感染性休克護理查房優(yōu)秀課件

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感染性休克

ICU程燕2015-9-24護理查房ICU程燕疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習

休克：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏等）導致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。定義邱海波，主治醫(yī)師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社休克：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類邱海波，主治醫(yī)師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染性休克邱海波，主治醫(yī)師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低臨床表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)1、皮膚：蒼白、發(fā)紺1、肺功能的變化：急性呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率83%-100%2、肝功能的變化：肝功能不全：發(fā)生率僅次于肺3、腎功能的變化：腎功能衰竭：發(fā)生率40%-55%，僅次于肺和肝4、胃腸道功能的變化：粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收和腸屏障功能減退5、心臟的功能變化：心功能障礙發(fā)生率10%-23%6、免疫系統(tǒng)的變化：免疫功能全面抑制7、凝血系統(tǒng)的變化：凝血系統(tǒng)功能全面衰竭感染性休克的并發(fā)癥1、肺功能的變化：急性呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率83%-100%2012SSC治療指南（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。

復蘇12012SSC治療指南復蘇1（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及導管留置時間大于48h導管血標本；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。

（3）應盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標本進行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。

診斷2（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘（1）應在1小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；在應用抗生素之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用；（2）應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應立即轉為目標性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用。（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。

抗生素治療3（1）應在1小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；在應用抗生素建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護理機構的患者。（2008無）感染的預防4建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生感染的預防4（1）首選晶體液進行液體復蘇;（2）建議對于需要大量液體復蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動脈壓及心率的變化。

液體治療5（1）首選晶體液進行液體復蘇;液體治療5（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。血管活性藥物6（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血

心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。

正性肌力藥7建議對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析。

腎臟替代8正性肌力藥7建議對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者（1）提議對液體復蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2008300mg)。建議連續(xù)靜脈使用而不是重復沖擊使用。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。皮質醇激素9（1）提議對液體復蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；

血制品的輸注10血制品的輸注10（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調整PEEP水平；推薦頭抬高30~45°如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生，感染引起ARDS的機械通氣11（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg而非（1）推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機械通氣和ICU入住時間）（2）應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松12（1）推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應予以重視，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖更低。血糖控制13（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。血糖控制（1）建議對于存在出血風險的嚴重感染性休克患者預防應用質子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質子泵抑制劑）；（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。應激性潰瘍預防14確立治療目標15（1）建議對于存在出血風險的嚴重感染性休克患者預防應用質子泵疾病相關知識病史匯報（孫青）護理體檢護理診斷拓展學習疾病相關知識病史匯報（孫青）護理體檢護理診斷拓展學習1、一般資料床號:12床姓名：鮑永鳳性別：女年齡：53歲住院號：1522103入院診斷：感染性休克

麻痹性腸梗阻原發(fā)性腹膜炎？1、一般資料床號:12床

2、病例匯報9月8日腹痛，性質為隱痛。9月9日疼痛逐漸加重伴口渴，次日來我院途中突然出現(xiàn)意識不清，伴口吐白沫。7點至門診，呼吸脈搏消失，四肢厥冷，立即心肺復蘇2分鐘后，自主呼吸心跳恢復。急診腹部超聲未見明顯異常。7點30入ICU。2、病例匯報9月8日腹痛，性質為隱痛。3、初步治療入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及四肢皮膚花斑紋，皮膚濕冷。腹部稍膨隆，腸鳴音無。立即氣管插管，機械通氣，液體復蘇約3000ml，多巴胺維持血壓。靜脈穿刺后改去甲腎上腺素226ug/min維持血壓。此時皮膚花斑紋消失，四肢皮膚仍濕冷。軀干溫度38.5℃。3、初步治療入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及四肢皮膚花斑紋，為排除心臟及大血管病變行床邊心超未見明顯異常。為明確感染灶，行診斷性腹穿，穿刺液為黃色膿性液體。邀外科醫(yī)生會診后，15:20在全麻下行剖腹探查術：術中反復探查腸管及子宮附件。未見穿孔及破潰，胰腺被膜少許膿苔，全腸呈蒼白略發(fā)紫，腸蠕動差，清除腹腔內膿液約1000ml后，腸蠕動略改善。關腹。術中補液共3500ml?；乜茣r仍使用升壓藥物維持血壓（劑量較前減少），仍有發(fā)熱約39.0℃。3、初步治療為排除心臟及大血管病變行床邊心超未見明顯異常。3、初步治療4、病情演變——循環(huán)系統(tǒng)患者入科時去甲腎上腺素用量為226ug/min。手術后至9月14日去甲腎用量逐漸減量至11ug/min。15日患者血壓下降，（大便排出大量水樣便1400ml略帶糞渣）考慮容量不足，補液后去甲腎用量上升至46ug/min。此后患者腹瀉明顯，間斷加速補液同時調整升壓藥劑量。目前去甲腎以80ug/min泵入。BP維持在110/66mmHg。4、病情演變——循環(huán)系統(tǒng)患者入科時去甲腎上腺素用量為226u4、病情演變——循環(huán)系統(tǒng)CVP波動幅度大從入科時26cmH2O最低時4cmH2O。入科時心率快140次/分，呈室上速。復蘇后為竇速120次/分。術后血壓平穩(wěn)時60-80次/分。從9月23日1：00心率逐步增快。至今日約110-120次/分，竇速。心肌酶及BNP逐漸下降。4、病情演變——循環(huán)系統(tǒng)CVP波動幅度大從入科時26cmH24、病情演變——血液系統(tǒng)血像波動明顯如圖：泰能舒普深萬古霉素4、病情演變——血液系統(tǒng)血像波動明顯如圖：泰能舒中性粒細胞比例中性粒細胞比例PCTPCTCRPCRP4、病情演變——肝臟凝血系統(tǒng)入科時因血壓低灌注不足，肝酶及膽紅素稍高。隨著休克改善恢復正常。入科時凝血指標：PT23.1s，APTT108.9s,PTA28%，INR1.94，F(xiàn)IB4.2，F(xiàn)DP39.6D-D二聚體11.72。經(jīng)過抗休克及補充血漿、冷沉淀等治療后，PT及APTT恢復正常。INR1.81,PTA58%，F(xiàn)IB3.8，F(xiàn)DP33,D-D二聚體12.84。4、病情演變——肝臟凝血系統(tǒng)入科時因血壓低灌注不足，肝酶及膽4、病情演變——腎臟系統(tǒng)入科時肌酐尿素氮升高，考慮休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮進行性升高，12日行CRRT治療。目前尿量約80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。4、病情演變——腎臟系統(tǒng)入科時肌酐尿素氮升高，考慮休克所致，4、病情演變——內分泌系統(tǒng)既往20多年前第二胎后患者閉經(jīng)。未明確提供產(chǎn)后大出血病史。家屬述在家中常有精神萎靡，喜臥床，發(fā)病前1月因“感冒”臥床休息月余。查體：會陰及腋下無毛發(fā)分布。下肢皮膚角質化。實驗室檢查：T3-T4為O，F(xiàn)T3-FT4，TSH均降低。性激素：促卵泡素、促黃體素降低。

4、病情演變——內分泌系統(tǒng)既往20多年前第二胎后患者閉經(jīng)。未4、病情演變——消化系統(tǒng)9.8腹部隱痛，9.10休克，術后腹脹。持續(xù)胃腸減壓，腹脹改善，右下腹明顯壓痛。腹腔引流管持續(xù)引出淡黃色澄清液體約500ml/d。9.15解出水樣略帶糞渣樣大便1400ml。9.16查大便常規(guī)白細胞++，隱血+多次復查大便常規(guī)提示白細胞減少，但紅細胞增多。9.18解出淡紅色洗肉水樣大便1000ml。9.20解出黃色糊狀便。9.21開始大便顏色逐漸變深，22日至今解出暗紅色血便。2次大便培養(yǎng)均見白色念珠菌。4、病情演變——消化系統(tǒng)9.8腹部隱痛，9.10休克，術后腹感染性休克護理查房優(yōu)秀課件疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習一般狀態(tài)體檢頸部體檢胸部腹部聽診

一般狀態(tài)體檢四肢體檢及評分一般狀態(tài)體檢頸部體檢胸部腹部聽診一般狀態(tài)體檢四肢體檢及評分一般狀態(tài)體檢：

患者鮑永鳳，女，53歲，住院號1522103，感染性休克，生命體征（T36.5℃，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接間接對光反射靈敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃腸減壓?？谇火つて茡p，口角處破潰，舌苔較厚。患者煩躁不安，面容貧血狀。一般狀態(tài)體檢：頸部體檢：

目前氣管切開接呼吸機輔助呼吸（壓力支持/CPAP，氧濃度40%，peep5）置有左頸內深靜脈，現(xiàn)特殊用藥有去甲腎上腺素升血壓，右美托咪啶鎮(zhèn)靜，rass評分-1—+2。頸部淋巴結未觸及明顯腫大。頸部體檢：胸部腹腔引流管黃色液體腹膨隆，鼓音腹部明顯壓痛、反跳痛腹部胸部腹腔引流管黃色液體腹部四肢體檢及評分：患者肌力正常四肢觸診輕微水腫，皮溫正常，末梢循環(huán)良好，足動脈搏動良好骶尾部壓瘡貼保護中，肛周皮膚發(fā)紅導管評分17分，跌倒墜床評分70分，壓瘡評分13。四肢體檢及評分：疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習首優(yōu)問題水電解質紊亂有出血的危險體溫過高清理呼吸道低效組織灌注不足氣體交換受損護理診斷首優(yōu)問題水電解質紊亂有出血的危險體溫過高清理呼吸道低效組織灌中優(yōu)問題有尿管相關性泌尿道感染的危險有意外拔管的危險焦慮、恐懼有導管相關性血流感染的危險有VAP的危險有肢體廢用綜合癥的危險護理診斷中優(yōu)問題有尿管相關性泌尿道感染的危險有意外拔管的危險焦慮、恐護理診斷其他診斷睡眠形態(tài)改變知識缺乏語言溝通障礙有皮膚受損的危險營養(yǎng)失調舒適的改變護理診斷其他診斷睡眠形態(tài)改變知識缺乏語言溝通障礙有皮膚受損的有出血的危險與血小板計數(shù)進行性下降有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序體溫過高

與疾病本身及感染有關清理呼吸道低效

與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關有出血的危險與血小板計數(shù)進行性下降有關水電解質酸堿平衡P1:組織灌注不足----

與腹腔內大量滲出、體液丟失過多致有效循環(huán)血量減少有關目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：

I1、迅速補液

I2、病情觀察

I3、每小時尿量

I4、注意保暖

I5、血管活性藥O:患者血流動力學穩(wěn)定，有創(chuàng)動脈血壓110/60mmHg左右，尿量100ml/小時左右P1:組織灌注不足----

與腹腔內大量滲出、體液丟失過多致感染性休克護理查房優(yōu)秀課件感染性休克護理查房優(yōu)秀課件使用血管活性藥物注意事項？使用血管活性藥物注意事項？P2：氣體交換受損

——與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范圍措施：

I1、保持呼吸道通暢

I2、機械通氣的護理

I3、床旁備搶救物品、藥品

I4、定時監(jiān)測血氣變化

I5、床頭抬高30°

I6、合理應用抗生素O:目前該患者呼吸機使用中,血氣分析結果大致正常P2：氣體交換受損

——與微循環(huán)障礙、感染性休感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P3：清理呼吸道低效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：

I1、翻身拍背吸痰

I2、保持呼吸道通暢

I3、氣道的溫化和濕化O:病人SpO2維持在95%以上，痰液稀薄易吸出

P3：清理呼吸道低效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P4：水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關目標：生化指標正常措施：I1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化

I2、Q12h監(jiān)測血電解質及血氣變化

I3、及時處理危急值

I4、遵醫(yī)囑補液I5、準確記錄24小時出入量O:患者生化指標大致正常，出入量平衡P4：水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P5：體溫過高----與疾病本身及感染有關目標:體溫維持在正常范圍措施：

I1、Q4h測體溫

I2、高熱時給予物理降溫

I3、皮膚護理

I4、遵醫(yī)囑合理應用抗生素O:9月24日患者體溫逐步下降至37度左右P5：體溫過高----與疾病本身及感染有關感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P6：出血傾向——與血小板計數(shù)進行性下降有關目標:胃腸道出血得到控制措施：I1、觀察胃腸減壓、腹腔引流情況I2、適當約束I3、觀察大便性狀、顏色、量

I4、動態(tài)監(jiān)測凝血指標I5、輸血及血液制品O:至9月24日患者仍然解血便，該護理問題一直存在P6：出血傾向——與血小板計數(shù)進行性下降有關感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P8：潛在并發(fā)癥:有皮膚完整性受損的危險目標：患者自身感到舒適清潔，避免壓瘡的發(fā)生措施：I1：根據(jù)患者的病情翻身I2：皮膚及床單位整潔I3：氣墊床、翻身床I4：加強腸內外營養(yǎng)，增強機體抵抗力I5：加強生活護理O:患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生，營養(yǎng)狀況良好，因仍需臥床，該護理問題一直存在P8：潛在并發(fā)癥:有皮膚完整性受損的危險目標：患者自身感到感染性休克護理查房優(yōu)秀課件P9：潛在并發(fā)癥：有肢體廢用綜合癥的危險

目標：待患者康復時未發(fā)生肢體廢用綜合癥措施：I1:向患者講解功能鍛煉的目的和意義。I2:教授患者功能鍛煉的方法。O：目前該患者肌力未恢復，故此問題仍存在P9：潛在并發(fā)癥：有肢體廢用綜合癥的危險

感染性休克護理查房優(yōu)秀課件感染性休克護理查房優(yōu)秀課件疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習是否需要如何實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜無評估不鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎是否需要如何實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜無評估不鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎ICU成年患者,除非有臨床禁忌，推薦維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)ICU內機械通氣成年患者鎮(zhèn)靜,建議使用非苯二氮卓類藥物ICU成年患者,除非有臨床禁忌，推薦維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)ICU內無評估不鎮(zhèn)靜…RASS評分+3需要鎮(zhèn)靜治療無評估不鎮(zhèn)靜…RASS評分+3需要鎮(zhèn)靜治療用藥后半小時達到有效濃度，應及時評估鎮(zhèn)靜深度。每兩小時評估患者并記錄，及時調整用藥劑量以達到醫(yī)生要求的鎮(zhèn)靜深度。條件允許應監(jiān)測BIS，避免小于40，防止鎮(zhèn)靜過深。顱腦損傷病人注意監(jiān)測神志瞳孔、顱內壓變化。

關于鎮(zhèn)靜監(jiān)測關于鎮(zhèn)靜監(jiān)測謝謝！謝謝！

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主78我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）99我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：99我人有（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質謝謝！謝常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）風濕性疾病自學提綱一一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）感染性休克護理查房優(yōu)秀課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數(shù)編碼表內容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)