肺栓塞的護理與進展優(yōu)質(zhì)案例課件

肺栓塞的護理與進展肺栓塞的護理與進展1優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt2簡介美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%～15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死

我國：發(fā)病率低于美國肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達30%簡介美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年3又稱經(jīng)濟艙綜合征臥床綜合征麻將綜合征又稱4相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，常見的栓子是血栓。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因5深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞

深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部6流行病學美國每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因

年死亡人數(shù)PE

約300,000AIDS13,544

乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.流行病學美國每年約2000,000人患DVT死因年死亡人數(shù)7我國肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高僅次于CAD(冠心?。┖虷BP。易漏診及誤診警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高達20%-30%明確診療者死亡率明顯下降可降至2-8%我國肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高僅次于CAD(冠心病）和HBP。易漏8臥床休息，減少機體氧耗。肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%～15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達30%相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾次大面積PE(submassivePE)亞型直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時應(yīng)注意PTE的可能性，需及時告訴醫(yī)護人員或及時就診。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等深靜脈血栓或PE病史；直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和臥床期間,定時更換體位.70-90%的術(shù)后伴PE的患者–無癥狀DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向病因血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷凝血或抗凝因子的改變纖溶系統(tǒng)異常、血流速深靜脈血栓脫落易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)，下肢外傷深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長期臥床、動靜脈置管等臥床休息，減少機體氧耗。病因血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷9

分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺10

病理生理機制

呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，病理生理機制呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭肺循環(huán)11無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–

無癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–

無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微–

通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)無癥狀（5%）臨床表現(xiàn)12

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)－癥狀

13呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉；下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)－體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或14四種臨床類型急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）出血性肺不張和肺梗死難以解釋的呼吸困難慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓四種臨床類型急性肺心病：突發(fā)呼吸困難瀕死感15肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。纖溶系統(tǒng)異常、血流速頸靜脈充盈或異常搏動；（3）認識DVT和PTE的表現(xiàn)診斷：CT和增強型CT肺梗塞癥狀（65%）右心功能不全表現(xiàn)。一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)臥床時間為2～3周；其它：長期臥床、動靜脈置管等肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，常見的栓子是血栓。大面積PE(massivePE)：病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB血氣分析：低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥血漿D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PED-二聚體大于500ug/L升高提示體內(nèi)血栓存在實驗室檢查

敏感性高，特異性差肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻16

臨床評價

雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預測規(guī)則，進而綜合分析這些變量，則對PE的診斷有相當精確的提示臨床評價雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查17竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導阻滯物理檢查－心電圖竇性心動過速物理檢查－心電圖18心電圖表現(xiàn)2000年8月29日（門診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向心電圖表現(xiàn)2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB19肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓201、肺動脈阻塞征2、肺動脈高壓及右心擴大征3、肺組織繼發(fā)改變4、X線胸片也可“完全正?！蔽锢頇z查－胸部X線平片1、肺動脈阻塞征物理檢查－胸部X線平片21

診斷：CT和增強型CT

普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE

增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況診斷：CT和增強型CT普通CT對肺栓塞的診斷22胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大胸部CT及增強CT23

診斷：肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準

直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注診斷：肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異24肺動脈造影正常肺動脈肺動脈造影25肺動脈造影肺動脈造影26其他檢查下肢B型超聲造影（US）

US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號,正常的US結(jié)果不能排除PE放射性核素肺掃描其他檢查下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在27診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況28臥床期間,定時更換體位.③溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。診斷：CT和增強型CT4、X線胸片也可“完全正?！币话闾幚恚阂诉M行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。僅次于CAD(冠心?。┖虷BP。性顱內(nèi)出血肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。診斷肺栓塞最準確的方法是？性顱內(nèi)出血性顱內(nèi)出血②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；克賽又名低分子肝素鈉或依諾肝素鈉，足一種具有抗血小板、防栓及促進冠狀動脈再通等作用的抗血栓形成藥物，皮下注射９０％一１００％可被吸收；鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風心病等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等臥床期間,定時更換體位.鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻29臨床分型大面積PE(massivePE)： 休克和低血壓； 動脈收縮壓<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型 超聲心動圖示右心室運動功能減弱 右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massiveFE)： 不符合以上大面積PE標準的PE。臨床分型大面積PE(massivePE)：30急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療31

二、溶栓治療溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。二、溶栓治療324、常用溶栓藥物

尿激酶鏈激酶：rt—PA4、常用溶栓藥物33三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。

三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復341、肺動脈血栓摘除術(shù)2、以靜脈導管碎解和抽吸血栓3、靜脈濾器治療－其它1、肺動脈血栓摘除術(shù)治療－其它35護理保持氧氣供需平衡

臥床休息，減少機體氧耗。給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理保持氧氣供需平衡36護理監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房①呼吸狀態(tài)：呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧護理監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：呼吸、血氧飽和度、動脈血氣37②意識狀態(tài)：③循環(huán)狀態(tài)：④心電活動煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變嚴重心律失常及心率改變②意識狀態(tài)：煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙頸靜脈充盈度38護理三、體位護理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),絕對臥床休息.

臥床期間,定時更換體位.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.

護理三、體位護理39按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB大面積PE(massivePE)：頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.陽性率達85%～90％次大面積PE(submassivePE)亞型介紹DVT和PTE的表現(xiàn)，長時間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；僅次于CAD(冠心?。┖虷BP。頸靜脈充盈或異常搏動；相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理四、消除再栓塞的危險因素①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便通暢,如上呼吸道感染吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；護理四、40護理②恢復期：臥床病人，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護理②恢復期：臥床病人，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，41護理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：單側(cè)下肢腫脹最為常見需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。護理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：42護理五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。六、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護理五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需43護理

七、心理護理①給病人以安全感②鼓勵病人充分表達自己的情感③溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。護理七、心理護理44護理八、用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。九、出血的觀察護理八、用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥45相關(guān)進展：皮下注射克賽注意事項

克賽又名低分子肝素鈉或依諾肝素鈉，足一種具有抗血小板、防栓及促進冠狀動脈再通等作用的抗血栓形成藥物，皮下注射９０％一１００％可被吸收；能抑制血小板活化因子，減少出血事件的發(fā)生，因而廣泛應(yīng)用于臨床。概述相關(guān)進展：皮下注射克賽注意事項46相關(guān)進展：皮下注射克賽注意事項

成人用藥，禁止肌肉注射

預裝藥液注射器可供直接使用，皮下注射之前不需排出注射器內(nèi)的氣泡體位：應(yīng)于患者平躺后進行注射部位的選擇：皮下脂肪較多的部位，臍周的部位較其他部位吸收好且快，應(yīng)于左右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥注射方法：垂直進入皮膚，在整個注射過程中用拇指和食指將皮膚捏起，并將針頭全部扎入皮膚。應(yīng)讓針頭在皮下停留１０ｓ左右拔針后按壓時間應(yīng)在８—１５ｒｉｎ按壓時應(yīng)輕輕按于注射部位相關(guān)進展：皮下注射克賽注意事項成人用藥，禁止肌肉注47健康指導（1）防止血液淤滯①對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。②鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。健康指導（1）防止血液淤滯48健康指導（2）降低血液凝固度①適當增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。②血栓形成危險性明顯的病人，應(yīng)指導病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。健康指導（2）降低血液凝固度49健康指導（3）認識DVT和PTE的表現(xiàn)介紹DVT和PTE的表現(xiàn)，長時間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時應(yīng)注意PTE的可能性，需及時告訴醫(yī)護人員或及時就診。健康指導（3）認識DVT和PTE的表現(xiàn)50診斷肺栓塞最準確的方法是？診斷肺栓塞最準確的方法是？51肺動脈造影（CTA)

陽性率達85%～90％作為肺栓塞診斷依據(jù)，肺動脈造影的X線征必須見到——肺動脈腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。肺動脈造影（CTA)52如果在高危人群中出現(xiàn)那三種癥狀，就應(yīng)該高度懷疑“肺栓塞”的診斷？如果在高危人群中出現(xiàn)那三種癥狀，就53突然發(fā)生的呼吸困難胸痛咳血突然發(fā)生的呼吸困難54肺栓塞的護理與進展肺栓塞的護理與進展55優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt56簡介美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%～15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死

我國：發(fā)病率低于美國肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達30%簡介美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年57又稱經(jīng)濟艙綜合征臥床綜合征麻將綜合征又稱58相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，常見的栓子是血栓。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因59深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞

深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部60流行病學美國每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因

年死亡人數(shù)PE

約300,000AIDS13,544

乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.流行病學美國每年約2000,000人患DVT死因年死亡人數(shù)61我國肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高僅次于CAD(冠心病）和HBP。易漏診及誤診警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高達20%-30%明確診療者死亡率明顯下降可降至2-8%我國肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高僅次于CAD(冠心病）和HBP。易漏62臥床休息，減少機體氧耗。肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；美國：每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%～15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達30%相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾次大面積PE(submassivePE)亞型直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時應(yīng)注意PTE的可能性，需及時告訴醫(yī)護人員或及時就診。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等深靜脈血栓或PE病史；直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和臥床期間,定時更換體位.70-90%的術(shù)后伴PE的患者–無癥狀DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向病因血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷凝血或抗凝因子的改變纖溶系統(tǒng)異常、血流速深靜脈血栓脫落易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)，下肢外傷深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長期臥床、動靜脈置管等臥床休息，減少機體氧耗。病因血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷63

分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺64

病理生理機制

呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，病理生理機制呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭肺循環(huán)65無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–

無癥狀性70-90%的術(shù)后伴PE的患者–

無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微–

通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)無癥狀（5%）臨床表現(xiàn)66

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)－癥狀

67呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉；下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)－體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或68四種臨床類型急性肺心病：突發(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）出血性肺不張和肺梗死難以解釋的呼吸困難慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓四種臨床類型急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感69肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。纖溶系統(tǒng)異常、血流速頸靜脈充盈或異常搏動；（3）認識DVT和PTE的表現(xiàn)診斷：CT和增強型CT肺梗塞癥狀（65%）右心功能不全表現(xiàn)。一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深血栓性因素血管內(nèi)皮細胞損傷DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)臥床時間為2～3周；其它：長期臥床、動靜脈置管等肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，常見的栓子是血栓。大面積PE(massivePE)：病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB血氣分析：低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥血漿D-二聚體：交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PED-二聚體大于500ug/L升高提示體內(nèi)血栓存在實驗室檢查

敏感性高，特異性差肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻70

臨床評價

雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預測規(guī)則，進而綜合分析這些變量，則對PE的診斷有相當精確的提示臨床評價雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查71竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導阻滯物理檢查－心電圖竇性心動過速物理檢查－心電圖72心電圖表現(xiàn)2000年8月29日（門診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向心電圖表現(xiàn)2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB73肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓741、肺動脈阻塞征2、肺動脈高壓及右心擴大征3、肺組織繼發(fā)改變4、X線胸片也可“完全正?！蔽锢頇z查－胸部X線平片1、肺動脈阻塞征物理檢查－胸部X線平片75

診斷：CT和增強型CT

普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE

增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況診斷：CT和增強型CT普通CT對肺栓塞的診斷76胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大胸部CT及增強CT77

診斷：肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準

直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注診斷：肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異78肺動脈造影正常肺動脈肺動脈造影79肺動脈造影肺動脈造影80其他檢查下肢B型超聲造影（US）

US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號,正常的US結(jié)果不能排除PE放射性核素肺掃描其他檢查下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在81診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況82臥床期間,定時更換體位.③溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧優(yōu)選肺栓塞的護理與進展Ppt頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。診斷：CT和增強型CT4、X線胸片也可“完全正?！币话闾幚恚阂诉M行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導聯(lián)S波加深穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。僅次于CAD(冠心?。┖虷BP。性顱內(nèi)出血肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。診斷肺栓塞最準確的方法是？性顱內(nèi)出血性顱內(nèi)出血②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；克賽又名低分子肝素鈉或依諾肝素鈉，足一種具有抗血小板、防栓及促進冠狀動脈再通等作用的抗血栓形成藥物，皮下注射９０％一１００％可被吸收；鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風心病等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等臥床期間,定時更換體位.鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻83臨床分型大面積PE(massivePE)： 休克和低血壓； 動脈收縮壓<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型 超聲心動圖示右心室運動功能減弱 右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massiveFE)： 不符合以上大面積PE標準的PE。臨床分型大面積PE(massivePE)：84急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療85

二、溶栓治療溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。二、溶栓治療864、常用溶栓藥物

尿激酶鏈激酶：rt—PA4、常用溶栓藥物87三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。

三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復881、肺動脈血栓摘除術(shù)2、以靜脈導管碎解和抽吸血栓3、靜脈濾器治療－其它1、肺動脈血栓摘除術(shù)治療－其它89護理保持氧氣供需平衡

臥床休息，減少機體氧耗。給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理保持氧氣供需平衡90護理監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房①呼吸狀態(tài)：呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快，提示缺氧護理監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：呼吸、血氧飽和度、動脈血氣91②意識狀態(tài)：③循環(huán)狀態(tài)：④心電活動煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變嚴重心律失常及心率改變②意識狀態(tài)：煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙頸靜脈充盈度92護理三、體位護理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),絕對臥床休息.

臥床期間,定時更換體位.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.

護理三、體位護理93按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB大面積PE(massivePE)：頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進下肢靜脈血液回流。直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、及靜脈壓升高等右心功能不全，血壓及心率的改變①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.陽性率達85%～90％次大面積PE(submassivePE)亞型介紹DVT和PTE的表現(xiàn)，長時間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；僅次于CAD(冠心病）和HBP。頸靜脈充盈或異常搏動；相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理四、消除再栓塞的危險因素①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便