業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征課件

15十二月2022業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征13十二月2022業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜1背景低鈉血癥Hyponatremia低鈉血癥血鈉<135mEq/L（正常135-145mEq/L）住院兒童常見的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥±多尿低鈉血癥±浮腫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征背景低鈉血癥Hyponatremia低鈉血癥血鈉<12低鈉血癥原因水過(guò)多低張液體的輸入/多飲腎對(duì)水的貯留過(guò)多（SIADH）

鈉丟失過(guò)多（腎/腎外）腎失鈉/嘔吐、腹瀉鈉的攝入不足較少見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥原因水過(guò)多低張液體的輸入/多飲業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦3低鈉血癥分類（1）血容量低血容量Hypovolemic胃腸道丟失腹瀉、嘔吐第三間隙

腸梗阻、胰腺炎利尿劑使用Addisondisease失鹽性腎炎Salt-wastingnephritis高血容量Hypervolemicw/decECV慢性充血性心力衰竭失代償進(jìn)行性肝硬化腎功能衰竭等血容量EuvolemicSIADH利尿劑使用糖皮質(zhì)激素缺乏甲低原發(fā)性多飲Resetosmostat業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（1）血容量低血容量Hypovolemi4低鈉血癥分類（2）

與血漿滲透壓關(guān)系

血漿滲透壓280-295mosm/kg計(jì)算公式2×[Na]+[血糖]+[BUN]+[乙醇]

等張性低鈉血癥假性低鈉血癥－高蛋白血癥、高TG血癥高張性低鈉血癥高血糖、甘露醇/甘油治療低張性低鈉血癥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（2）與血漿滲透壓關(guān)系血漿滲透壓5低鈉血癥分類（3）失鈉速度急性＜48h慢性＞48h業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（3）失鈉速度急性＜48h業(yè)務(wù)6低鈉血癥分類(4)病因與ADH分泌關(guān)系適當(dāng)?shù)腁DH分泌細(xì)胞外液減少－灌注不足絕對(duì)血容量不足心衰肝硬化噻嗪(類)利尿劑使用生理性ADH分泌

●疼痛

●嘔吐不適當(dāng)ADH分泌ResetosmostatSIADH腎上腺皮質(zhì)功能不全甲低適當(dāng)?shù)腁DH抑制腎功能衰竭進(jìn)展期原發(fā)性多飲業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類(4)病因與ADH分泌關(guān)系適當(dāng)?shù)腁DH分泌7兒童液體平衡正常情況下血漿滲透壓(280–295mOsm/kg）窄范圍！適當(dāng)?shù)乃臄z入－－*完整的渴感機(jī)制血漿滲透壓↑2～3％

血容量↓4～10％血壓*腎臟自由、適當(dāng)?shù)呐拍蚓彼峒訅核兀ˋVP）的適當(dāng)分泌AVP分泌增加！血漿滲透壓>290mOsm/kgNa145血容量↓8%to10%業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征兒童液體平衡正常情況下業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜8業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征9業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征10低鈉血癥臨床表現(xiàn)(1)廣泛的疾病譜無(wú)癥狀嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)紊亂腦水腫！CNS癥狀最常見嗜睡、情感淡漠、定向力障礙、興奮*機(jī)理滲透性腦水腫CNS外表現(xiàn)心血管肌肉骨骼癥狀（肌肉痛性痙攣）食欲減退業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥臨床表現(xiàn)(1)廣泛的疾病譜無(wú)癥狀11低鈉血癥臨床表現(xiàn)(2)CNS表現(xiàn)的影響因素血鈉變化的緩急血鈉水平變化的絕對(duì)值血鈉水平異常的持續(xù)時(shí)間其他CNS疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的存在過(guò)高ADH水平的存在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥臨床表現(xiàn)(2)CNS表現(xiàn)的影響因素業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12兒童低鈉血癥診斷思路血漿滲透壓尿滲透壓 血容量狀態(tài)尿鈉排出量業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征兒童低鈉血癥診斷思路血漿滲透壓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分13HyponatremiaSerumOSMLowNormalHighHypotonicHyponatremiaECFv*LowNormalHighHyperglycemiaMannitolMarkedhyperlipidemia(lipemia,TG>35mM)Hyperproteinemia(Multiplemyeloma)CHFCirrhosisNephrosisHypothyroidismAISIADHResetOsmostatWaterIntoxication

PolydipsiaRenalloss(UNa>20)DiureticsThiazideK-sparingACE-I,ARBIVRTA,HypoaldoCerebralsaltwastingExtra-renalloss(UNa<10)BleedingBurnsGI(N/V,diarrhea)Pancreatitis*Note:allhave↑ADHSIADH:inappropriateRest:appropriate業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征HyponatremiaSerumOSMLowNormal14SIADH1957年特征與機(jī)體的低滲透壓相比，不適當(dāng)?shù)腁DH分泌增加即使血漿滲透壓進(jìn)一步降低，ADH的分泌也不被抑制*低鈉血癥、低血漿滲透壓、不適宜的濃縮尿和尿鈉排出增多業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH1957年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合15SIADH臨床表現(xiàn)尿量減少低鈉血癥表現(xiàn)水中毒癥狀惡心、嘔吐性格改變、好斗思維混亂嚴(yán)重低鈉血Na<110mEq/L抽搐、延髓性麻痹、低體溫、木僵、昏迷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH臨床表現(xiàn)尿量減少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分16SIADH實(shí)驗(yàn)室檢查低血Na<135(稀釋性，水重吸收增加)低血漿滲透壓~270mOsm/kg尿Na不適當(dāng)增加>20mmol/L（失鈉甚于貯鈉）尿滲透壓不適當(dāng)升高300-1400mosm/L中心靜脈壓高，水貯留業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH實(shí)驗(yàn)室檢查低血Na<135(稀釋17SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)1967低血漿滲透壓<275mOsm/kg尿滲透壓較最大稀釋尿稍高>100mOsm/kg.H2O等血容量（低鈉血癥）對(duì)水過(guò)多的適應(yīng)尿鈉排出增多>20～25mmol/L腎功能正常無(wú)甲狀腺素或皮質(zhì)醇缺乏證據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)1967低血漿滲透壓<275mOsm18SIADH產(chǎn)生原因（5－1）神經(jīng)和精神疾病感染腦膜炎、腦炎、腦膿腫血管性疾病血栓、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下出血、顳動(dòng)脈炎、海綿靜脈竇血栓形成、腦卒中腫瘤原發(fā)、轉(zhuǎn)移性頭顱骨折、外傷性腦損傷精神病、譫妄其他格林-巴利、急性間歇性卟啉病、自主神經(jīng)病、垂體后葉手術(shù)、多發(fā)性硬化、癲癇、腦積水SLE業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－1）神經(jīng)和精神疾病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗19SIADH產(chǎn)生原因（5－2）藥物靜脈用CTX卡馬西平長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿替沃噻噸硫利達(dá)嗪、其他酚噻嗪系氟哌啶醇阿米替林、其他三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑藥物溴隱亭勞卡尼氯貝丁酯全身麻醉麻醉藥、阿片制劑及衍生物煙堿NSAIDS尿崩癥患者去氨基精加壓素

過(guò)度治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－2）藥物藥物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利20SIADH產(chǎn)生原因（5－3～5）肺部疾病及干預(yù)肺炎結(jié)核肺膿腫、膿胸急性呼吸衰竭正壓通氣伴異位AVP分泌的非CNS腫瘤肺癌（小細(xì)胞性、支氣管源性）、十二指腸、胰腺、胸腺嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤、膀胱、前列腺、子宮淋巴瘤肉瘤白血病混雜性AIDS術(shù)后糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺機(jī)能減退特發(fā)性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－3～5）肺部疾病及干預(yù)混雜性業(yè)務(wù)學(xué)21SIADH治療(1)去除病因原發(fā)病治療、相關(guān)藥物…血容量過(guò)多液體限制嚴(yán)重血容量過(guò)多利尿劑速尿嚴(yán)重水中毒血液透析鈉的補(bǔ)充必需－一般經(jīng)飲食可實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥120mEq/L靜脈高張氯化鈉（3％）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH治療(1)去除病因原發(fā)病治療、相關(guān)22SIADH治療(2)藥物誘導(dǎo)腎性尿崩地美環(huán)素、鋰*小年齡患者不用，不良反應(yīng)大溶質(zhì)性利尿尿素非肽類V2R拮抗劑藥物試驗(yàn)（成人）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH治療(2)藥物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素23SIADH低鈉血癥治療（1）急性<48h，低鈉血癥能很快糾正快速3%NS,血[Na]升高1-2mEq/L/h

直到癥狀消失（3-4h）、血[Na]升至120mEq/L減速0.9%NS或單純液體限制，使血[Na]升高0.5mEq/L/h！控制目標(biāo)血[Na]升高<10-12mEq/L/d業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH低鈉血癥治療（1）急性<48h，低24補(bǔ)鈉計(jì)算實(shí)例Na缺量

(mmol)=0.6×體重(kg)×(期望[Na]–實(shí)際[Na])20kg，血Na110，抽搐，安定無(wú)效Na缺量=0.6×(20)×(120–110)=120mEq希望糾血鈉速度1.5mEq/L/h，需要時(shí)間10/1.5=6.7h120mEq/6.7h=18mEq/h3%NaCl含Na513mEq/L18mEq/h=x513mEq1Lx=輸注3%NaCl的速度=35ml/h×6.7h糾正血鈉至120mEq/L！靜脈輸注0.9%或3%鹽水，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征補(bǔ)鈉計(jì)算實(shí)例Na缺量(mmol)=0.6×體重(25SIADH低鈉血癥治療（2）慢性>48h過(guò)于積極的治療導(dǎo)致CNS損傷－腦橋中央脫髓鞘（centralpontinemyelinolysis，CPM)

Osmoticdemyelinationsyndromes≈業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH低鈉血癥治療（2）慢性>48h≈26腦橋中央脫髓鞘

（centralpontinemyelinolysis，CPM)原因：腦細(xì)胞繼發(fā)溶質(zhì)的減少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征腦橋中央脫髓鞘

（centralpontinemyeli27centralpontinemyelinolysis發(fā)生機(jī)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征centralpontinemyelinolysis業(yè)務(wù)28腦橋中央脫髓鞘

centralpontinemyelinolysis，CPM

臨床表現(xiàn)突發(fā)性下肢輕癱或四肢輕癱、吞咽困難構(gòu)音障礙、復(fù)視、意識(shí)喪失Locked-insyndrome認(rèn)知正常所有肌肉癱瘓（除能眨眼外）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征腦橋中央脫髓鞘

centralpontinemyelin29業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征30T2W腦橋高信號(hào)－腦橋脫髓鞘業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征T2W腦橋高信號(hào)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征31慢性低鈉安全補(bǔ)鈉量及速度

目標(biāo)血鈉糾正至安全水平120～125mEq/L速度≤0.5mEq/L/h總量首個(gè)24小時(shí)血鈉增加≤12mEq/L首個(gè)48小時(shí)≤18mEq/L業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征慢性低鈉安全補(bǔ)鈉量及速度目標(biāo)血鈉糾正至安全水平32CerebralSaltWasting1950年特征尿鈉增多導(dǎo)致血容量不足和鈉的消耗導(dǎo)致大量鈉排泄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CerebralSaltWasting1950年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)33CerebralSaltWasting原因CNS損傷常見－閉合性頭部外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血！CNS手術(shù)CNS腫瘤CNS感染、腦膜炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CerebralSaltWasting原因CNS34CSW臨床表現(xiàn)多尿體重減輕脫水/低血容量低血壓低中心靜脈壓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CSW臨床表現(xiàn)多尿業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合35CSW實(shí)驗(yàn)室檢查低鈉血癥（過(guò)多的腎臟鈉的丟失）尿鈉增加>20～25mmol/L血漿ANP↑、BNP↑醛固酮不適當(dāng)分泌正?！档虯DH正?！档蜆I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CSW實(shí)驗(yàn)室檢查低鈉血癥（過(guò)多的腎臟鈉的丟失）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽36CSW機(jī)制未完全明確肯定利鈉因子ANP、BNP

CNP、DNPBNP在腦（下丘腦及交感神經(jīng)節(jié)）中表達(dá)但在心室中最豐富腦損傷BNP↑可能與腦、心臟分泌增加均有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CSW機(jī)制未完全明確業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合37人鈉尿肽半胱氨酸橋形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征人鈉尿肽半胱氨酸橋形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分38各種鈉尿肽的特性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征各種鈉尿肽的特性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征39BNP效應(yīng)中樞性攝水抑制攝鹽抑制降壓效應(yīng)抑制抗利尿激素和ACTH外周性促尿鈉排泄血管擴(kuò)張抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)抗內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞心肌細(xì)胞的有絲分裂從而抑制其增殖業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征BNP效應(yīng)中樞性外周性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜40BNP和ANP的利鈉利尿機(jī)制腎入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓↑，腎小球?yàn)V過(guò)率↑直接作用于腎小管抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征BNP和ANP的利鈉利尿機(jī)制腎入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮41CSW治療血容量補(bǔ)充絕不能限水！NS補(bǔ)充細(xì)胞外液容量（ECFv）Fludrocortisone0.1-0.4mg/d出院后仍需口服補(bǔ)充一定時(shí)間的鈉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CSW治療血容量補(bǔ)充絕不能限水！業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)42DISIADHCSW尿量↑→/↓↑血Na↑↓↓尿Na↓↑↑↑血漿滲透壓高低低/正常尿滲透壓低高低/正常ECFv→/↓→↓中心靜脈壓正常/低高低鑒別診斷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征DISIADHCSW尿量↑→/↓↑血Na↑↓↓尿Na↓↑↑↑43假性低鈉血癥

多發(fā)性骨髓瘤TP17.1g/Lmmol/L間接離子選擇電極法直接電位測(cè)定法Na128137K4.44.8Cl9599AG510業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征假性低鈉血癥

多發(fā)性骨髓瘤TP17.1g/Lmmol44假性低鈉血癥的發(fā)生-測(cè)定方法間接離子選擇電極法直接電位測(cè)定法業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征假性低鈉血癥的發(fā)生-測(cè)定方法間接離子直接電位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗4515十二月2022業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征13十二月2022業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜46背景低鈉血癥Hyponatremia低鈉血癥血鈉<135mEq/L（正常135-145mEq/L）住院兒童常見的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥±多尿低鈉血癥±浮腫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征背景低鈉血癥Hyponatremia低鈉血癥血鈉<147低鈉血癥原因水過(guò)多低張液體的輸入/多飲腎對(duì)水的貯留過(guò)多（SIADH）

鈉丟失過(guò)多（腎/腎外）腎失鈉/嘔吐、腹瀉鈉的攝入不足較少見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥原因水過(guò)多低張液體的輸入/多飲業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦48低鈉血癥分類（1）血容量低血容量Hypovolemic胃腸道丟失腹瀉、嘔吐第三間隙

腸梗阻、胰腺炎利尿劑使用Addisondisease失鹽性腎炎Salt-wastingnephritis高血容量Hypervolemicw/decECV慢性充血性心力衰竭失代償進(jìn)行性肝硬化腎功能衰竭等血容量EuvolemicSIADH利尿劑使用糖皮質(zhì)激素缺乏甲低原發(fā)性多飲Resetosmostat業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（1）血容量低血容量Hypovolemi49低鈉血癥分類（2）

與血漿滲透壓關(guān)系

血漿滲透壓280-295mosm/kg計(jì)算公式2×[Na]+[血糖]+[BUN]+[乙醇]

等張性低鈉血癥假性低鈉血癥－高蛋白血癥、高TG血癥高張性低鈉血癥高血糖、甘露醇/甘油治療低張性低鈉血癥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（2）與血漿滲透壓關(guān)系血漿滲透壓50低鈉血癥分類（3）失鈉速度急性＜48h慢性＞48h業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類（3）失鈉速度急性＜48h業(yè)務(wù)51低鈉血癥分類(4)病因與ADH分泌關(guān)系適當(dāng)?shù)腁DH分泌細(xì)胞外液減少－灌注不足絕對(duì)血容量不足心衰肝硬化噻嗪(類)利尿劑使用生理性ADH分泌

●疼痛

●嘔吐不適當(dāng)ADH分泌ResetosmostatSIADH腎上腺皮質(zhì)功能不全甲低適當(dāng)?shù)腁DH抑制腎功能衰竭進(jìn)展期原發(fā)性多飲業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥分類(4)病因與ADH分泌關(guān)系適當(dāng)?shù)腁DH分泌52兒童液體平衡正常情況下血漿滲透壓(280–295mOsm/kg）窄范圍！適當(dāng)?shù)乃臄z入－－*完整的渴感機(jī)制血漿滲透壓↑2～3％

血容量↓4～10％血壓*腎臟自由、適當(dāng)?shù)呐拍蚓彼峒訅核兀ˋVP）的適當(dāng)分泌AVP分泌增加！血漿滲透壓>290mOsm/kgNa145血容量↓8%to10%業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征兒童液體平衡正常情況下業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜53業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征54業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征55低鈉血癥臨床表現(xiàn)(1)廣泛的疾病譜無(wú)癥狀嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)紊亂腦水腫！CNS癥狀最常見嗜睡、情感淡漠、定向力障礙、興奮*機(jī)理滲透性腦水腫CNS外表現(xiàn)心血管肌肉骨骼癥狀（肌肉痛性痙攣）食欲減退業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥臨床表現(xiàn)(1)廣泛的疾病譜無(wú)癥狀56低鈉血癥臨床表現(xiàn)(2)CNS表現(xiàn)的影響因素血鈉變化的緩急血鈉水平變化的絕對(duì)值血鈉水平異常的持續(xù)時(shí)間其他CNS疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的存在過(guò)高ADH水平的存在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥臨床表現(xiàn)(2)CNS表現(xiàn)的影響因素業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)57兒童低鈉血癥診斷思路血漿滲透壓尿滲透壓 血容量狀態(tài)尿鈉排出量業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征兒童低鈉血癥診斷思路血漿滲透壓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分58HyponatremiaSerumOSMLowNormalHighHypotonicHyponatremiaECFv*LowNormalHighHyperglycemiaMannitolMarkedhyperlipidemia(lipemia,TG>35mM)Hyperproteinemia(Multiplemyeloma)CHFCirrhosisNephrosisHypothyroidismAISIADHResetOsmostatWaterIntoxication

PolydipsiaRenalloss(UNa>20)DiureticsThiazideK-sparingACE-I,ARBIVRTA,HypoaldoCerebralsaltwastingExtra-renalloss(UNa<10)BleedingBurnsGI(N/V,diarrhea)Pancreatitis*Note:allhave↑ADHSIADH:inappropriateRest:appropriate業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征HyponatremiaSerumOSMLowNormal59SIADH1957年特征與機(jī)體的低滲透壓相比，不適當(dāng)?shù)腁DH分泌增加即使血漿滲透壓進(jìn)一步降低，ADH的分泌也不被抑制*低鈉血癥、低血漿滲透壓、不適宜的濃縮尿和尿鈉排出增多業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH1957年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合60SIADH臨床表現(xiàn)尿量減少低鈉血癥表現(xiàn)水中毒癥狀惡心、嘔吐性格改變、好斗思維混亂嚴(yán)重低鈉血Na<110mEq/L抽搐、延髓性麻痹、低體溫、木僵、昏迷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH臨床表現(xiàn)尿量減少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分61SIADH實(shí)驗(yàn)室檢查低血Na<135(稀釋性，水重吸收增加)低血漿滲透壓~270mOsm/kg尿Na不適當(dāng)增加>20mmol/L（失鈉甚于貯鈉）尿滲透壓不適當(dāng)升高300-1400mosm/L中心靜脈壓高，水貯留業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH實(shí)驗(yàn)室檢查低血Na<135(稀釋62SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)1967低血漿滲透壓<275mOsm/kg尿滲透壓較最大稀釋尿稍高>100mOsm/kg.H2O等血容量（低鈉血癥）對(duì)水過(guò)多的適應(yīng)尿鈉排出增多>20～25mmol/L腎功能正常無(wú)甲狀腺素或皮質(zhì)醇缺乏證據(jù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)1967低血漿滲透壓<275mOsm63SIADH產(chǎn)生原因（5－1）神經(jīng)和精神疾病感染腦膜炎、腦炎、腦膿腫血管性疾病血栓、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下出血、顳動(dòng)脈炎、海綿靜脈竇血栓形成、腦卒中腫瘤原發(fā)、轉(zhuǎn)移性頭顱骨折、外傷性腦損傷精神病、譫妄其他格林-巴利、急性間歇性卟啉病、自主神經(jīng)病、垂體后葉手術(shù)、多發(fā)性硬化、癲癇、腦積水SLE業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－1）神經(jīng)和精神疾病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗64SIADH產(chǎn)生原因（5－2）藥物靜脈用CTX卡馬西平長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿替沃噻噸硫利達(dá)嗪、其他酚噻嗪系氟哌啶醇阿米替林、其他三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑藥物溴隱亭勞卡尼氯貝丁酯全身麻醉麻醉藥、阿片制劑及衍生物煙堿NSAIDS尿崩癥患者去氨基精加壓素

過(guò)度治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－2）藥物藥物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利65SIADH產(chǎn)生原因（5－3～5）肺部疾病及干預(yù)肺炎結(jié)核肺膿腫、膿胸急性呼吸衰竭正壓通氣伴異位AVP分泌的非CNS腫瘤肺癌（小細(xì)胞性、支氣管源性）、十二指腸、胰腺、胸腺嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤、膀胱、前列腺、子宮淋巴瘤肉瘤白血病混雜性AIDS術(shù)后糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺機(jī)能減退特發(fā)性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH產(chǎn)生原因（5－3～5）肺部疾病及干預(yù)混雜性業(yè)務(wù)學(xué)66SIADH治療(1)去除病因原發(fā)病治療、相關(guān)藥物…血容量過(guò)多液體限制嚴(yán)重血容量過(guò)多利尿劑速尿嚴(yán)重水中毒血液透析鈉的補(bǔ)充必需－一般經(jīng)飲食可實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥120mEq/L靜脈高張氯化鈉（3％）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH治療(1)去除病因原發(fā)病治療、相關(guān)67SIADH治療(2)藥物誘導(dǎo)腎性尿崩地美環(huán)素、鋰*小年齡患者不用，不良反應(yīng)大溶質(zhì)性利尿尿素非肽類V2R拮抗劑藥物試驗(yàn)（成人）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH治療(2)藥物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素68SIADH低鈉血癥治療（1）急性<48h，低鈉血癥能很快糾正快速3%NS,血[Na]升高1-2mEq/L/h

直到癥狀消失（3-4h）、血[Na]升至120mEq/L減速0.9%NS或單純液體限制，使血[Na]升高0.5mEq/L/h！控制目標(biāo)血[Na]升高<10-12mEq/L/d業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH低鈉血癥治療（1）急性<48h，低69補(bǔ)鈉計(jì)算實(shí)例Na缺量

(mmol)=0.6×體重(kg)×(期望[Na]–實(shí)際[Na])20kg，血Na110，抽搐，安定無(wú)效Na缺量=0.6×(20)×(120–110)=120mEq希望糾血鈉速度1.5mEq/L/h，需要時(shí)間10/1.5=6.7h120mEq/6.7h=18mEq/h3%NaCl含Na513mEq/L18mEq/h=x513mEq1Lx=輸注3%NaCl的速度=35ml/h×6.7h糾正血鈉至120mEq/L！靜脈輸注0.9%或3%鹽水，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征補(bǔ)鈉計(jì)算實(shí)例Na缺量(mmol)=0.6×體重(70SIADH低鈉血癥治療（2）慢性>48h過(guò)于積極的治療導(dǎo)致CNS損傷－腦橋中央脫髓鞘（centralpontinemyelinolysis，CPM)

Osmoticdemyelinationsyndromes≈業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH低鈉血癥治療（2）慢性>48h≈71腦橋中央脫髓鞘

（centralpontinemyelinolysis，CPM)原因：腦細(xì)胞繼發(fā)溶質(zhì)的減少業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征腦橋中央脫髓鞘

（centralpontinemyeli72centralpontinemyelinolysis發(fā)生機(jī)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征centralpontinemyelinolysis業(yè)務(wù)73腦橋中央脫髓鞘

centralpontinemyelinolysis，CPM

臨床表現(xiàn)突發(fā)性下肢輕癱或四肢輕癱、吞咽困難構(gòu)音障礙、復(fù)視、意識(shí)喪失Locked-insyndrome認(rèn)知正常所有肌肉癱瘓（除能眨眼外）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征腦橋中央脫髓鞘

centralpontinemyelin74業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征75T2W腦橋高信號(hào)－腦橋脫髓鞘業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征T2W腦橋高信號(hào)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征76慢性低鈉安全補(bǔ)鈉量及速度

目標(biāo)血鈉糾正至安全水平120～125mEq/L速度≤0.5mEq/L/h總量首個(gè)24小時(shí)血鈉增加≤12mEq/L首個(gè)48小時(shí)≤18mEq/L業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征慢性低鈉安全補(bǔ)鈉量及速度目標(biāo)血鈉糾正至安全水平77CerebralSaltWasting1950年特征尿鈉增多導(dǎo)致血容量不足和鈉的消耗導(dǎo)致大量鈉排泄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦性鹽耗和抗利尿激素分泌異常綜合征CerebralSaltWasting1950年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)7