體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用課件

終極武器-ECMO技術(shù)

在臨床中的應(yīng)用主講人：終極武器-ECMO技術(shù)

在臨床中的應(yīng)用主講人：病例介紹病例介紹3一般情況患者：候××，女性，59歲入院時間：2017.08.2217:56入住我院內(nèi)分泌科病案號：894117主訴：反復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。

3一般情況患者：候××，女性，59歲主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。4主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空體格檢查T36.5℃P68次/分R18次/分BP150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。5體格檢查T36.5℃P68次/分R18次/分BP主要實(shí)驗室檢查血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍6主要實(shí)驗室檢查血紅蛋白84g/L6床邊胸片7床邊胸片7入院診斷2型糖尿病高血壓病3級極高危組慢性腎功能不全冠心病？8入院診斷2型糖尿病821:30病情突然變化入院后約3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對癥支持，請心血管內(nèi)科、ICU急會診急查床邊心電圖、心梗三項、血生化921:30病情突然變化入院后約3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，床邊急診心電圖10床邊急診心電圖10急查心梗三項及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范圍，CTnI0.53ug/L11急查心梗三項及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范急診心臟彩超12節(jié)段性室壁運(yùn)動異常二尖瓣少量反流急診心臟彩超12節(jié)段性室壁運(yùn)動異常22:30轉(zhuǎn)CCU會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。22:30轉(zhuǎn)CCU會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林38.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。148.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流3級15左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流316主動脈球囊反搏（IABP）

考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時行IABP術(shù)后返回CCU。16主動脈球囊反搏（IABP）術(shù)后仍存在問題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無法糾正心源性休，

17術(shù)后仍存在問題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識模黔驢技窮？怎么辦？對，就是它,終極武器-ECMO黔驢技窮？怎么辦？概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng)ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器V-AECMO

V-VECMOV-AECMOV-VECMO2017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖232017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)8.233:00成功建立ECMO通路（V-A）248.233:00成功建立ECMO通路（V-A）24IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動脈壓75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHgPS10mmHgPEEP3mmHg,FiO240%ScvO2、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負(fù)值降低。IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)多種支持設(shè)備維持患者生命體征多種支持設(shè)備維持患者生命體征ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理血流動力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測血液成分管理常規(guī)監(jiān)測ECMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測ACT120~160秒血小板>5萬↓出血滲血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血停止出血12小時繼續(xù)出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸滲血嚴(yán)重魚精蛋白拮抗高流量輔助監(jiān)測跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMODICACT120~160秒停止出血12小時原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。原發(fā)病治療新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動脈充盈差，無法ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后32復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評估病情心臟彩超：未見明顯室壁運(yùn)動異常心電圖：AVRST段回落，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實(shí)驗、自主氧合實(shí)驗通過擬撤除ECMOECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后32復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評8.2514:30開始撤除ECMO338.2514:30開始撤除ECMO338.2516:00一波三折，股動脈吻合后股動脈遠(yuǎn)端無血流，行股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時恢復(fù)。8.2516:00一波三折，股動脈吻合后股動脈遠(yuǎn)端無血流8.2523:00行股動脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請血管外科行血管造影+支架植入8.2523:00行股動脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹8.2601:00患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABP8.2601:00患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除8.2817:00患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行CVVH治療8.2817:00患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性8.2911:00撤除呼吸機(jī)

患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部CT無明顯異常，漏氣試驗陰性，成功撤除呼吸機(jī).8.2911:00撤除呼吸機(jī)患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定小結(jié)ECMO成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊精神,它需要多學(xué)科全方位的有效協(xié)調(diào)合作。ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無效而心功能有恢復(fù)的可能。ECMO存在多種并發(fā)癥如出血、血栓形成、感染等，需多科學(xué)管理，減少并發(fā)癥。小結(jié)ECMO成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊精神,它需要多學(xué)科全方位的有謝謝謝謝終極武器-ECMO技術(shù)

在臨床中的應(yīng)用主講人：終極武器-ECMO技術(shù)

在臨床中的應(yīng)用主講人：病例介紹病例介紹44一般情況患者：候××，女性，59歲入院時間：2017.08.2217:56入住我院內(nèi)分泌科病案號：894117主訴：反復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。

3一般情況患者：候××，女性，59歲主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。45主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空體格檢查T36.5℃P68次/分R18次/分BP150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。46體格檢查T36.5℃P68次/分R18次/分BP主要實(shí)驗室檢查血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍47主要實(shí)驗室檢查血紅蛋白84g/L6床邊胸片48床邊胸片7入院診斷2型糖尿病高血壓病3級極高危組慢性腎功能不全冠心?。?9入院診斷2型糖尿病821:30病情突然變化入院后約3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對癥支持，請心血管內(nèi)科、ICU急會診急查床邊心電圖、心梗三項、血生化5021:30病情突然變化入院后約3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，床邊急診心電圖51床邊急診心電圖10急查心梗三項及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范圍，CTnI0.53ug/L52急查心梗三項及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范急診心臟彩超53節(jié)段性室壁運(yùn)動異常二尖瓣少量反流急診心臟彩超12節(jié)段性室壁運(yùn)動異常22:30轉(zhuǎn)CCU會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。22:30轉(zhuǎn)CCU會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林38.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。558.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流3級56左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流357主動脈球囊反搏（IABP）

考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時行IABP術(shù)后返回CCU。16主動脈球囊反搏（IABP）術(shù)后仍存在問題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無法糾正心源性休，

58術(shù)后仍存在問題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識模黔驢技窮？怎么辦？對，就是它,終極武器-ECMO黔驢技窮？怎么辦？概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng)ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器V-AECMO

V-VECMOV-AECMOV-VECMO2017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖642017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)8.233:00成功建立ECMO通路（V-A）658.233:00成功建立ECMO通路（V-A）24IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動脈壓75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHgPS10mmHgPEEP3mmHg,FiO240%ScvO2、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負(fù)值降低。IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)多種支持設(shè)備維持患者生命體征多種支持設(shè)備維持患者生命體征ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理血流動力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測血液成分管理常規(guī)監(jiān)測ECMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測ACT120~160秒血小板>5萬↓出血滲血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血停止出血12小時繼續(xù)出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸滲血嚴(yán)重魚精蛋白拮抗高流量輔助監(jiān)測跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMODICACT120~160秒停止出血12小時原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。原發(fā)病治療新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動脈充盈差，無法ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后73復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評估病情心臟彩超：未見明顯室壁運(yùn)動