消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療課件

第十二章消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

重點、難點輔導(dǎo)..\baixue醫(yī)學(xué)動畫\肝膽胃胰腎.swf主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、消化性潰瘍的藥物治療二、炎性腸病的藥物治療本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：消化性潰瘍治療藥物的分類以及主要治療藥物的作用機(jī)制；氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病的作用機(jī)制。二、熟悉：幽門螺桿菌根除療法；消化性潰瘍和炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)和治療原則。三、了解：消化性潰瘍和炎癥性腸病的病因及發(fā)病機(jī)制1醫(yī)學(xué)ppt第十二章消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

重點、難點輔導(dǎo)..\b第一節(jié)消化性潰瘍的藥物治療

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，胃組織的蛋白質(zhì)發(fā)生水解，出現(xiàn)“自體消化”，形成潰瘍病，故稱為“消化性潰瘍”。消化性潰瘍分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。GU多見于中老年，DU多見于青壯年，臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為3：1。

2醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍主要是3醫(yī)學(xué)ppt3醫(yī)學(xué)ppt

4醫(yī)學(xué)ppt4醫(yī)學(xué)ppt（一）胃黏膜保護(hù)因素包括：胃黏膜表面粘液層和碳酸氫鹽；上皮細(xì)胞；上皮后。（二）病因與發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。

1．幽門螺桿菌(Hp)

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)對消化病學(xué)、特別是胃十二指腸病學(xué)的發(fā)展起了極大的推動作用。這兩位科學(xué)也因此于2005年榮獲諾貝爾獎。諾貝爾獎評審委員會評價說，馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。5醫(yī)學(xué)ppt（一）胃黏膜保護(hù)因素包括：5醫(yī)學(xué)ppt

2．非甾體抗炎藥(NSAID)

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險性與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。

3．胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對黏膜自身消化。胃酸在潰瘍形成過程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才能發(fā)生。概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。6醫(yī)學(xué)ppt2．非甾體抗炎藥(NSAID)6醫(yī)學(xué)ppt（三）臨床表現(xiàn)：

主要以上腹疼痛為主，多為隱痛、脹痛或灼痛。病程長、多反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)月、數(shù)年以上；疼痛周期性出現(xiàn)，每年秋冬季發(fā)病多，發(fā)作期可歷時數(shù)日或數(shù)周。胃潰瘍常于餐后0.5～2小時發(fā)生疼痛，持續(xù)1～2小時而止。十二指腸潰瘍則在餐后2—4小時發(fā)生疼痛(即饑餓性疼痛)，持續(xù)至下一餐進(jìn)食后才緩解。7醫(yī)學(xué)ppt（三）臨床表現(xiàn)：主要以上腹疼痛為主，多為隱痛（四）治療原則1．一般治療原則治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對性治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。2．藥物治療原則組胺H2受體阻滯劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥?？顾崴幒土蛱卿X也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體阻滯劑。質(zhì)子泵抑制劑，主要用于其他藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體阻滯劑治療3個月仍不能治愈，用質(zhì)子泵抑制劑可能是非常有效的。胃潰瘍的發(fā)病以黏膜屏障受損為主，應(yīng)選用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物為主。十二指腸潰瘍患者多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，在治療上則應(yīng)以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。

8醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則1．一般治療原則8醫(yī)學(xué)ppt（五）藥物治療

臨床對抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵孩倬徑獍Y狀；②治愈潰瘍；③防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；④避免藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤價格合理。常用藥物有：

1．抗酸劑主要是一些無機(jī)弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復(fù)鹽)。

2．抑制胃酸分泌的藥（1）H2受體阻滯劑①西咪替丁(甲氰咪胍，泰胃美)：此藥是進(jìn)入臨床的第一個H2受體阻滯劑。對十二指腸潰瘍的治療需用西咪替丁4～8周，胃潰瘍需12周。十二指腸潰瘍經(jīng)4周治療后愈合率75％～80％，經(jīng)8周治療愈合率達(dá)95％，胃潰瘍經(jīng)12周治療后愈合率可達(dá)90％～95％。

9醫(yī)學(xué)ppt（五）藥物治療臨床對抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵?醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)：●消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；●造血系統(tǒng)：對骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)人有血小板減少、溶血性貧血；●內(nèi)分泌系統(tǒng)：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內(nèi)分泌紊亂；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本品可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現(xiàn)精神錯亂、語言不清，甚至昏迷等。藥物相互作用：本品為肝藥酶抑制劑，與普奈洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應(yīng)減少后者用藥劑量。

10醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)：10醫(yī)學(xué)ppt②雷尼替丁（善胃得)：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍，不良反應(yīng)小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)后潰瘍、反流性食管炎及卓—艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達(dá)84％，8周可達(dá)95％。對胃潰瘍治療8周達(dá)90％。③法莫替丁(信法丁、胃舒達(dá))：第三代的H2受體阻滯劑，作用強(qiáng)度比雷尼替丁大6～10倍。作用時間長，對胃酸分泌抑制作用能維持12小時以上。本品不良反應(yīng)較少，使用安全。不抑制肝藥酶。11醫(yī)學(xué)ppt②雷尼替?。ㄉ莆傅?：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替（2）質(zhì)子泵抑制劑目前臨床上應(yīng)用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。①奧美拉唑(洛塞克)：本品是第一個應(yīng)用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑。服藥2周愈合率70％，4周81％，8周達(dá)93％。靜注本品80mg/d，對消化性潰瘍出血的治療有顯著療效。主要適用于十二指腸潰瘍和卓—艾綜合征，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，靜注可用于消化性潰瘍急性出血。本品具有酶抑制作用。一些經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物，如雙香豆素、地西泮、苯妥英鈉等，其t1/2可因合用本品而延長。②蘭索拉唑：蘭索拉唑?qū)σ掖夹晕葛つp傷及以酸分泌亢進(jìn)為主要原因的十二指腸潰瘍具有優(yōu)于法莫替丁或奧美拉唑的作用。③泮托拉唑：安全，不良反應(yīng)少，無藥物間的交叉反應(yīng)，無胃泌素及組胺細(xì)胞密度改變，是長期和短期治療與酸相關(guān)性疾病的高效藥物。④雷貝拉唑鈉：本品作用和療效等與奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等相似，唯本品主要代謝途徑是還原和葡糖醛酸結(jié)合，對細(xì)胞色素代謝酶依賴程度較輕，因此在相互作用方面顯示一定優(yōu)點。12醫(yī)學(xué)ppt（2）質(zhì)子泵抑制劑12醫(yī)學(xué)ppt（3）乙酰膽堿阻滯劑哌侖西平：為一種新型抗膽堿藥，具有選擇性的抗膽堿能作用，對胃壁細(xì)胞的M2受體有高度親和力，而對平滑肌、心肌和唾液腺等的膽堿受體的親和力低，故應(yīng)用一般治療劑量時，即能有效地抑制胃酸分泌，而很少有其他抗膽堿藥物對瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液腺和膀胱等的不良反應(yīng)。療效與西咪替丁相仿?？鼓憠A藥與抗酸藥合用可明顯增強(qiáng)療效，因為抗膽堿藥不僅減少胃酸產(chǎn)生，還能延遲抗酸藥的排空，從而延長它們的作用。（4）胃泌素受體阻斷劑丙谷胺：與胃泌素組成相似，競爭性拮抗胃泌素作用，但臨床效果不甚滿意。13醫(yī)學(xué)ppt（3）乙酰膽堿阻滯劑（4）胃泌素受體阻斷劑13醫(yī)學(xué)ppt3．胃黏膜保護(hù)藥①米索前列醇(.喜克潰)：喜克潰為PG合成衍生物，其主要作用是細(xì)胞保護(hù)和抑制胃酸分泌。②硫糖鋁：本品對胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時服，否則無效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。③膠態(tài)次枸櫞酸鉍(CBS，得樂)：在酸性條件下，CBS與潰瘍面上的蛋白質(zhì)及氨基酸發(fā)生絡(luò)合作用而凝結(jié)成保護(hù)性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。④膠體果膠鉍(堿式果膠酸鉍鉀，維敏)：本品為新型膠態(tài)鉍制劑，對Hp有較強(qiáng)的殺滅作用，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。本品的總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。⑤替普瑞酮（施維舒）⑥吉法酯：用于治療胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃痙攣、結(jié)腸炎等。14醫(yī)學(xué)ppt3．胃黏膜保護(hù)藥14醫(yī)學(xué)ppt4．胃腸動力藥多潘立酮（嗎丁啉)：本品為多巴胺受體阻滯劑，可促進(jìn)胃腸動力，增強(qiáng)食管下部括約肌張力，促進(jìn)食管和胃酸排空。主要用于慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎；也用于腹脹、腹痛、厭食、噯氣及胃灼熱等消化道障礙。5．非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍的治療外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用非甾體抗炎藥亦能導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。非甾體抗炎藥性潰瘍有50％的患者無癥狀，不少病人以出血為首發(fā)癥狀，因此，不能掉以輕心，必須定期做胃鏡檢查。長期服用非甾體抗炎藥的病人，應(yīng)并用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物(如：米索前列醇、麥滋林—S顆粒、替普瑞酮等)，預(yù)防非甾體抗炎藥性潰瘍的發(fā)生。15醫(yī)學(xué)ppt4．胃腸動力藥15醫(yī)學(xué)ppt6．根除幽門螺桿菌治療幽門螺桿菌（Hp）是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素之一，80％以上的胃潰瘍病人，95％~100％的十二指腸潰瘍病人，都檢出Hp陽性。把Hp陽性潰瘍看作是感染性疾病，是可以根治的，這是觀念上的轉(zhuǎn)變。消化性潰瘍的治療，如應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑治療4～8周后，絕大多數(shù)的潰瘍可以愈合，但停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％～80％，如給予H2受體阻滯劑維持療法，年復(fù)發(fā)率仍達(dá)25％，根除Hp治療后年復(fù)發(fā)率可降至3％左右。Hp根除后，不需要維持治療，潰瘍不再復(fù)發(fā)，也不產(chǎn)生并發(fā)癥。實質(zhì)上，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和最簡單的方法。根除Hp的方案有大量的報告，這些方案大致可分為兩類：①以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法；②以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)或兩聯(lián)療法。16醫(yī)學(xué)ppt6．根除幽門螺桿菌治療16醫(yī)學(xué)ppt●使用鉍劑的三聯(lián)療法：膠體次枸櫞酸鉍（CBS）、四環(huán)素（或阿莫西林）、甲硝唑。這一療法的缺點是患者依從性較差，20％患者可能發(fā)生腹瀉、惡心、在完成療程前不得不退出治療。再有一旦Hp菌株對甲硝唑耐藥，Hp根除率會顯著降低，耐藥菌株患者只有30％～60％有效，敏感菌株的療效可達(dá)90％。亦可用替硝唑代替甲硝唑。●使用質(zhì)子泵抑制劑的兩聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（可任選一種）、阿莫西林。質(zhì)子泵抑制劑的作用是，胃酸pH值提高到7時，可加強(qiáng)抗菌藥物的作用，不良反應(yīng)是青霉素類藥可能產(chǎn)生過敏、腹瀉，少數(shù)甚至可發(fā)生假膜性腸炎。克拉霉素(甲紅霉素，克拉仙)生物利用度好，易吸收，組織穿透性也較好，可用以代替阿莫西林和奧美拉唑合用?！裼觅|(zhì)子泵抑制劑加甲硝唑和阿莫西林(或克拉霉素)的新三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑、甲硝唑、阿莫西林(或克拉霉素)。17醫(yī)學(xué)ppt●使用鉍劑的三聯(lián)療法：17醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病（IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和節(jié)段性結(jié)腸炎（CD），是一組主要影響大小腸以不明病因的慢性炎癥為特點的疾病。（一）病因與發(fā)病機(jī)制主要與環(huán)境因素、遺傳因素和免疫反應(yīng)異常等方面有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎18醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸?。↖BD（二）臨床表現(xiàn)

主要的臨床癥狀為腹瀉與便血，病情多有反復(fù)發(fā)作呈緩解交替的特征，嚴(yán)重有黏膜脫落，每日排便次數(shù)多達(dá)20次，為臭味、混有血和黏液的水樣便?；颊哂懈姑洝⒏雇?、腹反跳痛。

（三）一般治療原則1．確定UC的診斷：應(yīng)認(rèn)真排除各種"有因可查"的結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。

2．掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。

19醫(yī)學(xué)ppt（二）臨床表現(xiàn)主要的臨床癥狀為腹瀉與便血，病

3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。

4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計預(yù)后、確定治療終點及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒不良反應(yīng)，隨時調(diào)整治療。

5．判斷全身情況，以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。

6．綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。20醫(yī)學(xué)ppt3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡（四）藥物治療

目前IBD治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類、免疫抑制劑和中藥。臨床上常用的IBD治療藥物柳氮磺胺吡啶片，氨基水楊酸，皮質(zhì)激素均是核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）活性的抑制劑。但他們存在緩解率低、復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大的缺點。生物因子的治療也進(jìn)入了臨床階段，包括細(xì)胞因子IL10、抗粘附分子單克隆抗體以及抗TNF-α人-鼠嵌合抗體等。但上述生物因子免疫治療的遠(yuǎn)期效果尚待評價，加上藥物價格昂貴不利于推廣。氨基水楊酸類藥物（SASP）自20世紀(jì)40年代初沿用至今，已成為治療輕、中度病例的主藥，也是維持緩解最為有效的一類藥物。其作用機(jī)制是在腸黏膜局部發(fā)揮抗炎作用。適用于輕、中型或重型病人經(jīng)用激素好轉(zhuǎn)者，主要用于病變局限在結(jié)腸者，也是維持緩解本病的惟一有效藥。

SASP不良反應(yīng)有：厭食、惡心、腹部不適、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、精子數(shù)量減少及過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、粒細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少、溶血性貧血、肝腎損害等，需定期復(fù)查血象及肝功。21醫(yī)學(xué)ppt（四）藥物治療目前IBD治療藥物包括糖皮質(zhì)激本章小結(jié)一、消化性潰瘍的分類、臨床表現(xiàn)以及常用的治療藥物。二、幽門螺桿菌的根除療法。二、炎性腸病的臨床表現(xiàn)以及常用的治療藥物。22醫(yī)學(xué)ppt本章小結(jié)一、消化性潰瘍的分類、臨床表現(xiàn)以及常用的治療藥物。2第十二章消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

重點、難點輔導(dǎo)..\baixue醫(yī)學(xué)動畫\肝膽胃胰腎.swf主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、消化性潰瘍的藥物治療二、炎性腸病的藥物治療本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：消化性潰瘍治療藥物的分類以及主要治療藥物的作用機(jī)制；氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病的作用機(jī)制。二、熟悉：幽門螺桿菌根除療法；消化性潰瘍和炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)和治療原則。三、了解：消化性潰瘍和炎癥性腸病的病因及發(fā)病機(jī)制23醫(yī)學(xué)ppt第十二章消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

重點、難點輔導(dǎo)..\b第一節(jié)消化性潰瘍的藥物治療

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，胃組織的蛋白質(zhì)發(fā)生水解，出現(xiàn)“自體消化”，形成潰瘍病，故稱為“消化性潰瘍”。消化性潰瘍分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。GU多見于中老年，DU多見于青壯年，臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為3：1。

24醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍主要是25醫(yī)學(xué)ppt3醫(yī)學(xué)ppt

26醫(yī)學(xué)ppt4醫(yī)學(xué)ppt（一）胃黏膜保護(hù)因素包括：胃黏膜表面粘液層和碳酸氫鹽；上皮細(xì)胞；上皮后。（二）病因與發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。

1．幽門螺桿菌(Hp)

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)對消化病學(xué)、特別是胃十二指腸病學(xué)的發(fā)展起了極大的推動作用。這兩位科學(xué)也因此于2005年榮獲諾貝爾獎。諾貝爾獎評審委員會評價說，馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。27醫(yī)學(xué)ppt（一）胃黏膜保護(hù)因素包括：5醫(yī)學(xué)ppt

2．非甾體抗炎藥(NSAID)

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險性與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。

3．胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對黏膜自身消化。胃酸在潰瘍形成過程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才能發(fā)生。概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。28醫(yī)學(xué)ppt2．非甾體抗炎藥(NSAID)6醫(yī)學(xué)ppt（三）臨床表現(xiàn)：

主要以上腹疼痛為主，多為隱痛、脹痛或灼痛。病程長、多反復(fù)發(fā)作達(dá)數(shù)月、數(shù)年以上；疼痛周期性出現(xiàn)，每年秋冬季發(fā)病多，發(fā)作期可歷時數(shù)日或數(shù)周。胃潰瘍常于餐后0.5～2小時發(fā)生疼痛，持續(xù)1～2小時而止。十二指腸潰瘍則在餐后2—4小時發(fā)生疼痛(即饑餓性疼痛)，持續(xù)至下一餐進(jìn)食后才緩解。29醫(yī)學(xué)ppt（三）臨床表現(xiàn)：主要以上腹疼痛為主，多為隱痛（四）治療原則1．一般治療原則治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對性治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。2．藥物治療原則組胺H2受體阻滯劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥?？顾崴幒土蛱卿X也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體阻滯劑。質(zhì)子泵抑制劑，主要用于其他藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體阻滯劑治療3個月仍不能治愈，用質(zhì)子泵抑制劑可能是非常有效的。胃潰瘍的發(fā)病以黏膜屏障受損為主，應(yīng)選用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物為主。十二指腸潰瘍患者多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，在治療上則應(yīng)以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。

30醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則1．一般治療原則8醫(yī)學(xué)ppt（五）藥物治療

臨床對抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵孩倬徑獍Y狀；②治愈潰瘍；③防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；④避免藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤價格合理。常用藥物有：

1．抗酸劑主要是一些無機(jī)弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復(fù)鹽)。

2．抑制胃酸分泌的藥（1）H2受體阻滯劑①西咪替丁(甲氰咪胍，泰胃美)：此藥是進(jìn)入臨床的第一個H2受體阻滯劑。對十二指腸潰瘍的治療需用西咪替丁4～8周，胃潰瘍需12周。十二指腸潰瘍經(jīng)4周治療后愈合率75％～80％，經(jīng)8周治療愈合率達(dá)95％，胃潰瘍經(jīng)12周治療后愈合率可達(dá)90％～95％。

31醫(yī)學(xué)ppt（五）藥物治療臨床對抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵?醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)：●消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；●造血系統(tǒng)：對骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)人有血小板減少、溶血性貧血；●內(nèi)分泌系統(tǒng)：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內(nèi)分泌紊亂；●中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本品可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現(xiàn)精神錯亂、語言不清，甚至昏迷等。藥物相互作用：本品為肝藥酶抑制劑，與普奈洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應(yīng)減少后者用藥劑量。

32醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)：10醫(yī)學(xué)ppt②雷尼替?。ㄉ莆傅?：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍，不良反應(yīng)小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)后潰瘍、反流性食管炎及卓—艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達(dá)84％，8周可達(dá)95％。對胃潰瘍治療8周達(dá)90％。③法莫替丁(信法丁、胃舒達(dá))：第三代的H2受體阻滯劑，作用強(qiáng)度比雷尼替丁大6～10倍。作用時間長，對胃酸分泌抑制作用能維持12小時以上。本品不良反應(yīng)較少，使用安全。不抑制肝藥酶。33醫(yī)學(xué)ppt②雷尼替丁（善胃得)：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替（2）質(zhì)子泵抑制劑目前臨床上應(yīng)用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。①奧美拉唑(洛塞克)：本品是第一個應(yīng)用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑。服藥2周愈合率70％，4周81％，8周達(dá)93％。靜注本品80mg/d，對消化性潰瘍出血的治療有顯著療效。主要適用于十二指腸潰瘍和卓—艾綜合征，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，靜注可用于消化性潰瘍急性出血。本品具有酶抑制作用。一些經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物，如雙香豆素、地西泮、苯妥英鈉等，其t1/2可因合用本品而延長。②蘭索拉唑：蘭索拉唑?qū)σ掖夹晕葛つp傷及以酸分泌亢進(jìn)為主要原因的十二指腸潰瘍具有優(yōu)于法莫替丁或奧美拉唑的作用。③泮托拉唑：安全，不良反應(yīng)少，無藥物間的交叉反應(yīng)，無胃泌素及組胺細(xì)胞密度改變，是長期和短期治療與酸相關(guān)性疾病的高效藥物。④雷貝拉唑鈉：本品作用和療效等與奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等相似，唯本品主要代謝途徑是還原和葡糖醛酸結(jié)合，對細(xì)胞色素代謝酶依賴程度較輕，因此在相互作用方面顯示一定優(yōu)點。34醫(yī)學(xué)ppt（2）質(zhì)子泵抑制劑12醫(yī)學(xué)ppt（3）乙酰膽堿阻滯劑哌侖西平：為一種新型抗膽堿藥，具有選擇性的抗膽堿能作用，對胃壁細(xì)胞的M2受體有高度親和力，而對平滑肌、心肌和唾液腺等的膽堿受體的親和力低，故應(yīng)用一般治療劑量時，即能有效地抑制胃酸分泌，而很少有其他抗膽堿藥物對瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液腺和膀胱等的不良反應(yīng)。療效與西咪替丁相仿?？鼓憠A藥與抗酸藥合用可明顯增強(qiáng)療效，因為抗膽堿藥不僅減少胃酸產(chǎn)生，還能延遲抗酸藥的排空，從而延長它們的作用。（4）胃泌素受體阻斷劑丙谷胺：與胃泌素組成相似，競爭性拮抗胃泌素作用，但臨床效果不甚滿意。35醫(yī)學(xué)ppt（3）乙酰膽堿阻滯劑（4）胃泌素受體阻斷劑13醫(yī)學(xué)ppt3．胃黏膜保護(hù)藥①米索前列醇(.喜克潰)：喜克潰為PG合成衍生物，其主要作用是細(xì)胞保護(hù)和抑制胃酸分泌。②硫糖鋁：本品對胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時服，否則無效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。③膠態(tài)次枸櫞酸鉍(CBS，得樂)：在酸性條件下，CBS與潰瘍面上的蛋白質(zhì)及氨基酸發(fā)生絡(luò)合作用而凝結(jié)成保護(hù)性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。④膠體果膠鉍(堿式果膠酸鉍鉀，維敏)：本品為新型膠態(tài)鉍制劑，對Hp有較強(qiáng)的殺滅作用，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。本品的總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。⑤替普瑞酮（施維舒）⑥吉法酯：用于治療胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃痙攣、結(jié)腸炎等。36醫(yī)學(xué)ppt3．胃黏膜保護(hù)藥14醫(yī)學(xué)ppt4．胃腸動力藥多潘立酮（嗎丁啉)：本品為多巴胺受體阻滯劑，可促進(jìn)胃腸動力，增強(qiáng)食管下部括約肌張力，促進(jìn)食管和胃酸排空。主要用于慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎；也用于腹脹、腹痛、厭食、噯氣及胃灼熱等消化道障礙。5．非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍的治療外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用非甾體抗炎藥亦能導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。非甾體抗炎藥性潰瘍有50％的患者無癥狀，不少病人以出血為首發(fā)癥狀，因此，不能掉以輕心，必須定期做胃鏡檢查。長期服用非甾體抗炎藥的病人，應(yīng)并用加強(qiáng)胃黏膜屏障的藥物(如：米索前列醇、麥滋林—S顆粒、替普瑞酮等)，預(yù)防非甾體抗炎藥性潰瘍的發(fā)生。37醫(yī)學(xué)ppt4．胃腸動力藥15醫(yī)學(xué)ppt6．根除幽門螺桿菌治療幽門螺桿菌（Hp）是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素之一，80％以上的胃潰瘍病人，95％~100％的十二指腸潰瘍病人，都檢出Hp陽性。把Hp陽性潰瘍看作是感染性疾病，是可以根治的，這是觀念上的轉(zhuǎn)變。消化性潰瘍的治療，如應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑治療4～8周后，絕大多數(shù)的潰瘍可以愈合，但停藥后潰瘍年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％～80％，如給予H2受體阻滯劑維持療法，年復(fù)發(fā)率仍達(dá)25％，根除Hp治療后年復(fù)發(fā)率可降至3％左右。Hp根除后，不需要維持治療，潰瘍不再復(fù)發(fā)，也不產(chǎn)生并發(fā)癥。實質(zhì)上，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和最簡單的方法。根除Hp的方案有大量的報告，這些方案大致可分為兩類：①以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法；②以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)或兩聯(lián)療法。38醫(yī)學(xué)ppt6．根除幽門螺桿菌治療16醫(yī)學(xué)ppt●使用鉍劑的三聯(lián)療法：膠體次枸櫞酸鉍（CBS）、四環(huán)素（或阿莫西林）、甲硝唑。這一療法的缺點是患者依從性較差，20％患者可能發(fā)生腹瀉、惡心、在完成療程前不得不退出治療。再有一旦Hp菌株對甲硝唑耐藥，Hp根除率會顯著降低，耐藥菌株患者只有30％～60％有效，敏感菌株的療效可達(dá)90％。亦可用替硝唑代替甲硝唑。●使用質(zhì)子泵抑制劑的兩聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（可任選一種）、阿莫西林。質(zhì)子泵抑制劑的作用是，胃酸pH值提高到7時，可加強(qiáng)抗菌藥物的作用，不良反應(yīng)是青霉素類藥可能產(chǎn)生過敏、腹瀉，少數(shù)甚至可發(fā)生假膜性腸炎。克拉霉素(甲紅霉素，克拉仙)生物利用度好，易吸收，組織穿透性也較好，可用以代替阿莫西林和奧美拉唑合用?！裼觅|(zhì)子泵抑制劑加甲硝唑和阿莫西林(或克拉霉素)的新三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑、甲硝唑、阿莫西林(或克拉霉素)。39醫(yī)學(xué)ppt●使用鉍劑的三聯(lián)療法：17醫(yī)學(xué)ppt第二節(jié)炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病（IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和節(jié)段性結(jié)腸炎（CD），是一組主要影響大