冠心病護(hù)理要點(diǎn)

關(guān)于冠心病護(hù)理要點(diǎn)第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日正常的心臟右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支圖11-1冠狀動(dòng)脈與心臟第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和（或）痙攣，引起心肌缺血而造成的心臟病，亦稱缺血性心臟病。

什么是冠心?。康谌?yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日冠心病的高危因素高血壓高血脂高血糖—糖尿病高體重—肥胖高年齡—男性多見(jiàn)于４０歲以上的中年人，女性多見(jiàn)于絕經(jīng)期后。吸煙、酗酒遺傳第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日斑塊是怎樣發(fā)生的…

當(dāng)有些危險(xiǎn)因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，斑塊從此發(fā)生、發(fā)展起來(lái)。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日冠心病分型WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日心絞痛

（anginapectoris）【定義】

是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日病因

最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

【臨床表現(xiàn)】（典型）1、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解2、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）3、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘4、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日【輔助檢查】

ECG：靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變發(fā)作時(shí)ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復(fù)正常變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段抬高第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日ECG負(fù)荷試驗(yàn)：最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘動(dòng)態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

【治療要點(diǎn)】發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑緩解期治療：1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽；戒煙限酒；勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

硝酸酯類缺血性心臟病五類藥β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物他汀類調(diào)脂藥3、冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent）4、外科治療：冠脈搭橋術(shù)第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction）【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

【病理生理】心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱心排血量減少血壓下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（一）先兆

50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯

ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時(shí)住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

（二）癥狀1、疼痛為最早、最突出的癥狀，常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無(wú)明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死2、全身癥狀由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：WBC增高、ESR增快，T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日4、心律失常：見(jiàn)于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見(jiàn)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)；以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：

①頻發(fā)：>5bpm②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)

③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早

④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上

⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早

第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見(jiàn)，原因

①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降

②神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要

③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日心梗并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%

二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰2、心臟破裂：少見(jiàn)，常在一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死3、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5～20%4、栓塞：發(fā)生率1～6%，見(jiàn)于起病后1～2周5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

心電圖檢查

STEMI：

①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）

②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）

③T波倒置（缺血區(qū)波型）

NSTEMI：

①先是ST段普遍壓低≥0.1mV（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外）

②繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型；ST－T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周

③始終不出現(xiàn)Q波

④部分無(wú)病理性Q波，無(wú)ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)1～6月第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶：①CK：6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，持續(xù)3～4日

CK-MB：4h內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，持續(xù)3～4日②心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內(nèi)開始升高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷新的梗死不利

cTn-I：11～24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7～10天

cTn-T：24～48h達(dá)高峰，持續(xù)10～14天③肌紅蛋白增高④血常規(guī)：WBC增高，（10-20）×109/L，

N↑，ESR↑，持續(xù)1～3周第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)

第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌（主要依靠藥物）溶栓治療介入治療（劃時(shí)代的里程碑）第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）解除疼痛

1、嗎啡3-10mg靜脈注射，根據(jù)病情酌情重復(fù)使用；關(guān)注有無(wú)呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。

2、持續(xù)硝酸甘油靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)心率、BP等生命體征變化。（二）再灌注心肌起病3～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通

心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善

1、溶栓療法：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑

↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原――→纖維蛋白溶酶

↓溶解冠脈中血栓第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日溶栓適應(yīng)證

①≥2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者

②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮

③ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日溶栓禁忌證

①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管事件

②近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）

③顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層

④入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史

⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向

⑥近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇

⑦近期（<3周）外科大手術(shù)；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)

⑧其他：妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍、鏈激酶過(guò)敏或近期使用者等第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日溶栓常用藥物

①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，

150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴

②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性

150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴

③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注

35mg

第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日再通判斷根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解

①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)基本消失

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段①直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）②支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接PTCA③補(bǔ)救性PTCA④溶栓治療再通者的PCI第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日正常冠脈斑塊致血流減少血栓致血流中斷撤出導(dǎo)管、血流恢復(fù)正常充盈球囊擴(kuò)張患處插入球囊導(dǎo)管介入治療(PTCA)第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日介入治療（STENT）第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

介入治療（STENT）第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

控制休克

1、補(bǔ)充血容量

2、升壓藥或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

3、糾正酸中毒

4、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

治療心衰主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主也可用血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷

ACEI對(duì)改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率療效好，目前已廣泛應(yīng)用心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓治療后，常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程1周左右一旦出血，應(yīng)立即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有類似作用，但不能抗交感激活。3、極化液療法：10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂10ml，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7～14日為一療程，減少心律失常，ⅡAVB以上禁用4、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施1、密切觀察病情變化：給予心電血壓監(jiān)護(hù)5～7天2、建立靜脈通道，保證給藥通暢3、臥床休息1周，注意保暖，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免情緒激動(dòng)及外因刺激4