護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)筐隆臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)筐隆1定義護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在護(hù)理過(guò)程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素,均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在護(hù)理工作中對(duì)病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件?！ぷo(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序,是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理,以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失定義2我們先來(lái)看幾組案例案例1:一位62歲的腦出血女性患者,由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化,錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來(lái)是B型血的該患者,當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí),血液已被輸入約50ml,結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。我們先來(lái)看幾組案例3案例2:患者,男性,45歲,因腰痛、腰背部活動(dòng)功觼受限3d入院。入院后第3天主班護(hù)士(護(hù)理師職稱(chēng))于11:00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者,患者及時(shí)提出質(zhì)疑,認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥,后經(jīng)查實(shí),發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。案例2:4案例3:患者,女性,39歲,因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療,醫(yī)囑為絨毛膜促性腺(HCG)2000uqg。d肌注,護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000uqgd,第2天護(hù)土查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符,導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。案例3:5案例4:患兒在急診科輸液3d,每日予注射用頭孢替唑鈉lg(2支)靜滴,患兒家屬第2天于730到急診輸液時(shí)只帶0.5g(1支)藥,護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對(duì),只給患兒液體加入0.5g藥,在輸液10min后,其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥,另一接班護(hù)士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加,未影響患兒治療。案例4:6案例5一位死于醫(yī)院的76歲的女性患者的死因被確定,患者于死亡當(dāng)天16點(diǎn)接受了值班護(hù)土為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置,可這位護(hù)土誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml,注入了患者的靜脈滴注通路,19點(diǎn),患者呼吸停止,20點(diǎn)死亡。案例57以上一組案例的共同點(diǎn)在于查對(duì)制鏖丕嚴(yán),根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。給藥疏誤、給藥延誤等萬(wàn)面,問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要過(guò)度執(zhí)不好。護(hù)理制度是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理該心制度仁時(shí)任何坯節(jié)、任何人都必須對(duì)遵守。。8以上一組案例的共同點(diǎn)在8本組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最根本的原因就是護(hù)士在輸血、輸靜脈藥、發(fā)放口服藥時(shí)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì),才造成藥物發(fā)錯(cuò)用錯(cuò)。護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是人,是生命,作為一名臨床護(hù)士,如何對(duì)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全負(fù)責(zé)?有時(shí)候,與學(xué)歷無(wú)關(guān),與資歷無(wú)關(guān),與經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān),只與責(zé)任心和各項(xiàng)制度是否落實(shí)到位有關(guān)。本組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最根本的原因9我們?cè)賮?lái)看另一組案例案例6:一名護(hù)土為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路,輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時(shí)之后,護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離脫節(jié),大量血液從靜脈留置管流岀,醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過(guò)多死o(輸液管被遮蓋眷,巡回病房依賴(lài)呼叫器,間或進(jìn)病房也不仔細(xì)看我們?cè)賮?lái)看另一組案例10護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件11護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件12護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件13護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件14護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件15護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件16護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件17護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件18護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件19護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件20護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件21護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件22護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件23護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件24護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件25護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件26護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件27護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件28護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件29護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件30護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件31護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件32護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件33護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件34護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件35護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件36護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件37護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件38護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件39護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件40護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)筐隆臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)筐隆41定義護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在護(hù)理過(guò)程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素,均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在護(hù)理工作中對(duì)病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。·護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序,是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理,以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失定義42我們先來(lái)看幾組案例案例1:一位62歲的腦出血女性患者,由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化,錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來(lái)是B型血的該患者,當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí),血液已被輸入約50ml,結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。我們先來(lái)看幾組案例43案例2:患者,男性,45歲,因腰痛、腰背部活動(dòng)功觼受限3d入院。入院后第3天主班護(hù)士(護(hù)理師職稱(chēng))于11:00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者,患者及時(shí)提出質(zhì)疑,認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥,后經(jīng)查實(shí),發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。案例2:44案例3:患者,女性,39歲,因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療,醫(yī)囑為絨毛膜促性腺(HCG)2000uqg。d肌注,護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000uqgd,第2天護(hù)土查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符,導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。案例3:45案例4:患兒在急診科輸液3d,每日予注射用頭孢替唑鈉lg(2支)靜滴,患兒家屬第2天于730到急診輸液時(shí)只帶0.5g(1支)藥,護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對(duì),只給患兒液體加入0.5g藥,在輸液10min后,其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥,另一接班護(hù)士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加,未影響患兒治療。案例4:46案例5一位死于醫(yī)院的76歲的女性患者的死因被確定,患者于死亡當(dāng)天16點(diǎn)接受了值班護(hù)土為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置,可這位護(hù)土誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml,注入了患者的靜脈滴注通路,19點(diǎn),患者呼吸停止,20點(diǎn)死亡。案例547以上一組案例的共同點(diǎn)在于查對(duì)制鏖丕嚴(yán),根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。給藥疏誤、給藥延誤等萬(wàn)面,問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要過(guò)度執(zhí)不好。護(hù)理制度是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理該心制度仁時(shí)任何坯節(jié)、任何人都必須對(duì)遵守。。8以上一組案例的共同點(diǎn)在48本組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最根本的原因就是護(hù)士在輸血、輸靜脈藥、發(fā)放口服藥時(shí)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì),才造成藥物發(fā)錯(cuò)用錯(cuò)。護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是人,是生命,作為一名臨床護(hù)士,如何對(duì)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全負(fù)責(zé)?有時(shí)候,與學(xué)歷無(wú)關(guān),與資歷無(wú)關(guān),與經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān),只與責(zé)任心和各項(xiàng)制度是否落實(shí)到位有關(guān)。本組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最根本的原因49我們?cè)賮?lái)看另一組案例案例6:一名護(hù)土為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路,輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時(shí)之后,護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離脫節(jié),大量血液從靜脈留置管流岀,醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過(guò)多死o(輸液管被遮蓋眷,巡回病房依賴(lài)呼叫器,間或進(jìn)病房也不仔細(xì)看我們?cè)賮?lái)看另一組案例50護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件51護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件52護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件53護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件54護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件55護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件56護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件57護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件58護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件59護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件60護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件61護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件62護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件63護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件64護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件65護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件66護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件67護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件68護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件69護(hù)理臨床常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析課件7