醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理課件

醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理

昭平縣衛(wèi)生局醫(yī)政股2011.02醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理1一、醫(yī)療糾紛的概念及種類⒈醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果、產(chǎn)生的原因以及如何處理發(fā)生分歧而引發(fā)的糾紛。⒉醫(yī)療糾紛的種類：

醫(yī)療事故有過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯醫(yī)療糾紛醫(yī)療意外無過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療并發(fā)癥疾病的自然轉(zhuǎn)歸一、醫(yī)療糾紛的概念及種類2二、醫(yī)療事故㈠醫(yī)療事故的概念醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事故。㈡醫(yī)療事故的特點：⒈醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機構(gòu)和在醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)的醫(yī)務人員。⒉醫(yī)療事故侵犯的客體是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。⒊醫(yī)療事故的行為主體必須在醫(yī)療活動中有過失。二、醫(yī)療事故3（三）。什么叫醫(yī)療過失？醫(yī)療過失是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當預見自己的醫(yī)療行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經(jīng)預見而輕信能夠避免，以致于發(fā)生這種結(jié)果的心理態(tài)度?？梢娺^失是行為人對自己行為所持的心理態(tài)度。按照這種心理態(tài)度的不同內(nèi)容，可將過失區(qū)分為兩種類型，即過于自信的過失與疏忽大意的過失。（三）。什么叫醫(yī)療過失？4⑴過于自信的過失是指醫(yī)務人員已經(jīng)預見到自己的行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，但輕信能夠避免，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度。

例如：一位患者到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連續(xù)使用了三天的青霉素，第四天使用時因換了批號，醫(yī)生告訴他需重新皮試，患者不肯，醫(yī)生想了想，認為患者用了三天都沒有事，可能不會出事吧，最后遷就了患者，導致患者因過敏性休克而死亡。此案中醫(yī)生已經(jīng)預見到使用換了批號的青霉素如果不皮試可能會過敏，而輕信能夠避免，最后因其輕信行為導致了患者發(fā)生過敏性休克死亡的后果。

⑴過于自信的過失是指醫(yī)務人員已經(jīng)預見到自己的行為可能導致病人5⑵疏忽大意的過失是指醫(yī)務人員應當預見到自己的行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，以致發(fā)生這種后果的心理態(tài)度。例如：比如做腹腔手術(shù)時，在關閉腹腔前，負責清點敷料，手術(shù)器械的醫(yī)務人員，根據(jù)職業(yè)和診療護理常規(guī)的要求，應當預見到自己不清點敷料，手術(shù)器械，可能會把敷料，手術(shù)器械遺留在腹腔中，對病人造成人身損害的后果，因為疏忽大意忘記清點，導致把敷料或手術(shù)器械遺留在患者腹腔中，對患者造成人身損害，這就是疏忽大意的過失。⑵疏忽大意的過失是指醫(yī)務人員應當預見到自己的行為可能導致病人6⒋醫(yī)療行為造成患者人身損害?；颊叩娜松頁p害包括病人死亡、殘廢、組織器官損傷導致一般功能障礙或者造成患者明顯人身損害的其他后果。⒌醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過失與危害結(jié)果之間必須存在因果關系。危害結(jié)果是由醫(yī)療過失所造成的，并根據(jù)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度來決定承擔民事責任的大小，把責任分為全部責任、主要責任、次要責任和輕微責任。也就是說在決定承擔責任大小時既要考慮醫(yī)務人員的過失，也要考慮患者原有疾病的狀況，并確定醫(yī)務人員的過失與患者原有疾病對引起醫(yī)療事故損害各自的責任程度。⒍醫(yī)療事故必須是發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療活動中。⒋醫(yī)療行為造成患者人身損害?；颊叩娜松頁p害包括病人死亡、殘廢7㈢醫(yī)療事故分級。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級。⒈一級醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的。⒉二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾的，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。⒊三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的。⒋四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果。具體分級標準衛(wèi)生部還要制訂。㈢醫(yī)療事故分級。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四8三、醫(yī)療糾紛或事故的防范（一）履行職責防范醫(yī)療事故和糾紛⒈加強“三基”、“三嚴”的培訓與管理⑴以嚴格要求、嚴密組織和嚴謹態(tài)度開展經(jīng)常性的培訓，讓每位醫(yī)務人員都能夠掌握基礎理論、基礎知識和基礎技能。⑵提高醫(yī)療和預防保健水平，正確處理農(nóng)村地區(qū)急診醫(yī)療、臨床基本醫(yī)療、社區(qū)康復醫(yī)療、計劃免疫、疫情處理、孕產(chǎn)婦及兒童保健、社區(qū)慢性病防治，老年保健及精神衛(wèi)生方面的問題。⑶嚴格把握轉(zhuǎn)診時機并正確轉(zhuǎn)送急危重病人。三、醫(yī)療糾紛或事故的防范9⒉完善并認真落實各項工作制度落實關系醫(yī)療質(zhì)量及安全的醫(yī)院核心管理制度：⑴首診負責制度；⑵三級醫(yī)師查房制度；⑶疑難危重病人會診討論制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸死亡病例討論制度；⑹分級護理制度；⑺查對制度；⑻重大醫(yī)療過失責任追究制度。⒊落實病歷書寫管理制度，防止文書缺陷。⑴病歷管理制度的重點：遵守病歷管理規(guī)定，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，杜絕他人搶奪、竊取病歷資料；只受理患者復印復制客觀性病歷資料的申請；按規(guī)定封存、啟封主觀性病歷資料（死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄）。⑵優(yōu)勢證據(jù)：病歷是醫(yī)務人員依據(jù)職權(quán)制作的公文書證，證明力一般大于其他書證。如不依法書寫和管理，訴訟時會因舉證不能而敗訴。⒉完善并認真落實各項工作制度落實關系醫(yī)療質(zhì)量及安全的醫(yī)院10⒋落實處方管理制度，促進合理用藥⑴明確醫(yī)師處方的權(quán)限。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有與注冊執(zhí)業(yè)地點、科目范圍相應的處方權(quán)；⑵明確藥學專業(yè)技術(shù)人員的責任。調(diào)劑處方藥品憑處方，認真審核、準確調(diào)配，并向患者交代、指導；確認處方的合法性，審核處方適宜性、安全性，是否濫用、有無失誤；落實四查十對；有權(quán)拒絕不規(guī)范、不合法處方。⒌遵守知情同意簽字制度⒋落實處方管理制度，促進合理用藥11（二）制訂并落實醫(yī)療事故的防范和處理預案

在預案中建立相應的工作機制，明確組織機構(gòu)和人員職責。對每一個部門要分別明確工作職責和工作范圍，針對容易引起醫(yī)療事故的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務態(tài)度等因素制定各項預防措施，如在院長的領導下，醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，辦公室負責醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育工作，醫(yī)務科負責醫(yī)護人員的繼續(xù)教育和培訓工作，各部門各司其職，同時又互相協(xié)調(diào)、互相配合，共同承擔防范醫(yī)療事故發(fā)生的工作職責。將防范醫(yī)療事故工作情況納入醫(yī)院科室目標管理，常抓不懈。對手術(shù)質(zhì)量、門診質(zhì)量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室進行重點管理，建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度。（二）制訂并落實醫(yī)療事故的防范和處理預案在12（三）發(fā)揮醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員作用⒈配備醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控專（兼）職人員，加強監(jiān)督與防范，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療事故。⒉專（兼）人員履行五項職責⑴制訂工作計劃制度，建立監(jiān)控指標體系和科學評價方法，研究日常監(jiān)控工作措施。⑵加強日常監(jiān)控，組織檢查、考核、評價，判定指標完成情況，提出改進措施。監(jiān)督法規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高。⑶監(jiān)督法規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。⑷承擔醫(yī)患溝通職責，認真接待來訪、投訴，提供醫(yī)療糾紛處理程序的相關咨詢服務。⑸做好醫(yī)療事故及糾紛的處理工作。（三）發(fā)揮醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員作用13⒊提高投訴接待和妥善處理糾紛的能力⑴認真接待，態(tài)度和藹，傾聽意見陳述觀點，防止糾紛激化；談話耐心細致，有理有節(jié)，做好解釋說明，避免新的沖突。⑵調(diào)查核實，采取措施，要求科室妥善處理，減輕損害，消除隱患，并及時向患者反饋有關情況；及時報告有關情況，分析衛(wèi)生院管理的薄弱環(huán)節(jié)，以便采取對應措施，加強監(jiān)控和管理。⒊提高投訴接待和妥善處理糾紛的能力14⒋向患者提供服務⑴向咨詢?nèi)私榻B醫(yī)療服務特色，解答疑問。⑵向糾紛投訴人告知處理程序和解決途徑，權(quán)利和義務。以積極、熱情、周到的服務有效縮小醫(yī)患認識距離，提高信任度，平抑過度期望值，為提高衛(wèi)生院社會信譽度發(fā)揮應有的重要作用。⑶熟悉解決醫(yī)療糾紛的主要途徑當前，有多種可選擇途徑：①雙方平等協(xié)商；②一方申請衛(wèi)生行政部門處理；③一方向人民法院提起訴訟。⒋向患者提供服務15四、在醫(yī)療活動中常見的醫(yī)療糾紛或事故（一）侵犯患者的知情同意權(quán)所引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第37條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽字?！庇纱水a(chǎn)生了醫(yī)療機構(gòu)對患者的告知、說明義務。四、在醫(yī)療活動中常見的醫(yī)療糾紛或事故16⒉典型案件：⑴某患者入住某醫(yī)院，被確診為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，該院采用了甲基強的松龍作為治療藥物，目的是使患者血小板升高而減輕病情。結(jié)果不但沒有使患者的血小板上升，反而引起患者肺部霉菌感染和繼發(fā)性糖尿病。后經(jīng)醫(yī)治無效而死亡。經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不屬醫(yī)療事故，但認為在診治中存在兩點不足之處：一是大劑量使用激素可能引起嚴重感染并發(fā)癥，使用前沒有向患者和家屬交待清楚；二是大劑量使用激素已引起呼吸系統(tǒng)感染的征兆，經(jīng)治醫(yī)生未引起足夠重視。后患者家屬起訴到法院，經(jīng)審理認為本案中醫(yī)方的過錯有兩點：①沒有盡到告知和說明的義務；②沒有盡到高度注意義務。因而判決醫(yī)院賠償患者家屬11多萬元。⒉典型案件：17

⑵某患者被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3日后對患者實施胃底肌瘤切除手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告知患者家屬：患者的脾臟被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)師告知是胃底肌瘤與脾臟緊密粘連一起，分離手術(shù)十分困難，強行分離可能損傷脾門處的動脈、靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施?；颊呒凹覍僬J為：醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除脾臟，導致患者失去部分胃體和脾臟。于是向法院起訴，經(jīng)法院審理認為，醫(yī)院為避免患者的生命危險而不得切除其無病變脾臟，未履行告知義務和尊重患者的知情權(quán)，從而剝奪了患者的手術(shù)方案選擇權(quán)，依法存在過錯，應承擔損害賠償責任。⑵某患者被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院18⑶陳女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前患者簽署了手術(shù)同意書，并注明“術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能”，但未及其他。手術(shù)中，醫(yī)院認為右側(cè)卵巢瘤可能性大，實施了“子宮全切術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)”。術(shù)后患者認為，醫(yī)院切除子宮雙側(cè)附件屬超范圍手術(shù)，導致了患者喪失第二性征，終生依賴藥物維持女性第二性征的嚴重后果。于是起訴到法院，法院經(jīng)審理認為，醫(yī)院在未將切除雙側(cè)卵巢可能引起嚴重后果告知患者及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意時擅自將患者的雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管等切除導致了患者喪失女性第二性征，終身依賴藥物維持女士第二性征的嚴重后果，醫(yī)院的行為侵犯了患者的知情權(quán)，也剝奪了其是否進行雙側(cè)卵巢等項手術(shù)的自主決定權(quán)，因而判決醫(yī)院賠償患者各項損失13.8萬元。⑶陳女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前患者簽署19⒊警示和應對措施：⑴切實落實知情同意制度，要求患者及時正確簽署各種知情同意書。①及時書寫知情同意書。即在實施麻醉、手術(shù)、特殊檢查或特殊治療前簽署。②正確書寫：a.采取書面形式；b.要病人及家屬雙簽字；c.病人及家屬要親自簽字；d.簽署的時間至少精確到分。⑵履行告知義務的實質(zhì)性內(nèi)容應包括以下四個方面：①病情告知。如實告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論。但出于為防止病情急劇惡化避免對患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，對患者本人的遲延告知為例外。⒊警示和應對措施：20②治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施以及為避免危險所采取的預防措施。采取手術(shù)治療時，應當由患者及其家屬簽字同意。③風險告知。如實告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過敏，排異，惡化和并發(fā)癥等其他損害后果。④費用告知。如實告知患者治療疾病所應當承擔的費用及其計費論據(jù)。②治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施21㈡違反診療護理規(guī)范、常規(guī)導致的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)、過失地造成患者人身損害的事故。㈡違反診療護理規(guī)范、常規(guī)導致的糾紛22⒉典型案例：⑴誤診引起的糾紛某患者因腹疼加劇于早上6時到當?shù)匦l(wèi)生院治療，當班醫(yī)生經(jīng)檢查，診斷為：消化道急腹癥，闌尾炎可能性大。讓觀察治療，并給肌肉注射安痛定1支、硝酸甘油片1mg舌下含化。20分鐘后，患者疼痛未見減輕，醫(yī)生又給其肌注羅通定60mg、冬眠靈50mg、硫酸阿托品1mg加維生素B1針100mg足三里穴位注射，并給慶大、地米、654-2、甲硝唑靜滴。至晚上10時，患者疼痛減輕，初步診斷為闌尾炎。次日凌晨2時許，患者腹痛加重，醫(yī)生再次檢查后發(fā)現(xiàn)原先診斷有誤，于是轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。到縣醫(yī)院檢查診斷為：胃穿孔。后因患者病情急劇變化，搶救無效而死亡?；颊呒覍倨鹪V到法院，法院經(jīng)審理認為，衛(wèi)生院對患者的診治過程中，將胃穿孔誤診為急性闌尾炎治療，盲目使用鎮(zhèn)疼、鎮(zhèn)靜藥物等均屬不當，對及時搶救治療延誤了一定的時間，存在嚴重的過失行為，應承擔一定的賠償責任。⒉典型案例：23⑵治療措施不當引起的糾紛①某醫(yī)院住院醫(yī)師，在對患有男性乳腺發(fā)育癥（又稱男性乳腺增生癥）患者用藥治療時，錯用與病情相反的藥物雌性激素——乙烯雌酚進行治療一個月之久，造成患者病情加重，增加了嚴重的精神負擔，自認為是患了男性乳腺癌癥，后經(jīng)?？漆t(yī)師會診，才發(fā)現(xiàn)是用藥原則錯誤，將藥用反。大家知道，男性乳腺發(fā)育癥是因機體內(nèi)雄性激素因某種原因形成代謝低下，相對體內(nèi)雌激素水平增高，刺激男性乳腺引起腺體增生的病理表現(xiàn)，治療時應使用雄激素對抗增高的雌激素及從病因?qū)W方面采取治療措施，才能達到治療目的。本病例主要是用藥原則性的錯誤。⑵治療措施不當引起的糾紛24②某女孩，1歲，因燙傷及發(fā)熱6天入院，體溫37.8℃，雙手背及左腿部淺Ⅱ°燙傷，入院后給青鏈霉素肌注，并于11小時內(nèi)補液1200ml，患者出現(xiàn)呼吸困難后75分鐘內(nèi)又輸入生理鹽水200ml，致使出現(xiàn)驚厥、抽搐、發(fā)紺和吐出粉紅色泡沫痰，搶救無效而死亡。本病例是屬輸液過量所致的水中毒，表現(xiàn)為肺、腦水腫而死亡?；颊咴谑状窝a液后已出現(xiàn)呼吸困難，應該理解到可能輸液過多，應停止輸液，但醫(yī)囑仍繼續(xù)輸液200ml，說明經(jīng)治醫(yī)生對水電解質(zhì)平衡的有關知識不足。②某女孩，1歲，因燙傷及發(fā)熱6天入院，體溫37.8℃，雙手背25⑶未盡護理義務引起的糾紛①某慢性胃潰瘍病人施行胃部份切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后將病人送回病房觀察。在觀察中，病人不斷地申訴有腹痛、腹脹、頭暈、口干現(xiàn)象，家屬一次又一次向護士反映，但是沒有引起當班護士的重視。她不去巡視病房觀察病人（不測脈率、不量血壓、不觀察病人神志氣色），而只是說，麻藥醒來后出現(xiàn)這些癥狀是難免的，等一段時間會好的。等到病人面色蒼白，大汗淋漓，發(fā)生昏厥時再次檢查病人，卻已發(fā)現(xiàn)病人的血壓下降為0，處于奄奄一息之中。后來經(jīng)治醫(yī)師檢查確認為腹腔內(nèi)大出血。再次剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)是被結(jié)扎的動脈松結(jié)引起的出血性休克而死亡。這個案例告訴我們，手術(shù)后觀察病情變化十分重要，任何疏忽與放松均令造成前功盡棄，釀成苦果。⑶未盡護理義務引起的糾紛26②某醫(yī)院值夜班護士，擅自離開工作崗位到院外買夜餐，其間一產(chǎn)褥感染難以控制的住院產(chǎn)婦，因高熱而出現(xiàn)抽搐，家屬到處找醫(yī)生、護士未找到，等了20多分鐘，此時病人已出現(xiàn)危象，雖奮力搶救，但為時已晚，病人死于感染性休克，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。③某醫(yī)院搶救一名膜膜炎患兒，給予20%甘露醇100ml靜脈注射，護士剛剛扎好針準備推注時，有人叫她臨時有事，于是護士將注射器交給患兒家長幫助推注，自己離開。護士回來時，家長已注射完畢，只見注射部位明顯腫脹。該護士沒有將這一情況報告給醫(yī)生，也沒有采取補救措施。兩天后，患兒局部皮膚呈干性壞死，遺留注射肢體永久性殘疾。造成醫(yī)療事故。②某醫(yī)院值夜班護士，擅自離開工作崗位到院外買夜餐，其間一產(chǎn)褥27⑷未按操作規(guī)程進行過敏試驗①某縣醫(yī)院眼科醫(yī)生，為一位雙眼急性結(jié)膜炎的患者治療時，醫(yī)師出于好心，將多個別人用過的青霉素瓶內(nèi)少量余藥抽吸在一起，給患者點眼，意思是不收費了，想為患者省幾個錢。結(jié)果點眼后發(fā)生過敏反應死亡，構(gòu)成一級醫(yī)療事故。②某衛(wèi)生院注射室的一位護士為一位親戚患者注射長效西林時，護士告訴她需進行過敏試驗，這位患者說，我已用了半年的長效西林，每次都皮試，結(jié)果都是陰性，這次我有急事，就不皮試了。剛開始時，護士堅持要進行皮試，但最后基于親戚的面子，同時考慮到這位患者多次注射長效西林，都沒有反應，于是在沒有皮試的情況下為這位患者注射了青霉素，結(jié)果造成過敏性休克而死亡。構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。⑷未按操作規(guī)程進行過敏試驗28⒊警示和防范措施⑴違反診療護理規(guī)范常規(guī)是造成醫(yī)療事故的最主要原因。⑵醫(yī)務人員勤謹，敬業(yè)好學，熟練掌握診療護理規(guī)范常規(guī)，做到基本功扎實是預防此類醫(yī)療糾紛的關鍵措施。⑶嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程是防范此類醫(yī)療糾紛的保障。㈢未盡轉(zhuǎn)診義務引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)對危急病人應當立即搶救。對限于設備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診”。⒊警示和防范措施29⒉典型案例某患者不慎從三樓墜落，當即昏厥，后被送到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。到醫(yī)院時患者已蘇醒，主訴腰部疼痛，雙下肢活動障礙，無惡心嘔吐。經(jīng)X線檢查，診斷為：①右胸11-12肋骨骨折；②胸12骨折伴截癱。予鎮(zhèn)痛、脫水劑及激素等治療，第8天后轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療，效果不佳，患者臍平面以下深淺感覺消失，雙下肢肌力為0。經(jīng)司法鑒定傷殘等級為二級。患者認為，自己摔傷后到衛(wèi)生院治療，在該院不具備手術(shù)治療技術(shù)的情況下沒有及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療，造成其終身殘疾。于是起訴到人民法院。法院審理認為，轉(zhuǎn)診義務是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務，衛(wèi)生院在沒有治療條件的情況下，理應及時將患者轉(zhuǎn)院或勸患者轉(zhuǎn)院，但衛(wèi)生院卻沒有盡責，使患者喪失了及時治療的條件和時機，判決衛(wèi)生院賠償患者8萬多元。⒉典型案例30⒊警示和防范措施①對限于設備或技術(shù)條件不能診治的病人，應將患者轉(zhuǎn)院或勸患者轉(zhuǎn)院。②在已向患者盡到說明義務的前提下，患者不同意轉(zhuǎn)院，應叫患者及家屬簽字。③患者的病情已不具備轉(zhuǎn)院條件，如路途遙遠而患者病情危急，轉(zhuǎn)院將產(chǎn)生危險時，可不轉(zhuǎn)院，但應向患者及家屬說明情況并簽字，并請有關專家前來會診、治療。⒊警示和防范措施31㈣醫(yī)療廢棄物管理不當引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療廢棄物管理條例》第十三條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處理單位，應當采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散?！雹栳t(yī)療廢棄物管理不當引發(fā)的糾紛32⒉典型案例：某衛(wèi)生院醫(yī)生到某小學為學生接種麻診疫苗，接種過程中，有一位調(diào)皮的男生不愿接種，引起全班仿效。該位男生說，如果你給一支注射器和一枚針頭給我，我就打。醫(yī)生為了盡早完成接種任務，在無奈的情況下，將注射器和針頭送給該男生。該男生放學后，用注射器和針頭抽吸臟水玩耍。不久，針頭被塞，于是把注射器的針頭端向上，另一端向下放在地上向下壓，由于壓力的作用，針頭向上飛出，刺中男生的右眼，致使其右眼受傷。后法院判決衛(wèi)生院賠償該男生各項損失7萬多元。⒊警示和防范措施：醫(yī)院的醫(yī)療廢棄物應集中處理。⒉典型案例：33五、發(fā)現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)療過失行為的初步處置程序㈠立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害的擴大。㈡立即報告科室負責人，及時報告質(zhì)控科，經(jīng)調(diào)查核實后報告醫(yī)療機構(gòu)負責人，然后向患者解釋、通報。㈢保全證據(jù)：封存病歷資料，封存疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等實物，但應有患者或其親屬在場。五、發(fā)現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)療過失行為的初步處置程序34六、醫(yī)療糾紛的解決途徑1.醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決。2.衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解解決。3.訴訟途徑解決。處理醫(yī)療糾紛的方式中，法院的判決是最終的，也是最強有力的一種方法，任何人都必須遵照執(zhí)行，無論是否同意，是否理解。要在訴訟中勝訴，關鍵的是證據(jù)，打官司其實質(zhì)就是打證據(jù)。為此我們必須掌握證據(jù)和舉證方面的知識。六、醫(yī)療糾紛的解決途徑35㈠、衛(wèi)生民事訴訟證據(jù)的概念和特征1.民事訴訟證據(jù)是指能夠證明案件真實情況的事實材料。2.證據(jù)的特征：⑴客觀性，即證據(jù)必須是客觀存在的事實材料；⑵關聯(lián)性，證據(jù)必須與待證的案件事實有內(nèi)在的聯(lián)系，這種內(nèi)在聯(lián)系具體表現(xiàn)為，證據(jù)應當是證明待證的案件事實的全部或一部，關聯(lián)性表現(xiàn)為因與果的關系；⑶合法性，即證據(jù)應當按法定要求和法定程序取得。㈠、衛(wèi)生民事訴訟證據(jù)的概念和特征36㈡、證據(jù)的種類《民事訴訟法》將證據(jù)分為7種：書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。1.書證。凡是以文字、符號、圖案等表示的內(nèi)容來證明案件待證事實的書面材料。書證是衛(wèi)生民事訴訟中最常用、最重要的證據(jù)之一。如病案、處方、醫(yī)學證明、檢驗報告、病危通知、醫(yī)囑、護理記錄、與病人或其家屬的談話記錄、收費憑證等。這些都反映了患者在醫(yī)院接受診療的全過程，是醫(yī)療糾紛，欠費糾紛民事訴訟中不可缺少的證據(jù)，缺少任何一項都有可能使訴訟活動難以順利進行。㈡、證據(jù)的種類372.物證。物證是以其存在、形狀、質(zhì)量、特征等來證明案件事實的物品。在衛(wèi)生民事訴訟中，符合或不符合衛(wèi)生標準和質(zhì)量的食品、藥品、化妝品、醫(yī)療器械等可能是某一案件的物證。物證在一定意義上比書證更具證明力。因此，在發(fā)生有關糾紛事件時，保存現(xiàn)場實物是非常重要的。3.視聽資料。是指利用錄音、錄像磁帶反映出的音響和形象，或電腦儲存資料來證明案件事實的證據(jù)。2.物證。物證是以其存在、形狀、質(zhì)量、特征等來證明案件事實的384.鑒定結(jié)論。是指鑒定人運用自己的專業(yè)知識對當事人或人民法院提出的案件的有關問題所作出的判斷結(jié)論，在衛(wèi)生民事訴訟中，鑒定結(jié)論有時對訴訟結(jié)果起著決定性的作用。如：醫(yī)療事故鑒定、親子鑒定、藥品鑒定、食物中毒鑒定等。醫(yī)療事故鑒定：組織鑒定主體：醫(yī)學會。鑒定主體：專家鑒定組。鑒定程序：鑒定申請→醫(yī)學會受理→在醫(yī)學會主持下從專家?guī)熘须S機抽取專家組成專家鑒定組→專家鑒定組45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。4.鑒定結(jié)論。是指鑒定人運用自己的專業(yè)知識對當事人或人民法院395.證人證言。是指當事人之外了解案件有關情況的人，向人民法院就自己知道的案件事實所作的陳述。6.當事人陳述。是指當事人就案件事實所作的陳述。當事人的陳述往往具有兩面性：即可信性和虛假性。對當事人的陳述只有結(jié)合案件的其他證據(jù)，相互即證，才能作為定案的依據(jù)。7.勘驗檢查筆錄。是指勘驗人員對被勘驗的現(xiàn)場或物品所作的記錄。5.證人證言。是指當事人之外了解案件有關情況的人，向人民法院40（三）舉證責任1.舉證責任的概念：舉證責任是指在民事訴訟活動中，當事人對自己的主張必須提供相應的證據(jù)并加以證明的責任，否則，將有可能承擔敗訴的風險。2.舉證責任的負擔：舉證責任的主體是民事訴訟的當事人，主要是原告和被告，具體某一事實應由誰舉證，這就是我們所說的舉證責任的負擔問題。依據(jù)我國民事訴訟法的有關規(guī)定，遵循“誰主張，誰舉證”的原則。無論是原告、被告或第三人都有責任對自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)并加以證明。但也有一些例外的情況，根據(jù)最高人民法院的司法解釋，從4月1日起，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，做為原告方的患者，將不再承擔對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關系及是否存在醫(yī)療過錯這兩個方面的舉證責任，而由醫(yī)療機構(gòu)承擔。（三）舉證責任41這種由一方當事人提出，而由另一方當事人舉證的方式與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的舉證方式相反，因而被稱為“舉證責任倒置”。但須注意的是，舉證責任倒置只是部分倒置，并不是患者只需跑到醫(yī)院說一聲“我告你！”或者只需向法院遞上“起訴狀”就可以一切憑醫(yī)院舉證或萬事大吉。這種由一方當事人提出，而由另一方當事人舉證的方式與《民事訴訟42在醫(yī)療侵權(quán)案件中，要涉及四大要件：即侵權(quán)行為、被告人過錯、損害結(jié)果、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關系。舉證責任倒置后，醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯方面提出證據(jù)；患者要就侵權(quán)行為和損害后果提出證據(jù)，即證明自己確實在那家醫(yī)院就診或手術(shù)過，且醫(yī)院對自己的人身造成了損害。例如，如果患者起訴由于醫(yī)院的過失，自己在手術(shù)后從正常人變成殘疾人，患者要證明自己以前是一個具備工作和生活能力的正常人。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，要涉及四大要件：即侵權(quán)行為、被告人過錯、損43（四）舉證責任倒置的應對措施最高人民法院在《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項關于“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”的規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任。（四）舉證責任倒置的應對措施441.按照法定要求書寫并妥善保管病歷資料。⑴因病歷資料的原因?qū)е屡e證不能的典型案例：①孕產(chǎn)婦謝某，到某衛(wèi)生院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，入院診斷為“G1P0孕38周宮內(nèi)妊娠ROA”。入院后，患者曾出現(xiàn)“胎膜早破”、“羊水清”，此后并伴“不規(guī)則宮縮”。進入第一產(chǎn)程時，羊水Ⅲ度混濁，進入第二產(chǎn)程時，行“會陰切開，胎頭吸引”助產(chǎn)娩出一男嬰，生后1分鐘及5分鐘Apgar評分分別為8分、10分。產(chǎn)后嬰兒逐漸出現(xiàn)哭聲低，反應差，口唇紫紺等。經(jīng)兒科檢查診斷為：①新生兒硬腫癥；②新生兒缺氧缺血性腦病?；純撼鲈汉螅涓改赴l(fā)現(xiàn)兒子逐漸出現(xiàn)“反應遲鈍、不能抬頭”，經(jīng)司法鑒定為：腦性癱瘓。后經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院產(chǎn)程觀察記錄不全，無法明確因先天因素或胎兒窘迫引起的患兒腦性癱瘓，屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔輕微責任。法院判決醫(yī)院賠償患兒各項損失9萬多元。1.按照法定要求書寫并妥善保管病歷資料。45②患者因左上肢砸傷至某衛(wèi)生院就診，診斷為左肱骨骨折，行石膏固定術(shù)，數(shù)月后去石膏固定，發(fā)現(xiàn)肘外翻。后經(jīng)轉(zhuǎn)院治療沒有效果，病情日趨加重，雙方協(xié)商未果，患者起訴到法院。法院要求衛(wèi)生院提供患者的X線攝片登記本和照片，衛(wèi)生院因已把其丟失，無法提供。法院經(jīng)審理認為：衛(wèi)生院在限期內(nèi)未能提供證據(jù)證明其對原告的診療、護理符合醫(yī)療原則及不存在過錯。根據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，應推定衛(wèi)生院在對患者的治療、護理中存在過錯，應承擔賠償責任。②患者因左上肢砸傷至某衛(wèi)生院就診，診斷為左肱骨骨折，行石膏固46⑵警示和防范措施①樹立依法行醫(yī)的觀念，規(guī)范醫(yī)學資料的管理和病歷的書寫，提高法律意識，加強證據(jù)意識。②妥善保管醫(yī)學資料，嚴格借閱手續(xù)。③不斷加強病歷質(zhì)量管理、實行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。杜絕以下現(xiàn)象：a.重要內(nèi)容沒有記錄，造成舉證不能。例如：給予了治療卻沒有病程記錄和醫(yī)囑記錄；重度顱腦損傷的病人沒有神志、呼吸、血壓等生命體征的記錄等。b.缺少病歷的項目：術(shù)前討論記錄、會診記錄等。c.缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書。d.不注意病歷的書寫時限。f.違規(guī)修改病歷。⑵警示和防范措施47g.只能允許患者復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，復印時還應當有患者在場。醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理課件48而以下醫(yī)療文書不能讓患者復印，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，只在醫(yī)患雙方在場的情況下封存與啟封：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。封存的病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。h.嚴格病歷轉(zhuǎn)送、出入庫、門診、病房病歷交接等手續(xù)，防止丟失，保證其安全、完整、真實。而以下醫(yī)療文書不能讓患者復印，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，只在醫(yī)患雙方在492.尊重患者的知情同意權(quán)知情同意權(quán)是社會和法律賦予每一個患者的基本權(quán)利，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果，并簽署知情同意書。知情同意涉及治療方法（是否治療和采用何種方法治療）的選擇，患者作出的治療方法的決定，經(jīng)醫(yī)患雙方簽字后，除緊急情況外，醫(yī)務人員無權(quán)擅自改變。否則患者起訴到法院，我們將遭遇舉證不能。2.尊重患者的知情同意權(quán)50例如：某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科為一位50歲的女性患者因子宮肌瘤行子宮全切除手術(shù)。術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)卵巢有問題，在未向家屬和病人交待的情況下，將左側(cè)卵巢與子宮一并切除，術(shù)后患者恢復順利，數(shù)月后，患者在另一所醫(yī)院行常規(guī)B超檢查時，發(fā)現(xiàn)“右側(cè)卵巢囊腫，左側(cè)卵巢缺如”。將原手術(shù)醫(yī)院起訴到法院，法院要醫(yī)院出示切除左側(cè)卵巢的手術(shù)同意書，醫(yī)院未能出示，承擔了敗訴的風險。因此，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的病情，應如實向患者（如患者在麻醉下可向家屬）講明手術(shù)的必要性，獲得明確同意后才能變更手術(shù)方案。例如：某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科為一位50歲的女性患者因子宮肌瘤行子宮全513.醫(yī)務人員要了解患者的義務，對醫(yī)療活動中患者及其家屬違反義務的行為作好記錄并尋求證人的支持?；颊呤欠襁`反醫(yī)院制度，是否侵犯醫(yī)務人員人格，是否對醫(yī)療積極配合，是否同意檢查、是否交納醫(yī)療費用等方面，可以作為醫(yī)院抗辯的理由。4.診療護理過程中，需采用的實驗性診療護理措施，一定要按有關程序報批并獲得患者同意后方可實施。5.診療護理中使用的一切藥品、器械和物品，采購時一定要索取并保存有關產(chǎn)品說明、質(zhì)量證明、產(chǎn)品標準規(guī)范及安全性資料，分類存檔方便舉證。6.少開大處方，多做必要的檢查。一可以避免漏診、誤診風險；二可以提供客觀性較強的證據(jù)資料。3.醫(yī)務人員要了解患者的義務，對醫(yī)療活動中患者及其家屬違反義527.醫(yī)務人員勤謹、敬業(yè)好學，做到基本功扎實是預防醫(yī)療過錯侵權(quán)的關鍵措施。特別是面對危重病人的緊急醫(yī)療，更能顯示出基本功扎實的重要性。另外，不斷更新知識，掌握新的診療護理規(guī)范、常規(guī)也顯得非常重要。8.發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)必須及時安排專門人員保存所有證據(jù)材料，包括病歷、實物等。9.發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構(gòu)應及時封存疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等實物，并由醫(yī)患雙方共同封存，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管。疑似輸血引起不良后果的，對血液進行封存保留時，應當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。7.醫(yī)務人員勤謹、敬業(yè)好學，做到基本功扎實是預防醫(yī)療過錯侵權(quán)5310.患者死亡的，醫(yī)患雙方當事人不能確定死亡原因或者對死因有異議的，應當在患者死后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長7日。但尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字?；颊呓H屬不同意尸檢的讓其簽字和做好記錄。因為根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第18條規(guī)定，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。以往那種“口頭告知”隨著新規(guī)則的頒布，醫(yī)療機構(gòu)將面臨舉證不能的困境，即所謂口說無憑。同理，發(fā)生損傷的，如損傷原因不明，應及時申請損傷原因鑒定。11.不輕易給患者及家屬留證據(jù)。比如應避免醫(yī)療行為或醫(yī)療活動中的談話被患者及其家屬攝像、拍照、錄音。根據(jù)新規(guī)定這些視聽資料只要不違反禁止性法律規(guī)范和社會公德就有可能被法院采信。10.患者死亡的，醫(yī)患雙方當事人不能確定死亡原因或者對死因有5412.醫(yī)務人員要了解和尊重患者的權(quán)益。⑴尊重患者的隱私權(quán)某青年女工在本廠職工醫(yī)院就診，診斷為先天性處女膜閉鎖，即民間所稱的“石女”。經(jīng)治醫(yī)生將這一情況迅速傳播，一時間成為全廠的新聞題材。結(jié)果，該女青年男朋友告吹，所到之處引起竊竊私語，兩次自殺未遂，最后向法院提起民事訴訟。⑵尊重患者的肖像權(quán)。例如，某醫(yī)院皮膚科為了進行醫(yī)學科普知識和醫(yī)療效果的宣傳，未經(jīng)病人同意，將某病人的頭面部正位彩色照片印制在傳單上四處散發(fā)，并將放大照片張貼于候診室櫥窗內(nèi)供病人閱覽，后病人以侵害肖像權(quán)為由訴到法院。另有一例，某省廣播電視音像出版社為拍攝計劃生育科教片，到某婦嬰醫(yī)院拍攝有關鏡頭。其間正有一產(chǎn)婦分娩，在未征得產(chǎn)婦及其家屬同意的情況下，醫(yī)務人員即將攝制組帶入產(chǎn)房，拍攝下分娩的全過程。產(chǎn)婦及嬰兒到法院起訴，狀告音像出版社和醫(yī)院侵犯了母子兩人的人身權(quán)利。12.醫(yī)務人員要了解和尊重患者的權(quán)益。5513.重視醫(yī)學文獻的證據(jù)作用。符合下列情況的醫(yī)學文獻一般可作為定案的證據(jù)使用。⑴國家藥典資料及國務院衛(wèi)生行政部門，中華醫(yī)學會組織編寫的《診療常規(guī)》或《診療規(guī)范》等技術(shù)規(guī)范，應可作為判定醫(yī)療行為是否存在技術(shù)過錯的證據(jù)使用。⑵衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章或者規(guī)范性文件所確定的醫(yī)療衛(wèi)生制度可作為評定醫(yī)療行為是否存在責任過錯（或違章過錯）的證據(jù)使用。13.重視醫(yī)學文獻的證據(jù)作用。56⑶醫(yī)學教材，如果是國家衛(wèi)生部規(guī)劃（統(tǒng)編）的本科教材且其記載的方法、觀點是醫(yī)學界公認的，而非少數(shù)人或個別人的見解，也應可作為評定醫(yī)療行為過錯的證據(jù)使用。⑷我國其他權(quán)威的醫(yī)學文獻，如《實用內(nèi)科學》、《實用外科學》、《實用婦產(chǎn)科學》等所記載的觀點和方法，如訴爭雙方無異議，也可作為判定醫(yī)療行為是否有過錯的證據(jù)使用。除上述醫(yī)學文獻的其他資料，如果當事人不能證明該資料記載的觀點、方法為醫(yī)學界所公認，一般不作為證據(jù)使用。⑶醫(yī)學教材，如果是國家衛(wèi)生部規(guī)劃（統(tǒng)編）的本科教材且其記載的57七、醫(yī)療事故的責任承擔發(fā)生了醫(yī)療事故，責任主體即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員根據(jù)事故的等級和情節(jié)的不同，承擔的責任有民事責任、行政責任和刑事責任。㈠民事責任根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故責任主體應承擔的民事責任主要是賠償責任。1.賠償主體，根據(jù)《條例》第52條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)支付。可見醫(yī)療事故的賠償主體是醫(yī)療機構(gòu)。2.賠償項目：主要有醫(yī)療費（不包括原發(fā)病醫(yī)療費用）、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金、參加醫(yī)療事故處理或參加喪葬活動的患者近親屬所需交通費、誤工費、住院費等。共13項。七、醫(yī)療事故的責任承擔58㈡行政責任1.醫(yī)療機構(gòu)的行政責任：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級和情節(jié)給予警告、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)許可證。2.負有責任醫(yī)務人員的責任。紀律處分、行政處分如警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、開除留用察看、開除、暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的吊銷執(zhí)業(yè)證書。㈡行政責任59㈢刑事責任《刑法》第235條規(guī)定：醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損傷就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。這就是負有責任醫(yī)務人員承擔刑事責任的法律依據(jù)。但并不是說凡發(fā)生醫(yī)療事故就是犯罪，最高人民法院司法解釋中強調(diào)了醫(yī)務人員在主觀上嚴重不負責任，違反法律、法規(guī)和規(guī)章制度，并且情節(jié)惡劣。對于“情節(jié)惡劣”一般有以下幾種情況：1.向病人或家屬索要“紅包”，或者索要“紅包”未成有意刁難。2.接受病人賄賂，金額在2000元以下；金額在2000元以上的應同時構(gòu)成受賄罪。㈢刑事責任603.因工作上極端不負責任，違反規(guī)章制度，診療護理常規(guī)，受到領導多次批評教育或受過衛(wèi)生行政部的行政處分，或者曾經(jīng)因自己的行為發(fā)生過醫(yī)療事故。4.醫(yī)療事故發(fā)生后，偽造、涂改、隱匿、銷毀病歷資料、或者對病員家屬進行威脅。5.醫(yī)療事故發(fā)生后，沒有認錯、沒有認真反省自己的行為，而處處阻撓、干擾有關人員和單位對案件的查處。6.醫(yī)療事故發(fā)生后，嫁禍于人等等。3.因工作上極端不負責任，違反規(guī)章制度，診療護理常規(guī)，受到領61例如，廣西政法報刊登了的這樣一個案例：患者李某因病到廣西第七地質(zhì)隊宜州基地醫(yī)務所執(zhí)業(yè)醫(yī)師韋敏花家就診，其在診斷后決定為李注射青霉素。韋敏花在未為李作過敏試驗的情況下，使用兩支不同批號、不同規(guī)格的青霉素為李注射。注射完畢后，李出現(xiàn)不能行走等嚴重過敏反應，對此，李敏花仍然錯誤地認為正常，并打電話讓李的家人將李接回家中。次日凌晨1時，李某反應進一步惡化，經(jīng)搶救無效而死亡。例如，廣西政法報刊登了的這樣一個案例：患者李某因病到廣西第七62事故發(fā)生后，宜州市醫(yī)療事故鑒定委員會進行詳細調(diào)查鑒定，證實韋敏花在給李注射青霉素過程中嚴重違反操作常規(guī)和診療規(guī)程，并沒有及時采取搶救措施，導致李某死亡，其行為構(gòu)成一級醫(yī)療事故，李家屬向法院提起刑事附帶民事訴訟。宜州市人民法院以醫(yī)療事故罪判處韋敏花有期徒刑2年，緩解刑3年，并賠償死者家屬近3萬元。事故發(fā)生后，宜州市醫(yī)療事故鑒定委員會進行詳細調(diào)查鑒定，證實韋63八、幾種常見的非醫(yī)療糾紛

除醫(yī)療糾紛以外，在醫(yī)療機構(gòu)的工作中，還會引起一些其他的醫(yī)患糾紛。我們已經(jīng)學習過，所有的醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)務工作者的過錯必須是過失，如果醫(yī)療導致病人出現(xiàn)不良后果是醫(yī)務人員故意所為，則不屬于醫(yī)療糾紛的范疇，若不良后果達到一定的程度則構(gòu)成故意犯罪。所謂故意，是指行為人明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結(jié)果，并且希望或者放任這種結(jié)果發(fā)生的一種主觀心理態(tài)度。八、幾種常見的非醫(yī)療糾紛

除醫(yī)療糾紛以外，在醫(yī)療機構(gòu)的工作中641.非法行醫(yī)《醫(yī)療事故處理條例》第61條規(guī)定，非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償由受害人直接向人民法院提起訴訟。《刑法》第336條第1款規(guī)定，非法行醫(yī)罪，是指未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的行為?？陀^方面表現(xiàn)為，無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格從事營利性的診療活動，包括在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動和擅自開業(yè)從事診療活動，主觀方面而是故意，即明知無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，而非法行醫(yī)。本罪的故意，只需認識到無執(zhí)業(yè)資格的事實，不問行為人是否明知無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格行醫(yī)的非法性質(zhì)。1.非法行醫(yī)65所謂情節(jié)嚴重，一般是指⑴多次被取締后仍然非法行醫(yī)的；⑵從事危險性較大的診療活動；⑶非法行醫(yī)獲利巨大的；⑷損害就診人身體健康的；⑸采取愚昧、野蠻的方法的。2.非法進行節(jié)育手術(shù)《刑法》336條第2款規(guī)定，非法進行節(jié)育手術(shù)罪，是指無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人，擅自為他人進行節(jié)育復通手術(shù)、假節(jié)育手術(shù)、終止妊娠手術(shù)或擅自取宮內(nèi)節(jié)育器，情節(jié)嚴重的行為。所謂情節(jié)嚴重，主要指多次或經(jīng)常施行上述手術(shù)致他人懷孕或者流產(chǎn)的，使用野蠻的方法施行上述手術(shù)，使他人生命、健康遭受重大危險，因搶救及時才未發(fā)生嚴重后果的等等。所謂情節(jié)嚴重，一般是指⑴多次被取締后仍然非法行醫(yī)的；⑵從事663.利用醫(yī)療故意殺人故意殺人罪是指故意非法剝奪他人生命的行為。例如：某鎮(zhèn)衛(wèi)生院一醫(yī)生正在值夜班時，眾人送來一采石中被砸傷的急重病人，該醫(yī)生立即組織搶救。在擦去面部血跡清理創(chuàng)口時，該醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)傷者是自己的仇人。原來醫(yī)生與傷者是鄰居，兩家為了宅基地的事發(fā)生了劇烈沖突，傷者家依仗人多勢重，打傷了醫(yī)生及其妻子，強占了醫(yī)生家的宅基地，并經(jīng)常欺負醫(yī)生及其家人。此刻醫(yī)生看到昔日的“霸王”落到了自己的手上任意擺布，便立即停止了清創(chuàng)縫合，親手撥去輸液針，不再給予任何搶救治療。眼看著傷者血流不止，已進入昏迷狀態(tài)，生命危在旦夕；任憑傷者家屬跪地肯求，該醫(yī)生就是不予搶救，直至傷者死亡。法院判決為故意殺人罪。3.利用醫(yī)療故意殺人674.利用醫(yī)療故意傷害故意傷害罪是指故意非法損害他人身體健康的行為。例如：某外科醫(yī)生，與一姑娘相愛。后姑娘斷絕了與外科醫(yī)生的戀愛關系，另找了一個領導干部的兒子結(jié)了婚。某日該女患急性闌尾炎入院，正值該外科醫(yī)生值班，只好由他主刀給該女進行手術(shù)。術(shù)中，往日與該女的恩恩怨怨浮現(xiàn)在外科醫(yī)生的腦海，他百感交集，當即決定報復該女。于是他在切除了闌尾之后，順勢將雙側(cè)卵巢均予切除。術(shù)后該女出現(xiàn)月經(jīng)停止，長期不孕等一系列癥狀，經(jīng)反復檢查，終于揭穿了事故的真相。經(jīng)法醫(yī)鑒定，本案損傷程度已達重傷，最后判處外科醫(yī)生有期徒刑七年。4.利用醫(yī)療故意傷害685.偽證罪偽證罪是指在偵查、審判中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對與案件有重要關系的情節(jié)，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的行為。例如：某放射科醫(yī)生，受一個本來只受了輕微損傷的被害人的賄賂，為其作了“顱腦損傷”的虛假鑒定，并出具疾病診斷證明書，致使司法機關誤認為被害人已被打成重傷，因而將加害人錯誤地逮捕起訴。后經(jīng)司法機關復查，才將這一錯案糾正。檢察機關偵查認定，該放射科醫(yī)生身為證人，對與案件有重要關系的情節(jié)，故意作虛假證明，意圖陷害他人，其行為已構(gòu)成偽證罪，遂向人民法院提起訴訟。經(jīng)人民法院審理，認為偽證罪成立，判處該放射科醫(yī)生有期徒刑一年。其他還有利用醫(yī)療盜竊、詐騙、強奸、制造和販賣假藥等，均屬于故意犯罪的行為，而不是醫(yī)療事故，醫(yī)院不承擔責任，由行為人自己承擔。5.偽證罪69謝謝各位謝謝各位70醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理

昭平縣衛(wèi)生局醫(yī)政股2011.02醫(yī)療糾紛和事故的防范與處理71一、醫(yī)療糾紛的概念及種類⒈醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果、產(chǎn)生的原因以及如何處理發(fā)生分歧而引發(fā)的糾紛。⒉醫(yī)療糾紛的種類：

醫(yī)療事故有過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯醫(yī)療糾紛醫(yī)療意外無過失的醫(yī)療糾紛醫(yī)療并發(fā)癥疾病的自然轉(zhuǎn)歸一、醫(yī)療糾紛的概念及種類72二、醫(yī)療事故㈠醫(yī)療事故的概念醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事故。㈡醫(yī)療事故的特點：⒈醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機構(gòu)和在醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)的醫(yī)務人員。⒉醫(yī)療事故侵犯的客體是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。⒊醫(yī)療事故的行為主體必須在醫(yī)療活動中有過失。二、醫(yī)療事故73（三）。什么叫醫(yī)療過失？醫(yī)療過失是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當預見自己的醫(yī)療行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經(jīng)預見而輕信能夠避免，以致于發(fā)生這種結(jié)果的心理態(tài)度?？梢娺^失是行為人對自己行為所持的心理態(tài)度。按照這種心理態(tài)度的不同內(nèi)容，可將過失區(qū)分為兩種類型，即過于自信的過失與疏忽大意的過失。（三）。什么叫醫(yī)療過失？74⑴過于自信的過失是指醫(yī)務人員已經(jīng)預見到自己的行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，但輕信能夠避免，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度。

例如：一位患者到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連續(xù)使用了三天的青霉素，第四天使用時因換了批號，醫(yī)生告訴他需重新皮試，患者不肯，醫(yī)生想了想，認為患者用了三天都沒有事，可能不會出事吧，最后遷就了患者，導致患者因過敏性休克而死亡。此案中醫(yī)生已經(jīng)預見到使用換了批號的青霉素如果不皮試可能會過敏，而輕信能夠避免，最后因其輕信行為導致了患者發(fā)生過敏性休克死亡的后果。

⑴過于自信的過失是指醫(yī)務人員已經(jīng)預見到自己的行為可能導致病人75⑵疏忽大意的過失是指醫(yī)務人員應當預見到自己的行為可能導致病人出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，以致發(fā)生這種后果的心理態(tài)度。例如：比如做腹腔手術(shù)時，在關閉腹腔前，負責清點敷料，手術(shù)器械的醫(yī)務人員，根據(jù)職業(yè)和診療護理常規(guī)的要求，應當預見到自己不清點敷料，手術(shù)器械，可能會把敷料，手術(shù)器械遺留在腹腔中，對病人造成人身損害的后果，因為疏忽大意忘記清點，導致把敷料或手術(shù)器械遺留在患者腹腔中，對患者造成人身損害，這就是疏忽大意的過失。⑵疏忽大意的過失是指醫(yī)務人員應當預見到自己的行為可能導致病人76⒋醫(yī)療行為造成患者人身損害?；颊叩娜松頁p害包括病人死亡、殘廢、組織器官損傷導致一般功能障礙或者造成患者明顯人身損害的其他后果。⒌醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過失與危害結(jié)果之間必須存在因果關系。危害結(jié)果是由醫(yī)療過失所造成的，并根據(jù)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度來決定承擔民事責任的大小，把責任分為全部責任、主要責任、次要責任和輕微責任。也就是說在決定承擔責任大小時既要考慮醫(yī)務人員的過失，也要考慮患者原有疾病的狀況，并確定醫(yī)務人員的過失與患者原有疾病對引起醫(yī)療事故損害各自的責任程度。⒍醫(yī)療事故必須是發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療活動中。⒋醫(yī)療行為造成患者人身損害。患者的人身損害包括病人死亡、殘廢77㈢醫(yī)療事故分級。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級。⒈一級醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的。⒉二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾的，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。⒊三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的。⒋四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果。具體分級標準衛(wèi)生部還要制訂。㈢醫(yī)療事故分級。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四78三、醫(yī)療糾紛或事故的防范（一）履行職責防范醫(yī)療事故和糾紛⒈加強“三基”、“三嚴”的培訓與管理⑴以嚴格要求、嚴密組織和嚴謹態(tài)度開展經(jīng)常性的培訓，讓每位醫(yī)務人員都能夠掌握基礎理論、基礎知識和基礎技能。⑵提高醫(yī)療和預防保健水平，正確處理農(nóng)村地區(qū)急診醫(yī)療、臨床基本醫(yī)療、社區(qū)康復醫(yī)療、計劃免疫、疫情處理、孕產(chǎn)婦及兒童保健、社區(qū)慢性病防治，老年保健及精神衛(wèi)生方面的問題。⑶嚴格把握轉(zhuǎn)診時機并正確轉(zhuǎn)送急危重病人。三、醫(yī)療糾紛或事故的防范79⒉完善并認真落實各項工作制度落實關系醫(yī)療質(zhì)量及安全的醫(yī)院核心管理制度：⑴首診負責制度；⑵三級醫(yī)師查房制度；⑶疑難危重病人會診討論制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸死亡病例討論制度；⑹分級護理制度；⑺查對制度；⑻重大醫(yī)療過失責任追究制度。⒊落實病歷書寫管理制度，防止文書缺陷。⑴病歷管理制度的重點：遵守病歷管理規(guī)定，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，杜絕他人搶奪、竊取病歷資料；只受理患者復印復制客觀性病歷資料的申請；按規(guī)定封存、啟封主觀性病歷資料（死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄）。⑵優(yōu)勢證據(jù)：病歷是醫(yī)務人員依據(jù)職權(quán)制作的公文書證，證明力一般大于其他書證。如不依法書寫和管理，訴訟時會因舉證不能而敗訴。⒉完善并認真落實各項工作制度落實關系醫(yī)療質(zhì)量及安全的醫(yī)院80⒋落實處方管理制度，促進合理用藥⑴明確醫(yī)師處方的權(quán)限。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有與注冊執(zhí)業(yè)地點、科目范圍相應的處方權(quán)；⑵明確藥學專業(yè)技術(shù)人員的責任。調(diào)劑處方藥品憑處方，認真審核、準確調(diào)配，并向患者交代、指導；確認處方的合法性，審核處方適宜性、安全性，是否濫用、有無失誤；落實四查十對；有權(quán)拒絕不規(guī)范、不合法處方。⒌遵守知情同意簽字制度⒋落實處方管理制度，促進合理用藥81（二）制訂并落實醫(yī)療事故的防范和處理預案

在預案中建立相應的工作機制，明確組織機構(gòu)和人員職責。對每一個部門要分別明確工作職責和工作范圍，針對容易引起醫(yī)療事故的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務態(tài)度等因素制定各項預防措施，如在院長的領導下，醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，辦公室負責醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育工作，醫(yī)務科負責醫(yī)護人員的繼續(xù)教育和培訓工作，各部門各司其職，同時又互相協(xié)調(diào)、互相配合，共同承擔防范醫(yī)療事故發(fā)生的工作職責。將防范醫(yī)療事故工作情況納入醫(yī)院科室目標管理，常抓不懈。對手術(shù)質(zhì)量、門診質(zhì)量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室進行重點管理，建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度。（二）制訂并落實醫(yī)療事故的防范和處理預案在82（三）發(fā)揮醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員作用⒈配備醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控專（兼）職人員，加強監(jiān)督與防范，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療事故。⒉專（兼）人員履行五項職責⑴制訂工作計劃制度，建立監(jiān)控指標體系和科學評價方法，研究日常監(jiān)控工作措施。⑵加強日常監(jiān)控，組織檢查、考核、評價，判定指標完成情況，提出改進措施。監(jiān)督法規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高。⑶監(jiān)督法規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。⑷承擔醫(yī)患溝通職責，認真接待來訪、投訴，提供醫(yī)療糾紛處理程序的相關咨詢服務。⑸做好醫(yī)療事故及糾紛的處理工作。（三）發(fā)揮醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員作用83⒊提高投訴接待和妥善處理糾紛的能力⑴認真接待，態(tài)度和藹，傾聽意見陳述觀點，防止糾紛激化；談話耐心細致，有理有節(jié)，做好解釋說明，避免新的沖突。⑵調(diào)查核實，采取措施，要求科室妥善處理，減輕損害，消除隱患，并及時向患者反饋有關情況；及時報告有關情況，分析衛(wèi)生院管理的薄弱環(huán)節(jié)，以便采取對應措施，加強監(jiān)控和管理。⒊提高投訴接待和妥善處理糾紛的能力84⒋向患者提供服務⑴向咨詢?nèi)私榻B醫(yī)療服務特色，解答疑問。⑵向糾紛投訴人告知處理程序和解決途徑，權(quán)利和義務。以積極、熱情、周到的服務有效縮小醫(yī)患認識距離，提高信任度，平抑過度期望值，為提高衛(wèi)生院社會信譽度發(fā)揮應有的重要作用。⑶熟悉解決醫(yī)療糾紛的主要途徑當前，有多種可選擇途徑：①雙方平等協(xié)商；②一方申請衛(wèi)生行政部門處理；③一方向人民法院提起訴訟。⒋向患者提供服務85四、在醫(yī)療活動中常見的醫(yī)療糾紛或事故（一）侵犯患者的知情同意權(quán)所引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第37條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽字?！庇纱水a(chǎn)生了醫(yī)療機構(gòu)對患者的告知、說明義務。四、在醫(yī)療活動中常見的醫(yī)療糾紛或事故86⒉典型案件：⑴某患者入住某醫(yī)院，被確診為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，該院采用了甲基強的松龍作為治療藥物，目的是使患者血小板升高而減輕病情。結(jié)果不但沒有使患者的血小板上升，反而引起患者肺部霉菌感染和繼發(fā)性糖尿病。后經(jīng)醫(yī)治無效而死亡。經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不屬醫(yī)療事故，但認為在診治中存在兩點不足之處：一是大劑量使用激素可能引起嚴重感染并發(fā)癥，使用前沒有向患者和家屬交待清楚；二是大劑量使用激素已引起呼吸系統(tǒng)感染的征兆，經(jīng)治醫(yī)生未引起足夠重視。后患者家屬起訴到法院，經(jīng)審理認為本案中醫(yī)方的過錯有兩點：①沒有盡到告知和說明的義務；②沒有盡到高度注意義務。因而判決醫(yī)院賠償患者家屬11多萬元。⒉典型案件：87

⑵某患者被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3日后對患者實施胃底肌瘤切除手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告知患者家屬：患者的脾臟被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)師告知是胃底肌瘤與脾臟緊密粘連一起，分離手術(shù)十分困難，強行分離可能損傷脾門處的動脈、靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施?；颊呒凹覍僬J為：醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除脾臟，導致患者失去部分胃體和脾臟。于是向法院起訴，經(jīng)法院審理認為，醫(yī)院為避免患者的生命危險而不得切除其無病變脾臟，未履行告知義務和尊重患者的知情權(quán)，從而剝奪了患者的手術(shù)方案選擇權(quán)，依法存在過錯，應承擔損害賠償責任。⑵某患者被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院88⑶陳女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前患者簽署了手術(shù)同意書，并注明“術(shù)中根據(jù)病情決定術(shù)式及手術(shù)范圍，如為惡性，則有切除子宮可能”，但未及其他。手術(shù)中，醫(yī)院認為右側(cè)卵巢瘤可能性大，實施了“子宮全切術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)”。術(shù)后患者認為，醫(yī)院切除子宮雙側(cè)附件屬超范圍手術(shù)，導致了患者喪失第二性征，終生依賴藥物維持女性第二性征的嚴重后果。于是起訴到法院，法院經(jīng)審理認為，醫(yī)院在未將切除雙側(cè)卵巢可能引起嚴重后果告知患者及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意時擅自將患者的雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管等切除導致了患者喪失女性第二性征，終身依賴藥物維持女士第二性征的嚴重后果，醫(yī)院的行為侵犯了患者的知情權(quán)，也剝奪了其是否進行雙側(cè)卵巢等項手術(shù)的自主決定權(quán)，因而判決醫(yī)院賠償患者各項損失13.8萬元。⑶陳女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某醫(yī)院的手術(shù)治療。術(shù)前患者簽署89⒊警示和應對措施：⑴切實落實知情同意制度，要求患者及時正確簽署各種知情同意書。①及時書寫知情同意書。即在實施麻醉、手術(shù)、特殊檢查或特殊治療前簽署。②正確書寫：a.采取書面形式；b.要病人及家屬雙簽字；c.病人及家屬要親自簽字；d.簽署的時間至少精確到分。⑵履行告知義務的實質(zhì)性內(nèi)容應包括以下四個方面：①病情告知。如實告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論。但出于為防止病情急劇惡化避免對患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，對患者本人的遲延告知為例外。⒊警示和應對措施：90②治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施以及為避免危險所采取的預防措施。采取手術(shù)治療時，應當由患者及其家屬簽字同意。③風險告知。如實告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過敏，排異，惡化和并發(fā)癥等其他損害后果。④費用告知。如實告知患者治療疾病所應當承擔的費用及其計費論據(jù)。②治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施91㈡違反診療護理規(guī)范、常規(guī)導致的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)、過失地造成患者人身損害的事故。㈡違反診療護理規(guī)范、常規(guī)導致的糾紛92⒉典型案例：⑴誤診引起的糾紛某患者因腹疼加劇于早上6時到當?shù)匦l(wèi)生院治療，當班醫(yī)生經(jīng)檢查，診斷為：消化道急腹癥，闌尾炎可能性大。讓觀察治療，并給肌肉注射安痛定1支、硝酸甘油片1mg舌下含化。20分鐘后，患者疼痛未見減輕，醫(yī)生又給其肌注羅通定60mg、冬眠靈50mg、硫酸阿托品1mg加維生素B1針100mg足三里穴位注射，并給慶大、地米、654-2、甲硝唑靜滴。至晚上10時，患者疼痛減輕，初步診斷為闌尾炎。次日凌晨2時許，患者腹痛加重，醫(yī)生再次檢查后發(fā)現(xiàn)原先診斷有誤，于是轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。到縣醫(yī)院檢查診斷為：胃穿孔。后因患者病情急劇變化，搶救無效而死亡?；颊呒覍倨鹪V到法院，法院經(jīng)審理認為，衛(wèi)生院對患者的診治過程中，將胃穿孔誤診為急性闌尾炎治療，盲目使用鎮(zhèn)疼、鎮(zhèn)靜藥物等均屬不當，對及時搶救治療延誤了一定的時間，存在嚴重的過失行為，應承擔一定的賠償責任。⒉典型案例：93⑵治療措施不當引起的糾紛①某醫(yī)院住院醫(yī)師，在對患有男性乳腺發(fā)育癥（又稱男性乳腺增生癥）患者用藥治療時，錯用與病情相反的藥物雌性激素——乙烯雌酚進行治療一個月之久，造成患者病情加重，增加了嚴重的精神負擔，自認為是患了男性乳腺癌癥，后經(jīng)專科醫(yī)師會診，才發(fā)現(xiàn)是用藥原則錯誤，將藥用反。大家知道，男性乳腺發(fā)育癥是因機體內(nèi)雄性激素因某種原因形成代謝低下，相對體內(nèi)雌激素水平增高，刺激男性乳腺引起腺體增生的病理表現(xiàn)，治療時應使用雄激素對抗增高的雌激素及從病因?qū)W方面采取治療措施，才能達到治療目的。本病例主要是用藥原則性的錯誤。⑵治療措施不當引起的糾紛94②某女孩，1歲，因燙傷及發(fā)熱6天入院，體溫37.8℃，雙手背及左腿部淺Ⅱ°燙傷，入院后給青鏈霉素肌注，并于11小時內(nèi)補液1200ml，患者出現(xiàn)呼吸困難后75分鐘內(nèi)又輸入生理鹽水200ml，致使出現(xiàn)驚厥、抽搐、發(fā)紺和吐出粉紅色泡沫痰，搶救無效而死亡。本病例是屬輸液過量所致的水中毒，表現(xiàn)為肺、腦水腫而死亡?；颊咴谑状窝a液后已出現(xiàn)呼吸困難，應該理解到可能輸液過多，應停止輸液，但醫(yī)囑仍繼續(xù)輸液200ml，說明經(jīng)治醫(yī)生對水電解質(zhì)平衡的有關知識不足。②某女孩，1歲，因燙傷及發(fā)熱6天入院，體溫37.8℃，雙手背95⑶未盡護理義務引起的糾紛①某慢性胃潰瘍病人施行胃部份切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后將病人送回病房觀察。在觀察中，病人不斷地申訴有腹痛、腹脹、頭暈、口干現(xiàn)象，家屬一次又一次向護士反映，但是沒有引起當班護士的重視。她不去巡視病房觀察病人（不測脈率、不量血壓、不觀察病人神志氣色），而只是說，麻藥醒來后出現(xiàn)這些癥狀是難免的，等一段時間會好的。等到病人面色蒼白，大汗淋漓，發(fā)生昏厥時再次檢查病人，卻已發(fā)現(xiàn)病人的血壓下降為0，處于奄奄一息之中。后來經(jīng)治醫(yī)師檢查確認為腹腔內(nèi)大出血。再次剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)是被結(jié)扎的動脈松結(jié)引起的出血性休克而死亡。這個案例告訴我們，手術(shù)后觀察病情變化十分重要，任何疏忽與放松均令造成前功盡棄，釀成苦果。⑶未盡護理義務引起的糾紛96②某醫(yī)院值夜班護士，擅自離開工作崗位到院外買夜餐，其間一產(chǎn)褥感染難以控制的住院產(chǎn)婦，因高熱而出現(xiàn)抽搐，家屬到處找醫(yī)生、護士未找到，等了20多分鐘，此時病人已出現(xiàn)危象，雖奮力搶救，但為時已晚，病人死于感染性休克，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。③某醫(yī)院搶救一名膜膜炎患兒，給予20%甘露醇100ml靜脈注射，護士剛剛扎好針準備推注時，有人叫她臨時有事，于是護士將注射器交給患兒家長幫助推注，自己離開。護士回來時，家長已注射完畢，只見注射部位明顯腫脹。該護士沒有將這一情況報告給醫(yī)生，也沒有采取補救措施。兩天后，患兒局部皮膚呈干性壞死，遺留注射肢體永久性殘疾。造成醫(yī)療事故。②某醫(yī)院值夜班護士，擅自離開工作崗位到院外買夜餐，其間一產(chǎn)褥97⑷未按操作規(guī)程進行過敏試驗①某縣醫(yī)院眼科醫(yī)生，為一位雙眼急性結(jié)膜炎的患者治療時，醫(yī)師出于好心，將多個別人用過的青霉素瓶內(nèi)少量余藥抽吸在一起，給患者點眼，意思是不收費了，想為患者省幾個錢。結(jié)果點眼后發(fā)生過敏反應死亡，構(gòu)成一級醫(yī)療事故。②某衛(wèi)生院注射室的一位護士為一位親戚患者注射長效西林時，護士告訴她需進行過敏試驗，這位患者說，我已用了半年的長效西林，每次都皮試，結(jié)果都是陰性，這次我有急事，就不皮試了。剛開始時，護士堅持要進行皮試，但最后基于親戚的面子，同時考慮到這位患者多次注射長效西林，都沒有反應，于是在沒有皮試的情況下為這位患者注射了青霉素，結(jié)果造成過敏性休克而死亡。構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。⑷未按操作規(guī)程進行過敏試驗98⒊警示和防范措施⑴違反診療護理規(guī)范常規(guī)是造成醫(yī)療事故的最主要原因。⑵醫(yī)務人員勤謹，敬業(yè)好學，熟練掌握診療護理規(guī)范常規(guī)，做到基本功扎實是預防此類醫(yī)療糾紛的關鍵措施。⑶嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程是防范此類醫(yī)療糾紛的保障。㈢未盡轉(zhuǎn)診義務引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)對危急病人應當立即搶救。對限于設備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診”。⒊警示和防范措施99⒉典型案例某患者不慎從三樓墜落，當即昏厥，后被送到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。到醫(yī)院時患者已蘇醒，主訴腰部疼痛，雙下肢活動障礙，無惡心嘔吐。經(jīng)X線檢查，診斷為：①右胸11-12肋骨骨折；②胸12骨折伴截癱。予鎮(zhèn)痛、脫水劑及激素等治療，第8天后轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療，效果不佳，患者臍平面以下深淺感覺消失，雙下肢肌力為0。經(jīng)司法鑒定傷殘等級為二級。患者認為，自己摔傷后到衛(wèi)生院治療，在該院不具備手術(shù)治療技術(shù)的情況下沒有及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療，造成其終身殘疾。于是起訴到人民法院。法院審理認為，轉(zhuǎn)診義務是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務，衛(wèi)生院在沒有治療條件的情況下，理應及時將患者轉(zhuǎn)院或勸患者轉(zhuǎn)院，但衛(wèi)生院卻沒有盡責，使患者喪失了及時治療的條件和時機，判決衛(wèi)生院賠償患者8萬多元。⒉典型案例100⒊警示和防范措施①對限于設備或技術(shù)條件不能診治的病人，應將患者轉(zhuǎn)院或勸患者轉(zhuǎn)院。②在已向患者盡到說明義務的前提下，患者不同意轉(zhuǎn)院，應叫患者及家屬簽字。③患者的病情已不具備轉(zhuǎn)院條件，如路途遙遠而患者病情危急，轉(zhuǎn)院將產(chǎn)生危險時，可不轉(zhuǎn)院，但應向患者及家屬說明情況并簽字，并請有關專家前來會診、治療。⒊警示和防范措施101㈣醫(yī)療廢棄物管理不當引發(fā)的糾紛⒈法律依據(jù)：《醫(yī)療廢棄物管理條例》第十三條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處理單位，應當采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散?！雹栳t(yī)療廢棄物管理不當引發(fā)的糾紛102⒉典型案例：某衛(wèi)生院醫(yī)生到某小學為學生接種麻診疫苗，接種過程中，有一位調(diào)皮的男生不愿接種，引起全班仿效。該位男生說，如果你給一支注射器和一枚針頭給我，我就打。醫(yī)生為了盡早完成接種任務，在無奈的情況下，將注射器和針頭送給該男生。該男生放學后，用注射器和針頭抽吸臟水玩耍。不久，針頭被塞，于是把注射器的針頭端向上，另一端向下放在地上向下壓，由于壓力的作用，針頭向上飛出，刺中男生的右眼，致使其右眼受傷。后法院判決衛(wèi)生院賠償該男生各項損失7萬多元。⒊警示和防范措施：醫(yī)院的醫(yī)療廢棄物應集中處理。⒉典型案例：103五、發(fā)現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)療過失行為的初步處置程序㈠立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害的擴大。㈡立即報告科室負責人，及時報告質(zhì)控科，經(jīng)調(diào)查核實后報告醫(yī)療機構(gòu)負責人，然后向患者解釋、通報。㈢保全證據(jù)：封存病歷資料，封存疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等實物，但應有患者或其親屬在場。五、發(fā)現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)療過失行為的初步處置程序104六、醫(yī)療糾紛的解決途徑1.醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決。2.衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解解決。3.訴訟途徑解決。處理醫(yī)療糾紛的方式中，法院的判決是最終的，也是最強有力的一種方法，任何人都必須遵照執(zhí)行，無論是否同意，是否理解。要在訴訟中勝訴，關鍵的是證據(jù)，打官司其實質(zhì)就是打證據(jù)。為此我們必須掌握證據(jù)和舉證方面的知識。六、醫(yī)療糾紛的解決途徑105㈠、衛(wèi)生民事訴訟證據(jù)的概念和特征1.民事訴訟證據(jù)是指能夠證明案件真實情況的事實材料。2.證據(jù)的特征：⑴客觀性，即證據(jù)必須是客觀存在的事實材料；⑵關聯(lián)性，證據(jù)必須與待證的案件事實有內(nèi)在的聯(lián)系，這種內(nèi)在聯(lián)系具體表現(xiàn)為，證據(jù)應當是證明待證的案件事實的全部或一部，關聯(lián)性表現(xiàn)為因與果的關系；⑶合法性，即證據(jù)應當按法定要求和法定程序取得。㈠、衛(wèi)生民事訴訟證據(jù)的概念和特征106㈡、證據(jù)的種類《民事訴訟法》將證據(jù)分為7種：書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。1.書證。凡是以文字、符號、圖案等表示的內(nèi)容來證明案件待證事實的書面材料。書證是衛(wèi)生民事訴訟中最常用、最重要的證據(jù)之一。如病案、處方、醫(yī)學證明、檢驗報告、病危通知、醫(yī)囑、護理記錄、與病人或其家屬的談話記錄、收費憑證等。這些都反映了患者在醫(yī)院接受診療的全過程，是醫(yī)療糾紛，欠費糾紛民事訴訟中不可缺少的證據(jù)，缺少任何一項都有可能使訴訟活動難以順利進行。㈡、證據(jù)的種類1072.物證。物證是以其存在、形狀、質(zhì)量、特征等來證明案件事實的物品。在衛(wèi)生民事訴訟中，符合或不符合衛(wèi)生標準和質(zhì)量的食品、藥品、化妝品、醫(yī)療器械等可能是某一案件的物證。物證在一定意義上比書證更具證明力。因此，在發(fā)生有關糾紛事件時，保存現(xiàn)場實物是非常重要的。3.視聽資料。是指利用錄音、錄像磁帶反映出的音響和形象，或電腦儲存