腎病綜合癥(教學課件)課件

腎病綜合征腎病綜合征診斷標準⑴尿蛋白超過3.5g/d或50mg/Kg·d(本病的最基本特征是大量蛋白尿)

；⑵血漿白蛋白低于30g/L；⑶水腫；⑷血脂升高。Chol≥230mg%(5.98mmol/l),TG≥200mg%(2.2mmol/l),LDL≥160mg%(4.16mmol/l)。HDL?男性≤35mg%（0?91mmol/l）,女性≤45mg%(1.17mmol/l)。四項中有一項達標即為高脂血癥。

其中⑴⑵兩項為診斷所必需。診斷標準⑴尿蛋白超過3.5g/d或50mg/Kg·d(本病分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性先天性過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、實體瘤）腎病分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增

繼發(fā)性先天性因素⑴系統(tǒng)性疾?。篠LE、HSP、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、壞死性血管炎等；⑵代謝性疾?。篋M、甲狀腺疾病、腎淀粉樣變性等；⑶感染性疾病：細菌（細菌性心內(nèi)膜炎、梅毒、麻風等）/病毒（乙型肝炎、巨細胞病毒）感染；⑷藥物中毒/過敏：海洛因、青霉胺；⑸新生物：實體瘤(癌或肉瘤)、淋巴瘤及白血病（何杰金氏病、多發(fā)性骨髓瘤等）；⑹遺傳性疾病:Alport’s綜合征、先天性NS、

Fabry’s等；⑺其他:妊娠高血壓綜合征、腎移植慢性排斥

、腎A狹窄等.繼發(fā)性先天性因素⑴系統(tǒng)性疾?。篠LE、HS病理生理一、大量蛋白尿：正常情況：腎小球濾過膜→分子屏障及電荷屏障作用。兩者受損、尤其電荷屏障受損：腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性↑→原尿中蛋白↑，當遠超過近曲小管回吸收量時→大量蛋白尿。病理生理一、大量蛋白尿：凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋二、血漿蛋白減低：1、血漿白蛋白減少：

⑴.白蛋白從尿中丟失;

⑵.部分白蛋白在近曲小管上皮被分解;

⑶.肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當其合成不足以克服丟失和分解時→低白蛋白血癥。

⑷腎病綜合征時胃腸道粘膜水腫導致蛋白質(zhì)攝入↓,加重了低白蛋白血癥。二、血漿蛋白減低：2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結(jié)合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。三、水腫水腫形成機理：⑴血漿膠體滲透壓下降：血漿白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫、循環(huán)血容量↓、血漿腎素-血管緊張素水平↑；⑵鈉水潴留：50%患者的血容量正?；蛟黾?，血漿腎素水平正常或下降，提示原發(fā)性腎性鈉水潴留因素在水腫中起一定作用，這種腎性鈉水潴留作用不依賴于血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平。三、水腫水腫形成機理：四、高脂血癥：

血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高與低蛋白血癥并存。

高脂血癥的發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用減弱有關。四、高脂血癥：正常腎小球圖譜正常腎小球圖譜a入球小動脈b出球小動脈c腎小囊基底膜d壁層上皮細胞e腎小囊腔fGBMg臟層上皮細胞h內(nèi)皮細胞i系膜a入球小動脈b出球小動脈c腎小囊基底膜d壁層上皮細胞e腎小囊正常腎小球病理圖片正常腎小球病理圖片a腎小球基底膜b腎小囊腔c臟層上皮細胞dGBMe內(nèi)皮細胞f系膜細胞a腎小球基底膜b腎小囊腔c臟層上皮細胞dGBMe內(nèi)皮細胞PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常腎小球病理圖片PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常腎小球病理圖片HEX200正常腎小球病理圖片HEX200正常腎小球病理圖片正常腎小球病理圖片MassonX400正常腎小球病理圖片MassonX400正常腎小球病理圖片PASMX400正常腎小球病理圖片PASMX400原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎?。?、病理：光鏡：腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合。這是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎?。阂晃⑿〔∽儾。∕CD）光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物。

PASM染色、一微小病變病（MCD）PASM染色、2、臨床特征：A：男性多于女性，好發(fā)于兒童，典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅15%左右患者伴鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿;

無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，嚴重鈉水潴留時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥。

2、臨床特征：B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復發(fā)率高，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復發(fā)率二、系膜增生性腎小球腎炎：1、病理：光鏡：腎小球系膜細胞和基質(zhì)彌漫增生。免疫熒光：可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。

IgA腎病以IgA沉積為主，非IgA以IgG或IgM沉積為主，均常伴C3沉積，沉積在腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁，呈顆粒樣沉積。電鏡：系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。二、系膜增生性腎小球腎炎：二系膜增生性腎炎（MespGN）

光鏡:系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生.免疫熒光:IgA沉積為主或IgG/IgM沉積為主，均常伴C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積

電鏡:系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物

二系膜增生性腎炎（MespGN）MASSON染色MASSON染色MASSON染色MASSON染色2、臨床特征：A：此型腎炎在我國發(fā)病率高，男性多于女性，好發(fā)于青少年，

可于上呼吸道感染后急性起病，也可隱匿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征，IgA腎病者幾乎均有血尿。

隨著腎臟病變程度的加重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。2、臨床特征：B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關，輕者治療效果好，與微小病變型腎病相似，重者對治療反應差。B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變?nèi)?、系膜毛細血管性腎小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）1、病理：光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”，基膜增厚、不均勻。免疫熒光：常見大量C3，伴或不伴IgG呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物。三、系膜毛細血管性腎小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）

三.系膜毛細血管性腎炎MCGN,又稱膜增生性腎炎(MPGN)

光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，并插入到基膜與內(nèi)皮細胞間，使毛細血管袢（小球小動脈分支）廣泛呈現(xiàn)雙軌征（內(nèi)皮下新生的基底膜與原基底膜）免疫熒光：常見大量C3，伴/不伴IgG,呈顆粒樣,沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁電鏡：于系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。

三.系膜毛細血管性腎炎MCGN,又稱膜增生性腎炎(腎病綜合癥(教學課件)課件PASM染色PASM染色2、臨床特征：男性多于女性，好發(fā)于青壯年，有前驅(qū)感染者發(fā)病較急，否則起病隱匿。多表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%?70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。2、臨床特征：四、膜性腎?。?、病理：光鏡：腎小球彌漫性病變。早期病變：免疫復合物在基底膜上皮細胞側(cè)沉積；典型病變：免疫復合物刺激基底膜產(chǎn)生釘突樣反應；晚期病變：基底膜廣泛增厚固縮。免疫熒光：IgG和C3呈細顆粒狀在腎小球毛細血管壁沉積。電鏡：早期見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物,若釘突形成,常伴廣泛足突融合四、膜性腎病：四.膜性腎病(MN)

光鏡:呈彌漫病變,病程早期僅于基膜上皮側(cè)見到許多排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色),后期沉著的CIC刺激基底膜,產(chǎn)生釘突樣反應,基底膜漸增厚,并向上皮側(cè)伸出釘突,(嗜銀染色).免疫熒光:IgG及C3呈均勻一致的細小顆粒于腎小球毛細血管壁沉積.電鏡:基膜上皮側(cè)可見許多排列整齊的電子致密物,若釘突已形成,在致密物間可見釘突,足突上皮細胞常廣泛融合.

四.膜性腎病(MN)腎病綜合癥(教學課件)課件2、臨床特征：

男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5?10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

少數(shù)患者可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。2、臨床特征：五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：1、病理：局灶性：即部分腎小球。節(jié)段性：即每個腎小球的部分毛細血管袢。光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）相應腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合。五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：五.局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs)

光鏡：病變呈局灶?節(jié)段分布，常首先侵犯旁髓腎小球的近血管極部位。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）及玻璃樣變，相應的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光：受累節(jié)段中可見IgM及C3呈團塊樣沉積.電鏡：腎小球（包括光鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的腎小球）上皮細胞廣泛突出融合。

Masson染色五.局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs) Masson染色經(jīng)典型經(jīng)典型頂端型頂端型塌陷型塌陷型周緣部周緣部2、臨床特征：A：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。主要表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿或肉眼血尿。常有高血壓和腎功能減退，可伴腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。2、臨床特征：B：對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。B：對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭

病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情況多驟然較急50%較急60-70%多隱匿，易發(fā)生血栓隱匿腎靜脈血栓發(fā)生率達40-50%發(fā)病年齡少年兒童青少年，青壯年，中老年，青少年，男﹥女成人較少男﹥女男﹥女男﹥女男﹥女NS發(fā)生率幾乎所有部分屬PNS（30%），多屬CGN或隱匿性腎小球疾病常呈NS60%，余屬CGN80%NS，少數(shù)CGN50-70%NS，少數(shù)CGN病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情況多

病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs鏡下血尿

100%

40%

75%

低(15%-20%)成人﹥兒童

100%70%IgA非IgA

肉眼血尿無60%30%

常見無20%高血壓腎功能損害一般無與病理輕重有關出現(xiàn)早伴貧血1/5:5年5—10年出現(xiàn)腎功能損害本病確診時已有腎功能損害及高血壓，通常出現(xiàn)近曲小管功能損害。1/2:10年出現(xiàn)CRF對激素/CTX敏感度90%與病理輕重有關常無效1/4自發(fā)緩解；釘突形成前60%可緩解；釘突形成后往往無效多數(shù)不佳成人緩解率及緩解后復發(fā)率小于兒童，自發(fā)緩解30-40%，復發(fā)率60%→FsGs約1/4輕癥尤其續(xù)發(fā)于MCD者可能緩解病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs鏡下血尿并發(fā)癥一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)丟失導致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。并發(fā)癥一、感染：二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起；2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成；3、血小板功能亢進；4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預后。二、血栓、栓塞：三、急性腎衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復。機制：腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球濾過率驟然減少，導致急性腎實質(zhì)性腎衰竭。表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正常或有少數(shù)細胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。三、急性腎衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量1．腎外因素:①腎前性血流動力學改變，如失血/失水/低血壓等；②腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）；③尿路梗阻；④腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質(zhì)性腎炎）。2.腎內(nèi)因素:①腎間質(zhì)水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，尿流減慢；②蛋白管型堵塞了腎小管；③腎素分泌增高及腎內(nèi)血管收縮，血流量下降；④某些因素導致腎臟缺血或者腎毒性作用，產(chǎn)生急性腎小管壞死；⑤急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，及腎功能迅速下降。個別腎實質(zhì)性AFR常發(fā)生于NS復發(fā)時，無任何誘因，多無低血容量，用膠體液擴容常無利尿作用。年齡多在50歲以上，病理多為MCD還有MespGN、MN、MCGN、IgAGN、

新月體腎炎。1．腎外因素:四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅）缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。

四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心診斷一、確診腎病綜合征。二、1、確認病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征；

2、病理診斷：最好能進行腎活檢，作出病理診斷。三、判定有無并發(fā)癥。診斷一、確診腎病綜合征。鑒別診斷

（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）一、過敏性紫癜腎炎：

好發(fā)于青少年，男多于女,春秋多發(fā)，有前軀癥狀。有典型的皮膚紫癜（多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感,7-14天漸退），可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。鑒別診斷

（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）一、過敏性紫癜腎炎：二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：

好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、溶貧、白細胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：三、糖尿病腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（Ⅳ--Ⅵ3期增殖性視網(wǎng)膜病變PDR）改變有助于鑒別診斷。三、糖尿病腎病：四、腎淀粉樣變性：

好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。四、腎淀粉樣變性：五、骨髓瘤性腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，男性多見。可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。五、骨髓瘤性腎?。毫⒁倚透窝撞《鞠嚓P性腎炎多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)，膜性腎病常見，其次為MCGN。

診斷標準：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并排外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。六、乙型肝炎病毒相關性腎炎多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS治療一、一般治療：1、有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。2、正常量1g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿，促進腎臟病變進展故目前不主張應用。治療一、一般治療：3、熱量要充分（>30?50kcal/Kgd）。水腫時低鹽（<3g/d）。少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維的飲食。3、熱量要充分（>30?50kcal/Kgd）。二、對癥治療：（一）利尿消腫：1、噻嗪類利尿劑：服用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用。2、潴鉀利尿劑：適用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用。3、袢利尿劑：應用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用。二、對癥治療：4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量<400ml/d）者應慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓5、血漿或白蛋白靜脈輸注：作用：提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。適應癥：嚴重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。5、血漿或白蛋白靜脈輸注：血漿或白蛋白靜脈輸注注意：1、血漿制品不可輸注過多。因為輸入的蛋白均將在24?48小時內(nèi)由尿中排出，可導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損傷腎功能。2、對伴有心臟病的患者應慎用此法，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。血漿或白蛋白靜脈輸注注意：6、其它：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無效者。②腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴重腹水患者，必須嚴格無菌操作。對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。6、其它：（二）減少尿蛋白：持續(xù)性大量蛋白尿可導致腎小球高濾過，加重腎小管-間質(zhì)損傷，促進腎小球硬化。減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。（二）減少尿蛋白：1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應：（一）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：

作用機理：可能是1、抑制淋巴系統(tǒng)，從而抑制免疫反應過程；2、抑制炎癥反應，降低腎小球基底膜的通透性，減少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，發(fā)揮利尿作用。三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應：糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：1、起始足量：常用潑尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要時可延長至12周；2、緩慢減藥：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。3、長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應分為：激素敏感型：用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解；激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)；激素抵抗型：激素治療無效。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應分為：糖皮質(zhì)激素副作用：患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松、上消化道出血等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。

因此需嚴密觀察，加強監(jiān)測，及時處理。糖皮質(zhì)激素副作用：（二）細胞毒藥物：

適應癥：可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。（二）細胞毒藥物：1、環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物。作用機理：在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。1、環(huán)磷酰胺：用法：200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2mg/(kg·d),分1?2次口服。累積量：達6?8g后停藥。副作用：骨髓抑制、中毒性肝損害、性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應、出血性膀胱炎。用法：200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2、氮介：副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：作用弱，少用。2、氮介：副作用大，少用。（三）環(huán)孢素：作用機理：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞。適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2?3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。（三）環(huán)孢素：㈣、麥考酚嗎乙酯（MMF）：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.5—2g/d,分1—2次口服,共用3—6月,減量維持半年。該藥對部分難治性NS有效。㈣、麥考酚嗎乙酯（MMF）：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素（初治者可單用激素治療）或合用細胞毒藥物（療效差或反復發(fā)作者），力爭達到完全緩解。2、膜性腎病：早期用激素及細胞毒藥物積極治療；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。根據(jù)病理類型制定治療方案：

膜性腎病：①單用激素無效,必需激素聯(lián)合烷化劑。效果不佳可試用小劑量CSA，一般用藥應在半年以上；也可與激素聯(lián)合應用。②早期膜性腎病療效相對較好；若腎功能嚴重惡化，Scr＞354μmol/L或腎活檢示有嚴重間質(zhì)纖維化則不應上述治療；

③激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有進展高危因素的患者，如嚴重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用ACEI降蛋白尿，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。膜性腎?。壕衷罟?jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用CSA。系膜毛細血管性腎小球腎炎：長期足量激素治療可延緩部分兒童腎功能惡化。對成年人，目前沒有激素和細胞藥物治療有效的證據(jù)。局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治3、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎：已有腎功能不全者，不再用激素及細胞毒藥物，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，先給足量激素及細胞毒藥物，療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。3、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜四、中醫(yī)藥治療：1、辨證施治2、拮抗激素及細胞毒藥物副作用3、雷公藤總甙：作用

抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生、改善腎小球濾過膜通透性，從而降低尿蛋白?？膳浜霞に貞?。用法

每次1mg/Kgd，每日3次口服。副作用

性腺抑制、肝功能損害、血白細胞減少、急性腎衰竭。四、中醫(yī)藥治療：五、并發(fā)癥防治：1、感染：在激素治療時無需應用抗生素預防感染，不但達不到預防目的，反而可能誘發(fā)真菌及耐藥細菌感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。五、并發(fā)癥防治：2、血栓及栓塞：血漿白蛋白濃度低于20g/L時提示存在高凝狀態(tài)，應開始抗凝治療。可用肝素、低分子肝素、華法林等，輔以抗血小板藥。已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療。抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。2、血栓及栓塞：血漿白蛋白濃度低于20g/L時提示存在高凝狀3、急性腎衰竭：可采取以下措施①袢利尿劑：對袢利尿劑仍有效者應予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；②血液透析：利尿無效，已達透析指征者，應給血液透析以維持生命，并在補充血漿制品后適當脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應予積極治療；④堿化尿液：口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。3、急性腎衰竭：可采取以下措施4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及部分降壓藥可減少尿蛋白；黃芪可促進肝合成白蛋白。降膽固醇可選用他汀類藥（不與纖維酸類如安妥明及吉非羅齊聯(lián)用）。降甘油三酯可選用非諾貝特等。腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解，無需再繼續(xù)藥物治療。4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及部分降壓藥預后:

1.病理類型:MCGN預后最差,其次為FsGs,重度MespGN。2.臨床因素:飲食,高血壓,高脂血癥。3.并發(fā)癥4.治療和保養(yǎng)預后:腎病綜合征腎病綜合征診斷標準⑴尿蛋白超過3.5g/d或50mg/Kg·d(本病的最基本特征是大量蛋白尿)

；⑵血漿白蛋白低于30g/L；⑶水腫；⑷血脂升高。Chol≥230mg%(5.98mmol/l),TG≥200mg%(2.2mmol/l),LDL≥160mg%(4.16mmol/l)。HDL?男性≤35mg%（0?91mmol/l）,女性≤45mg%(1.17mmol/l)。四項中有一項達標即為高脂血癥。

其中⑴⑵兩項為診斷所必需。診斷標準⑴尿蛋白超過3.5g/d或50mg/Kg·d(本病分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病繼發(fā)性先天性過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天性腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、實體瘤）腎病分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增

繼發(fā)性先天性因素⑴系統(tǒng)性疾病：SLE、HSP、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、壞死性血管炎等；⑵代謝性疾病：DM、甲狀腺疾病、腎淀粉樣變性等；⑶感染性疾病：細菌（細菌性心內(nèi)膜炎、梅毒、麻風等）/病毒（乙型肝炎、巨細胞病毒）感染；⑷藥物中毒/過敏：海洛因、青霉胺；⑸新生物：實體瘤(癌或肉瘤)、淋巴瘤及白血病（何杰金氏病、多發(fā)性骨髓瘤等）；⑹遺傳性疾病:Alport’s綜合征、先天性NS、

Fabry’s等；⑺其他:妊娠高血壓綜合征、腎移植慢性排斥

、腎A狹窄等.繼發(fā)性先天性因素⑴系統(tǒng)性疾?。篠LE、HS病理生理一、大量蛋白尿：正常情況：腎小球濾過膜→分子屏障及電荷屏障作用。兩者受損、尤其電荷屏障受損：腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性↑→原尿中蛋白↑，當遠超過近曲小管回吸收量時→大量蛋白尿。病理生理一、大量蛋白尿：凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋二、血漿蛋白減低：1、血漿白蛋白減少：

⑴.白蛋白從尿中丟失;

⑵.部分白蛋白在近曲小管上皮被分解;

⑶.肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當其合成不足以克服丟失和分解時→低白蛋白血癥。

⑷腎病綜合征時胃腸道粘膜水腫導致蛋白質(zhì)攝入↓,加重了低白蛋白血癥。二、血漿蛋白減低：2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結(jié)合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。三、水腫水腫形成機理：⑴血漿膠體滲透壓下降：血漿白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓→水腫、循環(huán)血容量↓、血漿腎素-血管緊張素水平↑；⑵鈉水潴留：50%患者的血容量正?；蛟黾樱獫{腎素水平正?；蛳陆?，提示原發(fā)性腎性鈉水潴留因素在水腫中起一定作用，這種腎性鈉水潴留作用不依賴于血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平。三、水腫水腫形成機理：四、高脂血癥：

血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高與低蛋白血癥并存。

高脂血癥的發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用減弱有關。四、高脂血癥：正常腎小球圖譜正常腎小球圖譜a入球小動脈b出球小動脈c腎小囊基底膜d壁層上皮細胞e腎小囊腔fGBMg臟層上皮細胞h內(nèi)皮細胞i系膜a入球小動脈b出球小動脈c腎小囊基底膜d壁層上皮細胞e腎小囊正常腎小球病理圖片正常腎小球病理圖片a腎小球基底膜b腎小囊腔c臟層上皮細胞dGBMe內(nèi)皮細胞f系膜細胞a腎小球基底膜b腎小囊腔c臟層上皮細胞dGBMe內(nèi)皮細胞PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常腎小球病理圖片PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常腎小球病理圖片HEX200正常腎小球病理圖片HEX200正常腎小球病理圖片正常腎小球病理圖片MassonX400正常腎小球病理圖片MassonX400正常腎小球病理圖片PASMX400正常腎小球病理圖片PASMX400原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎?。?、病理：光鏡：腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合。這是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎?。阂晃⑿〔∽儾。∕CD）光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。免疫熒光：陰性。電鏡：腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物。

PASM染色、一微小病變病（MCD）PASM染色、2、臨床特征：A：男性多于女性，好發(fā)于兒童，典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，僅15%左右患者伴鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿;

無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，嚴重鈉水潴留時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥。

2、臨床特征：B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復發(fā)率高，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性腎小球硬化。成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。B：可有自發(fā)緩解，多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復發(fā)率二、系膜增生性腎小球腎炎：1、病理：光鏡：腎小球系膜細胞和基質(zhì)彌漫增生。免疫熒光：可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。

IgA腎病以IgA沉積為主，非IgA以IgG或IgM沉積為主，均常伴C3沉積，沉積在腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁，呈顆粒樣沉積。電鏡：系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。二、系膜增生性腎小球腎炎：二系膜增生性腎炎（MespGN）

光鏡:系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生.免疫熒光:IgA沉積為主或IgG/IgM沉積為主，均常伴C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積

電鏡:系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物

二系膜增生性腎炎（MespGN）MASSON染色MASSON染色MASSON染色MASSON染色2、臨床特征：A：此型腎炎在我國發(fā)病率高，男性多于女性，好發(fā)于青少年，

可于上呼吸道感染后急性起病，也可隱匿起病，可表現(xiàn)為腎病綜合征，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征，IgA腎病者幾乎均有血尿。

隨著腎臟病變程度的加重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。2、臨床特征：B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關，輕者治療效果好，與微小病變型腎病相似，重者對治療反應差。B：在呈腎病綜合征的患者中，激素及細胞毒藥物的療效與病理改變?nèi)⑾的っ氀苄阅I小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）1、病理：光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”，基膜增厚、不均勻。免疫熒光：常見大量C3，伴或不伴IgG呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物。三、系膜毛細血管性腎小球腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）

三.系膜毛細血管性腎炎MCGN,又稱膜增生性腎炎(MPGN)

光鏡：系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，并插入到基膜與內(nèi)皮細胞間，使毛細血管袢（小球小動脈分支）廣泛呈現(xiàn)雙軌征（內(nèi)皮下新生的基底膜與原基底膜）免疫熒光：常見大量C3，伴/不伴IgG,呈顆粒樣,沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁電鏡：于系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物。

三.系膜毛細血管性腎炎MCGN,又稱膜增生性腎炎(腎病綜合癥(教學課件)課件PASM染色PASM染色2、臨床特征：男性多于女性，好發(fā)于青壯年，有前驅(qū)感染者發(fā)病較急，否則起病隱匿。多表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%?70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭。2、臨床特征：四、膜性腎?。?、病理：光鏡：腎小球彌漫性病變。早期病變：免疫復合物在基底膜上皮細胞側(cè)沉積；典型病變：免疫復合物刺激基底膜產(chǎn)生釘突樣反應；晚期病變：基底膜廣泛增厚固縮。免疫熒光：IgG和C3呈細顆粒狀在腎小球毛細血管壁沉積。電鏡：早期見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物,若釘突形成,常伴廣泛足突融合四、膜性腎?。核?膜性腎病(MN)

光鏡:呈彌漫病變,病程早期僅于基膜上皮側(cè)見到許多排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色),后期沉著的CIC刺激基底膜,產(chǎn)生釘突樣反應,基底膜漸增厚,并向上皮側(cè)伸出釘突,(嗜銀染色).免疫熒光:IgG及C3呈均勻一致的細小顆粒于腎小球毛細血管壁沉積.電鏡:基膜上皮側(cè)可見許多排列整齊的電子致密物,若釘突已形成,在致密物間可見釘突,足突上皮細胞常廣泛融合.

四.膜性腎病(MN)腎病綜合癥(教學課件)課件2、臨床特征：

男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，多表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5?10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

少數(shù)患者可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。2、臨床特征：五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：1、病理：局灶性：即部分腎小球。節(jié)段性：即每個腎小球的部分毛細血管袢。光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）相應腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合。五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：五.局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs)

光鏡：病變呈局灶?節(jié)段分布，常首先侵犯旁髓腎小球的近血管極部位。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連等）及玻璃樣變，相應的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光：受累節(jié)段中可見IgM及C3呈團塊樣沉積.電鏡：腎小球（包括光鏡下未發(fā)現(xiàn)異常的腎小球）上皮細胞廣泛突出融合。

Masson染色五.局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs) Masson染色經(jīng)典型經(jīng)典型頂端型頂端型塌陷型塌陷型周緣部周緣部2、臨床特征：A：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。主要表現(xiàn)為腎病綜合征，可伴鏡下血尿或肉眼血尿。常有高血壓和腎功能減退，可伴腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙。2、臨床特征：B：對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。B：對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭

病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情況多驟然較急50%較急60-70%多隱匿，易發(fā)生血栓隱匿腎靜脈血栓發(fā)生率達40-50%發(fā)病年齡少年兒童青少年，青壯年，中老年，青少年，男﹥女成人較少男﹥女男﹥女男﹥女男﹥女NS發(fā)生率幾乎所有部分屬PNS（30%），多屬CGN或隱匿性腎小球疾病常呈NS60%，余屬CGN80%NS，少數(shù)CGN50-70%NS，少數(shù)CGN病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs起病情況多

病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs鏡下血尿

100%

40%

75%

低(15%-20%)成人﹥兒童

100%70%IgA非IgA

肉眼血尿無60%30%

常見無20%高血壓腎功能損害一般無與病理輕重有關出現(xiàn)早伴貧血1/5:5年5—10年出現(xiàn)腎功能損害本病確診時已有腎功能損害及高血壓，通常出現(xiàn)近曲小管功能損害。1/2:10年出現(xiàn)CRF對激素/CTX敏感度90%與病理輕重有關常無效1/4自發(fā)緩解；釘突形成前60%可緩解；釘突形成后往往無效多數(shù)不佳成人緩解率及緩解后復發(fā)率小于兒童，自發(fā)緩解30-40%，復發(fā)率60%→FsGs約1/4輕癥尤其續(xù)發(fā)于MCD者可能緩解病理類型MCDMespGNMCGNMNFsGs鏡下血尿并發(fā)癥一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)丟失導致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。并發(fā)癥一、感染：二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起；2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成；3、血小板功能亢進；4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預后。二、血栓、栓塞：三、急性腎衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復。機制：腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球濾過率驟然減少，導致急性腎實質(zhì)性腎衰竭。表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。三、急性腎衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量1．腎外因素:①腎前性血流動力學改變，如失血/失水/低血壓等；②腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）；③尿路梗阻；④腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質(zhì)性腎炎）。2.腎內(nèi)因素:①腎間質(zhì)水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，尿流減慢；②蛋白管型堵塞了腎小管；③腎素分泌增高及腎內(nèi)血管收縮，血流量下降；④某些因素導致腎臟缺血或者腎毒性作用，產(chǎn)生急性腎小管壞死；⑤急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，及腎功能迅速下降。個別腎實質(zhì)性AFR常發(fā)生于NS復發(fā)時，無任何誘因，多無低血容量，用膠體液擴容常無利尿作用。年齡多在50歲以上，病理多為MCD還有MespGN、MN、MCGN、IgAGN、

新月體腎炎。1．腎外因素:四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅）缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。

四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心診斷一、確診腎病綜合征。二、1、確認病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征；

2、病理診斷：最好能進行腎活檢，作出病理診斷。三、判定有無并發(fā)癥。診斷一、確診腎病綜合征。鑒別診斷

（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）一、過敏性紫癜腎炎：

好發(fā)于青少年，男多于女,春秋多發(fā)，有前軀癥狀。有典型的皮膚紫癜（多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感,7-14天漸退），可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。鑒別診斷

（與原發(fā)性腎病綜合征鑒別）一、過敏性紫癜腎炎：二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：

好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、溶貧、白細胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：三、糖尿病腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（Ⅳ--Ⅵ3期增殖性視網(wǎng)膜病變PDR）改變有助于鑒別診斷。三、糖尿病腎?。核?、腎淀粉樣變性：

好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。四、腎淀粉樣變性：五、骨髓瘤性腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，男性多見?？捎卸喟l(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。五、骨髓瘤性腎?。毫?、乙型肝炎病毒相關性腎炎多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)，膜性腎病常見，其次為MCGN。

診斷標準：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并排外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。六、乙型肝炎病毒相關性腎炎多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS治療一、一般治療：1、有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。2、正常量1g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿，促進腎臟病變進展故目前不主張應用。治療一、一般治療：3、熱量要充分（>30?50kcal/Kgd）。水腫時低鹽（<3g/d）。少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維的飲食。3、熱量要充分（>30?50kcal/Kgd）。二、對癥治療：（一）利尿消腫：1、噻嗪類利尿劑：服用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用。2、潴鉀利尿劑：適用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用。3、袢利尿劑：應用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用。二、對癥治療：4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量<400ml/d）者應慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓5、血漿或白蛋白靜脈輸注：作用：提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。適應癥：嚴重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。5、血漿或白蛋白靜脈輸注：血漿或白蛋白靜脈輸注注意：1、血漿制品不可輸注過多。因為輸入的蛋白均將在24?48小時內(nèi)由尿中排出，可導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損傷腎功能。2、對伴有心臟病的患者應慎用此法，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。血漿或白蛋白靜脈輸注注意：6、其它：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無效者。②腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴重腹水患者，必須嚴格無菌操作。對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。6、其它：（二）減少尿蛋白：持續(xù)性大量蛋白尿可導致腎小球高濾過，加重腎小管-間質(zhì)損傷，促進腎小球硬化。減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。（二）減少尿蛋白：1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應：（一）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：

作用機理：可能是1、抑制淋巴系統(tǒng)，從而抑制免疫反應過程；2、抑制炎癥反應，降低腎小球基底膜的通透性，減少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，發(fā)揮利尿作用。三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應：糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：1、起始足量：常用潑尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要時可延長至12周；2、緩慢減藥：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。3、長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應分為：激素敏感型：用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解；激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)；激素抵抗型：激素治療無效。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應分為：糖皮質(zhì)激素副作用：患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松、上消化