心律失常專家共識(shí)解讀課件

最新中國(guó)心律失常專家共識(shí)解讀孫小勇慈林哈特瑞姆心臟中心2017.09.26最新中國(guó)心律失常專家共識(shí)解讀孫小勇12013心律失常緊急處理專家共識(shí)目的和背景：普及心律失常積極處理知識(shí)推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療發(fā)表在中華心血管病雜志2013心律失常緊急處理專家共識(shí)目的和背景：普及心律失常積極2心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙其次糾3一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀況1.有否低血壓2.進(jìn)行性缺血性胸痛3.急性心力衰竭或心衰加重4.神志改變5.休克癥狀及體征不穩(wěn)定電復(fù)律一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)4識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速穩(wěn)定QRS寬度是否大于等于0.12秒QRS是否規(guī)整室性心動(dòng)過速，室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯，室上性心動(dòng)過速伴旁路前傳，診斷不清的寬QRS心動(dòng)過速AF伴束支傳導(dǎo)阻滯，AF伴預(yù)激，多行室速。室上性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速穩(wěn)定QRS寬度是否大于等5二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者-在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療-有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。-基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處6舉例：急性心肌梗死合并心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)性室速、室顫--心律失常處理優(yōu)先--一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI,有室早--做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案--立即安排PCI--不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死合并心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)性室速7三、需要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況，如--平時(shí)心動(dòng)過緩--心律失常時(shí)血壓低--需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則，首先顧及主要矛盾，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面三、需要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況8四、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：室速、室顫、房顫伴預(yù)激--多考慮對(duì)患者的主要效益----維持生命--采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：房早、單行室早、室上速--多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性--治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速則不達(dá)或弄巧成拙。四、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：室速、室顫、房顫伴9五、兼顧治療與預(yù)防惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作如有適應(yīng)癥，建議射頻消融或起搏治療。五、兼顧治療與預(yù)防惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)10六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥11竇性心動(dòng)過速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：--發(fā)熱--心衰--缺血--血容量不足--休克、甲亢……竇性心動(dòng)過速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)12竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（入適量B受體阻滯劑）竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正13陣發(fā)性室上速先刺激迷走，若不能轉(zhuǎn)復(fù)再用藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)：可達(dá)龍或者心律平，同樣的器質(zhì)性心臟病慎用心律平。陣發(fā)性室上速先刺激迷走，若不能轉(zhuǎn)復(fù)再用藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)：可達(dá)龍或者14特殊情況下室上速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律，可以考慮食道調(diào)搏和洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙者：首先考慮食道調(diào)搏動(dòng)。藥物使用時(shí)，備用食道起搏。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物。非二氫吡啶類列為首選。孕婦：兼顧孕婦和胎兒。首先刺激迷走、食道調(diào)搏，血液不穩(wěn)定時(shí)電復(fù)律。藥物選擇為腺苷、美托洛爾、維拉帕米。特殊情況下室上速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用15房顫的分類初次診斷的心房顫動(dòng)陣發(fā)性（48小時(shí)-7天）持續(xù)性（大于7天）持久性（大于1年）永久性房顫房顫的分類初次診斷的心房顫動(dòng)陣發(fā)性（48小時(shí)-7天）持續(xù)性（16心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件（48小時(shí)不轉(zhuǎn)律）2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件（48小時(shí)不17急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝1.考慮復(fù)律（無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律）2.使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制心室率（如胺碘酮）3.瓣膜病伴心房顫動(dòng)4.具有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者。5.有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝18房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素19心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝的選擇普通肝素：--負(fù)荷量：5000u靜脈注射（成人）--維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s）低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次；0.1ml/10kg60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝的選擇普通肝素：--負(fù)荷量：20新發(fā)的房撲、房顫動(dòng)心率低于100bpm，不需要控制心率，觀察。若心率超過100bpm1.控制心室率：西地蘭、異博定、美托洛爾2.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：可達(dá)龍或者心律平持續(xù)超過48小時(shí)時(shí)不去轉(zhuǎn)律新發(fā)的房撲、房顫動(dòng)心率低于100bpm，不需要控制心率，觀察21心房顫動(dòng)：節(jié)律控制還是室率控制對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，控制患者的心室率對(duì)于伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)的患者、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)禁忌癥，也可復(fù)律。心房顫動(dòng)：節(jié)律控制還是室率控制對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者22洋地黃類藥物（西地蘭）靜脈使用抑制房室傳導(dǎo)，降低房室傳導(dǎo)比例從而控制心室率平時(shí)不服用洋地黃藥物者,0.4mg稀釋后靜脈推注；服用者，0.2mg稀釋后靜脈推注。24小時(shí)總量不超過1.2mg.低鉀、腎功能不全慎用；急性心梗24小時(shí)內(nèi)一般不使用；流出道梗阻者或瓣膜狹窄者，慎用。洋地黃類藥物（西地蘭）靜脈使用抑制房室傳導(dǎo)，降低房室傳導(dǎo)比例23心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴有心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者維拉帕米A.2.5-5mg，靜脈推注（緩慢，大于5分鐘）B.15-30分鐘可重復(fù)C.總量不超過20mg心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴有心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征24房顫轉(zhuǎn)律房顫轉(zhuǎn)律25心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅帕酮（心律平）--70mg，稀釋后10分鐘以上靜注--間隔至少半小時(shí)以上可重復(fù)使用最大可用280mg心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅26胺碘酮（可達(dá)龍）靜脈使用規(guī)格：150mg/支GS20ml+可達(dá)龍150mg靜推，然后1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min維持。(300mg/50ml，10ml/h，微泵）（250ml+450mg10滴/分，然后500ml+450mg10滴/分第一日不超過1500mg，每日維持量不超過700mg胺碘酮（可達(dá)龍）靜脈使用規(guī)格：150mg/支GS20ml+可27預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫28預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電復(fù)律若考慮藥物治療時(shí)--心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。這些藥物抑制房室結(jié)，不抑制旁路，心室率進(jìn)一步增快。復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電復(fù)律若考慮藥物治29心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)合并低血壓首先控制心室率：洋地黃類藥物血管活性藥物維持下，可考慮使用胺碘酮嚴(yán)重休克則考慮電復(fù)律：非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是需要鑒別是否休克是因?yàn)榉款澮鸬?。心房顫?dòng)與心房撲動(dòng)合并低血壓首先控制心室率：洋地黃類藥物血管30新發(fā)房顫合并心衰首先控制心室率：洋地黃藥物可以考慮使用胺碘酮復(fù)律非常重要一點(diǎn)是鑒別房顫是否是新發(fā)的新發(fā)房顫合并心衰首先控制心室率：洋地黃藥物可以考慮使用胺碘酮31寬QRS心動(dòng)過速概述寬QRS心動(dòng)過速--室性心動(dòng)過速（最多見）--室上速伴束支阻滯（按室上速處理）--房室旁路前傳。寬QRS心動(dòng)過速概述寬QRS心動(dòng)過速--室性心動(dòng)過速（最多見32寬QRS心動(dòng)過速的治療首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：--鑒別是持續(xù)性還是非持續(xù)性--不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理--需要明確有無器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，或者誘因。寬QRS心動(dòng)過速的治療首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定33非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上持續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間小于30秒無器質(zhì)性心臟?。?-一般不是惡性心律失常的，癥狀明顯者可口服B受體阻滯劑。如果是多形性的要重視。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性心律失常的先照。--B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速使用抗心律失常藥非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上持續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前34持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于30秒，或雖然小于30秒但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。--伴有器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動(dòng)過速--不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速治療：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首選抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持--利多卡因只在胺碘酮不使用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為選藥。持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速定義：發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于30秒，或雖然35多形性室性心動(dòng)過速處理流程多形性室性心動(dòng)過速處理流程36心臟驟停--心室顫動(dòng)--無脈性室性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA）心臟驟停（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫心臟驟停--心室顫動(dòng)--無脈性室性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA37心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速盡早CPR并持續(xù)進(jìn)行盡早電復(fù)律--雙相波200J，單相波360J非同步直流電復(fù)律電復(fù)律后立即重新CRP，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30：2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速盡早CPR并持續(xù)進(jìn)行38心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速實(shí)行至少1次電復(fù)律和2minCPR后心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)室，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律。在無胺碘酮后不使用時(shí)，可用利多卡因心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速實(shí)行至少1次電復(fù)律和2minCP39胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法40室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)電風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)大于等于2次，并需緊急治療的臨床癥候群器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素：B受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物其他促發(fā)因素：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影匪幬锏氖褂谩㈦娊赓|(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)電風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速41總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物提倡使用電復(fù)律等器械治療關(guān)注安全性、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理42心律失常專家共識(shí)解讀課件43最新中國(guó)心律失常專家共識(shí)解讀孫小勇慈林哈特瑞姆心臟中心2017.09.26最新中國(guó)心律失常專家共識(shí)解讀孫小勇442013心律失常緊急處理專家共識(shí)目的和背景：普及心律失常積極處理知識(shí)推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療發(fā)表在中華心血管病雜志2013心律失常緊急處理專家共識(shí)目的和背景：普及心律失常積極45心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙其次糾46一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀況1.有否低血壓2.進(jìn)行性缺血性胸痛3.急性心力衰竭或心衰加重4.神志改變5.休克癥狀及體征不穩(wěn)定電復(fù)律一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)47識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速穩(wěn)定QRS寬度是否大于等于0.12秒QRS是否規(guī)整室性心動(dòng)過速，室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯，室上性心動(dòng)過速伴旁路前傳，診斷不清的寬QRS心動(dòng)過速AF伴束支傳導(dǎo)阻滯，AF伴預(yù)激，多行室速。室上性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過速穩(wěn)定QRS寬度是否大于等48二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者-在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療-有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。-基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處49舉例：急性心肌梗死合并心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)性室速、室顫--心律失常處理優(yōu)先--一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI,有室早--做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案--立即安排PCI--不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死合并心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)性室速50三、需要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況，如--平時(shí)心動(dòng)過緩--心律失常時(shí)血壓低--需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則，首先顧及主要矛盾，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面三、需要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況51四、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：室速、室顫、房顫伴預(yù)激--多考慮對(duì)患者的主要效益----維持生命--采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：房早、單行室早、室上速--多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性--治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速則不達(dá)或弄巧成拙。四、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常：室速、室顫、房顫伴52五、兼顧治療與預(yù)防惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作如有適應(yīng)癥，建議射頻消融或起搏治療。五、兼顧治療與預(yù)防惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)53六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮六、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥54竇性心動(dòng)過速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：--發(fā)熱--心衰--缺血--血容量不足--休克、甲亢……竇性心動(dòng)過速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)55竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（入適量B受體阻滯劑）竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法。在糾正56陣發(fā)性室上速先刺激迷走，若不能轉(zhuǎn)復(fù)再用藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)：可達(dá)龍或者心律平，同樣的器質(zhì)性心臟病慎用心律平。陣發(fā)性室上速先刺激迷走，若不能轉(zhuǎn)復(fù)再用藥藥物轉(zhuǎn)復(fù)：可達(dá)龍或者57特殊情況下室上速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律，可以考慮食道調(diào)搏和洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙者：首先考慮食道調(diào)搏動(dòng)。藥物使用時(shí)，備用食道起搏。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物。非二氫吡啶類列為首選。孕婦：兼顧孕婦和胎兒。首先刺激迷走、食道調(diào)搏，血液不穩(wěn)定時(shí)電復(fù)律。藥物選擇為腺苷、美托洛爾、維拉帕米。特殊情況下室上速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用58房顫的分類初次診斷的心房顫動(dòng)陣發(fā)性（48小時(shí)-7天）持續(xù)性（大于7天）持久性（大于1年）永久性房顫房顫的分類初次診斷的心房顫動(dòng)陣發(fā)性（48小時(shí)-7天）持續(xù)性（59心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件（48小時(shí)不轉(zhuǎn)律）2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件（48小時(shí)不60急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝1.考慮復(fù)律（無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律）2.使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制心室率（如胺碘酮）3.瓣膜病伴心房顫動(dòng)4.具有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者。5.有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝61房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素62心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝的選擇普通肝素：--負(fù)荷量：5000u靜脈注射（成人）--維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s）低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次；0.1ml/10kg60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防抗凝的選擇普通肝素：--負(fù)荷量：63新發(fā)的房撲、房顫動(dòng)心率低于100bpm，不需要控制心率，觀察。若心率超過100bpm1.控制心室率：西地蘭、異博定、美托洛爾2.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：可達(dá)龍或者心律平持續(xù)超過48小時(shí)時(shí)不去轉(zhuǎn)律新發(fā)的房撲、房顫動(dòng)心率低于100bpm，不需要控制心率，觀察64心房顫動(dòng)：節(jié)律控制還是室率控制對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，控制患者的心室率對(duì)于伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)的患者、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)禁忌癥，也可復(fù)律。心房顫動(dòng)：節(jié)律控制還是室率控制對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者65洋地黃類藥物（西地蘭）靜脈使用抑制房室傳導(dǎo)，降低房室傳導(dǎo)比例從而控制心室率平時(shí)不服用洋地黃藥物者,0.4mg稀釋后靜脈推注；服用者，0.2mg稀釋后靜脈推注。24小時(shí)總量不超過1.2mg.低鉀、腎功能不全慎用；急性心梗24小時(shí)內(nèi)一般不使用；流出道梗阻者或瓣膜狹窄者，慎用。洋地黃類藥物（西地蘭）靜脈使用抑制房室傳導(dǎo)，降低房室傳導(dǎo)比例66心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴有心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者維拉帕米A.2.5-5mg，靜脈推注（緩慢，大于5分鐘）B.15-30分鐘可重復(fù)C.總量不超過20mg心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用不伴有心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征67房顫轉(zhuǎn)律房顫轉(zhuǎn)律68心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅帕酮（心律平）--70mg，稀釋后10分鐘以上靜注--間隔至少半小時(shí)以上可重復(fù)使用最大可用280mg心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅69胺碘酮（可達(dá)龍）靜脈使用規(guī)格：150mg/支GS20ml+可達(dá)龍150mg靜推，然后1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min維持。(300mg/50ml，10ml/h，微泵）（250ml+450mg10滴/分，然后500ml+450mg10滴/分第一日不超過1500mg，每日維持量不超過700mg胺碘酮（可達(dá)龍）靜脈使用規(guī)格：150mg/支GS20ml+可70預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫71預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電復(fù)律若考慮藥物治療時(shí)--心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。這些藥物抑制房室結(jié)，不抑制旁路，心室率進(jìn)一步增快。復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)一般應(yīng)立即電復(fù)律若考慮藥物治72心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)合并低血壓首先控制心室率：洋地黃類藥物血管活性藥物維持下，可考慮使用胺碘酮嚴(yán)重休克則考慮電復(fù)律：非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是需要鑒別是否休克是因?yàn)榉款澮鸬?。心房顫?dòng)與心房撲動(dòng)合并低血壓首先控制心室率：洋地黃類藥物血管73新發(fā)房顫合并心衰首先控制心室率：洋地黃藥物可以考慮使用胺碘酮復(fù)律非常重要一點(diǎn)是鑒別房顫是否是新發(fā)的新發(fā)房顫合并心衰首先控制心室率：洋地黃藥物可以考慮使用胺碘酮74寬QRS心動(dòng)過速概述寬QRS心動(dòng)過速--室性心動(dòng)過速（最多見）--室上速伴束支阻滯（按室上速處理）--房室旁路前傳。寬QRS心動(dòng)過速概述寬QRS心動(dòng)過速--室性心動(dòng)過速（最多見75寬QRS心動(dòng)過速的治療首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：--鑒別是持續(xù)性還是非持續(xù)性--不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理--需要明確有無器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，或者誘因。寬QRS心動(dòng)過速的治療首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定76非持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義：心電圖上持續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間小于30秒無器質(zhì)性心臟?。?-一般不是惡性心律失常的，癥狀明顯者可口服B受體阻滯劑。如果是多形性的要重視。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性心律失常的先照。--B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過速使用抗