壺腹部腫瘤患者的護(hù)理課件

壺腹部癌患者的護(hù)理

1壺腹部癌患者的護(hù)理122定義壺腹部指十二指腸乳頭、Vater壺腹、膽總管末端、胰管終末端及其周圍的括約肌壺腹部癌指發(fā)生于膽總管末端、Vater壺腹部或十二指腸乳頭的惡性腫瘤，壺腹部腫瘤臨床癥狀出現(xiàn)較早，較易發(fā)現(xiàn)和早期診斷、其惡性程度低于胰頭癌，因此手術(shù)切除率和5年生存率均明顯高于胰頭癌3定義壺腹部3病因

尚未明確。壺腹癌好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及酗酒、吸煙者。長(zhǎng)期接觸某些金屬、石棉、N-亞硝基甲烷、糖尿病、慢性胰腺炎病人。胰腺癌病人的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高4病因尚未明確。壺腹癌好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及病理

壺腹癌以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，約占90%；其次為腺泡細(xì)胞癌，粘液性囊腺癌等較少見。導(dǎo)管細(xì)胞腺癌致密而堅(jiān)硬、浸潤(rùn)性強(qiáng)；切面呈灰白色或灰黃色，及周圍胰腺組織無(wú)明顯界限。壺腹癌主要轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移5病理壺腹癌以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，約占90%；臨床表現(xiàn)和體征1上腹部疼痛2黃疸消化道癥狀34消瘦和乏力體征肝大、膽囊腫大、胰腺腫塊，可在左上腹或臍周聞其血管雜音6臨床表現(xiàn)和體征1上腹部疼痛2黃疸消化道癥狀34消瘦和乏力體征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查免疫學(xué)檢查

影像學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲CTERCPPTCMRCPB超細(xì)胞學(xué)檢查做ERCP時(shí)收集胰液查找癌細(xì)胞，以及在B超或CT引導(dǎo)下穿刺胰腺病變組織行細(xì)胞學(xué)檢查，是很有價(jià)值的診斷方法

7輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查免術(shù)后主要并發(fā)癥

膽胰瘺出血8術(shù)后主要并發(fā)癥膽胰瘺8治療以手術(shù)治療為主腫瘤切除手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)等姑息性手術(shù)：膽腸吻合術(shù)、內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)等研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤切除手術(shù)比姑息性手術(shù)的預(yù)后及生存較好，腫瘤切除術(shù)以胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用較為廣泛9治療以手術(shù)治療為主9基本信息

姓名：胡菊香性別：女

年齡：60歲

職業(yè)：退休

民族：漢族婚姻狀況：已婚

入院時(shí)間：2017-03-05

主訴：乏力、尿黃十余日，皮膚瘙癢4日入院診斷：梗阻性黃疸10基本信息姓名：胡菊香性別：女現(xiàn)病史患者十余日前無(wú)明顯誘因感乏力，食欲減退，皮膚逐漸黃染，皮膚瘙癢4日，伴雙側(cè)肩背部酸脹感既往史有38年黃疸型肝炎病史11現(xiàn)病史11檢查體格檢查T:37℃P:83次/分R:20次/分BP:143/78mmHg?？茩z查鞏膜及全身皮膚黃染，肝區(qū)無(wú)叩痛

輔助檢查ALT:188U/LAST:130U/LB超、增強(qiáng)CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)短管結(jié)石MRCP：膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張胃鏡：淺表性胃炎12檢查體格檢查?？茩z查輔助檢查12術(shù)前治療一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食用藥：奧維加30mg,Bid、益保世靈2g,Bid、護(hù)肝Qd,白蛋白100ml,Qd、能量術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)日晨置胃管13術(shù)前治療一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食13手術(shù)治療于3月15日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中攜胃管、胃下引流管、胰上引流管、肝下引流管、尿管、空腸造瘺管各一根，術(shù)畢轉(zhuǎn)EICU治療14手術(shù)治療14肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管15ml暗紅色15ml暗紅色5ml暗紅色少許黃褐色術(shù)后第二天（3-17）由EICU轉(zhuǎn)入我科一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：樂靈2.25g,Q8h、奧維加30mg,Bid、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝Qd、力爾寧泵白蛋白100ml、能量等臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理15肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管15ml15ml5ml少術(shù)后第三天（3-18）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、樂靈2.25g,Q8h、奧維加30mg,Bid、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、呋塞米20mg靜推護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管12暗紅色10ml暗紅色色10暗紅色少許16術(shù)后第三天（3-18）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管12肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管50ml黃褐色2ml淡紅色10ml暗紅色30黃褐色術(shù)后第六天（3-21）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴100ml生理鹽水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理17肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管50ml2ml10ml30術(shù)后第七天（3-22）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴250ml生理鹽水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管100ml黃褐色50ml暗紅色5ml暗紅色10墨綠色18術(shù)后第七天（3-22）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第八天（3-23）一級(jí)護(hù)理、禁食、停病重停心電監(jiān)護(hù)、改間斷吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、停力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴250ml稀米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管100ml黃褐色10ml紅色2ml淡紅色20墨綠色19術(shù)后第八天（3-23）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第九天（3-24）一級(jí)護(hù)理、禁食、間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管30ml金黃色20ml紅色色3淡紅色

拔20術(shù)后第九天（3-24）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管30術(shù)后第十天（3-25）一級(jí)護(hù)理、禁食、間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml金黃色5ml淡黃色少許

拔21術(shù)后第十天（3-25）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第十二天（3-27）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、停間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑重置胃管、長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水Bid臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色0

250ml墨綠色22術(shù)后第十二天（3-27）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管1術(shù)后第十三天（3-28）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃下引流管長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水Bid臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色拔300ml墨綠23術(shù)后第十三天（3-28）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管1術(shù)后第十六天（3-31）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胰上引流管長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水+加斯請(qǐng)2.5mg,Bid臨時(shí)用藥：地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃管5ml淡黃色拔280墨綠色24術(shù)后第十六天（3-31）肝下引流管胰上引流管胃管5ml拔28術(shù)后第二十九天（4-13）二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔肝下引流管長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩5mg,Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml肝下引流管胃管拔800ml墨綠色25術(shù)后第二十九天（4-13）肝下引流管胃管拔800ml25術(shù)后第三十二天（4-22）二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩5mg,Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水,Tid護(hù)理：cvc管道維護(hù)26術(shù)后第三十二天（4-22）26各引流管引流量變化27各引流管引流量變化27護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理28護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理28術(shù)前評(píng)估

1、飲食習(xí)慣、

居住環(huán)境

2、既往史和

家族史健康史身體情況1、患者有無(wú)焦慮、悲觀等心理反應(yīng)

2、家庭經(jīng)濟(jì)能力及對(duì)病人關(guān)心和支持程度1、腹痛部位

及特點(diǎn)

2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹、大便情況

3各項(xiàng)檢查結(jié)果

心理—社會(huì)29術(shù)前評(píng)估1、飲食習(xí)慣、

居住環(huán)境

2、既往史和

家術(shù)前護(hù)理診斷P1焦慮及對(duì)手術(shù)缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P2知識(shí)缺乏及手術(shù)大病程長(zhǎng)，對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)了解不夠有關(guān)30術(shù)前護(hù)理診斷30P1:焦慮目標(biāo)病人焦慮減輕（3-5）措施掌握患者及家屬真實(shí)感受，耐心安撫，做好解釋工作根據(jù)對(duì)疾病的掌握程度，進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo)·做好家屬的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參及治療過(guò)程，給予患者積極的心理支持評(píng)價(jià)患者能積極配合治療和護(hù)理（3-14）31P1:焦慮目標(biāo)病人焦慮減輕（3-5）措施掌握患者及P2:知識(shí)缺乏目標(biāo)患者及家屬了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療（3-5）措施講解疾病相關(guān)知識(shí)，及術(shù)后注意事項(xiàng)發(fā)放疾病健教手冊(cè)，隨時(shí)閱覽評(píng)價(jià)患者能知曉疾病有關(guān)知識(shí)（3-10）32P2:知識(shí)缺乏目標(biāo)患者及家屬了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理同情、理解病人，耐心傾聽，了解產(chǎn)生焦慮的原因；根據(jù)病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度,有針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo)。2.營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)進(jìn)低脂高蛋白、高熱量飲食，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及護(hù)肝治療。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2日予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)有效咳嗽及床上大小便的方法，術(shù)前1日遵醫(yī)囑備皮、備血，晚上行清潔灌腸，做好腸道的清潔，禁食水。

33術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理同情、理解病人，耐心傾聽，了解產(chǎn)生術(shù)后評(píng)估術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及引流管安置情況病人生命體征，手術(shù)切口愈合情況；有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后疼痛程度及睡眠情況患者有無(wú)恐、反煩躁等不適心理反應(yīng)34術(shù)后評(píng)估術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及引流管安置情況34術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷P1疼痛及胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2舒適度改變手術(shù)創(chuàng)傷大，身上引流管多，疼痛睡眠差，術(shù)后腹脹惡心有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量及食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)P4睡眠形態(tài)的改變：及焦慮有關(guān)P5活動(dòng)無(wú)耐力：及疾病和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：感染、胰瘺、膽瘺、出血、血糖異常35術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷35目標(biāo)減輕患者的疼痛（3-17）措施評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解時(shí)間及患者對(duì)疼痛的耐受程度，遵醫(yī)囑用止痛藥保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的腹痛評(píng)價(jià)

患者疼痛有所減輕（3-22）P1：疼痛36目標(biāo)減輕患者的疼痛（3-17）措施評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)P2：舒適度改變目標(biāo)患者舒適度得到改善（3-17）措施妥善固定各引流管，防止過(guò)度牽拉引起的疼痛保持引流管周圍皮膚的清潔干燥向患者及家屬講解各引流管的引流目的及護(hù)理方法，鼓勵(lì)其參及護(hù)理安全活動(dòng)中來(lái)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，盡可能滿足其合理需求評(píng)價(jià)患者舒適度得到基本滿足（3-27）37目標(biāo)患者舒適度得到改善（3-17）措施妥善固定各引流管，P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素（3-17）措施評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（4-22）1、禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解

質(zhì)平衡

2、注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)變化情

況

3、遵醫(yī)囑運(yùn)用護(hù)胃藥物，根據(jù)胰腺功能用消

化酶制劑

4、遵醫(yī)囑予米湯經(jīng)空腸造瘺管注入；拔除胃

管后可進(jìn)清淡易消化飲食;流質(zhì)-半流質(zhì)-正

常飲食

38P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素（3-17）措P4：睡眠形態(tài)的改變目標(biāo)提高患者睡眠質(zhì)量（3-27）措施評(píng)價(jià)患者睡眠狀況有所改善（3-30）1、積極實(shí)施心理護(hù)理，安撫患者，解除緊張的情緒2、保持安靜、舒適的睡眠和休息環(huán)境，減少噪音干擾3、提供促進(jìn)睡眠的措施，如舒適臥位，疼痛、惡心等不適時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理4、夜間有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，避免打擾39P4：睡眠形態(tài)的改變目標(biāo)提高患者睡眠質(zhì)量（3-27）P5：活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)患者盡早下床活動(dòng)（4-5）措施評(píng)價(jià)患者可在家屬攙扶下下床行走（4-15）向病人及家屬講解術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義教會(huì)患者及家屬床上翻身、活動(dòng)的技巧協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位指導(dǎo)患者適量活動(dòng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高活動(dòng)耐力40P5：活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)患者盡早下床活動(dòng)（4-5）措施P6：潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)避免腹腔內(nèi)、肺部感染的發(fā)生（3-17）措施評(píng)價(jià)住院期間未發(fā)生感染（4-22）嚴(yán)密觀察有無(wú)高熱、腹痛和腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等遵醫(yī)囑合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作注意腹部切口情況及檢驗(yàn)結(jié)果保持引流管引流通暢，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理41P6：潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)避免腹腔內(nèi)、肺部感染的發(fā)生（3-P6潛在并發(fā)癥：胰瘺目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰瘺，及早處理（3-17）措施評(píng)價(jià)患者未發(fā)生胰瘺（4-22）引流管妥善固定，保持有效引流，密切觀察顏色、性質(zhì)、量密切觀察患者有無(wú)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱，腹腔引流管或傷口流出無(wú)色清亮液體指導(dǎo)有效帶管活動(dòng)，及時(shí)更換引流管周圍被浸濕的敷料嚴(yán)密觀察生命體征及患者主訴42P6潛在并發(fā)癥：胰瘺目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰瘺，及早處理（3-P6潛在并發(fā)癥：膽瘺目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，及早處理(3-17)措施評(píng)價(jià)患者未發(fā)生胰瘺（4-22）引流管妥善固定，保持有效引流，密切觀察顏色、性質(zhì)、量密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣指導(dǎo)有效帶管活動(dòng)，及時(shí)更換引流管周圍被浸濕的敷料嚴(yán)密觀察生命體征及患者主訴43P6潛在并發(fā)癥：膽瘺目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，及早處理(3-P6潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向(3-17)措施評(píng)價(jià)術(shù)后未發(fā)生切口出血、腹腔出血（4-22）密切觀察生命體征觀察切口敷料觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量44P6潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向(P6潛在并發(fā)癥：血糖異常目標(biāo)控制血糖在適當(dāng)水平(3-20)措施評(píng)價(jià)患者血糖控制基本穩(wěn)定（4-22）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖合并高血糖，遵醫(yī)囑注射胰島素45P6潛在并發(fā)癥：血糖異常目標(biāo)控制血糖在適當(dāng)水平(3-?？谱o(hù)理-空腸造瘺管①妥善固定

管道盤旋固定于腹壁，避免牽拉、滑脫②保持管道通暢營(yíng)養(yǎng)液滴注前后使用生理鹽水或溫開水沖洗管道，持續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗管道一次；堵塞或滴注不暢時(shí)，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負(fù)壓抽吸③營(yíng)養(yǎng)液輸注注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不超過(guò)24h；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無(wú)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥④心理護(hù)理操作前及患者溝通，使之接受、配合后操作⑤每日評(píng)估造瘺口周圍皮膚情況

⑥做好記錄46專科護(hù)理-空腸造瘺管①妥善固定

入院宣教

住院期間宣教出院宣教術(shù)前宣教術(shù)后宣教47術(shù)前宣教術(shù)后宣教47入院宣教向患者介紹病區(qū)環(huán)境及便民設(shè)施，如護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、晾曬區(qū)、配餐間、安全通道介紹管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任及護(hù)士長(zhǎng)介紹病房的安全管理制度及規(guī)章制度介紹術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及意義48入院宣教向患者介紹病區(qū)環(huán)境及便民設(shè)施，如護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、入院宣教皮膚鞏膜黃染

1囑其穿寬松棉質(zhì)衣服，剪短指甲，避免抓撓，以免造成皮膚破潰而繼發(fā)感染。

2每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥。

3積極配合藥物治療，減輕黃疸癥狀。飲食宣教指導(dǎo)患者盡量進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素低脂飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。49入院宣教皮膚鞏膜黃染49術(shù)前宣教1指導(dǎo)、協(xié)助完成術(shù)前準(zhǔn)備備皮、備血、做藥物過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)晨留置胃管等2指導(dǎo)個(gè)人準(zhǔn)備術(shù)前晚十點(diǎn)禁飲食、注意個(gè)人衛(wèi)生接手術(shù)時(shí)摘掉個(gè)人所有貴重物品交家屬保管3告知家屬須手術(shù)費(fèi)用到位4心理護(hù)理50術(shù)前宣教1指導(dǎo)、協(xié)助完成術(shù)前準(zhǔn)備50術(shù)后宣教1體位：術(shù)后平臥6H，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧；待生命體征平穩(wěn)后取半臥位，利于引流和呼吸。2引流管：妥善固定引流管，防止受壓打折及滑脫；保持其引流通暢；觀察引流液的顏色、性狀和量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。3飲食：術(shù)后暫時(shí)禁飲食，待胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食溫水、米湯等流質(zhì)飲食，無(wú)不適后可逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。4指導(dǎo)家屬記24H出量的方法。51術(shù)后宣教1體位：術(shù)后平臥6H，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及低流量出院宣教飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的軟食管道維護(hù)：攜管（PTCD)出院的患者，指導(dǎo)正確的護(hù)理和注意事項(xiàng)出現(xiàn)腹痛、黃疸加重的癥狀時(shí)及時(shí)就診52出院宣教飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的軟食52壺腹部癌患者的護(hù)理

53壺腹部癌患者的護(hù)理1542定義壺腹部指十二指腸乳頭、Vater壺腹、膽總管末端、胰管終末端及其周圍的括約肌壺腹部癌指發(fā)生于膽總管末端、Vater壺腹部或十二指腸乳頭的惡性腫瘤，壺腹部腫瘤臨床癥狀出現(xiàn)較早，較易發(fā)現(xiàn)和早期診斷、其惡性程度低于胰頭癌，因此手術(shù)切除率和5年生存率均明顯高于胰頭癌55定義壺腹部3病因

尚未明確。壺腹癌好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及酗酒、吸煙者。長(zhǎng)期接觸某些金屬、石棉、N-亞硝基甲烷、糖尿病、慢性胰腺炎病人。胰腺癌病人的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高56病因尚未明確。壺腹癌好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及病理

壺腹癌以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，約占90%；其次為腺泡細(xì)胞癌，粘液性囊腺癌等較少見。導(dǎo)管細(xì)胞腺癌致密而堅(jiān)硬、浸潤(rùn)性強(qiáng)；切面呈灰白色或灰黃色，及周圍胰腺組織無(wú)明顯界限。壺腹癌主要轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移57病理壺腹癌以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，約占90%；臨床表現(xiàn)和體征1上腹部疼痛2黃疸消化道癥狀34消瘦和乏力體征肝大、膽囊腫大、胰腺腫塊，可在左上腹或臍周聞其血管雜音58臨床表現(xiàn)和體征1上腹部疼痛2黃疸消化道癥狀34消瘦和乏力體征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查免疫學(xué)檢查

影像學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲CTERCPPTCMRCPB超細(xì)胞學(xué)檢查做ERCP時(shí)收集胰液查找癌細(xì)胞，以及在B超或CT引導(dǎo)下穿刺胰腺病變組織行細(xì)胞學(xué)檢查，是很有價(jià)值的診斷方法

59輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查免術(shù)后主要并發(fā)癥

膽胰瘺出血60術(shù)后主要并發(fā)癥膽胰瘺8治療以手術(shù)治療為主腫瘤切除手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)等姑息性手術(shù)：膽腸吻合術(shù)、內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)（ERBD)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)等研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤切除手術(shù)比姑息性手術(shù)的預(yù)后及生存較好，腫瘤切除術(shù)以胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用較為廣泛61治療以手術(shù)治療為主9基本信息

姓名：胡菊香性別：女

年齡：60歲

職業(yè)：退休

民族：漢族婚姻狀況：已婚

入院時(shí)間：2017-03-05

主訴：乏力、尿黃十余日，皮膚瘙癢4日入院診斷：梗阻性黃疸62基本信息姓名：胡菊香性別：女現(xiàn)病史患者十余日前無(wú)明顯誘因感乏力，食欲減退，皮膚逐漸黃染，皮膚瘙癢4日，伴雙側(cè)肩背部酸脹感既往史有38年黃疸型肝炎病史63現(xiàn)病史11檢查體格檢查T:37℃P:83次/分R:20次/分BP:143/78mmHg?？茩z查鞏膜及全身皮膚黃染，肝區(qū)無(wú)叩痛

輔助檢查ALT:188U/LAST:130U/LB超、增強(qiáng)CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)短管結(jié)石MRCP：膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張胃鏡：淺表性胃炎64檢查體格檢查?？茩z查輔助檢查12術(shù)前治療一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食用藥：奧維加30mg,Bid、益保世靈2g,Bid、護(hù)肝Qd,白蛋白100ml,Qd、能量術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)日晨置胃管65術(shù)前治療一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食13手術(shù)治療于3月15日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中攜胃管、胃下引流管、胰上引流管、肝下引流管、尿管、空腸造瘺管各一根，術(shù)畢轉(zhuǎn)EICU治療66手術(shù)治療14肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管15ml暗紅色15ml暗紅色5ml暗紅色少許黃褐色術(shù)后第二天（3-17）由EICU轉(zhuǎn)入我科一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：樂靈2.25g,Q8h、奧維加30mg,Bid、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝Qd、力爾寧泵白蛋白100ml、能量等臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理67肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管15ml15ml5ml少術(shù)后第三天（3-18）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、樂靈2.25g,Q8h、奧維加30mg,Bid、蘇靈2U,Qd、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、呋塞米20mg靜推護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管12暗紅色10ml暗紅色色10暗紅色少許68術(shù)后第三天（3-18）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管12肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管50ml黃褐色2ml淡紅色10ml暗紅色30黃褐色術(shù)后第六天（3-21）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴100ml生理鹽水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理69肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管50ml2ml10ml30術(shù)后第七天（3-22）一級(jí)護(hù)理、禁食、告病重持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴250ml生理鹽水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管100ml黃褐色50ml暗紅色5ml暗紅色10墨綠色70術(shù)后第七天（3-22）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第八天（3-23）一級(jí)護(hù)理、禁食、停病重停心電監(jiān)護(hù)、改間斷吸氧保持各管道引流通暢長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、停力爾寧泵、白蛋白100ml、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴250ml稀米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管100ml黃褐色10ml紅色2ml淡紅色20墨綠色71術(shù)后第八天（3-23）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第九天（3-24）一級(jí)護(hù)理、禁食、間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管30ml金黃色20ml紅色色3淡紅色

拔72術(shù)后第九天（3-24）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管30術(shù)后第十天（3-25）一級(jí)護(hù)理、禁食、間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管、尿管長(zhǎng)期用藥：沐舒坦90mg,Qd、停霧化吸入、益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、壓瘡護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml金黃色5ml淡黃色少許

拔73術(shù)后第十天（3-25）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10術(shù)后第十二天（3-27）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、停間斷吸氧保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑重置胃管、長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml稀鹽米湯水Bid臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理、肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色0

250ml墨綠色74術(shù)后第十二天（3-27）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管1術(shù)后第十三天（3-28）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃下引流管長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、奧維加30mg,Bid、護(hù)肝Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水Bid臨時(shí)用藥：雙氯芬酸鈉50mg塞肛、地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管10ml淡黃色10ml淡黃色拔300ml墨綠75術(shù)后第十三天（3-28）肝下引流管胰上引流管胃下引流管胃管1術(shù)后第十六天（3-31）一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胰上引流管長(zhǎng)期用藥：益保世靈2g,Bid、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水+加斯請(qǐng)2.5mg,Bid臨時(shí)用藥：地西泮肌注護(hù)理：cvc管道維護(hù)、口腔護(hù)理肝下引流管胰上引流管胃管5ml淡黃色拔280墨綠色76術(shù)后第十六天（3-31）肝下引流管胰上引流管胃管5ml拔28術(shù)后第二十九天（4-13）二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔肝下引流管長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩5mg,Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml肝下引流管胃管拔800ml墨綠色77術(shù)后第二十九天（4-13）肝下引流管胃管拔800ml25術(shù)后第三十二天（4-22）二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、保持各管道引流通暢，遵醫(yī)囑拔胃管長(zhǎng)期用藥：泮托拉唑40mg,Bid、賽格恩5mg,Qd、能量等空腸營(yíng)養(yǎng)：自空腸營(yíng)養(yǎng)管滴500ml鹽米湯水,Tid護(hù)理：cvc管道維護(hù)78術(shù)后第三十二天（4-22）26各引流管引流量變化79各引流管引流量變化27護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理80護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理28術(shù)前評(píng)估

1、飲食習(xí)慣、

居住環(huán)境

2、既往史和

家族史健康史身體情況1、患者有無(wú)焦慮、悲觀等心理反應(yīng)

2、家庭經(jīng)濟(jì)能力及對(duì)病人關(guān)心和支持程度1、腹痛部位

及特點(diǎn)

2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹、大便情況

3各項(xiàng)檢查結(jié)果

心理—社會(huì)81術(shù)前評(píng)估1、飲食習(xí)慣、

居住環(huán)境

2、既往史和

家術(shù)前護(hù)理診斷P1焦慮及對(duì)手術(shù)缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P2知識(shí)缺乏及手術(shù)大病程長(zhǎng)，對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)了解不夠有關(guān)82術(shù)前護(hù)理診斷30P1:焦慮目標(biāo)病人焦慮減輕（3-5）措施掌握患者及家屬真實(shí)感受，耐心安撫，做好解釋工作根據(jù)對(duì)疾病的掌握程度，進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo)·做好家屬的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參及治療過(guò)程，給予患者積極的心理支持評(píng)價(jià)患者能積極配合治療和護(hù)理（3-14）83P1:焦慮目標(biāo)病人焦慮減輕（3-5）措施掌握患者及P2:知識(shí)缺乏目標(biāo)患者及家屬了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療（3-5）措施講解疾病相關(guān)知識(shí)，及術(shù)后注意事項(xiàng)發(fā)放疾病健教手冊(cè)，隨時(shí)閱覽評(píng)價(jià)患者能知曉疾病有關(guān)知識(shí)（3-10）84P2:知識(shí)缺乏目標(biāo)患者及家屬了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理同情、理解病人，耐心傾聽，了解產(chǎn)生焦慮的原因；根據(jù)病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度,有針對(duì)性的進(jìn)行健康指導(dǎo)。2.營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)進(jìn)低脂高蛋白、高熱量飲食，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及護(hù)肝治療。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2日予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)有效咳嗽及床上大小便的方法，術(shù)前1日遵醫(yī)囑備皮、備血，晚上行清潔灌腸，做好腸道的清潔，禁食水。

85術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理同情、理解病人，耐心傾聽，了解產(chǎn)生術(shù)后評(píng)估術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及引流管安置情況病人生命體征，手術(shù)切口愈合情況；有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后疼痛程度及睡眠情況患者有無(wú)恐、反煩躁等不適心理反應(yīng)86術(shù)后評(píng)估術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及引流管安置情況34術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷P1疼痛及胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2舒適度改變手術(shù)創(chuàng)傷大，身上引流管多，疼痛睡眠差，術(shù)后腹脹惡心有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量及食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)P4睡眠形態(tài)的改變：及焦慮有關(guān)P5活動(dòng)無(wú)耐力：及疾病和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：感染、胰瘺、膽瘺、出血、血糖異常87術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷35目標(biāo)減輕患者的疼痛（3-17）措施評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解時(shí)間及患者對(duì)疼痛的耐受程度，遵醫(yī)囑用止痛藥保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的腹痛評(píng)價(jià)

患者疼痛有所減輕（3-22）P1：疼痛88目標(biāo)減輕患者的疼痛（3-17）措施評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)P2：舒適度改變目標(biāo)患者舒適度得到改善（3-17）措施妥善固定各引流管，防止過(guò)度牽拉引起的疼痛保持引流管周圍皮膚的清潔干燥向患者及家屬講解各引流管的引流目的及護(hù)理方法，鼓勵(lì)其參及護(hù)理安全活動(dòng)中來(lái)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，盡可能滿足其合理需求評(píng)價(jià)患者舒適度得到基本滿足（3-27）89目標(biāo)患者舒適度得到改善（3-17）措施妥善固定各引流管，P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素（3-17）措施評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（4-22）1、禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解

質(zhì)平衡

2、注意監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)變化情

況

3、遵醫(yī)囑運(yùn)用護(hù)胃藥物，根據(jù)胰腺功能用消

化酶制劑

4、遵醫(yī)囑予米湯經(jīng)空腸造瘺管注入；拔除胃

管后可進(jìn)清淡易消化飲食;流質(zhì)-半流質(zhì)-正

常飲食

90P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素（3-17）措P4：睡眠形態(tài)的改變目標(biāo)提高患者睡眠質(zhì)量（3-27）措施評(píng)價(jià)患者睡眠狀況有所改善（3-30）1、積極實(shí)施心理護(hù)理，安撫患者，解除緊張的情緒2、保持安靜、舒適的睡眠和休息環(huán)境，減少噪音干擾3、提供促進(jìn)睡眠的措施，如舒適臥位，疼痛、惡心等不適時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理4、夜間有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，避免打擾91P4：睡眠形態(tài)的改變目標(biāo)提高患者睡眠質(zhì)量（3-27）P5：活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)患者盡早下床活動(dòng)（4-5）措施評(píng)價(jià)患者可在家屬攙扶下下床行走（4-15）向病人及家屬講解術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義教會(huì)患者及家屬床上翻身、活動(dòng)的技巧協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位指導(dǎo)患者適量活動(dòng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高活動(dòng)耐力92P5：活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)患者盡早下床活動(dòng)（4-5）措施P6：潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)避免腹腔內(nèi)、肺部感染的發(fā)生（3-17）措施評(píng)價(jià)住院期間未發(fā)生感染（4-22）嚴(yán)密觀察有無(wú)高熱、腹痛和腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等遵醫(yī)囑合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作注意腹部切口情況及檢驗(yàn)結(jié)果保持引流管引流通暢，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理93P6：潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)避免腹腔內(nèi)、肺部感染的發(fā)生（3-P6潛在并發(fā)癥：胰瘺目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰瘺，及早處理（3-17）措施評(píng)價(jià)患者未發(fā)生胰瘺（4-22）引流管妥善固定，保持有效引流，密切觀察顏色、性質(zhì)、量密切觀察患者有無(wú)腹痛、持續(xù)