骨科患者鎮(zhèn)痛合理選擇鎮(zhèn)痛藥物課件

合理選擇鎮(zhèn)痛藥物合理選擇鎮(zhèn)痛藥物美國疼痛學會1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇2001年，提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”國際疼痛學會(IASP)2002年8月第10屆，與會專家達成基本共識，即慢性疼痛是一種疾病孫燕等,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:2.

國際社會對疼痛越來越關注美國疼痛學會1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%PAIN馬弘等,《繼續(xù)醫(yī)學教育》,2007(21)16:30-31.人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%PAIN馬弘等,《繼續(xù)醫(yī)學陳冬萍，《現(xiàn)代實用醫(yī)學》，2007(19)7:587-588疼痛強度大，VAS評分6-10分局部炎癥反應強烈，可加重疼痛創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時應激性潰瘍發(fā)生可能性較高關節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風險人群鎮(zhèn)痛要求高：需要盡早開展功能鍛煉，希望能夠控制運動性疼痛骨科患者鎮(zhèn)痛藥物選擇應考慮患者人群特點陳冬萍，《現(xiàn)代實用醫(yī)學》，2007(19)7:587-588出血是術后再次入院常見原因占再次入院患者比例(％)MuyibatA,etal.J

Arthroplasty.2013;

(12):1-4.此項研究納入行TKA術后再次入院的121例患者，旨在評估TKA術后造成再次入院原因骨科術后患者鎮(zhèn)痛藥物選擇應考慮出血風險出血是術后再次入院常見原因占再次入院患者比例(％)MuyibDVT是骨科術后常見并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成:可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。中國骨科大手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率(%)一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、人工全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術后DVT發(fā)生率調(diào)查研究表明,經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%。中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.DVT是骨科術后常見并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)表的共識

指出骨科術后常規(guī)使用肝素抗凝藥物預防措施物理預防措施基本預防措施手術盡量輕柔規(guī)范使用止血帶術后抬高患肢，避免靜脈回流障礙常規(guī)靜脈血栓知識宣教術中和術后適度補液建議患者改善生活方式足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)表的共識

指出骨科術后常規(guī)使骨科患者術后鎮(zhèn)痛藥物選擇應慎重Textinhere患者出血風險選擇鎮(zhèn)痛藥物患者人群、疼痛特點、抗感染藥物使用聯(lián)合抗凝藥物使用骨科患者術后鎮(zhèn)痛藥物選擇應慎重Text患者出血風險選擇鎮(zhèn)痛藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕等消除或減輕疼痛改變對疼痛的情緒反應抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對運動痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對靜息痛有較好的療效3對運動痛療效較差3增強阿片類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對傷害性疼痛作用弱4對某種疼痛狀態(tài)有效5各類藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點不同1.徐建國主編.疼痛藥物治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:79,95,1322.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家意見.中華骨科雜志.2008,28(1):78-793.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學技術出版社,2004:232藥物類別非阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)1.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學技術出版社,2004:2122.各產(chǎn)品說明書阿片類鎮(zhèn)痛藥與多種藥物存在相互作用所有的1抗組胺藥丁酰苯+增強鎮(zhèn)靜三環(huán)類抗抑郁藥增強鎮(zhèn)靜加強呼吸抑制中樞神經(jīng)抑制物質(zhì)加重中樞神經(jīng)抑制阿片類藥物相互作用的藥物說明2嗎啡、哌替啶抗凝藥增強抗凝血作用可待因抗膽堿藥加重便秘、尿潴留芬太尼、哌替啶單胺氧化酶抑制劑興奮性反應(包括癲癇發(fā)作、心律失常、高熱)可待因、芬太尼肌松藥呼吸抑制1.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學非選擇性NSAIDs增加胃腸道不良事件發(fā)生率安慰劑(n=41)

酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P<0.001酮咯酸vs安慰劑*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率非選擇性NSAIDs安慰劑酮咯酸30mgqidI非選擇性NSAIDs影響血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天****P<0.001酮咯酸vs安慰劑*安慰劑(n=15)酮咯酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200**酮咯酸30mgqidIV(n=15)安慰劑(n=15)**P<0.05vs安慰劑給藥后2小時出血時間平均變化(秒)抑制血小板聚集延長出血時間非選擇性NSAIDs影響血小板功能RobertJ.Nov帕瑞昔布具有卓越的胃腸道安全性帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.?*?P=NS帕瑞昔布鈉組vs.安慰劑組*P<0.001酮咯酸組vs.帕瑞昔布鈉組、安慰劑組帕瑞昔布具有卓越的胃腸道安全性帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組帕瑞昔布不影響出血時間與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響出血時間RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布鈉組vs酮咯酸組*出血時間(秒)帕瑞昔布不影響出血時間與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔帕瑞昔布不影響血小板功能與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響血小板聚集帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=14)安慰劑組(n=20)酮咯酸15mgqidIV組(n=20)020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***+P<0.001酮咯酸組vs安慰劑組*?????P=NS帕瑞昔布鈉組vs安慰劑組血小板聚集百分率(%)老年組1030507090﹢﹢﹢﹢*P<0.001帕瑞昔布鈉組vs酮咯酸組RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476+P<0.001酮咯酸組vs安慰劑組帕瑞昔布不影響血小板功能與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞ADP-誘導的血小板聚集(%)*P＜0.05vs用藥前/帕瑞昔布組BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65:383-397.帕瑞昔布不影響血小板聚集研究設計：一項前瞻性、單中心、隨機、評估者盲、單劑量、平行分組對照研究，納入80例年齡18~65歲行陰囊積水術、睪丸切除術等手術患者，分為帕瑞昔布組(n=40，40mgIM)和雙氯芬酸組(n=40，75mgIM)，在麻醉誘導前30-45min分別給予試驗藥物。比較帕瑞昔布與雙氯芬酸的術后療效及安全性。研究結(jié)果：與雙氯芬酸組相比，行普通外科手術的患者應用帕瑞昔布對血小板功能影響較小。ADP-誘導的血小板聚集(%)*P＜0.05vs用藥前/帕瑞昔布不影響肝素調(diào)節(jié)的凝血參數(shù)兩組之間無顯著差異活化部分凝血活酶時間(秒)一項開放性、標簽、單中心、兩個治療周期的藥效學研究，納入23例患者，分為Ⅰ期(單獨使用肝素)、Ⅱ期(帕瑞昔布40mgBID+聯(lián)合肝素)，Ⅰ期第一天患者靜脈注射UFH(肝素)初始劑量(4000U)，接下來的36h中繼續(xù)輸入10-14U/kg，以達到aPTT基線值的1.5—3.0倍，兩天洗脫期后，aPTT穩(wěn)定者進行Ⅱ期治療，連續(xù)6天靜注帕瑞昔布40mg，第5天，患者接受4000UUFH，接下來的36h繼續(xù)輸入10-14U/kgUFH。Ⅱ期開始的第一天靜注帕瑞昔布前30min、靜注后1h、5h搜集患者aPTT、PT和血小板數(shù)，第5天搜集患者早晨帕瑞昔布、6、8、12、16、18、20、24、36、42h的aPTT、PT和血小板數(shù)，UFH靜注后的12-24h同樣搜集患者的aPTT、PT和血小板數(shù)。NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacology.2004;44:474-480.帕瑞昔布不影響肝素調(diào)節(jié)的凝血參數(shù)兩組之間無顯著差異活化部分凝帕瑞昔布可與抗感染藥物配伍帕瑞昔布說明書氟比洛芬酯說明書骨科術后普遍使用抗感染藥物，鎮(zhèn)痛應選擇可與抗感染藥物合用的藥物使用科室相互作用藥物藥物作用帕瑞昔布氟比洛芬酯手術科室洛美沙星、諾氟沙星、依諾沙星常用于抗感染治療——禁與其合用新喹諾酮類抗菌素(氧氟沙星等)——慎與其合用帕瑞昔布可與抗感染藥物配伍帕瑞昔布說明書骨科術后普遍使用抗感總結(jié)社會各界對疼痛越來越關注骨科患者術后疼痛有其獨特的特點骨科鎮(zhèn)痛藥物選擇應考慮其獨特特點，及聯(lián)合抗感染藥物、抗凝藥物使用和出血風險等規(guī)避可能的風險帕瑞昔布抗炎鎮(zhèn)痛、卓越胃腸道安全性及不影響出血時間和抗凝藥物療效可與抗感染藥物聯(lián)合使用總結(jié)社會各界對疼痛越來越關注?。『侠磉x擇鎮(zhèn)痛藥物合理選擇鎮(zhèn)痛藥物美國疼痛學會1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇2001年，提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”國際疼痛學會(IASP)2002年8月第10屆，與會專家達成基本共識，即慢性疼痛是一種疾病孫燕等,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:2.

國際社會對疼痛越來越關注美國疼痛學會1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%PAIN馬弘等,《繼續(xù)醫(yī)學教育》,2007(21)16:30-31.人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%PAIN馬弘等,《繼續(xù)醫(yī)學陳冬萍，《現(xiàn)代實用醫(yī)學》，2007(19)7:587-588疼痛強度大，VAS評分6-10分局部炎癥反應強烈，可加重疼痛創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時應激性潰瘍發(fā)生可能性較高關節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風險人群鎮(zhèn)痛要求高：需要盡早開展功能鍛煉，希望能夠控制運動性疼痛骨科患者鎮(zhèn)痛藥物選擇應考慮患者人群特點陳冬萍，《現(xiàn)代實用醫(yī)學》，2007(19)7:587-588出血是術后再次入院常見原因占再次入院患者比例(％)MuyibatA,etal.J

Arthroplasty.2013;

(12):1-4.此項研究納入行TKA術后再次入院的121例患者，旨在評估TKA術后造成再次入院原因骨科術后患者鎮(zhèn)痛藥物選擇應考慮出血風險出血是術后再次入院常見原因占再次入院患者比例(％)MuyibDVT是骨科術后常見并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成:可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。中國骨科大手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率(%)一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、人工全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術后DVT發(fā)生率調(diào)查研究表明,經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%。中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.DVT是骨科術后常見并發(fā)癥靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)表的共識

指出骨科術后常規(guī)使用肝素抗凝藥物預防措施物理預防措施基本預防措施手術盡量輕柔規(guī)范使用止血帶術后抬高患肢，避免靜脈回流障礙常規(guī)靜脈血栓知識宣教術中和術后適度補液建議患者改善生活方式足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)表的共識

指出骨科術后常規(guī)使骨科患者術后鎮(zhèn)痛藥物選擇應慎重Textinhere患者出血風險選擇鎮(zhèn)痛藥物患者人群、疼痛特點、抗感染藥物使用聯(lián)合抗凝藥物使用骨科患者術后鎮(zhèn)痛藥物選擇應慎重Text患者出血風險選擇鎮(zhèn)痛藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕等消除或減輕疼痛改變對疼痛的情緒反應抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對運動痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對靜息痛有較好的療效3對運動痛療效較差3增強阿片類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對傷害性疼痛作用弱4對某種疼痛狀態(tài)有效5各類藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點不同1.徐建國主編.疼痛藥物治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:79,95,1322.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家意見.中華骨科雜志.2008,28(1):78-793.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學技術出版社,2004:232藥物類別非阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)1.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學技術出版社,2004:2122.各產(chǎn)品說明書阿片類鎮(zhèn)痛藥與多種藥物存在相互作用所有的1抗組胺藥丁酰苯+增強鎮(zhèn)靜三環(huán)類抗抑郁藥增強鎮(zhèn)靜加強呼吸抑制中樞神經(jīng)抑制物質(zhì)加重中樞神經(jīng)抑制阿片類藥物相互作用的藥物說明2嗎啡、哌替啶抗凝藥增強抗凝血作用可待因抗膽堿藥加重便秘、尿潴留芬太尼、哌替啶單胺氧化酶抑制劑興奮性反應(包括癲癇發(fā)作、心律失常、高熱)可待因、芬太尼肌松藥呼吸抑制1.宋文閣主譯.臨床疼痛學.第3版.山東:山東科學非選擇性NSAIDs增加胃腸道不良事件發(fā)生率安慰劑(n=41)

酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P<0.001酮咯酸vs安慰劑*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率非選擇性NSAIDs安慰劑酮咯酸30mgqidI非選擇性NSAIDs影響血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天****P<0.001酮咯酸vs安慰劑*安慰劑(n=15)酮咯酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200**酮咯酸30mgqidIV(n=15)安慰劑(n=15)**P<0.05vs安慰劑給藥后2小時出血時間平均變化(秒)抑制血小板聚集延長出血時間非選擇性NSAIDs影響血小板功能RobertJ.Nov帕瑞昔布具有卓越的胃腸道安全性帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.?*?P=NS帕瑞昔布鈉組vs.安慰劑組*P<0.001酮咯酸組vs.帕瑞昔布鈉組、安慰劑組帕瑞昔布具有卓越的胃腸道安全性帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組帕瑞昔布不影響出血時間與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響出血時間RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布鈉組vs酮咯酸組*出血時間(秒)帕瑞昔布不影響出血時間與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔帕瑞昔布不影響血小板功能與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響血小板聚集帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=14)安慰劑組(n=20)酮咯酸15mgqidIV組(n=20)020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***+P<0.001酮咯酸組vs安慰劑組*?????P=NS帕瑞昔布鈉組vs安慰劑組血小板聚集百分率(%)老年組1030507090﹢﹢﹢﹢*P<0.001帕瑞昔布鈉組vs酮咯酸組RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476+P<0.001酮咯酸組vs安慰劑組帕瑞昔布不影響血小板功能與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞ADP-誘導的血小板聚集(%)*P＜0.05vs用藥前/帕瑞昔布組BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65:383-397.帕瑞昔布不影響血小板聚集研究設計：一項前瞻性、單中心、隨機、評估者盲、單劑量、平行分組對照研究，納入80例年齡18~65歲行陰囊積水術、睪丸切除術等手術患者，分為帕瑞昔布組(n=40，40mgIM)和雙氯芬酸組(n=40，75m