皮膚病學(xué)系統(tǒng)性硬化課件

硬皮病

（scleroderma）1硬皮病

（sclerode

概述

是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織病累及內(nèi)臟器官的系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis）患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1發(fā)病年齡以20～50歲多見2概述

是一種以皮膚及各

病因

（一）遺傳因素

1、部分患者有明顯家族史

2、患者親屬中有染色體異常

3、與HLA的相關(guān)性

DR1、DR2、DR3、DR5、DQB

重癥患者中HLA-B8發(fā)生率

4、性別：X染色體的顯性等位基因3

病因

（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素

矽塵

化學(xué)物品和藥品：聚氯乙烯、有機(jī)溶劑ect

（三）感染因素

部分患者發(fā)病前有急性感染史

橫紋肌和腎臟中曾發(fā)現(xiàn)副粘病毒樣包涵體

4（二）環(huán)境因素

矽塵

發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)締組織代謝異常

過度纖維化，皮膚中膠原明顯患者成纖維細(xì)胞培養(yǎng)：合成膠原的活性（二）血管異常組織病理示皮損及內(nèi)臟多可有小血管（動(dòng)脈）攣縮及內(nèi)膜增生5發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)締組織代謝異常

過（三）免疫異常

體液免疫明顯增強(qiáng)：多種自身抗體，B細(xì)胞數(shù)增多CIC陽性率高達(dá)50%以上，多數(shù)患者有高丙球蛋白血癥可與SLE、RA、SS、皮肌炎或橋本氏甲狀腺炎并發(fā)

本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因持久的慢性感染或環(huán)境刺激而導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病6（三）免疫異常

體液免疫明顯增強(qiáng)：多種自身抗體，B細(xì)胞數(shù)

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬化。早期損害：膠原纖維束腫脹和均一化，以淋巴細(xì)胞為主的浸潤。晚期損害：真皮明顯增厚，膠原纖維束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔變窄、閉塞。皮脂腺萎縮，汗腺減少。7

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病點(diǎn)滴狀、片狀、帶狀及泛發(fā)性（二）系統(tǒng)性硬皮病

肢端型及彌漫型

肢端型開始于手、足、面部等處范圍相對局限，進(jìn)展慢，預(yù)后好8

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病皮膚水腫、硬化和萎縮三期水腫期：非凹陷性水腫硬化期：皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起萎縮期：皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍少汗，毛發(fā)脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張也有全無皮膚癥狀的硬化癥存在9皮膚水腫、硬化和萎縮三期9

10

11111212

13

13141415151616進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

17進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemicscleroderma）

18進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病（progressivesystemic肌肉受累并不少見癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無炎細(xì)胞浸潤有些病例可似多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)19肌肉受累并不少見19骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%自輕度活動(dòng)受阻至關(guān)節(jié)強(qiáng)直以致攣縮畸形手改變最常見：手指僵硬、變短和變形指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)

20骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%20消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動(dòng)受限根尖吸收，牙齒疏松食管受累常見（45%～90%）：吞咽困難、嘔吐反流性食管炎：胸骨后或上腹飽脹或灼痛感胃腸道受累：食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等21消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動(dòng)受限21心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%可有心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)重者左心或全心衰竭，心源性猝死心電圖有異常表現(xiàn)22心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%22呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%肺部受累時(shí)可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少臨床表現(xiàn)為咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難23呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%23泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重時(shí)急性腎功能衰竭24泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%24神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血腦脊液中蛋白增高腦電圖異常25神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）鈣質(zhì)沉積：手指或關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)全身癥狀：在活動(dòng)期可有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等

26其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）26CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

CRST綜合征：鈣質(zhì)沉積雷諾現(xiàn)象肢端硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張CREST綜合征：同時(shí)有食管受累27CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

27CREST綜合征（CRESTsyndrome）

28CREST綜合征（CRESTsyndrome）

輔助檢查

部分患者血中可找到狼瘡細(xì)胞ANA：95%左右，多見斑點(diǎn)型，可見核仁型抗著絲點(diǎn)（anticentromere）抗體，ACAScl-70抗體皮膚毛細(xì)血管模糊，有滲出和水腫，血管袢減少，血管支擴(kuò)張、彎曲，血流遲緩，多伴有出血點(diǎn)。皮膚感覺延長5～12倍

29輔助檢查

29

X線檢查①牙周膜增寬②食管、胃腸道、小腸蠕動(dòng)消失，遠(yuǎn)端狹窄，近端擴(kuò)張，結(jié)腸袋呈球形改變③指端骨質(zhì)吸收④兩肺紋理增粗，或見小囊狀改變⑤軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積陰影

30

X線檢查①牙周膜增寬30皮病

圖注：A.雙手遠(yuǎn)節(jié)指骨吸收及軟組織萎縮，以拇指骨吸收為著，明顯變短僅殘留基底部（箭頭）。B.腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，腕骨擁擠，月骨和大多角骨有侵蝕破壞

31皮病

硬皮病

圖注：遠(yuǎn)端尖軟組織萎縮、鈣化，近指也有軟組織鈣化32硬皮病

診斷

1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)硬化病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）主要指標(biāo)近端硬皮：對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起（二）次要指標(biāo)

（1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指；（2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。河捎谌毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失；（3）下肺纖維化：無原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀。33診斷

1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)硬化病診治療

（一）一般治療去除感染病灶，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。（二）EDTAEDTA2g+低右/生理鹽水500ml，QD靜滴小療程：每周用5天，休息2天。共2周。大療程：2個(gè)小療程，之間間隔1周。34治療

（一）一般治療去除感染病灶，加強(qiáng)營血管活性/擴(kuò)張劑有出血傾向者不宜采用1.丹參注射液+低右500ml，QD靜滴10天2.鈣拮抗劑：緩釋硝苯地平

10-20mgBid3.前列地爾（凱時(shí)）4.α受體拮抗劑35血管活性/擴(kuò)張劑有出血傾向者不宜采用35

（三）結(jié)締組織形成抑制劑

1.青霉胺

皮膚增厚、營養(yǎng)性改變、微循環(huán)障礙、肺功能下降減少器官受累的發(fā)生率和提高存活率用法：250mg/d始，漸增至1g/d，連服2～3年

2.秋水仙堿

皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象、食管改變用法：0.5～1.5mg/日，連服3個(gè)月至數(shù)年

36（三）結(jié)締組織形成抑制劑

1.青霉胺36

（四）糖皮質(zhì)激素

對早期炎癥、水腫、漿膜炎、頑固關(guān)節(jié)炎及肺受累等有效先用潑尼松30mg/d口服，以后漸減至5～10mg/d維持如有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥，慎用37（四）糖皮質(zhì)激素

對早期炎癥、水（五）免疫抑制劑

硫唑嘌呤（75～150mg/d）、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等對關(guān)節(jié)、皮膚和腎臟病變有一定療效與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，可減少用量，預(yù)防復(fù)發(fā)38（五）免疫抑制劑

硫唑嘌呤（75～150mg/d（六）物理療法

包括音頻電療、按摩和熱浴等軟化肌膚、改善組織營養(yǎng)、愈合潰瘍開始1～2次/日，每次20～30分鐘病情好轉(zhuǎn)后可隔日1次，時(shí)間可延長39（六）物理療法

預(yù)后

部份輕型病例可自發(fā)緩解累及重要內(nèi)臟者，預(yù)后較差血清肌酐值＞6mg/dl者，預(yù)后尤差20%～40%患者死于腎功能衰竭妊娠可促使病情惡化40

預(yù)后

部份輕型病例硬皮病

（scleroderma）41硬皮病

（sclerode

概述

是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織病累及內(nèi)臟器官的系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis）患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1發(fā)病年齡以20～50歲多見42概述

是一種以皮膚及各

病因

（一）遺傳因素

1、部分患者有明顯家族史

2、患者親屬中有染色體異常

3、與HLA的相關(guān)性

DR1、DR2、DR3、DR5、DQB

重癥患者中HLA-B8發(fā)生率

4、性別：X染色體的顯性等位基因43

病因

（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素

矽塵

化學(xué)物品和藥品：聚氯乙烯、有機(jī)溶劑ect

（三）感染因素

部分患者發(fā)病前有急性感染史

橫紋肌和腎臟中曾發(fā)現(xiàn)副粘病毒樣包涵體

44（二）環(huán)境因素

矽塵

發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)締組織代謝異常

過度纖維化，皮膚中膠原明顯患者成纖維細(xì)胞培養(yǎng)：合成膠原的活性（二）血管異常組織病理示皮損及內(nèi)臟多可有小血管（動(dòng)脈）攣縮及內(nèi)膜增生45發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)締組織代謝異常

過（三）免疫異常

體液免疫明顯增強(qiáng)：多種自身抗體，B細(xì)胞數(shù)增多CIC陽性率高達(dá)50%以上，多數(shù)患者有高丙球蛋白血癥可與SLE、RA、SS、皮肌炎或橋本氏甲狀腺炎并發(fā)

本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因持久的慢性感染或環(huán)境刺激而導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病46（三）免疫異常

體液免疫明顯增強(qiáng)：多種自身抗體，B細(xì)胞數(shù)

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬化。早期損害：膠原纖維束腫脹和均一化，以淋巴細(xì)胞為主的浸潤。晚期損害：真皮明顯增厚，膠原纖維束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔變窄、閉塞。皮脂腺萎縮，汗腺減少。47

病理改變

內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病點(diǎn)滴狀、片狀、帶狀及泛發(fā)性（二）系統(tǒng)性硬皮病

肢端型及彌漫型

肢端型開始于手、足、面部等處范圍相對局限，進(jìn)展慢，預(yù)后好48

臨床表現(xiàn)

（一）局限性硬皮病皮膚水腫、硬化和萎縮三期水腫期：非凹陷性水腫硬化期：皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起萎縮期：皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍少汗，毛發(fā)脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張也有全無皮膚癥狀的硬化癥存在49皮膚水腫、硬化和萎縮三期9

50

51115212

53

13541455155616進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemicscleroderma）

57進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

58進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮?。╬rogressivesystemic肌肉受累并不少見癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無炎細(xì)胞浸潤有些病例可似多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)59肌肉受累并不少見19骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%自輕度活動(dòng)受阻至關(guān)節(jié)強(qiáng)直以致攣縮畸形手改變最常見：手指僵硬、變短和變形指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)

60骨關(guān)節(jié)

46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%20消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動(dòng)受限根尖吸收，牙齒疏松食管受累常見（45%～90%）：吞咽困難、嘔吐反流性食管炎：胸骨后或上腹飽脹或灼痛感胃腸道受累：食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等61消化系統(tǒng)舌系帶攣縮、活動(dòng)受限21心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%可有心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)重者左心或全心衰竭，心源性猝死心電圖有異常表現(xiàn)62心血管系統(tǒng)發(fā)生率61%22呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%肺部受累時(shí)可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少臨床表現(xiàn)為咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難63呼吸系統(tǒng)發(fā)生率68%23泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重時(shí)急性腎功能衰竭64泌尿系統(tǒng)腎臟受累約占75%24神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血腦脊液中蛋白增高腦電圖異常65神經(jīng)精神系統(tǒng)

少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）鈣質(zhì)沉積：手指或關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)全身癥狀：在活動(dòng)期可有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等

66其他

雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）26CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

CRST綜合征：鈣質(zhì)沉積雷諾現(xiàn)象肢端硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張CREST綜合征：同時(shí)有食管受累67CREST綜合征系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好

27CREST綜合征（CRESTsyndrome）

68CREST綜合征（CRESTsyndrome）

輔助檢查

部分患者血中可找到狼瘡細(xì)胞ANA：95%左右，多見斑點(diǎn)型，可見核仁型抗著絲點(diǎn)（anticentromere）抗體，ACAScl-70抗體皮膚毛細(xì)血管模糊，有滲出和水腫，血管袢減少，血管支擴(kuò)張、彎曲，血流遲緩，多伴有出血點(diǎn)。皮膚感覺延長5～12倍

69輔助檢查

29

X線檢查①牙周膜增寬②食管、胃腸道、小腸蠕動(dòng)消失，遠(yuǎn)端狹窄，近端擴(kuò)張，結(jié)腸袋呈球形改變③指端骨質(zhì)吸收④兩肺紋理增粗，或見小囊狀改變⑤軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積陰影

70

X線檢查①牙周膜增寬30皮病

圖注：A.雙手遠(yuǎn)節(jié)指骨吸收及軟組織萎縮，以拇指骨吸收為著，明顯變短僅殘留基底部（箭頭）。B.腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，腕骨擁擠，月骨和大多角骨有侵蝕破壞

71皮病

硬皮病

圖注：遠(yuǎn)端尖軟組織萎縮、鈣化，近指也有軟組織鈣化72硬皮病

診斷

1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)硬化病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）主要指標(biāo)近端硬皮：對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起（二）次要指標(biāo)

（1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指；（2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。河捎谌毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失；（3）下肺纖維化：無原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀。73診斷

1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)硬化病診治療

（一）一般治療去除感染病灶，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。（二）EDTA