機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材課件

機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUAREFlowversusTimeACCELERATINGDEVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTIVolumevsTimeInspirationExpir

PressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE PressureversusTimeInspirati

Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII Pressure-VolumeLoopControlleFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEF主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式特點(diǎn)；常用通氣模式的選擇；主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式的分類

完全程度可調(diào)部分

不可調(diào)

自動(dòng)

壓力方式

容量常用通氣模式的分類常用通氣模式的分類常用通氣模式的分類主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式特點(diǎn)；常用通氣模式的選擇；主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

原理：

在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。輔助通氣

（AssistedVentilation，A輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）臨床特點(diǎn)：1、同步性好；2、預(yù)防呼吸肌萎縮；3、改善血流動(dòng)力學(xué)；4、有利于撤機(jī)；臨床應(yīng)用：應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)；壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。AV靠患者吸氣來啟動(dòng)，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。輔助通氣

（AssistedVentilation，A控制通氣

（ControlledVentilation，CV）原理：

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆?/p>

（ControlledVentilation，控制通氣

（ControlledVentilation，CV）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停?？勺畲笙薅葴p輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等。對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗和氣壓傷?？刂仆?/p>

（ControlledVentilation，輔助—控制通氣A-CV

（Assist-controlVentilation）特征：

結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。輔助—控制通氣A-CV

（Assist-control輔助—控制通氣A-CV

（Assist-controlVentilation）切換方式：應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。壓力切換時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣A-CV

（Assist-control間歇指令通氣與同步間歇指令通氣

（IMV/SIMV）定義：IMV：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。SIMV：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。間歇指令通氣與同步間歇指令通氣

（IMV/SIMV）定義：臨床應(yīng)用

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。臨床應(yīng)用臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，壓力支持通氣

（PressureSupportVentilation,PSV)定義：

吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一定的壓力水平支持，病人決定流速方式，呼吸深度，吸氣與呼氣時(shí)間。壓力支持通氣

（PressureSupportVentiPSV的臨床應(yīng)用PSV的注意事項(xiàng)：當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備PSV的臨床應(yīng)用PSV的注意事項(xiàng)：

圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。持續(xù)氣道正壓（CPAP）Time(sec)Paw(cmH2O)0持續(xù)氣道正壓

（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）定義：讓患者的自主呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力水平之間切換，每個(gè)壓力水平均可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來達(dá)到機(jī)械通氣的作用雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAiBIPAP參數(shù)的選擇

4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝60/Thigh+Tlow

選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。雙壓力相的時(shí)間比

PhTR=TPhi/TPlo

通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）。BIPAP參數(shù)的選擇

4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thi壓力釋放通氣

（AirwayPressureReleaseVentilation,APRV)定義：

是一種屬壓力控制，時(shí)間觸發(fā)，壓力限制和時(shí)間切換型通氣模式，也是一種減輕肺過度擴(kuò)張的技術(shù)，在整個(gè)機(jī)械通氣周期允許自主呼吸。原理：維持CPAP（常為10-20cmH2O）直到釋放活瓣開放時(shí)，允許通氣機(jī)系統(tǒng)內(nèi)壓力降低到預(yù)定的水平，常常降到功能殘氣量或較低的預(yù)定呼氣末壓（EEP）。當(dāng)釋放活瓣重新關(guān)閉時(shí)，迅速充氣恢復(fù)原來的氣道吸氣壓。壓力釋放通氣

（AirwayPressureReleas機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材課件APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；EEP（FRC）：0-10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力×肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于4-8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmAPRV臨床特征APRV的優(yōu)點(diǎn)

允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。APRV缺點(diǎn)

對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi。APRV臨床特征APRV的優(yōu)點(diǎn)容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilationVAPSV）

定義：

VAPSV是將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。容量保障壓力支持通氣的壓力時(shí)間、流量時(shí)間曲線容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPrVAPSV工作原理將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT。VAPSV工作原理將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)原理：

微電腦連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）通過每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。吸氣壓力水平可在呼氣末氣道壓至預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度≤3cmH2O壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedPRVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。PRVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉容量支持通氣

（VolumeSupportVentilationVSV）

原理：基本通氣模式是PSV，為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%。隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過長(zhǎng)（成人20秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。

容量支持通氣的壓力、流量曲線容量支持通氣

（VolumeSupportVentiVSV適用于下列臨床情況自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者；臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等；撤機(jī)過程中應(yīng)用。VSV適用于下列臨床情況自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、

PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓,減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過程PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)患者感覺舒適指令每分鐘通氣

（MandatoryMinuteVentilation，MMV）定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。指令每分鐘通氣

（MandatoryMinuteV

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilation，ASV）

工作原理：

根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportvenASV的臨床應(yīng)用ASV優(yōu)點(diǎn)(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機(jī)ASV只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)(1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；(2)氣道壓報(bào)警上限；(3)體重(kg)。ASV的臨床應(yīng)用ASV優(yōu)點(diǎn)ASV只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)成比例輔助通氣

（ProportionalAssistVentilation，PAV）

原理：吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式。（如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方式）患者通過改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線成比例輔助通氣

（ProportionalPAV的優(yōu)點(diǎn)

PAV的優(yōu)點(diǎn)PAV的缺點(diǎn)和局限性PAV的缺點(diǎn)和局限性各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(一)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(一)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(二)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(二)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(三)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(三)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(四)各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較(四)主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式特點(diǎn)；常用通氣模式的選擇；主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；通氣模式選擇必須考慮的問題提供呼吸合理支持防止呼吸機(jī)肺損傷通氣模式選擇必須考慮的問題提供呼吸防止呼吸提供合理呼吸支持完全呼吸支持：V-CVP-CVA-VC部分呼吸支持：不可調(diào)：AV，A-CV可調(diào)性：SIMV，PSV自動(dòng)調(diào)節(jié)：

PAV，PRVCV，VSV，VAPSV，ASV，APV提供合理呼吸支持完全呼吸支持：部分呼吸支持：防止呼吸機(jī)肺損傷肺保護(hù)策略：限制肺泡峰壓：〈30cmHO2避免大潮氣量；PHC；防止周期性剪切力；有利于防止VILI模式PRVCV；VSV；VAPSV；PAV；ASV；APV；防止呼吸機(jī)肺損傷肺保護(hù)策略：有利于防止VILI模式謝謝！謝謝！1.對(duì)于整個(gè)市場(chǎng)而言，生產(chǎn)要素的供給與一般產(chǎn)品的供給曲線一樣，也是一條向右上方傾斜的曲線2.但是由于不同生產(chǎn)要素各具特點(diǎn)，所以并非所有要素的供給曲線都是正斜率曲線。3.如果有人以推銷員、修理工等身份要求開門，可以說明家中不需要這些服務(wù)，請(qǐng)其離開；如果有人以家長(zhǎng)同事、朋友或者遠(yuǎn)方親戚的身份要求開門，也不能輕信，可以請(qǐng)其待家長(zhǎng)回家后再來。4.要經(jīng)常收聽收看天氣預(yù)報(bào)，密切注視天氣變化，了解掌握災(zāi)情預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，做好防洪自護(hù)。要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)汛期防災(zāi)抗災(zāi)的知識(shí)，提高自我保護(hù)能力5.避免將一般細(xì)節(jié)性的討論過程發(fā)送給領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)更關(guān)注結(jié)果，而不是反反復(fù)復(fù)地溝通過程，可以將階段性成果發(fā)送給領(lǐng)導(dǎo)。如果是重要事件，領(lǐng)導(dǎo)需要直接參與或了解過程，則必須發(fā)送或抄送。6.態(tài)度是最根本的問題，態(tài)度在某些時(shí)候起著決定性的作用，態(tài)度是行動(dòng)的前提，態(tài)度受價(jià)值觀的指導(dǎo)，態(tài)度是為人處世的基本原則。凡事態(tài)度積極，就已經(jīng)成功了一半！7.客戶才是企業(yè)真正的老板，如果企業(yè)喪失了客戶，就失去了生存的基礎(chǔ)，所以給客戶提供卓越而周到的服務(wù)是企業(yè)發(fā)展的重要策略，企業(yè)必須重視客戶服務(wù)。8.增加服務(wù)意識(shí)，不僅對(duì)企業(yè)有利，更能提高員工自身的服務(wù)技能，對(duì)個(gè)人的成長(zhǎng)和發(fā)展都有著緊密的聯(lián)系，可以豐富職業(yè)生涯，使自己成為專業(yè)型服務(wù)人才。謝謝觀看！1.對(duì)于整個(gè)市場(chǎng)而言，生產(chǎn)要素的供給與一般產(chǎn)品的供給曲線一樣機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUAREFlowversusTimeACCELERATINGDEVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTIVolumevsTimeInspirationExpir

PressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE PressureversusTimeInspirati

Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII Pressure-VolumeLoopControlleFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTFlow-VolumeLoopVolume(ml)PEF主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式特點(diǎn)；常用通氣模式的選擇；主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式的分類

完全程度可調(diào)部分

不可調(diào)

自動(dòng)

壓力方式

容量常用通氣模式的分類常用通氣模式的分類常用通氣模式的分類主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；常用通氣模式特點(diǎn)；常用通氣模式的選擇；主要內(nèi)容機(jī)械通氣模式分類；輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

原理：

在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。輔助通氣

（AssistedVentilation，A輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）臨床特點(diǎn)：1、同步性好；2、預(yù)防呼吸肌萎縮；3、改善血流動(dòng)力學(xué)；4、有利于撤機(jī)；臨床應(yīng)用：應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)；壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。AV靠患者吸氣來啟動(dòng)，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。輔助通氣

（AssistedVentilation，A控制通氣

（ControlledVentilation，CV）原理：

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。控制通氣

（ControlledVentilation，控制通氣

（ControlledVentilation，CV）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停。可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣等。對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗和氣壓傷?？刂仆?/p>

（ControlledVentilation，輔助—控制通氣A-CV

（Assist-controlVentilation）特征：

結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。輔助—控制通氣A-CV

（Assist-control輔助—控制通氣A-CV

（Assist-controlVentilation）切換方式：應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。壓力切換時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣A-CV

（Assist-control間歇指令通氣與同步間歇指令通氣

（IMV/SIMV）定義：IMV：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。SIMV：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。間歇指令通氣與同步間歇指令通氣

（IMV/SIMV）定義：臨床應(yīng)用

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。臨床應(yīng)用臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，壓力支持通氣

（PressureSupportVentilation,PSV)定義：

吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一定的壓力水平支持，病人決定流速方式，呼吸深度，吸氣與呼氣時(shí)間。壓力支持通氣

（PressureSupportVentiPSV的臨床應(yīng)用PSV的注意事項(xiàng)：當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備PSV的臨床應(yīng)用PSV的注意事項(xiàng)：

圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。持續(xù)氣道正壓（CPAP）Time(sec)Paw(cmH2O)0持續(xù)氣道正壓

（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）定義：讓患者的自主呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力水平之間切換，每個(gè)壓力水平均可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來達(dá)到機(jī)械通氣的作用雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAiBIPAP參數(shù)的選擇

4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝60/Thigh+Tlow

選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。雙壓力相的時(shí)間比

PhTR=TPhi/TPlo

通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）。BIPAP參數(shù)的選擇

4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thi壓力釋放通氣

（AirwayPressureReleaseVentilation,APRV)定義：

是一種屬壓力控制，時(shí)間觸發(fā)，壓力限制和時(shí)間切換型通氣模式，也是一種減輕肺過度擴(kuò)張的技術(shù)，在整個(gè)機(jī)械通氣周期允許自主呼吸。原理：維持CPAP（常為10-20cmH2O）直到釋放活瓣開放時(shí)，允許通氣機(jī)系統(tǒng)內(nèi)壓力降低到預(yù)定的水平，常常降到功能殘氣量或較低的預(yù)定呼氣末壓（EEP）。當(dāng)釋放活瓣重新關(guān)閉時(shí)，迅速充氣恢復(fù)原來的氣道吸氣壓。壓力釋放通氣

（AirwayPressureReleas機(jī)械通氣的模式和臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材課件APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；EEP（FRC）：0-10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力×肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于4-8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmAPRV臨床特征APRV的優(yōu)點(diǎn)

允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。APRV缺點(diǎn)

對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi。APRV臨床特征APRV的優(yōu)點(diǎn)容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilationVAPSV）

定義：

VAPSV是將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。容量保障壓力支持通氣的壓力時(shí)間、流量時(shí)間曲線容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPrVAPSV工作原理將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT。VAPSV工作原理將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)原理：

微電腦連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）通過每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。吸氣壓力水平可在呼氣末氣道壓至預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度≤3cmH2O壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedPRVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。PRVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉容量支持通氣

（VolumeSupportVentilationVSV）

原理：基本通氣模式是PSV，為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%。隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過長(zhǎng)（成人20秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。

容量支持通氣的壓力、流量曲線容量支持通氣

（VolumeSupportVentiVSV適用于下列臨床情況自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者；臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等；撤機(jī)過程中應(yīng)用。VSV適用于下列臨床情況自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、

PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓,減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過程PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)患者感覺舒適指令每分鐘通氣

（MandatoryMinuteVentilation，MMV）定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。指令每分鐘通氣

（MandatoryMinuteV

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)有些呼吸淺快的患者，自主呼吸適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilation，ASV）

工作原理：

根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportvenASV的臨床應(yīng)用ASV優(yōu)點(diǎn)(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機(jī)ASV只