肝臟疾病田彥璋張課件

10肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。10肝臟疾病田彥璋10肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟疾病山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科郭建昇解剖生理概要近年來，在學校的大力支持和強烈要求下，我校掀起“高效課堂”試行班，我上的八（3）班正好是試行的典范班。作為班上的語文教師，深知責任之重大，于是就進行課堂改革的探索。在探索的實踐過程中，效果漸漸得以證實，探索之心也聊以自慰。下面具體談談課堂教改的實際做法。第一、分組競爭，加大力度學習。我把試行班64人分成8小組，組與組相互競爭。各組學生內部也在競爭：我要求學生，在學習中，自己要選擇比自己成績稍好的作為競爭對手，每時每刻都要想著超過他（她），但要求在學習中必須付出超人的代價，平時要多加努力。別人看一遍，你要多看兩三遍，自己得加大學習力度。自己給自己規(guī)定適當的作業(yè)量，并力爭在規(guī)定的時間內完成，如果完不成你就勸自己：人家玩，你不能玩；人家睡覺，你不能睡覺。完成后，你才能自由。哪一組成績好的，老師要給予鼓勵；哪一組學生有進步的，老師也要給予肯定和贊揚。第二、讓學生明確學習目標，從而提高學生學習的激情。讓學生了解少年周恩來讀書的目的是什么？周恩來讀書有了“為中之華崛起而讀書”這樣一種寬廣的胸懷，才產生偉大的志向，成就偉大的事業(yè)。今天，我們要為祖國的強盛而讀書，就必須刻苦學習。因此，我讓學生明確學習目的：我們今天在這優(yōu)美的學校學習，有什么理由不好好學習呢？小而言之是為自己，將來能自食其力，發(fā)展自己，讓人瞧得起；大而言之是為祖國的復興與繁榮。因為我們這一代，是二十一世紀的建設者和捍衛(wèi)者，歷史的重任將要落在我們的肩上，為了挑起這個重擔，我們理所當然把現(xiàn)在的?W習當成義不容辭的責任。再說我們現(xiàn)在的國家教育政策那么好，有什么理由不要求上進呢？第三、給學生樹立學習的自信心。我常聽班上有的學生說：“我們在小學的成績那么差，讀不讀是考不上什么學校的?！边@是氣餒、自卑的表現(xiàn)，作為老師，要激勵他們，讓他們樹立自信心。我讓學生心中長期要有這樣一個念頭：世上無難事，只要肯登攀，不信學習搞不好，進步就是好學生。有了這樣的想法成功就有希望。由此可知：自信心是一個人成功的關鍵。那么，怎樣具體讓學生樹立學習自信心呢？我看，在平時的教學中可從三個方面著手：一、讓學生善于發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點，正確看待自己的弱點。二、放棄自卑念頭，創(chuàng)造成功快樂。讓基礎差的學生放棄自卑念頭，樹立“人一能之，我十之；人十能之，我百之”的信念，不達目的，誓不罷休。這樣就能變落后為先進，變失敗為成功。三、確立明確的奮斗目標。讓學生一步一個腳印，慢慢實現(xiàn)自己所定的近期目標，從而向遠期目標邁進。一個學生一旦確立了自己明確的奮斗目標，他就會精神振奮，意氣風發(fā)，斗志昂揚，就會信心百倍，自強不息，力求進取。第四、培養(yǎng)學生的學習情趣。為了激發(fā)學生的學習興趣，作為老師，特別是語文老師，在上每一節(jié)課，要采取不同的教學模式和不同的教學方法，多根據學生的學習狀況，隨時變化“新招”，讓學生在歡快愉悅的教學氛圍中滿懷信心去學習。第五、克服懶惰思想。我所上的班有一部分學生平時較頑皮、懶惰，上課時有打瞌睡的現(xiàn)象。針對這部分學生，作為教師的我常找其談心，了解情況，多給予關愛，讓其“動心”，主動學習。平時多給予鼓勵，認識讀書的重要性，不時在課堂上利用課文《傷仲永》《孫權勸學》栩栩如生的剖析，讓學生潛移默化、融會貫通，從而付諸于實際的學習中。第六、利用班訓，激勵學生。我們班樹立班訓是“不怕苦，苦一時；若怕苦，苦一生。”以此張貼在班上醒目處，時時刻刻提醒學生，學習千萬不要怕苦、怕累，要求學生在學習過程中，深刻領悟到“吃得苦中苦，方為人上人”的道理。從而激勵學生，自覺上進。語文是一門應用最廣泛，最貼近生活，內容最豐富的學科。語文也應該是學生最感興趣的課程。一堂成功的語文課讓學生聽后有美不勝收、回味無窮的感覺。語文教學要充分展示課堂教學的魅力，使語文課成為學生求知的樂園。興趣是最好的老師，是學習的最佳動力。學生有了學習的興趣，在學習過程中就不是一種負擔，而是一種享受，學生就會越學越想學，越學越喜歡。因此教師在教學中應該不斷探索和實踐，搞好樂中施教趣味教學。筆者通過十多年的教學總結出以下幾種趣味教學的方法：一、引入誘趣法良好的開頭是成功的一半。在課堂教學中要培養(yǎng)學生興趣。首先，應抓住導入環(huán)節(jié)，如果能迅速的把學生的注意力調動起來，就能誘發(fā)他們的學習興趣，提高整堂課的效果。筆者教《口技》時為學生表演了鳥叫。有的同學自告奮勇模仿火車聲，馬蹄聲。有的同學說在電視上看到過洛桑、劉大成、陽光表演。這時筆者說他們不過是能模仿三五種聲音，而明朝林嗣環(huán)寫的《口技》更妙，能幾十種，幾百種聲音一起發(fā)出。老師的話還沒說完，學生們就迫不及待的翻書了。二、對比引趣法學生語文素質的提高與教師采取的最佳教法是分不開的。在語文教學中，筆者非常注重教學方法的多樣性，力求讓每堂課都有新鮮感，每節(jié)課都有誘惑力。例如：《春》和《濟南的冬天》都是寫景抒情散文。在講朱自清《春》這篇文章時，主要采用“朗讀體會法”。講到“小草偷偷地從土里鉆出來......”時，為了讓學生體會“鉆”字用得好，先讓學生省略“鉆”朗讀“小草偷偷地從土里出來......”。后全讀“小草偷偷地從土里鉆出來......”，比較二者的效果，學生認為有這個“鉆”字好。在此基礎上進一步引導學生朗讀思考“鉆”字用得好，好在哪里？讓他們明白用這個字不僅把小草擬人化了，而是還透露出小草頑強鮮活的生命力。三、情感激趣法文章不是無情物。文學作品之所以具有審美教育作用，主要在于文學能把人心中所體驗的情感傳達出來，以感染影響讀者。如：《賣炭翁》中的一句，“可憐身上衣正單，心憂炭賤愿天寒?！狈治鲞@句時，教師可啟發(fā)學生，賣炭翁身上穿著單薄的衣服，為什么還希望天氣寒冷呢？這不矛盾嗎？衣單思暖是人之常情。因為賣炭翁希望天寒能賣上個好價錢，否則不要說生活無著落就連買件單薄的衣裳也會落空。這樣一啟發(fā)，學生就能理解老人這種矛盾的心理，蘊含著多大的痛苦和心酸??！這就激發(fā)了學生對賣炭翁老人的深切同情，對當時黑暗社會的強烈不滿。四、遞進提問激趣法八年級人教版語文上冊有一篇李白的《將進酒》，這篇詠酒的詩篇極能表現(xiàn)他的個性。在講《將進酒》這一課時，筆者一連提出三個問題，1、同學們喝過酒嗎？2、見過喝酒的嗎？3、見過古人是怎么喝酒的嗎？讓學生帶著這些問題師生一起欣賞李白的《將進酒》。進一步去體會“天生我才必有用”這一令人贊嘆的句子，“千金散盡還復來”這又是一個何等高度自信的驚人之句，能驅使金錢而不為金錢所使的心境。全篇大起大落，有悲轉喜，轉狂放，轉激憤，再轉狂放。詩中表達了對懷才不遇的感嘆，有抱著樂觀通達的情懷，也流露出人生幾何當及時行樂的消極情緒。此篇如鬼斧神工，足以驚天地、泣鬼神，是詩仙李白的巔峰之作。五、設疑激趣法在聽評書或看章回小說時，當故事發(fā)生到高潮時就用“且聽下回分解”這樣的懸念來吸引聽眾或讀者。如：朱自清的《背影》一課，開篇寫到“我與父親不見四年有余，我最不能忘記的是她的背影?！敝v到此處，教師啟發(fā)為什么不能忘記的是父親的背影呢？這就給學生設置了一個疑問。接著提問一般描寫人物的文章寫的最多的是面部音容笑貌，而《背影》這一課為什么抓住人物的“背影”不惜筆墨去具體細致的描寫？“背影”刻畫了父親在家境慘淡，四處奔波的情況下，還不怕麻煩、不辭辛勞送兒子去北京。父親艱難爬鐵路為兒子買桔子，這時的“背影”體現(xiàn)了父親對兒子真摯的父愛，蘊含著父子情深。通過設疑吸引學生體會字里行間所滲透的情感。六、利用多媒體激趣法利用現(xiàn)代化教學手段，可以節(jié)省大量的板書時間，讓學生把更多的精力放在啟發(fā)，點撥，解決疑難問題以及聽說讀寫訓練上。如在教《故鄉(xiāng)》一課時，在啟發(fā)學生思考問題中年閏土和少年閏土在外貌、神情、言行、性格對“我”和對生活態(tài)度等方面有何變化以及變化原因的基礎上，教師投影顯示出完整的板書設計。這樣做，比教師在黑板書寫快了好幾倍，再利用節(jié)省下的時間讓學生進行寫作訓練。運用對比手法描寫一個熟悉的人外貌，寫出其變化。寫完后指名讓學生讀一讀，評一評。使學生能多方面地進行聽、說、讀、寫的訓練，增加了學生學習思考的機會和訓練密度，既減輕了老師的負擔，又提高了課堂效率，還能使學生達到舉一反三的目的。如在《圓明園的毀滅》教學中利用多媒體概括地介紹圓明園的總體面貌，通過了解圓明園的四十景，為學生提供豐富的信息資源。讓學生感受到圓明園的美，通過講解英法聯(lián)軍犯下的滔天罪行，讓學生在一種美到至惡的情景中產生強烈的震撼，產生一種極度激昂悲憤的情緒中，進而將內心的悲憤和傷痛轉化為積極向上的情感追求上去。七、配樂朗誦激趣法大部分課文的情感是十分豐富的，教學時教師要身靈其境的進入角色，學生才能很好地受到美的感染，引起學生心靈上的共鳴，使學生產生一種強烈的掌握語言藝術、領會文章意境的欲望。如詩歌《鄉(xiāng)愁》，抒發(fā)了臺灣游子對祖國大陸濃濃的思念之情，基調有點憂傷愁苦。在教學時教師給這首詩配上一種帶點淡淡憂傷的音樂，然后領著學生反復吟誦，使學生深深地感受到詩人那顆炙熱的愛國之心。初中語文趣味教學的方法多種多樣，只要我們在教學中靈活地運用，滲透新課改的一些理念就一定能夠不斷激發(fā)學生的學習興趣，讓學生越學越想學，越學越喜歡。不管使用哪種方法，只要能激發(fā)學生對所學內容產生強烈的求知欲就行，從而提高教學的效果。10肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是1肝臟疾病山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科郭建昇肝臟疾病2解剖生理概要解剖生理概要3一、肝臟的位置、形態(tài)

肝臟是人體腹腔內最大的實質性臟器，重約1200~1500g。肝大部位于右上腹，隱匿在右側膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側鈍厚，左側扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。一、肝臟的位置、形態(tài)4二、肝臟的韌帶

肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。二、肝臟的韌帶肝的膈面與前面分別有左、右三5三、肝門

第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側的支干，進入肝實質內，此處稱第一肝門。

第二肝門：三條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。第三肝門：肝后方有肝短靜脈進入下腔靜脈，此處稱第三肝門。三、肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝6四、肝臟的分葉和分段

肝裂：在灌注標本上看到肝內若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內分葉的自然界限，稱肝裂。左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。四、肝臟的分葉和分段肝裂：在灌注標本上看到肝7

左、右半肝內以葉間裂分界，肝葉內以段間裂分界

左外側葉左半肝左內側葉

上段下段左、右半肝內以葉間裂分界，肝葉內以段間裂分8

右前葉右半肝右后葉尾狀葉國際通用Couinaud肝分段法上段下段右前葉9肝臟疾病田彥璋張課件10肝臟疾病田彥璋張課件11五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈，提供40~60%的氧，70~75%的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。

門靜脈左干門靜脈

肝葉門靜脈肝段門靜脈門靜脈右干

五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈12肝小葉靜脈肝竇肝靜脈下腔靜脈肝內門靜脈、肝動脈，膽管走行相同，共同包裹Glisson纖維鞘內。肝小葉靜脈13六、肝臟生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能：糖、脂肪、蛋白質維生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能六、肝臟生理功能1、分泌膽汁14肝膿腫肝膿腫15常見的肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌常見的肝膿腫有：共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌16細菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)細菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔17臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅疾病，起病急臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱常繼發(fā)某種感染性先18乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果，少數病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果，少數病19并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫20檢查白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT檢查白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血21診斷與鑒別診斷根據病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。診斷與鑒別診斷根據病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時22鑒別診斷：細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別鑒別診斷：細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別23右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術24治療

全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質平衡失調。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據細菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術治療治療全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質平衡失調。可多次少25經皮穿刺膿腫置管引流術方法：B超引導下、經皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。適應于單個較大的膿腫經皮穿刺膿腫置管引流術方法：B超引導下、經皮穿刺膿腔置入引流26適應癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術治療（1）膿腫切開引流術適應癥：2、手術治療（1）膿腫切開引流術27手術方法：經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流手術方法：經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避28適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內膽管結石急診肝葉切除一般不主張（2）肝切除術適應癥（2）肝切除術29手術注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶手術注意事項：30原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCancer）原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCan31

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國內普查資料表明，我國肝癌年死亡率約為10/10萬，占腫瘤死亡率的第2~3位。其地理分布特點是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內陸，東南沿海各大河口及近陸島嶼形成一個長的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女1-6：1。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國32一、病因及病理(etiologyandpathology)

(一）病因(etiology)病因迄今仍不十分清楚，根據臨床觀察的實驗研究與下列因素有關：

1、肝硬變（cirrhosis）國內資料：53~85%肝癌合并肝硬化9~16%的肝硬化會發(fā)生原發(fā)性肝癌一、病因及病理(etiologyandpathology33說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化者高。二者因果關系，先有肝硬化，后有肝癌。即：肝組織破壞→增生→間變→癌變說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化342、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus)

臨床注意到AcuteHepatitis→Chronichepatitis→Cirrhosis→hepatoma

肝癌患者中HBsAg陽性率明顯高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg陽性可達86.7%。

2、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus353、黃曲霉素

黃曲霉素B1誘發(fā)動物肝癌發(fā)生率高達80%，損害肝臟→肝細胞變性壞死→增生→癌變。

4、其它致癌物（Carcinogen）

亞硝胺，我國廣東地區(qū)水士中亞硝酸鹽含量較高為肝癌高發(fā)區(qū)3、黃曲霉素

黃曲霉素B1誘發(fā)動物肝癌發(fā)生率高36(二)病理(pathology）：

大體病理分類：

1、巨塊型(massive）：常為單發(fā)癌塊，也有多數結節(jié)匯集而成一大塊，癌塊一般在10cm以上，有假包膜，較少伴有肝硬變。

(二)病理(pathology）：

大體病理分類：

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2、結節(jié)型(nodular)：可見單個或多個結節(jié)散在肝內，與周圍組織分界不清，多伴有肝硬變，惡性程度很高。

3、彌漫型(diffuse)：少見，癌結布散在全肝，伴有肝硬變，病性發(fā)展快，預后極差。2、結節(jié)型(nodular)：可見單個或多個結38微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌

小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm的肝癌，或兩個癌結節(jié)直徑之和≤5cm。還有主張單個癌結節(jié)直徑≤3cm為小肝癌比較合理。

大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm

巨大肝癌：直徑＞10cm的肝癌

微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌

小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm39肝臟疾病田彥璋張課件40組織細胞學分類：

分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型三類。其中以肝細胞癌最多見，占91%，膽管細胞癌占5%，后者占3%。組織細胞學分類：

分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混41二、肝癌的轉移(metastasisofhepatoma)1、肝內轉移：原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見的轉移是肝內血行播散，形成門靜脈癌栓→門脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張→出血。二、肝癌的轉移(metastasisofhepatoma422、肝外轉移：①血行轉移→肺（占42~59%）腎上腺、骨、腎、腦；②淋巴轉移→肝門淋巴結最多見11~38%，晚期可轉至肺、脾、主動脈旁；③種植轉移：種植到腹腔。2、肝外轉移：43三、臨床表現(xiàn)(manifestation)1、臨床癥狀（symptoms）①肝區(qū)疼痛，最常見和最重要的癥狀。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉③乏力、消瘦三、臨床表現(xiàn)(manifestation)1、臨床癥狀（sy44④發(fā)熱⑤腹瀉⑥癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥。④發(fā)熱452、體征（signs）①肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。②黃疸：晚期可見，多見于彌漫性或膽管細胞癌。③腹水：腹膜受浸潤、門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈內癌栓形成，肝硬化。2、體征（signs）46四、診斷（diagnosis）1、癥狀和體征2、定性診斷：

①甲胎蛋白(alpha-FetoproteinAFP)：為特異性最強的肝癌標志物(TumourMarker），診斷正確率可達90%以上，當AFP>400ug/L，并排除妊娠，活動性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應考慮肝細胞肝癌。四、診斷（diagnosis）1、癥狀和體征47臨床應用價值：A普查早期原發(fā)性肝癌B原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷C慢性肝炎、肝硬變AFP輕度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持續(xù)升高。D觀察肝癌療效，根治切除后AFP可降至正常，術后未降至正常說明癌細胞殘存，在無急性肝病情況下AFP↑，說明肝癌復發(fā)。臨床應用價值：48

②AFP異質體：（AFPVariant）同時檢測AFP和AFP異質體可使原發(fā)肝癌的陽性率增高至92%。③肝功能：

ALT、AST④酶學檢查：r-GT、AKP、α-抗胰蛋白酶、LDH等⑤肝穿刺活檢②AFP異質體：（AFPVariant）493、定位診斷①腹部B超（ultrasoundimage）

B超引導下的肝穿刺活檢（ultrasound-guidepercutaneousliverbiopsy）。②CT檢查(computedtomography,CT)③肝血管造影④核磁共振檢查(magneticresonanceimaging,MRI)⑤放射性核素掃描3、定位診斷①腹部B超（ultrasoundima504、肝癌的早期診斷：1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬變史，35-60歲男性為高危人群，進行定期檢查。2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和經濟的監(jiān)測手段3）結合CT、MRI、DSA診斷4）各項檢查不能確診，可在B超引導下行細針穿刺細胞學檢查。4、肝癌的早期診斷：1）HBV和HCV（+）51五、治療原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，應采取綜合治療措施，包括手術切除、放射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。一般對早期患者以手術治療為主，并輔以其它治療，對不能切除的中晚期患者采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其它支持和對癥療法。五、治療原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，應52LivercancerOperableNonoperalbeResectionOtherSurgicalmanagementTransplantationMedicalmanagementLivercancerOperableNonoperalb531、手術切除

適應癥：患者全身情況良好，無心、肝、腎功能嚴重損害，肝功代償良好，轉氨酶及凝血酶原時間基本正常，腫瘤局限于一葉或半肝以內而無肝硬化及第一、二肝門及下腔靜脈侵犯。

禁忌癥：黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉移，全身情況不能耐受。

1、手術切除54術式：根據病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功能而定。肝段切除、肝葉切除、半肝切除等肝切除至少應保留正常肝組織30%肝硬變者，肝切除量不應超過50%術式：根據病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大55肝臟疾病田彥璋張課件56肝臟手術的圍手術期支持治療①護肝治療②重要器官的支持治療③營養(yǎng)支持④水、電解質維持⑤抗感染治療肝臟手術的圍手術期支持治療①護肝治療57

2、不能手術切除肝癌的處理（nosurgicaltreatment)1）肝動脈結扎（hepaticarteryligation）2）肝動脈栓塞（arterialembolization）3）無水酒精注射(directtumorinjection)4）經肝動脈插管化療(introarterialchemotherapy)5）放射治療（radiation）2、不能手術切除肝癌的處理（nosurgicaltrea586）化療（chemotherapy）全身化療局部化療經股動脈超選擇性肝動脈插管注入栓塞劑+化療藥，可使腫瘤縮小，二期手術切除。7）經皮肝穿局部無水酒精注射（directpercutaneousultrosound-guidedalcoholinjection）8)中醫(yī)中藥9）免疫治療6）化療（chemotherapy）593、肝移植（livertransplantation)

目前傾向于小肝癌作肝移植，效果最好，國內仍有將大肝癌進行肝移植，主要目的是延長生命，提高生活質量。3、肝移植（livertransplantation)604、原發(fā)肝癌并發(fā)癥處理：①肝癌破裂，腹腔內出血②消化道出血：三腔管壓迫止血③肝昏迷、腹水：保肝、利尿4、原發(fā)肝癌并發(fā)癥處理：615、預后因素：①癌腫大小，病理類型：單純型預后好硬化型預后差②單結節(jié)、多結節(jié)、包膜是否完整，癌栓、癌周組織淋巴是否浸潤③是否伴有肝硬化④肝功能，全身狀況⑤術后AFP是否降壓正常5、預后因素：626、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅燃?/p>

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。——笛卡兒Thankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經痛-治療三叉神經痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾6310肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。10肝臟疾病田彥璋10肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。肝臟疾病山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科郭建昇解剖生理概要近年來，在學校的大力支持和強烈要求下，我校掀起“高效課堂”試行班，我上的八（3）班正好是試行的典范班。作為班上的語文教師，深知責任之重大，于是就進行課堂改革的探索。在探索的實踐過程中，效果漸漸得以證實，探索之心也聊以自慰。下面具體談談課堂教改的實際做法。第一、分組競爭，加大力度學習。我把試行班64人分成8小組，組與組相互競爭。各組學生內部也在競爭：我要求學生，在學習中，自己要選擇比自己成績稍好的作為競爭對手，每時每刻都要想著超過他（她），但要求在學習中必須付出超人的代價，平時要多加努力。別人看一遍，你要多看兩三遍，自己得加大學習力度。自己給自己規(guī)定適當的作業(yè)量，并力爭在規(guī)定的時間內完成，如果完不成你就勸自己：人家玩，你不能玩；人家睡覺，你不能睡覺。完成后，你才能自由。哪一組成績好的，老師要給予鼓勵；哪一組學生有進步的，老師也要給予肯定和贊揚。第二、讓學生明確學習目標，從而提高學生學習的激情。讓學生了解少年周恩來讀書的目的是什么？周恩來讀書有了“為中之華崛起而讀書”這樣一種寬廣的胸懷，才產生偉大的志向，成就偉大的事業(yè)。今天，我們要為祖國的強盛而讀書，就必須刻苦學習。因此，我讓學生明確學習目的：我們今天在這優(yōu)美的學校學習，有什么理由不好好學習呢？小而言之是為自己，將來能自食其力，發(fā)展自己，讓人瞧得起；大而言之是為祖國的復興與繁榮。因為我們這一代，是二十一世紀的建設者和捍衛(wèi)者，歷史的重任將要落在我們的肩上，為了挑起這個重擔，我們理所當然把現(xiàn)在的?W習當成義不容辭的責任。再說我們現(xiàn)在的國家教育政策那么好，有什么理由不要求上進呢？第三、給學生樹立學習的自信心。我常聽班上有的學生說：“我們在小學的成績那么差，讀不讀是考不上什么學校的?！边@是氣餒、自卑的表現(xiàn)，作為老師，要激勵他們，讓他們樹立自信心。我讓學生心中長期要有這樣一個念頭：世上無難事，只要肯登攀，不信學習搞不好，進步就是好學生。有了這樣的想法成功就有希望。由此可知：自信心是一個人成功的關鍵。那么，怎樣具體讓學生樹立學習自信心呢？我看，在平時的教學中可從三個方面著手：一、讓學生善于發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點，正確看待自己的弱點。二、放棄自卑念頭，創(chuàng)造成功快樂。讓基礎差的學生放棄自卑念頭，樹立“人一能之，我十之；人十能之，我百之”的信念，不達目的，誓不罷休。這樣就能變落后為先進，變失敗為成功。三、確立明確的奮斗目標。讓學生一步一個腳印，慢慢實現(xiàn)自己所定的近期目標，從而向遠期目標邁進。一個學生一旦確立了自己明確的奮斗目標，他就會精神振奮，意氣風發(fā)，斗志昂揚，就會信心百倍，自強不息，力求進取。第四、培養(yǎng)學生的學習情趣。為了激發(fā)學生的學習興趣，作為老師，特別是語文老師，在上每一節(jié)課，要采取不同的教學模式和不同的教學方法，多根據學生的學習狀況，隨時變化“新招”，讓學生在歡快愉悅的教學氛圍中滿懷信心去學習。第五、克服懶惰思想。我所上的班有一部分學生平時較頑皮、懶惰，上課時有打瞌睡的現(xiàn)象。針對這部分學生，作為教師的我常找其談心，了解情況，多給予關愛，讓其“動心”，主動學習。平時多給予鼓勵，認識讀書的重要性，不時在課堂上利用課文《傷仲永》《孫權勸學》栩栩如生的剖析，讓學生潛移默化、融會貫通，從而付諸于實際的學習中。第六、利用班訓，激勵學生。我們班樹立班訓是“不怕苦，苦一時；若怕苦，苦一生。”以此張貼在班上醒目處，時時刻刻提醒學生，學習千萬不要怕苦、怕累，要求學生在學習過程中，深刻領悟到“吃得苦中苦，方為人上人”的道理。從而激勵學生，自覺上進。語文是一門應用最廣泛，最貼近生活，內容最豐富的學科。語文也應該是學生最感興趣的課程。一堂成功的語文課讓學生聽后有美不勝收、回味無窮的感覺。語文教學要充分展示課堂教學的魅力，使語文課成為學生求知的樂園。興趣是最好的老師，是學習的最佳動力。學生有了學習的興趣，在學習過程中就不是一種負擔，而是一種享受，學生就會越學越想學，越學越喜歡。因此教師在教學中應該不斷探索和實踐，搞好樂中施教趣味教學。筆者通過十多年的教學總結出以下幾種趣味教學的方法：一、引入誘趣法良好的開頭是成功的一半。在課堂教學中要培養(yǎng)學生興趣。首先，應抓住導入環(huán)節(jié)，如果能迅速的把學生的注意力調動起來，就能誘發(fā)他們的學習興趣，提高整堂課的效果。筆者教《口技》時為學生表演了鳥叫。有的同學自告奮勇模仿火車聲，馬蹄聲。有的同學說在電視上看到過洛桑、劉大成、陽光表演。這時筆者說他們不過是能模仿三五種聲音，而明朝林嗣環(huán)寫的《口技》更妙，能幾十種，幾百種聲音一起發(fā)出。老師的話還沒說完，學生們就迫不及待的翻書了。二、對比引趣法學生語文素質的提高與教師采取的最佳教法是分不開的。在語文教學中，筆者非常注重教學方法的多樣性，力求讓每堂課都有新鮮感，每節(jié)課都有誘惑力。例如：《春》和《濟南的冬天》都是寫景抒情散文。在講朱自清《春》這篇文章時，主要采用“朗讀體會法”。講到“小草偷偷地從土里鉆出來......”時，為了讓學生體會“鉆”字用得好，先讓學生省略“鉆”朗讀“小草偷偷地從土里出來......”。后全讀“小草偷偷地從土里鉆出來......”，比較二者的效果，學生認為有這個“鉆”字好。在此基礎上進一步引導學生朗讀思考“鉆”字用得好，好在哪里？讓他們明白用這個字不僅把小草擬人化了，而是還透露出小草頑強鮮活的生命力。三、情感激趣法文章不是無情物。文學作品之所以具有審美教育作用，主要在于文學能把人心中所體驗的情感傳達出來，以感染影響讀者。如：《賣炭翁》中的一句，“可憐身上衣正單，心憂炭賤愿天寒。”分析這句時，教師可啟發(fā)學生，賣炭翁身上穿著單薄的衣服，為什么還希望天氣寒冷呢？這不矛盾嗎？衣單思暖是人之常情。因為賣炭翁希望天寒能賣上個好價錢，否則不要說生活無著落就連買件單薄的衣裳也會落空。這樣一啟發(fā)，學生就能理解老人這種矛盾的心理，蘊含著多大的痛苦和心酸?。∵@就激發(fā)了學生對賣炭翁老人的深切同情，對當時黑暗社會的強烈不滿。四、遞進提問激趣法八年級人教版語文上冊有一篇李白的《將進酒》，這篇詠酒的詩篇極能表現(xiàn)他的個性。在講《將進酒》這一課時，筆者一連提出三個問題，1、同學們喝過酒嗎？2、見過喝酒的嗎？3、見過古人是怎么喝酒的嗎？讓學生帶著這些問題師生一起欣賞李白的《將進酒》。進一步去體會“天生我才必有用”這一令人贊嘆的句子，“千金散盡還復來”這又是一個何等高度自信的驚人之句，能驅使金錢而不為金錢所使的心境。全篇大起大落，有悲轉喜，轉狂放，轉激憤，再轉狂放。詩中表達了對懷才不遇的感嘆，有抱著樂觀通達的情懷，也流露出人生幾何當及時行樂的消極情緒。此篇如鬼斧神工，足以驚天地、泣鬼神，是詩仙李白的巔峰之作。五、設疑激趣法在聽評書或看章回小說時，當故事發(fā)生到高潮時就用“且聽下回分解”這樣的懸念來吸引聽眾或讀者。如：朱自清的《背影》一課，開篇寫到“我與父親不見四年有余，我最不能忘記的是她的背影?！敝v到此處，教師啟發(fā)為什么不能忘記的是父親的背影呢？這就給學生設置了一個疑問。接著提問一般描寫人物的文章寫的最多的是面部音容笑貌，而《背影》這一課為什么抓住人物的“背影”不惜筆墨去具體細致的描寫？“背影”刻畫了父親在家境慘淡，四處奔波的情況下，還不怕麻煩、不辭辛勞送兒子去北京。父親艱難爬鐵路為兒子買桔子，這時的“背影”體現(xiàn)了父親對兒子真摯的父愛，蘊含著父子情深。通過設疑吸引學生體會字里行間所滲透的情感。六、利用多媒體激趣法利用現(xiàn)代化教學手段，可以節(jié)省大量的板書時間，讓學生把更多的精力放在啟發(fā)，點撥，解決疑難問題以及聽說讀寫訓練上。如在教《故鄉(xiāng)》一課時，在啟發(fā)學生思考問題中年閏土和少年閏土在外貌、神情、言行、性格對“我”和對生活態(tài)度等方面有何變化以及變化原因的基礎上，教師投影顯示出完整的板書設計。這樣做，比教師在黑板書寫快了好幾倍，再利用節(jié)省下的時間讓學生進行寫作訓練。運用對比手法描寫一個熟悉的人外貌，寫出其變化。寫完后指名讓學生讀一讀，評一評。使學生能多方面地進行聽、說、讀、寫的訓練，增加了學生學習思考的機會和訓練密度，既減輕了老師的負擔，又提高了課堂效率，還能使學生達到舉一反三的目的。如在《圓明園的毀滅》教學中利用多媒體概括地介紹圓明園的總體面貌，通過了解圓明園的四十景，為學生提供豐富的信息資源。讓學生感受到圓明園的美，通過講解英法聯(lián)軍犯下的滔天罪行，讓學生在一種美到至惡的情景中產生強烈的震撼，產生一種極度激昂悲憤的情緒中，進而將內心的悲憤和傷痛轉化為積極向上的情感追求上去。七、配樂朗誦激趣法大部分課文的情感是十分豐富的，教學時教師要身靈其境的進入角色，學生才能很好地受到美的感染，引起學生心靈上的共鳴，使學生產生一種強烈的掌握語言藝術、領會文章意境的欲望。如詩歌《鄉(xiāng)愁》，抒發(fā)了臺灣游子對祖國大陸濃濃的思念之情，基調有點憂傷愁苦。在教學時教師給這首詩配上一種帶點淡淡憂傷的音樂，然后領著學生反復吟誦，使學生深深地感受到詩人那顆炙熱的愛國之心。初中語文趣味教學的方法多種多樣，只要我們在教學中靈活地運用，滲透新課改的一些理念就一定能夠不斷激發(fā)學生的學習興趣，讓學生越學越想學，越學越喜歡。不管使用哪種方法，只要能激發(fā)學生對所學內容產生強烈的求知欲就行，從而提高教學的效果。10肝臟疾病田彥璋11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是64肝臟疾病山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科郭建昇肝臟疾病65解剖生理概要解剖生理概要66一、肝臟的位置、形態(tài)

肝臟是人體腹腔內最大的實質性臟器，重約1200~1500g。肝大部位于右上腹，隱匿在右側膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側鈍厚，左側扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。一、肝臟的位置、形態(tài)67二、肝臟的韌帶

肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。二、肝臟的韌帶肝的膈面與前面分別有左、右三68三、肝門

第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側的支干，進入肝實質內，此處稱第一肝門。

第二肝門：三條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。第三肝門：肝后方有肝短靜脈進入下腔靜脈，此處稱第三肝門。三、肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝69四、肝臟的分葉和分段

肝裂：在灌注標本上看到肝內若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內分葉的自然界限，稱肝裂。左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。四、肝臟的分葉和分段肝裂：在灌注標本上看到肝70

左、右半肝內以葉間裂分界，肝葉內以段間裂分界

左外側葉左半肝左內側葉

上段下段左、右半肝內以葉間裂分界，肝葉內以段間裂分71

右前葉右半肝右后葉尾狀葉國際通用Couinaud肝分段法上段下段右前葉72肝臟疾病田彥璋張課件73肝臟疾病田彥璋張課件74五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈，提供40~60%的氧，70~75%的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。

門靜脈左干門靜脈

肝葉門靜脈肝段門靜脈門靜脈右干

五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈75肝小葉靜脈肝竇肝靜脈下腔靜脈肝內門靜脈、肝動脈，膽管走行相同，共同包裹Glisson纖維鞘內。肝小葉靜脈76六、肝臟生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能：糖、脂肪、蛋白質維生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能六、肝臟生理功能1、分泌膽汁77肝膿腫肝膿腫78常見的肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌常見的肝膿腫有：共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌79細菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)細菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔80臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅疾病，起病急臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱常繼發(fā)某種感染性先81乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果，少數病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗的結果，少數病82并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫83檢查白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT檢查白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血84診斷與鑒別診斷根據病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。診斷與鑒別診斷根據病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時85鑒別診斷：細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別鑒別診斷：細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別86右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術87治療

全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質平衡失調?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據細菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術治療治療全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質平衡失調。可多次少88經皮穿刺膿腫置管引流術方法：B超引導下、經皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。適應于單個較大的膿腫經皮穿刺膿腫置管引流術方法：B超引導下、經皮穿刺膿腔置入引流89適應癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術治療（1）膿腫切開引流術適應癥：2、手術治療（1）膿腫切開引流術90手術方法：經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流手術方法：經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避91適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內膽管結石急診肝葉切除一般不主張（2）肝切除術適應癥（2）肝切除術92手術注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶手術注意事項：93原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCancer）原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCan94

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國內普查資料表明，我國肝癌年死亡率約為10/10萬，占腫瘤死亡率的第2~3位。其地理分布特點是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內陸，東南沿海各大河口及近陸島嶼形成一個長的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女1-6：1。原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國95一、病因及病理(etiologyandpathology)

(一）病因(etiology)病因迄今仍不十分清楚，根據臨床觀察的實驗研究與下列因素有關：

1、肝硬變（cirrhosis）國內資料：53~85%肝癌合并肝硬化9~16%的肝硬化會發(fā)生原發(fā)性肝癌一、病因及病理(etiologyandpathology96說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化者高。二者因果關系，先有肝硬化，后有肝癌。即：肝組織破壞→增生→間變→癌變說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化972、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus)

臨床注意到AcuteHepatitis→Chronichepatitis→Cirrhosis→hepatoma

肝癌患者中HBsAg陽性率明顯高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg陽性可達86.7%。

2、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus983、黃曲霉素

黃曲霉素B1誘發(fā)動物肝癌發(fā)生率高達80%，損害肝臟→肝細胞變性壞死→增生→癌變。

4、其它致癌物（Carcinogen）

亞硝胺，我國廣東地區(qū)水士中亞硝酸鹽含量較高為肝癌高發(fā)區(qū)3、黃曲霉素

黃曲霉素B1誘發(fā)動物肝癌發(fā)生率高99(二)病理(pathology）：

大體病理分類：

1、巨塊型(massive）：常為單發(fā)癌塊，也有多數結節(jié)匯集而成一大塊，癌塊一般在10cm以上，有假包膜，較少伴有肝硬變。

(二)病理(pathology）：

大體病理分類：

100

2、結節(jié)型(nodular)：可見單個或多個結節(jié)散在肝內，與周圍組織分界不清，多伴有肝硬變，惡性程度很高。

3、彌漫型(diffuse)：少見，癌結布散在全肝，伴有肝硬變，病性發(fā)展快，預后極差。2、結節(jié)型(nodular)：可見單個或多個結101微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌

小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm的肝癌，或兩個癌結節(jié)直徑之和≤5cm。還有主張單個癌結節(jié)直徑≤3cm為小肝癌比較合理。

大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm

巨大肝癌：直徑＞10cm的肝癌

微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌

小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm102肝臟疾病田彥璋張課件103組織細胞學分類：

分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型三類。其中以肝細胞癌最多見，占91%，膽管細胞癌占5%，后者占3%。組織細胞學分類：

分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混104二、肝癌的轉移(metastasisofhepatoma)1、肝內轉移：原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見的轉移是肝內血行播散，形成門靜脈癌栓→門脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張→出血。二、肝癌的轉移(metastasisofhepatoma1052、肝外轉移：①血行轉移→肺（占42~59%）腎上腺、骨、腎、腦；②淋巴轉移→肝門淋巴結最多見11~38%，晚期可轉至肺、脾、主動脈旁；③種植轉移：種植到腹腔。2、肝外轉移：106三、臨床表現(xiàn)(manifestation)1、臨床癥狀（symptoms）①肝區(qū)疼痛，最常見和最重要的癥狀。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉③乏力、消瘦三、臨床表現(xiàn)(manifestation)1、臨床癥狀（sy107④發(fā)熱⑤腹瀉⑥癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥。④發(fā)熱1082、體征（signs）①肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。②黃疸：晚期可見，多見于彌漫性或膽管細胞癌。③腹水：腹膜受浸潤、門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈內癌栓形成，肝硬化。2、體征（signs）109四、診斷（diagnosis）1、癥狀和體征2、定性診斷：

①甲胎蛋白(alpha-FetoproteinAFP)：為特異性最強的肝癌標志物(TumourMarker），診斷正確率可達90%以上，當AFP>400ug/L，并排除妊娠，活動性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應考慮肝細胞肝癌。四、診斷（diagnosis）1、癥狀和體征110臨床應用價值：A普查早期原發(fā)性肝癌B原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷C慢性肝炎、肝硬變AFP輕度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持續(xù)