D二聚體檢測在排除VTE診斷中的價值課件

D二聚體(FDPs)檢測在排除VTE診斷中的價值1精選版課件pptD二聚體(FDPs)檢測在排除VTE診斷中的價值1精選版課件

D-D(FDPs)的生成

凝血系統(tǒng)的激活導致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB)，生成纖維蛋白單體(FM)和多聚體;在活化FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的峰產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs應(yīng)包括FgDPs和FbDPs兩組降解產(chǎn)物。2精選版課件pptD-D(FDPs)的生成凝血系統(tǒng)的

D-二聚體生成示意圖

內(nèi)源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB

纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物

(FgDPs)(FbDPs)3精選版課件pptD-二聚體生成示意圖內(nèi)源凝血血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa4精選版課件ppt血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThro纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer5精選版課件ppt纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot6精選版課件ppt6精選版課件pptD-D的檢測方法

D-D的檢測方法有多種，主要是基于膠乳凝集原理的定性或半定量試驗以及基于ELISA原理的定量測定，也有一些方法采用免疫濁度原理或免疫熒光原理。經(jīng)典的膠乳法靈敏度低，而經(jīng)典ELISA法操作費時，都不適合急診使用?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展了數(shù)種快速的、可檢測單份標本的高靈敏度檢測方法，如VIDASD-dimer檢測等。7精選版課件pptD-D的檢測方法D-D的檢測方法有多種，主要是基D-D的檢測方法

單份標本檢測快速定量敏感性特異性膠乳法經(jīng)典血漿膠乳法

+——

——全血膠乳法SimpliRed

+

+—+/-

—ELISA經(jīng)典ELISA法

—

—++

—快速ELISA法VIDASD-D

+

+

+

+

—兩種快速D-D檢測方法與經(jīng)典檢測方法的比較8精選版課件pptD-D的檢測方法D-D的檢測方法

對于用于排除診斷VTE的D-D檢測方法而言，下列幾個指標非常重要：①敏感性：某試驗檢測陽性例數(shù)的比例，真陽性率；②特異性：某試驗檢測陰性例數(shù)的比例，真陰性率；③陰性預測值（NPV）：即當D-D水平低于臨界值或為陰性時，患者確實不患VTE的可能性；④陽性預測值（PPV）：即當D-D水平高于臨界值或為陽性時，患者確實患有VTE的可能性。其中D-D檢測方法對VTE的敏感性和NPV是評價該方法至關(guān)重要的指標。9精選版課件pptD-D的檢測方法對于用于排除診斷VTE的D-D檢（四）方法學的局限性

對于基于膠乳凝集原理的快速檢測方法來講,敏感度低是其最大的缺點，且由于其結(jié)果判斷以陰性和陽性表示，無法通過降低臨界值水平來提高敏感性。另外由于結(jié)果需肉眼觀察，不可避免地存在不同觀察者之間的差異。10精選版課件ppt（四）方法學的局限性對于基于膠乳凝集原理的快速檢（四）方法學的局限性D-D檢測方法的四步評估包括：檢測方法所用的技術(shù)；與標準診斷方法作全面比較，確定新方法的嚴格臨界（采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre,ROC曲線分析）以及相應(yīng)的對確診VTE的敏感性和特異性；“管理”實驗，即D-D濃度低于臨界值的患者，停服抗凝劑，隨訪三個月以觀察其是否有遲后發(fā)病現(xiàn)象，由此判斷新方法的真正診斷價值；比較新方法的價－效比。11精選版課件ppt（四）方法學的局限性D-D檢測方法的四步評估包括：1D-D檢測的臨床應(yīng)用

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測

12精選版課件pptD-D檢測的臨床應(yīng)用1、用于排除DVT，而不是診斷DV靜脈血栓栓塞發(fā)病率深靜脈血栓(DVT)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=1‰肺栓塞(PE)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=0.5‰美國心臟協(xié)會

-靜脈血栓栓塞

-每年二十萬人死與靜脈血栓栓塞13精選版課件ppt靜脈血栓栓塞發(fā)病率深靜脈血栓(DVT)13精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)高度危險因素（預測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）14精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)高度危險因素（預測可能性高VTE的危險因素(預測可能性因素)中度危險因素（預測可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）惡性腫瘤（5%~42%）冠脈搭橋術(shù)（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕藥（3%~12%）家族出血史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）15精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)中度危險因素（預測可能性中VTE的危險因素(預測可能性因素)低度危險因素（預測可能性低度）制動≥5天經(jīng)濟艙綜合征吸煙血黏度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補術(shù)腎病綜合征真性紅細胞增多16精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)低度危險因素（預測可能性低D-D檢測用于排除DVTDVT的臨床癥狀和體征肢體/腹部疼痛≥90%肢體腫脹80~90%淺靜脈曲張40~50%全身癥狀38~70%栓塞后綜合征20~70%17精選版課件pptD-D檢測用于排除DVTDVT的臨床癥狀和體征肢體/腹部疼痛DVT主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）加壓超聲顯像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100靜脈造影（“金標準”）近100近10018精選版課件pptDVT主要影像檢查各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~6519精選版課件ppt各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)5020精選版課件ppt各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）DVT的診斷程序Wells評分標準判斷DVT臨床可能性低/中高

VidasD-D測定CUS

陰性陽性無DVT有DVT不治療CUS

靜脈造影治療無DVT有DVT

不治療治療可疑DVT的診斷程序注:CUS,加壓超聲顯像;DVT,深靜脈血栓21精選版課件pptDVT的診斷程序Wells評分標準判斷DVT臨床可能性21精D-D檢測用于排除PTEPTE的臨床癥狀和體征癥狀體征呼吸困難及氣促80~90%氣促70%

胸痛40~70%心動過速30~40%

暈厥11~20%紫癜11~16%

咯血11~30%發(fā)熱43%

咳嗽20~37%頸靜脈充盈12%

心悸10~18%胸腔積液24~30%

PO2

上升/分裂23%

細濕羅音18~51%22精選版課件pptD-D檢測用于排除PTEPTE的臨床癥狀和體征22精選版課件PTE的主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）核素肺通氣/灌注掃描9287

螺旋CT/電子束CT造影53~8978~100

肺動脈造影9895~9823精選版課件pptPTE的主要影像檢查可疑PTEWells(2000)評分標準（簡化）

有DVT臨床癥狀和體征（有水腫和疼痛）3

與其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制動，臥床連續(xù)≥3天或4周內(nèi)曾行手術(shù)1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌癥活動期（正在治療/6個月前治療）1

注：0~2分：預測可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預測可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預測可能性高；發(fā)病率67%24精選版課件ppt可疑PTEWells(2000)評分標準（簡化）有DPTE臨床可能性判定

中/低度高度

VidasD-D測定CUS

陰性陽性無DVTDVT

不治療CUS螺旋CT治療無DVTDVT無PEPE

螺旋CT治療V/Q掃描治療或血管無PEPE造影不治療治療可疑PTE的診斷程序注：CUS加壓超聲顯像；V/Q通氣灌注掃描25精選版課件pptPTE臨床可能性判定中/低度D-dimers作為排除靜脈血栓栓塞的診斷方案D-二聚體定量分析有兩個主要方案共同診斷靜脈血栓栓塞:第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合應(yīng)用26精選版課件pptD-dimers作為排除靜脈血栓栓塞的診斷方案D-二聚體定量第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓

臨床驗證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）27精選版課件ppt第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預評估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經(jīng)驗證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.200628精選版課件ppt第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓D-Dimers與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）29精選版課件pptD-Dimers29精選版課件pptDIC第一步:異常激活凝血過程敗血癥,…釋放內(nèi)毒素釋放促凝血酶原激酶樣物質(zhì)(TF)生成大量的凝血酶

第二步:消耗凝血因子,抑制物,血小板生成大量的纖溶酶(有益的)溶解微血栓(FDPs/D-Di)在此狀態(tài)下,纖溶酶破壞凝血因子形成彌散性微血栓(器官衰竭)出血30精選版課件pptDIC第一步:異常激活凝血過程形成彌散性微血栓(器官衰竭)出31精選版課件ppt31精選版課件pptDIC的診斷廣泛出血循環(huán)衰竭MODS微血管性溶血32精選版課件pptDIC的診斷廣泛出血32精選版課件ppt如何診斷DIC篩選實驗:不特異,不敏感血小板:減少90%病例70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC時延長,慢性DIC時正常并與病情不相關(guān)33精選版課件ppt如何診斷DIC篩選實驗:不特異,不敏感33精選版課件ppt表1顯性和非顯性DIC的積分診斷標準顯性DIC非顯性DIC原發(fā)疾病存在2分2分不存在0分0分Plt（×109/L）>1000分>1000分<1001分<1001分<502分動態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,降低為1分SFMC/FDP不升高0分不升高0分中度升高2分升高1分高度升高3分動態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,不升高為1分34精選版課件ppt表1顯性和非顯性DIC的積分診斷標準顯性DIC非顯性DICPT（s）未延長或延長<30分未延長或延長<30分延長3~61分延長>31分延長>62分動態(tài)觀察:縮短-1分,穩(wěn)定0分,延長為1分Fg（g/L）≥1.00分<1.01分特殊檢查:AT:正常-1分,降低為1分;PC:正常-1分,降低為1分;TAT:正常-1分,降低為1分;PAP:正常-1分,降低為1分;F1+2:正常-1分,降低為1分;TAFI:正常-1分,降低為1分;判斷標準積分>5分,為顯性DIC,每天重復測定記分,動態(tài)觀察積分≥2~<5分,提示非顯性DIC,每天需重復測定記分,動態(tài)觀察.注:SFMC可溶性纖維蛋白單體復合物;TAFI凝血酶激活的纖溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+235精選版課件pptPT（s）未延長或延長<30分未延長或D-D檢測可疑VTE的評價（1）VTE患者對D-D檢測具高度敏感性(82%~100%)，但特異性不高(32%~52%)，故不能單憑D-D水平升高來診斷VTE。然而，D-D水平正?；虻陀陬A設(shè)定的截斷范圍(ELISA法500μg/L)，患VTE的可能性極小，D-D檢測的價值就在于其有高度陰性預測值(NPV)，可安全排除VTE的存在。36精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（1）VTE患者對D-D檢測可疑VET的評價（2）37精選版課件pptD-D檢測可疑VET的評價（2）37精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（3）VTE作者(年份)例數(shù)NPV(%)特異性(%)DVTPalaretiG(2003)10610052.5PTEKabrhelC(2003)14010035PTEKruipM(2002)2349952PTEDunnkL(2002)110699.652PTEFunfsinnN(2001)96510038DVT及PTEJolicoeurM(2002)78299.744.4DVT及PTEdeMoerlooseP(2001)91810033DVT及PTEPerrierA(1999)2349951VTE(1999~2003)448599~10033~52.538精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（3）VTED-D檢測可疑VTE的評價（4）

國內(nèi)吳俊等（2005）報道：以臨床評分（PCP）、ELISA法測D-D水平、螺旋CT和下肢加壓超聲顯像（CUS）診斷40例PTE。

D-D檢測的cut-off值定為500g/L時：

D-D值<500g/L時，排除PTE的可能性為92.8%D-D值>500g/L時，診斷PTE的可能性為39.5%

因此，D-D值對排除PTE有重要價值，且對危險度低者更有價值。39精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（4）國內(nèi)吳俊等（D-D檢測可疑VTE的評價（5）

D-D檢測與VTE臨床評分結(jié)合應(yīng)用更具合理性。它對排除中度/低度可能性(危險性)的VTE更有價值，而對高度可能性(危險性)的VTE意義較小。40精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（5）D-D檢測與VD-D檢測可疑VTE的評價（6）ELISA法檢測D-D陰性患者(假陰性)，仍有極少數(shù)患者(<2%)伴靜脈血栓，其原因：

1.血栓體積很小/遠端小血栓

2.放射線/超聲檢查出現(xiàn)假陽性

3.臨床表現(xiàn)與標本采集時間相隔太長

4.纖溶活性降低41精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（6）ELISD-D檢測可疑VTE的評價（7）D-D檢測陽性患者不一定就有VTE。因為D-D對VTE不具有特異性和陽性預測值(PPV);而有高度敏感性和陰性預測值(NPV)。

D-D(+)見于老年、孕婦、癌癥、DIC、肝病、感染、炎癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、溶栓治療、冠心病等。42精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（7）D-D檢測陽性患者不一定就有D-D檢測可疑VTE的評價（8）

D-D檢測排除復發(fā)VTE:

區(qū)分復發(fā)VTE與既往VTE非常困難。大部分急性DVT后于3個月內(nèi)D-D濃度恢復正常。由此可見，當懷疑復發(fā)VTE時，若D-D正常，可排除復發(fā)VTE的可能性。43精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（8）D-D檢測排D-D檢測可疑VTE的評價（9）D-D檢測排除妊娠VTE：隨著妊娠期的發(fā)展，孕婦的D-D值隨之逐漸升高，可高至基礎(chǔ)值的3~4倍。若妊娠期發(fā)生VTE,即可干擾D-D排除VTE的有效性。若D-D結(jié)果陰性，仍有排除VTE的價值44精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（9）D-D檢測排除D-D檢測可疑VTE的評價（10）

D-D檢測對抗凝治療的監(jiān)測：抗凝治療過程中（3~6個月），D-D值逐漸減低。若停用抗凝劑，D-D值水平正常則對復發(fā)VTE有較高的陰性預測值（NPV)，所以D-D檢測對監(jiān)測抗凝治療有指導意義。45精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（10）D-D檢測診斷DIC試驗的評價檢測指標異常指標敏感度（%）特異度（%）診斷效率（%）單個實驗Plt（×109/L）<130*974867PT（s）延長>3912757PTT（s）延長>3△914257TT（s）延長>3836070Fg（g/L）<1.52210065AT:A（%）<75△△

914070FDP（mg/L）>101006787D-D（mg/L）>0.25916880SC（%）>223735146精選版課件ppt診斷DIC試驗的評價檢測指標異常指標敏感度（%）特異度（%）診斷DIC試驗的評價檢測指標敏感度

(%)特異度

(%)診斷效率

(%)串聯(lián)試驗(幾個試驗均為陽性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495國內(nèi)標準:*<100;ΔAPTT延長>10s;ΔΔ<60%;SC;破碎紅細胞47精選版課件ppt診斷DIC試驗的評價敏感度特異度診斷效率串聯(lián)試驗(幾個試驗均敬請指導！48精選版課件ppt敬請指導！48精選版課件pptD二聚體(FDPs)檢測在排除VTE診斷中的價值49精選版課件pptD二聚體(FDPs)檢測在排除VTE診斷中的價值1精選版課件

D-D(FDPs)的生成

凝血系統(tǒng)的激活導致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB)，生成纖維蛋白單體(FM)和多聚體;在活化FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的峰產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs應(yīng)包括FgDPs和FbDPs兩組降解產(chǎn)物。50精選版課件pptD-D(FDPs)的生成凝血系統(tǒng)的

D-二聚體生成示意圖

內(nèi)源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB

纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物

(FgDPs)(FbDPs)51精選版課件pptD-二聚體生成示意圖內(nèi)源凝血血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa52精選版課件ppt血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThro纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer53精選版課件ppt纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot54精選版課件ppt6精選版課件pptD-D的檢測方法

D-D的檢測方法有多種，主要是基于膠乳凝集原理的定性或半定量試驗以及基于ELISA原理的定量測定，也有一些方法采用免疫濁度原理或免疫熒光原理。經(jīng)典的膠乳法靈敏度低，而經(jīng)典ELISA法操作費時，都不適合急診使用?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展了數(shù)種快速的、可檢測單份標本的高靈敏度檢測方法，如VIDASD-dimer檢測等。55精選版課件pptD-D的檢測方法D-D的檢測方法有多種，主要是基D-D的檢測方法

單份標本檢測快速定量敏感性特異性膠乳法經(jīng)典血漿膠乳法

+——

——全血膠乳法SimpliRed

+

+—+/-

—ELISA經(jīng)典ELISA法

—

—++

—快速ELISA法VIDASD-D

+

+

+

+

—兩種快速D-D檢測方法與經(jīng)典檢測方法的比較56精選版課件pptD-D的檢測方法D-D的檢測方法

對于用于排除診斷VTE的D-D檢測方法而言，下列幾個指標非常重要：①敏感性：某試驗檢測陽性例數(shù)的比例，真陽性率；②特異性：某試驗檢測陰性例數(shù)的比例，真陰性率；③陰性預測值（NPV）：即當D-D水平低于臨界值或為陰性時，患者確實不患VTE的可能性；④陽性預測值（PPV）：即當D-D水平高于臨界值或為陽性時，患者確實患有VTE的可能性。其中D-D檢測方法對VTE的敏感性和NPV是評價該方法至關(guān)重要的指標。57精選版課件pptD-D的檢測方法對于用于排除診斷VTE的D-D檢（四）方法學的局限性

對于基于膠乳凝集原理的快速檢測方法來講,敏感度低是其最大的缺點，且由于其結(jié)果判斷以陰性和陽性表示，無法通過降低臨界值水平來提高敏感性。另外由于結(jié)果需肉眼觀察，不可避免地存在不同觀察者之間的差異。58精選版課件ppt（四）方法學的局限性對于基于膠乳凝集原理的快速檢（四）方法學的局限性D-D檢測方法的四步評估包括：檢測方法所用的技術(shù)；與標準診斷方法作全面比較，確定新方法的嚴格臨界（采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre,ROC曲線分析）以及相應(yīng)的對確診VTE的敏感性和特異性；“管理”實驗，即D-D濃度低于臨界值的患者，停服抗凝劑，隨訪三個月以觀察其是否有遲后發(fā)病現(xiàn)象，由此判斷新方法的真正診斷價值；比較新方法的價－效比。59精選版課件ppt（四）方法學的局限性D-D檢測方法的四步評估包括：1D-D檢測的臨床應(yīng)用

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測

60精選版課件pptD-D檢測的臨床應(yīng)用1、用于排除DVT，而不是診斷DV靜脈血栓栓塞發(fā)病率深靜脈血栓(DVT)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=1‰肺栓塞(PE)

-西方國家發(fā)病率(VanBeek)=0.5‰美國心臟協(xié)會

-靜脈血栓栓塞

-每年二十萬人死與靜脈血栓栓塞61精選版課件ppt靜脈血栓栓塞發(fā)病率深靜脈血栓(DVT)13精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)高度危險因素（預測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）62精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)高度危險因素（預測可能性高VTE的危險因素(預測可能性因素)中度危險因素（預測可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）惡性腫瘤（5%~42%）冠脈搭橋術(shù)（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕藥（3%~12%）家族出血史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）63精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)中度危險因素（預測可能性中VTE的危險因素(預測可能性因素)低度危險因素（預測可能性低度）制動≥5天經(jīng)濟艙綜合征吸煙血黏度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補術(shù)腎病綜合征真性紅細胞增多64精選版課件pptVTE的危險因素(預測可能性因素)低度危險因素（預測可能性低D-D檢測用于排除DVTDVT的臨床癥狀和體征肢體/腹部疼痛≥90%肢體腫脹80~90%淺靜脈曲張40~50%全身癥狀38~70%栓塞后綜合征20~70%65精選版課件pptD-D檢測用于排除DVTDVT的臨床癥狀和體征肢體/腹部疼痛DVT主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）加壓超聲顯像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100靜脈造影（“金標準”）近100近10066精選版課件pptDVT主要影像檢查各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~6567精選版課件ppt各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)5068精選版課件ppt各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）DVT的診斷程序Wells評分標準判斷DVT臨床可能性低/中高

VidasD-D測定CUS

陰性陽性無DVT有DVT不治療CUS

靜脈造影治療無DVT有DVT

不治療治療可疑DVT的診斷程序注:CUS,加壓超聲顯像;DVT,深靜脈血栓69精選版課件pptDVT的診斷程序Wells評分標準判斷DVT臨床可能性21精D-D檢測用于排除PTEPTE的臨床癥狀和體征癥狀體征呼吸困難及氣促80~90%氣促70%

胸痛40~70%心動過速30~40%

暈厥11~20%紫癜11~16%

咯血11~30%發(fā)熱43%

咳嗽20~37%頸靜脈充盈12%

心悸10~18%胸腔積液24~30%

PO2

上升/分裂23%

細濕羅音18~51%70精選版課件pptD-D檢測用于排除PTEPTE的臨床癥狀和體征22精選版課件PTE的主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）核素肺通氣/灌注掃描9287

螺旋CT/電子束CT造影53~8978~100

肺動脈造影9895~9871精選版課件pptPTE的主要影像檢查可疑PTEWells(2000)評分標準（簡化）

有DVT臨床癥狀和體征（有水腫和疼痛）3

與其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制動，臥床連續(xù)≥3天或4周內(nèi)曾行手術(shù)1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌癥活動期（正在治療/6個月前治療）1

注：0~2分：預測可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預測可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預測可能性高；發(fā)病率67%72精選版課件ppt可疑PTEWells(2000)評分標準（簡化）有DPTE臨床可能性判定

中/低度高度

VidasD-D測定CUS

陰性陽性無DVTDVT

不治療CUS螺旋CT治療無DVTDVT無PEPE

螺旋CT治療V/Q掃描治療或血管無PEPE造影不治療治療可疑PTE的診斷程序注：CUS加壓超聲顯像；V/Q通氣灌注掃描73精選版課件pptPTE臨床可能性判定中/低度D-dimers作為排除靜脈血栓栓塞的診斷方案D-二聚體定量分析有兩個主要方案共同診斷靜脈血栓栓塞:第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合應(yīng)用74精選版課件pptD-dimers作為排除靜脈血栓栓塞的診斷方案D-二聚體定量第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓

臨床驗證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）75精選版課件ppt第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預評估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經(jīng)驗證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.200676精選版課件ppt第二方案:D-dimers與臨床預評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓D-Dimers與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）77精選版課件pptD-Dimers29精選版課件pptDIC第一步:異常激活凝血過程敗血癥,…釋放內(nèi)毒素釋放促凝血酶原激酶樣物質(zhì)(TF)生成大量的凝血酶

第二步:消耗凝血因子,抑制物,血小板生成大量的纖溶酶(有益的)溶解微血栓(FDPs/D-Di)在此狀態(tài)下,纖溶酶破壞凝血因子形成彌散性微血栓(器官衰竭)出血78精選版課件pptDIC第一步:異常激活凝血過程形成彌散性微血栓(器官衰竭)出79精選版課件ppt31精選版課件pptDIC的診斷廣泛出血循環(huán)衰竭MODS微血管性溶血80精選版課件pptDIC的診斷廣泛出血32精選版課件ppt如何診斷DIC篩選實驗:不特異,不敏感血小板:減少90%病例70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC時延長,慢性DIC時正常并與病情不相關(guān)81精選版課件ppt如何診斷DIC篩選實驗:不特異,不敏感33精選版課件ppt表1顯性和非顯性DIC的積分診斷標準顯性DIC非顯性DIC原發(fā)疾病存在2分2分不存在0分0分Plt（×109/L）>1000分>1000分<1001分<1001分<502分動態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,降低為1分SFMC/FDP不升高0分不升高0分中度升高2分升高1分高度升高3分動態(tài)觀察:升高-1分,穩(wěn)定0分,不升高為1分82精選版課件ppt表1顯性和非顯性DIC的積分診斷標準顯性DIC非顯性DICPT（s）未延長或延長<30分未延長或延長<30分延長3~61分延長>31分延長>62分動態(tài)觀察:縮短-1分,穩(wěn)定0分,延長為1分Fg（g/L）≥1.00分<1.01分特殊檢查:AT:正常-1分,降低為1分;PC:正常-1分,降低為1分;TAT:正常-1分,降低為1分;PAP:正常-1分,降低為1分;F1+2:正常-1分,降低為1分;TAFI:正常-1分,降低為1分;判斷標準積分>5分,為顯性DIC,每天重復測定記分,動態(tài)觀察積分≥2~<5分,提示非顯性DIC,每天需重復測定記分,動態(tài)觀察.注:SFMC可溶性纖維蛋白單體復合物;TAFI凝血酶激活的纖溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+283精選版課件pptPT（s）未延長或延長<30分未延長或D-D檢測可疑VTE的評價（1）VTE患者對D-D檢測具高度敏感性(82%~100%)，但特異性不高(32%~52%)，故不能單憑D-D水平升高來診斷VTE。然而，D-D水平正?；虻陀陬A設(shè)定的截斷范圍(ELISA法500μg/L)，患VTE的可能性極小，D-D檢測的價值就在于其有高度陰性預測值(NPV)，可安全排除VTE的存在。84精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（1）VTE患者對D-D檢測可疑VET的評價（2）85精選版課件pptD-D檢測可疑VET的評價（2）37精選版課件pptD-D檢測可疑VTE的評價（3）VTE作者(年份)例數(shù)NPV(%)特異性(%)DVTPalaretiG(2003)10610052.5PTEKabrhelC(2003)14010035PTEKruipM(2002)2349952PTEDunnkL(2002)110699.652PTEFunfsinnN