Beta受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用課件

Beta-腎上腺素能受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科Beta-腎上腺素能受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用復旦大學附屬中1Innovation:HarmandOpportunityMORTALITYChoroformEtherLocalAnestheticsBarbituratesCurareOpiateanesthesiaInnovation:HarmandOpportuni2ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE-BlockadeANESTHESIAPRACTICEMAYALSOA3講座目的－腎上腺素能受體阻滯劑的藥理學知識－腎上腺素能受體阻滯劑的臨床適應證－腎上腺素能受體阻滯劑的用法和用量講座目的－腎上腺素能受體阻滯劑的藥理學知識41

和2

受體接受刺激后的生理作用生理作用1

效應2

效應心臟增加心率++++增加收縮力心房+++心室++++增加自主心率和傳導速度++++動脈松弛冠脈、橫紋肌++肺、腹內(nèi)血管+腎++靜脈松弛++1和2受體接受刺激后的生理作用生理作用1效應5生理作用1

效應2

效應平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、膀胱+子宮、脾、睫狀肌+代謝腎素釋放++脂肪水解+++胰島素分泌+糖原異生++細胞內(nèi)攝鉀+ADH分泌+1和2受體接受刺激后的生理作用生理作用1效應2效應平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、6-腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥物1選擇性t1/2清除途徑長效納多洛爾非選擇性12–18h腎臟阿替洛爾選擇性6–10h中效普萘洛爾非選擇性4–6h肝臟美托洛爾選擇性4–6h超短效氟司洛爾非選擇性5–6min紅細胞酯酶艾司洛爾選擇性8–9min-腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥物1選擇性t1/7常用－受體阻滯劑藥理特性比較藥物ISA親脂性代謝t1/2β劑量普萘洛爾-++肝3–6h0.5–1mg滴定拉貝洛爾-+肝4–6h0.5–2mg/kg艾司洛爾--紅細胞9min0.5–1mg/kg美托洛爾-+肝3–4h1–2mg滴定常用－受體阻滯劑藥理特性比較藥物ISA親脂性代謝t1/2β8常用－受體阻滯劑的附加特性藥名1/2選擇性膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性親脂性消除途徑普萘洛爾2.1肝美托洛爾74肝阿替洛爾75腎艾司洛爾70紅細胞比索洛爾119（）肝/腎卡維地洛7.2肝常用－受體阻滯劑的附加特性藥名1/2膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬9－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失?？垢哐獕褐委熉孕乃?nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血10圍手術(shù)期：心肌缺血的危險到底有多大？Badner：323例非心臟手術(shù)的冠心病患者術(shù)后隨訪7天18例（5.6%）術(shù)后96小時內(nèi)發(fā)生心肌梗死，僅3例有明顯胸痛Landesberg：隨訪151例血管外科大手術(shù)的患者13例（8.6%）術(shù)后發(fā)生心臟事件（6例心肌梗死，2例不穩(wěn)定心絞痛，5例充血性心衰）術(shù)后心肌缺血使心臟事件的發(fā)生率增加21.7倍LandesbergG,etal.Lancet,1993,341:715-719圍手術(shù)期：心肌缺血的危險到底有多大？Badner：323例11麻醉是圍手術(shù)期心肌缺血的危險因素！手術(shù)中心肌缺血的高發(fā)時段麻醉誘導和氣管插管術(shù)中出現(xiàn)高血壓和心動過速麻醉后蘇醒，拔除氣管導管麻醉是圍手術(shù)期心肌缺血的危險因素！手術(shù)中心肌缺血的高發(fā)時段12－受體阻滯劑在臨床麻醉中的應用現(xiàn)代麻醉技術(shù)尚難維持病人循環(huán)功能的穩(wěn)定單純使用麻醉藥尚難控制和預防各種應激反應，尤其對缺血性心臟疾患的病人，應激反應導致心率增快，血壓升高，心臟氧耗量增加術(shù)中心臟缺血是發(fā)生術(shù)后心肌梗死的危險因素－受體阻滯劑在臨床麻醉中的應用現(xiàn)代麻醉技術(shù)尚難維持病人循環(huán)13心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心14阻滯劑預防圍手術(shù)期心肌缺血的機制改善心肌氧供需平衡失調(diào)通過減慢心率和負變力性作用減少心肌的氧需求通過延長舒張充盈期來增加心肌灌注、改善氧供應穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊（斑塊不易破裂）抗心律失常作用阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán)缺血狀態(tài)下能提高心室顫動的閾值阻滯劑預防圍手術(shù)期心肌缺血的機制改善心肌氧供需平衡失調(diào)15-受體阻滯劑在圍手術(shù)期中的作用顯著減少圍手術(shù)期高?；颊咝募∪毖@著減少圍手術(shù)期高?；颊咝募」Ｋ赖陌l(fā)生率顯著減少圍手術(shù)期高?；颊咝穆墒Сｏ@著減少圍手術(shù)期高危患者心源性死亡顯著減少圍手術(shù)期高?；颊呖偹劳雎?受體阻滯劑在圍手術(shù)期中的作用顯著減少圍手術(shù)期高危患者心肌16冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危手術(shù)患者隨機分組在手術(shù)之前至少7天（平均37天）開始給予比索洛爾口服治療（5~10mg/d），調(diào)整劑量使心率維持在50~60次/分，圍手術(shù)期的心率控制在<80次/分，術(shù)后繼續(xù)使用比索洛爾30天主要觀察終點為死亡或非致死心肌梗死主要終點事件：2例（3.4%）vs18例（34%）死亡：2例vs9例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例vs9例（P<0.001）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危17-受體阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標準治療+β受體阻滯劑標準治療組P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心血管或非致死性心梗死亡3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789-受體阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標準治療+標準治療18PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITYPoldermansD,NewEngl.J.Med19手術(shù)前－受體阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料總計629,877例手術(shù)患者從1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P<0.001）各醫(yī)院的使用率有較大差別（<20%~85%）術(shù)前-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率越低JAMA,2002;287:2221-2227手術(shù)前－受體阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科20手術(shù)前受體阻滯劑使用對手術(shù)后30天內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響（n=629,877）用-阻滯劑不用-阻滯劑OR95％CI總死亡率2.8%3.4%0.800.78~0.82中風致殘率1.6%1.7%0.930.89~0.96腎功能衰竭3.4%3.8%0.870.85~0.89再手術(shù)率4.9%5.3%0.940.92~0.96通氣時間延長（48h）5.6%6.6%0.850.83~0.87老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002;287:2221-2227手術(shù)前受體阻滯劑使用對手術(shù)后30天內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)21圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非心臟外科手術(shù)前及術(shù)后住院期間隨機接受阿替洛爾或安慰劑觀察終點是心源性死亡和重要的心臟并發(fā)癥。所有病人在外科手術(shù)后接受2年的隨訪Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非22圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響-受體阻滯劑組n=99安慰劑組n=101P值總死亡率6個月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響-受體阻滯劑組安慰劑23MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713MORTALITYMangano,DTet.al.,24有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動劑等4種藥物）資料來源：（1980－2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比較內(nèi)容四種藥物：-受體阻滯劑，2受體激動劑，Ca通道阻斷藥和硝酸脂類藥物觀察終點：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心源性死亡21項研究，3646病人納入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述

（包括Beta－受體阻滯劑和25受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。2受體激動劑只能減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus26RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑可以減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率（5.2％versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而2受體激動劑并未顯示有益RobertD,etal.AnesthAnalg,27RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑可以顯著降低心源性死亡的危險（3.9％versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。2受體激動劑也可以顯著降低心源性死亡的危險（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）

RobertD,etal.AnesthAnalg,28－受體阻滯劑減少術(shù)中和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率2－受體激動劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率鈣通道阻滯劑和硝酸脂類藥物缺乏任何有益作用的證據(jù)RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述：結(jié)論

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動劑等4種藥物）－受體阻滯劑RobertD,etal.Anesth29關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－30高危手術(shù)（危險>5%）中危手術(shù)（危險1~5%）低危手術(shù)（危險<1%）急診大手術(shù)，特別老年患者頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)主動脈和其他大血管手術(shù)頭部和頸部手術(shù)淺表部位手術(shù)外周血管手術(shù)腹腔和胸腔內(nèi)手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)手術(shù)時間長，大量輸液和/或失血矯形外科手術(shù)乳房手術(shù)前列腺手術(shù)SurgicalRisk∮高危手術(shù)中危手術(shù)低危手術(shù)急診大手術(shù)，特別老年患者頸動脈內(nèi)31體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/h平地走1~2個街區(qū)短距離跑每小時走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs

參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪FunctionalCapacity∮體能評估（MET,MetabolicEquivalent32RevisedCardiacRiskIndexCriteria

（有任何以下情況者均有使用beta-Blocker的指征）外科高風險手術(shù)（如腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和大血管手術(shù)等）缺血性心臟病心肌梗死病史心絞痛發(fā)作或既往心絞痛病史運動試驗陽性舌下含服硝酸甘油ECG上有Q波既往曾有PTCA或CABG史，且缺血性心絞痛再發(fā)生腦血管病TIA或腦卒中病史需胰島素治療的糖尿病慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/DL或177mol/L）∮JAMA,2002;287:1435-1444RevisedCardiacRiskIndexCri33MinorClinicalCriteria

（有以下2條或以上因素者有使用beta-Blocker的指征）年齡65歲或以上者高血壓吸煙者且未戒煙血清總膽固醇>240mg/dL（6.2mmol/L）有糖尿病但尚未需要胰島素治療者JAMA,2002;287:1435-1444∮MinorClinicalCriteria

（有以下2條34危險因素分層高危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率3-4項標準:9.2%to18%≥5項標準:32%中危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率2.2%to6.6%低危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率0.4%to1.0%3RevisedCardiacRiskIndexCriteria1-2RevisedCardiacRiskIndexCriteriaorany2MinorCriteriaNoRevisedCardiacRiskIndexCriteriaandnoMinorCriteria確認合適的病人高危中危低危3RevisedCardiacRisk35進行無創(chuàng)檢查心血管危險因子分層－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率4%-1.2%考慮額外治療措施降低危險，如：CABG或PTCA加血管內(nèi)支架術(shù)開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)PositiveNoninvasiveTestResultsNegativeNoninvasiveTestResults∮－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率6.5%-16%進行無創(chuàng)檢查－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率考慮額外治療措施36評估病人的功能狀況，確認:Both(1)HistoryofAnginaorPeripheralVascularDiseaseand(2)Poor(<4METS)orIndeterminateFuntionalStatus?進行無創(chuàng)檢查和心血管危險因子分層Goodfunctionalstatus功能狀況良好yesno-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率尚不清楚-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率0.8%-1.2%PositiveNegative∮-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率尚不清楚開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)考慮額外治療措施降低危險，如：CABG或PTCA加血管內(nèi)支架術(shù)評估病人的功能狀況，確認:進行無創(chuàng)檢查和心血管危險因子分層G37LowRiskCardiacEventRatewithout-Blokade0.4%to1.0%CardiacEventRatewith-Blokade0.4%No-BlockadeNecessaryProceedwithSurgeryLowRiskCardiacEventRatewit38關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－39應當選用何種－受體阻滯劑圍手術(shù)期使用1選擇性的藥物更有優(yōu)勢受體阻滯的關(guān)鍵是阻斷腎上腺素能的反應。因此，選用何種藥物并不重要長期服用－受體阻滯劑的病員在圍手術(shù)期應當繼續(xù)服藥。沒有證據(jù)證明術(shù)前需要換用一個新的－受體阻滯劑如果有需要，麻醉誘導前、后可以靜脈追加－受體阻滯劑應當選用何種－受體阻滯劑圍手術(shù)期使用1選擇性的藥物更有優(yōu)40圍手術(shù)期如何使用β受體阻滯劑

（術(shù)前）沒有長期服用受體阻滯劑術(shù)前數(shù)天或術(shù)周口服倍他樂克50~100mg/天、阿替洛爾50~100mg/天或比索洛爾5~10mg/天，將靜息心率逐漸控制在50~60次/分已經(jīng)長期口服受體阻滯劑繼續(xù)服藥，必要時調(diào)整劑量使心率達到靶目標JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用β受體阻滯劑

（術(shù)前）沒有長期服用受體阻滯41圍手術(shù)期如何使用-受體阻滯劑

（術(shù)中）無論是否長期服用-受體阻滯劑，麻醉前30minHR55次/分，SBP100mmHg無心功能不全，IIIoAVB和支氣管哮喘約5分鐘緩慢靜推5mg倍他樂克或阿替洛爾，之后觀察5分鐘，若病人情況仍符合上述條件再給第2支5mg倍他樂克或阿替洛爾，使心率達標

JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用-受體阻滯劑

（術(shù)中）無論是否長期服用-42圍手術(shù)期如何使用受體阻滯劑

（術(shù)后）若病人不能口服藥物血液動力學穩(wěn)定:每天2次靜脈注射5~10mg倍他樂克或阿替洛爾使病人心率達標血液動力學不穩(wěn)定：可用艾司洛爾500g/kg,1分鐘推完，之后每分鐘按50~200g/kg持續(xù)靜脈注射使心率達標若病人可用口服藥物沒有長期用藥指征者在整個住院期間或最長達1個月用口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥有長期用藥指征者按照目標心率調(diào)整劑量持續(xù)治療JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用受體阻滯劑

（術(shù)后）若病人不能口服藥物JA43如何靜脈應用美托洛爾負荷劑量15mg（5+5+5mg）通常足以達到－受體阻滯美托洛爾靜脈注射的半衰期為4.5小時(1.1-8.5小時)*如不能給予口服美托洛爾，應在1～3小時后靜脈注射5mg美托洛爾美托洛爾再次給藥的準確時間可以根據(jù)心率來確定如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應給予口服美托洛爾EvertsB,

etal.EurJClinPharmacol,1997;53:23如何靜脈應用美托洛爾負荷劑量15mg（5+5+544如何安全靜脈應用美托洛爾心率>60次/分收縮壓>100

mmHg房室傳導時間<240msecs無支氣管哮喘（輕中度COPD患者可以使用）肺底部羅音不超過10cm，但同時需與利尿劑聯(lián)合應用如何安全靜脈應用美托洛爾心率>60次/分45為什么在急癥情況下，不應使用極短效的－受體阻滯劑？需要在極短的間隔重復注射停藥后出現(xiàn)快速反跳現(xiàn)象，可能引起心肌缺血和心律失常，對CAD患者不利藥物的療效很快消失，急癥處理后不能提供對患者的保護為什么在急癥情況下，不應使用極短效的－受體阻滯劑？需要在極469080705060301000靜脈注射艾司洛爾vs靜脈注射美托洛爾艾司洛爾美托洛爾心率

bpm時間9080705060301000靜脈注射艾司洛爾vs靜脈47關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－482受體激動劑同樣可以改善病人的預后可樂定降低血壓，減慢心率，降低去甲腎上腺素水平不能證實圍手術(shù)期2受體激動劑對冠心病病人有益－受體阻滯劑的“治療窗”術(shù)前盡早開始－受體阻滯劑治療，通過滴定（titrating）達到目標心率－受體阻滯劑治療至少應維持到病人的住院全程；若術(shù)后有良好的隨訪，則應維持更長的時間2受體激動劑同樣可以改善病人的預后49－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失常竇性心動過速，室上性心動過速和房顫等抗高血壓治療慢性心衰內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血50心臟手術(shù)后的房顫問題冠脈搭橋術(shù)中發(fā)生率11~40%心臟瓣膜手術(shù)中發(fā)生率>50%Leicht,etal.JThoraccardivascSurg,1990;100:338Creswell,etal.AnnthracSurg,1993;56:539HashimotoK,etal.TJThoracSurg,1991;101:56心臟手術(shù)后的房顫問題冠脈搭橋術(shù)中發(fā)生率11~40%L51心臟手術(shù)中病人為什么會發(fā)生房顫？心瓣膜病和慢性心功能不全伴左室功能不全病人的左心房增大心肺功能和缺血的左室功能受到抑制后心臟手術(shù)和麻醉增加交感神經(jīng)張力術(shù)后使用影響心肌收縮力的藥物，可誘發(fā)心律失常心臟手術(shù)中病人為什么會發(fā)生房顫？心瓣膜病和慢性心功能不全伴左52心臟手術(shù)術(shù)中房顫的推薦療法每5分鐘靜注美托洛爾5mg，直至最大劑量15mg每天口服美托洛爾50~200mg若無效則每日加服雙異丙吡胺150~300mg應用肝素直到竇性心律穩(wěn)定OmmenSR,etal:NEngJmed,1997;336:1429心臟手術(shù)術(shù)中房顫的推薦療法每5分鐘靜注美托洛爾5mg，直至53心臟手術(shù)后應用－受體阻滯劑預防房顫CrystalE,etal.

Circulation,2002;106:75房顫的發(fā)生率降低61%，P=0.00001總數(shù)38400.39(0.28,0.52)100.00.010.11.010100FavourscontrolFavourstreatment心臟手術(shù)后應用－受體阻滯劑預防房顫CrystalE,e54－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失?？垢哐獕盒g(shù)前高血壓，術(shù)中高血壓和術(shù)后高血壓治療慢性心衰內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血55－受體阻滯劑用于圍術(shù)期高血壓的治療抗高血壓的主要目的是將血壓控制在180/110mmHg以下，但又不影響各個臟器的血液灌流圍術(shù)期高血壓處理術(shù)前：口服用藥術(shù)中高發(fā)時段：麻醉誘導和氣管插管，麻醉蘇醒和拔管缺乏胃腸道進路，必須靜脈給藥術(shù)后：早期靜脈注射，逐步過度至口服－受體阻滯劑用于圍術(shù)期高血壓的治療抗高血壓的主要目的是將血56高血壓的分類特點血管收縮性循環(huán)高動力性病因慢性腎血管性高血壓急性，術(shù)中和術(shù)后高血壓SVR增加增加CO正?；蚪档驮黾親R正?；蚪档驮黾親TN舒張壓收縮壓治療血管擴張劑，ACEI－阻滯劑，Ca通道阻滯劑高血壓的分類特點血管收縮性循環(huán)高動力性病因慢性腎血管性高血壓57氣管拔管過程中靜脈應用美托洛爾將下列危險性最小化高血壓反應竇性心動過速房顫和房撲心肌缺血DY?rükoglu,

etal.EurJAnesth,1999;16:462氣管拔管過程中靜脈應用美托洛爾將下列危險性最小化DY?rü58－受體阻滯劑治療高血壓的優(yōu)點與局限優(yōu)點降低血壓的同時沒有反射性心動過速不增加脈壓改善心肌氧平衡抗心律失常特性可抑制室性或（和）室上性心動過速對HPV（貧氧性肺血管收縮）無影響缺點非選擇性阻滯2受體―雷諾現(xiàn)象，支氣管痙攣，心肌抑制，腎衰導致高鉀等－受體阻滯劑治療高血壓的優(yōu)點與局限優(yōu)點59－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失?？垢哐獕褐委熉孕墓δ懿蝗珖g(shù)期－受體阻滯和血液動力學最優(yōu)化內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血60－阻滯劑用于慢性充血性心衰的治療瑞典歌德堡大學FinnWaagstein教授于1973年率先將β受體阻滯劑用于一名男性擴張性心肌病患者的治療，使其心功由IV級轉(zhuǎn)為II級，隨即又將β受體阻滯劑用于多名慢性充血性心衰患者的治療并得出β受體阻滯劑治療組生存率高于常規(guī)治療組的結(jié)論當時許多觀點：這是一種完全瘋狂的思維方式，違反常規(guī)的治療方式，是將病人處死，這種治療方式絕對沒有合理性因為，幾乎所有人都在關(guān)注正性肌力藥物，認為只有它們對CHF有效，可帶來即刻癥狀的改善。而受體阻滯劑是負性肌力藥物，與傳統(tǒng)的治療方法相矛盾－阻滯劑用于慢性充血性心衰的治療瑞典歌德堡大學FinnW61－受體阻滯劑治療CHF的理論基礎(chǔ)腎上腺素能受體過度激活對心臟有害人衰竭心臟NE的濃度已足以引起心肌細胞損傷NE刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達NE通過β1受體通路使心肌細胞產(chǎn)生凋亡NE作用于β受體刺激成纖維細胞DNA和蛋白合成人體β1受體過度表達顯著心肌病表型GJ蛋白過度表達的模型使心肌細胞凋亡增加慢性β受體阻滯可防止心肌病的發(fā)展表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)激活介導心肌重塑。1受體信號轉(zhuǎn)導的致病性明顯大于2和1受體－受體阻滯劑治療CHF的理論基礎(chǔ)腎上腺素能受體過度激活對心62循證醫(yī)學的證據(jù)

支持心衰患者應用－受體阻滯劑加拿大多倫多大學Ko等對9項隨機對照臨床試驗進行Meta-analysis，共計14596例慢性心衰病人，分別接受受體阻滯劑或安慰劑，隨訪6月至2年－受體阻滯劑組總死亡率（－3.4%）、心衰相關(guān)住院率（－4.0%）和心衰惡化率（－5.2%）都顯著低于安慰劑組－受體阻滯劑應用的確增加低血壓、眩暈和心動過緩的發(fā)生率ArchInternMed,2004,164:1389-1394循證醫(yī)學的證據(jù)

支持心衰患者應用－受體阻滯劑加拿大多倫多大63Beta受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用課件64－受體阻滯劑已廣泛用于心功能不全的缺血性心臟病人的臨床處理患有冠心病，且左心功能和運動耐受能力減退的病人，需接受非心臟外科手術(shù)血液動力學最優(yōu)化治療滿足無氧閾氧消耗（AT）≥14ml/kg/min三方面優(yōu)化：CO（SV和HR），SaO2和Hb－受體阻滯劑治療長期使用－受體阻滯劑急性－受體阻滯作用－受體阻滯劑已廣泛用于心功能不全的缺血性心臟病人的臨床處理65心衰病人聯(lián)合使用Beta－受體阻滯劑和正性肌力藥物的療效美托洛爾卡維地洛多巴酚丁胺CO無改變CO減少依諾昔酮CO增加CO無改變MetraM,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2002;40:1248心衰病人聯(lián)合使用Beta－受體阻滯劑和正性肌力藥物的療效美托66血液動力學最優(yōu)化和阻滯劑聯(lián)合應用考慮適應證顯著增加死亡率的冠心病高危病人，有高度發(fā)生致死性心肌梗死的可能改善缺血性心室功能改善慢性充血性心衰病人的心功能停用－受體阻滯劑將增加死亡率禁忌癥CO依賴于心率和腎上腺素能的驅(qū)動將影響心臟對正性肌力藥物的反應血液動力學最優(yōu)化和阻滯劑聯(lián)合應用考慮適應證顯著增加67血液動力學最優(yōu)化聯(lián)合使用－受體阻滯劑時需要考慮的主要問題時間－受體阻滯劑的考慮術(shù)前病人是否適合使用－受體阻滯劑－受體阻滯劑是否不適合用于此病人病人是否能耐受－受體阻滯劑何時和如何開始－受體阻滯劑的治療術(shù)中通過目標液體治療優(yōu)化病人的每搏心排量確保－阻滯劑/正性肌力藥物的恰當組合術(shù)后－受體阻滯至少72小時血液動力學最優(yōu)化聯(lián)合使用－受體阻滯劑時需要考慮的主要問題時68老年非心臟手術(shù)病人術(shù)中使用受體阻滯劑，術(shù)后蘇醒時間等均有改變……ZauggM,etal.Anesthesiology,1999,91:1674-86組別術(shù)前術(shù)中術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后4天Ⅰ組Ⅱ組10mg10mg20mg20mg20mgⅢ組按需靜注老年非心臟手術(shù)病人術(shù)中使用受體阻滯劑，術(shù)后蘇醒時間等均有改69圍手術(shù)期使用－受體阻滯劑：結(jié)論圍手術(shù)期預防性使用－受體阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率。冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@擇期手術(shù)的高?；颊?，術(shù)前應盡早開始－受體阻滯劑治療調(diào)整劑量使靜息心率維持在55~65次/分（注意心率個體化）手術(shù)中如有需要，應在麻醉誘導前靜脈給藥，控制心率手術(shù)后繼續(xù)使用至少7天（不能口服者應靜脈給藥）冠心病患者若無禁忌證，應該無限期使用－受體阻滯劑圍手術(shù)期使用－受體阻滯劑：結(jié)論圍手術(shù)期預防性使用－受體阻70－受體阻滯劑是術(shù)中快速性心律失常的良好的治療藥物－受體阻滯劑適用于圍手術(shù)期高血壓的治療，是高動力型高血壓的首選治療藥物－受體阻滯劑與正性肌力藥物聯(lián)合應用于心功能和運動能力減退的缺血性心臟病病人，可以達到血液動力學最優(yōu)化的目的圍手術(shù)期使用－受體阻滯劑：結(jié)論－受體阻滯劑是術(shù)中快速性心律失常的良好的治療藥物圍手術(shù)期使71謝謝謝謝72MinorCriteriaofManganoMinorCriteriaofMangano73Beta受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用課件74Beta受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用課件75Beta受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用課件76Beta-腎上腺素能受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科Beta-腎上腺素能受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用復旦大學附屬中77Innovation:HarmandOpportunityMORTALITYChoroformEtherLocalAnestheticsBarbituratesCurareOpiateanesthesiaInnovation:HarmandOpportuni78ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE-BlockadeANESTHESIAPRACTICEMAYALSOA79講座目的－腎上腺素能受體阻滯劑的藥理學知識－腎上腺素能受體阻滯劑的臨床適應證－腎上腺素能受體阻滯劑的用法和用量講座目的－腎上腺素能受體阻滯劑的藥理學知識801

和2

受體接受刺激后的生理作用生理作用1

效應2

效應心臟增加心率++++增加收縮力心房+++心室++++增加自主心率和傳導速度++++動脈松弛冠脈、橫紋肌++肺、腹內(nèi)血管+腎++靜脈松弛++1和2受體接受刺激后的生理作用生理作用1效應81生理作用1

效應2

效應平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、膀胱+子宮、脾、睫狀肌+代謝腎素釋放++脂肪水解+++胰島素分泌+糖原異生++細胞內(nèi)攝鉀+ADH分泌+1和2受體接受刺激后的生理作用生理作用1效應2效應平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、82-腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥物1選擇性t1/2清除途徑長效納多洛爾非選擇性12–18h腎臟阿替洛爾選擇性6–10h中效普萘洛爾非選擇性4–6h肝臟美托洛爾選擇性4–6h超短效氟司洛爾非選擇性5–6min紅細胞酯酶艾司洛爾選擇性8–9min-腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥物1選擇性t1/83常用－受體阻滯劑藥理特性比較藥物ISA親脂性代謝t1/2β劑量普萘洛爾-++肝3–6h0.5–1mg滴定拉貝洛爾-+肝4–6h0.5–2mg/kg艾司洛爾--紅細胞9min0.5–1mg/kg美托洛爾-+肝3–4h1–2mg滴定常用－受體阻滯劑藥理特性比較藥物ISA親脂性代謝t1/2β84常用－受體阻滯劑的附加特性藥名1/2選擇性膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性親脂性消除途徑普萘洛爾2.1肝美托洛爾74肝阿替洛爾75腎艾司洛爾70紅細胞比索洛爾119（）肝/腎卡維地洛7.2肝常用－受體阻滯劑的附加特性藥名1/2膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬85－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失?？垢哐獕褐委熉孕乃?nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血86圍手術(shù)期：心肌缺血的危險到底有多大？Badner：323例非心臟手術(shù)的冠心病患者術(shù)后隨訪7天18例（5.6%）術(shù)后96小時內(nèi)發(fā)生心肌梗死，僅3例有明顯胸痛Landesberg：隨訪151例血管外科大手術(shù)的患者13例（8.6%）術(shù)后發(fā)生心臟事件（6例心肌梗死，2例不穩(wěn)定心絞痛，5例充血性心衰）術(shù)后心肌缺血使心臟事件的發(fā)生率增加21.7倍LandesbergG,etal.Lancet,1993,341:715-719圍手術(shù)期：心肌缺血的危險到底有多大？Badner：323例87麻醉是圍手術(shù)期心肌缺血的危險因素！手術(shù)中心肌缺血的高發(fā)時段麻醉誘導和氣管插管術(shù)中出現(xiàn)高血壓和心動過速麻醉后蘇醒，拔除氣管導管麻醉是圍手術(shù)期心肌缺血的危險因素！手術(shù)中心肌缺血的高發(fā)時段88－受體阻滯劑在臨床麻醉中的應用現(xiàn)代麻醉技術(shù)尚難維持病人循環(huán)功能的穩(wěn)定單純使用麻醉藥尚難控制和預防各種應激反應，尤其對缺血性心臟疾患的病人，應激反應導致心率增快，血壓升高，心臟氧耗量增加術(shù)中心臟缺血是發(fā)生術(shù)后心肌梗死的危險因素－受體阻滯劑在臨床麻醉中的應用現(xiàn)代麻醉技術(shù)尚難維持病人循環(huán)89心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心90阻滯劑預防圍手術(shù)期心肌缺血的機制改善心肌氧供需平衡失調(diào)通過減慢心率和負變力性作用減少心肌的氧需求通過延長舒張充盈期來增加心肌灌注、改善氧供應穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊（斑塊不易破裂）抗心律失常作用阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán)缺血狀態(tài)下能提高心室顫動的閾值阻滯劑預防圍手術(shù)期心肌缺血的機制改善心肌氧供需平衡失調(diào)91-受體阻滯劑在圍手術(shù)期中的作用顯著減少圍手術(shù)期高?；颊咝募∪毖@著減少圍手術(shù)期高危患者心肌梗死的發(fā)生率顯著減少圍手術(shù)期高?；颊咝穆墒Сｏ@著減少圍手術(shù)期高?；颊咝脑葱运劳鲲@著減少圍手術(shù)期高?；颊呖偹劳雎?受體阻滯劑在圍手術(shù)期中的作用顯著減少圍手術(shù)期高危患者心肌92冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危手術(shù)患者隨機分組在手術(shù)之前至少7天（平均37天）開始給予比索洛爾口服治療（5~10mg/d），調(diào)整劑量使心率維持在50~60次/分，圍手術(shù)期的心率控制在<80次/分，術(shù)后繼續(xù)使用比索洛爾30天主要觀察終點為死亡或非致死心肌梗死主要終點事件：2例（3.4%）vs18例（34%）死亡：2例vs9例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例vs9例（P<0.001）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危93-受體阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標準治療+β受體阻滯劑標準治療組P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心血管或非致死性心梗死亡3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789-受體阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標準治療+標準治療94PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITYPoldermansD,NewEngl.J.Med95手術(shù)前－受體阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料總計629,877例手術(shù)患者從1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P<0.001）各醫(yī)院的使用率有較大差別（<20%~85%）術(shù)前-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率越低JAMA,2002;287:2221-2227手術(shù)前－受體阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科96手術(shù)前受體阻滯劑使用對手術(shù)后30天內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響（n=629,877）用-阻滯劑不用-阻滯劑OR95％CI總死亡率2.8%3.4%0.800.78~0.82中風致殘率1.6%1.7%0.930.89~0.96腎功能衰竭3.4%3.8%0.870.85~0.89再手術(shù)率4.9%5.3%0.940.92~0.96通氣時間延長（48h）5.6%6.6%0.850.83~0.87老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002;287:2221-2227手術(shù)前受體阻滯劑使用對手術(shù)后30天內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)97圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非心臟外科手術(shù)前及術(shù)后住院期間隨機接受阿替洛爾或安慰劑觀察終點是心源性死亡和重要的心臟并發(fā)癥。所有病人在外科手術(shù)后接受2年的隨訪Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非98圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響-受體阻滯劑組n=99安慰劑組n=101P值總死亡率6個月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響-受體阻滯劑組安慰劑99MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713MORTALITYMangano,DTet.al.,100有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動劑等4種藥物）資料來源：（1980－2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比較內(nèi)容四種藥物：-受體阻滯劑，2受體激動劑，Ca通道阻斷藥和硝酸脂類藥物觀察終點：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心源性死亡21項研究，3646病人納入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述

（包括Beta－受體阻滯劑和101受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。2受體激動劑只能減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus102RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑可以減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率（5.2％versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而2受體激動劑并未顯示有益RobertD,etal.AnesthAnalg,103RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受體阻滯劑可以顯著降低心源性死亡的危險（3.9％versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。2受體激動劑也可以顯著降低心源性死亡的危險（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）

RobertD,etal.AnesthAnalg,104－受體阻滯劑減少術(shù)中和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率2－受體激動劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率鈣通道阻滯劑和硝酸脂類藥物缺乏任何有益作用的證據(jù)RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述：結(jié)論

（包括Beta－受體阻滯劑和2受體激動劑等4種藥物）－受體阻滯劑RobertD,etal.Anesth105關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－106高危手術(shù)（危險>5%）中危手術(shù)（危險1~5%）低危手術(shù)（危險<1%）急診大手術(shù)，特別老年患者頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)主動脈和其他大血管手術(shù)頭部和頸部手術(shù)淺表部位手術(shù)外周血管手術(shù)腹腔和胸腔內(nèi)手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)手術(shù)時間長，大量輸液和/或失血矯形外科手術(shù)乳房手術(shù)前列腺手術(shù)SurgicalRisk∮高危手術(shù)中危手術(shù)低危手術(shù)急診大手術(shù)，特別老年患者頸動脈內(nèi)107體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/h平地走1~2個街區(qū)短距離跑每小時走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs

參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪FunctionalCapacity∮體能評估（MET,MetabolicEquivalent108RevisedCardiacRiskIndexCriteria

（有任何以下情況者均有使用beta-Blocker的指征）外科高風險手術(shù)（如腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和大血管手術(shù)等）缺血性心臟病心肌梗死病史心絞痛發(fā)作或既往心絞痛病史運動試驗陽性舌下含服硝酸甘油ECG上有Q波既往曾有PTCA或CABG史，且缺血性心絞痛再發(fā)生腦血管病TIA或腦卒中病史需胰島素治療的糖尿病慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/DL或177mol/L）∮JAMA,2002;287:1435-1444RevisedCardiacRiskIndexCri109MinorClinicalCriteria

（有以下2條或以上因素者有使用beta-Blocker的指征）年齡65歲或以上者高血壓吸煙者且未戒煙血清總膽固醇>240mg/dL（6.2mmol/L）有糖尿病但尚未需要胰島素治療者JAMA,2002;287:1435-1444∮MinorClinicalCriteria

（有以下2條110危險因素分層高危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率3-4項標準:9.2%to18%≥5項標準:32%中危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率2.2%to6.6%低危無-受體阻滯效應，心臟事件的發(fā)生率0.4%to1.0%3RevisedCardiacRiskIndexCriteria1-2RevisedCardiacRiskIndexCriteriaorany2MinorCriteriaNoRevisedCardiacRiskIndexCriteriaandnoMinorCriteria確認合適的病人高危中危低危3RevisedCardiacRisk111進行無創(chuàng)檢查心血管危險因子分層－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率4%-1.2%考慮額外治療措施降低危險，如：CABG或PTCA加血管內(nèi)支架術(shù)開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)PositiveNoninvasiveTestResultsNegativeNoninvasiveTestResults∮－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率6.5%-16%進行無創(chuàng)檢查－受體阻滯后，心臟事件的發(fā)生率考慮額外治療措施112評估病人的功能狀況，確認:Both(1)HistoryofAnginaorPeripheralVascularDiseaseand(2)Poor(<4METS)orIndeterminateFuntionalStatus?進行無創(chuàng)檢查和心血管危險因子分層Goodfunctionalstatus功能狀況良好yesno-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率尚不清楚-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率0.8%-1.2%PositiveNegative∮-受體阻滯后心臟事件的發(fā)生率尚不清楚開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)開始-受體阻滯劑治療，同時可以繼續(xù)進行外科手術(shù)考慮額外治療措施降低危險，如：CABG或PTCA加血管內(nèi)支架術(shù)評估病人的功能狀況，確認:進行無創(chuàng)檢查和心血管危險因子分層G113LowRiskCardiacEventRatewithout-Blokade0.4%to1.0%CardiacEventRatewith-Blokade0.4%No-BlockadeNecessaryProceedwithSurgeryLowRiskCardiacEventRatewit114關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－115應當選用何種－受體阻滯劑圍手術(shù)期使用1選擇性的藥物更有優(yōu)勢受體阻滯的關(guān)鍵是阻斷腎上腺素能的反應。因此，選用何種藥物并不重要長期服用－受體阻滯劑的病員在圍手術(shù)期應當繼續(xù)服藥。沒有證據(jù)證明術(shù)前需要換用一個新的－受體阻滯劑如果有需要，麻醉誘導前、后可以靜脈追加－受體阻滯劑應當選用何種－受體阻滯劑圍手術(shù)期使用1選擇性的藥物更有優(yōu)116圍手術(shù)期如何使用β受體阻滯劑

（術(shù)前）沒有長期服用受體阻滯劑術(shù)前數(shù)天或術(shù)周口服倍他樂克50~100mg/天、阿替洛爾50~100mg/天或比索洛爾5~10mg/天，將靜息心率逐漸控制在50~60次/分已經(jīng)長期口服受體阻滯劑繼續(xù)服藥，必要時調(diào)整劑量使心率達到靶目標JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用β受體阻滯劑

（術(shù)前）沒有長期服用受體阻滯117圍手術(shù)期如何使用-受體阻滯劑

（術(shù)中）無論是否長期服用-受體阻滯劑，麻醉前30minHR55次/分，SBP100mmHg無心功能不全，IIIoAVB和支氣管哮喘約5分鐘緩慢靜推5mg倍他樂克或阿替洛爾，之后觀察5分鐘，若病人情況仍符合上述條件再給第2支5mg倍他樂克或阿替洛爾，使心率達標

JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用-受體阻滯劑

（術(shù)中）無論是否長期服用-118圍手術(shù)期如何使用受體阻滯劑

（術(shù)后）若病人不能口服藥物血液動力學穩(wěn)定:每天2次靜脈注射5~10mg倍他樂克或阿替洛爾使病人心率達標血液動力學不穩(wěn)定：可用艾司洛爾500g/kg,1分鐘推完，之后每分鐘按50~200g/kg持續(xù)靜脈注射使心率達標若病人可用口服藥物沒有長期用藥指征者在整個住院期間或最長達1個月用口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥有長期用藥指征者按照目標心率調(diào)整劑量持續(xù)治療JAMA,2002;287:1435-1444&ACC/AHAGuidelines圍手術(shù)期如何使用受體阻滯劑

（術(shù)后）若病人不能口服藥物JA119如何靜脈應用美托洛爾負荷劑量15mg（5+5+5mg）通常足以達到－受體阻滯美托洛爾靜脈注射的半衰期為4.5小時(1.1-8.5小時)*如不能給予口服美托洛爾，應在1～3小時后靜脈注射5mg美托洛爾美托洛爾再次給藥的準確時間可以根據(jù)心率來確定如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應給予口服美托洛爾EvertsB,

etal.EurJClinPharmacol,1997;53:23如何靜脈應用美托洛爾負荷劑量15mg（5+5+5120如何安全靜脈應用美托洛爾心率>60次/分收縮壓>100

mmHg房室傳導時間<240msecs無支氣管哮喘（輕中度COPD患者可以使用）肺底部羅音不超過10cm，但同時需與利尿劑聯(lián)合應用如何安全靜脈應用美托洛爾心率>60次/分121為什么在急癥情況下，不應使用極短效的－受體阻滯劑？需要在極短的間隔重復注射停藥后出現(xiàn)快速反跳現(xiàn)象，可能引起心肌缺血和心律失常，對CAD患者不利藥物的療效很快消失，急癥處理后不能提供對患者的保護為什么在急癥情況下，不應使用極短效的－受體阻滯劑？需要在極1229080705060301000靜脈注射艾司洛爾vs靜脈注射美托洛爾艾司洛爾美托洛爾心率

bpm時間9080705060301000靜脈注射艾司洛爾vs靜脈123關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－受體阻滯劑應當使用何種－受體阻滯劑其它腎上腺素能阻滯劑是否有效圍手術(shù)期開始和結(jié)束－受體阻滯劑治療的合適時機那些病人有指征做進一步的心臟危險因素分層關(guān)于－受體阻滯劑防治心肌缺血的常見問題那些病人適合使用－1242受體激動劑同樣可以改善病人的預后可樂定降低血壓，減慢心率，降低去甲腎上腺素水平不能證實圍手術(shù)期2受體激動劑對冠心病病人有益－受體阻滯劑的“治療窗”術(shù)前盡早開始－受體阻滯劑治療，通過滴定（titrating）達到目標心率－受體阻滯劑治療至少應維持到病人的住院全程；若術(shù)后有良好的隨訪，則應維持更長的時間2受體激動劑同樣可以改善病人的預后125－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失常竇性心動過速，室上性心動過速和房顫等抗高血壓治療慢性心衰內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血126心臟手術(shù)后的房顫問題冠脈搭橋術(shù)中發(fā)生率11~40%心臟瓣膜手術(shù)中發(fā)生率>50%Leicht,etal.JThoraccardivascSurg,1990;100:338Creswell,etal.AnnthracSurg,1993;56:539HashimotoK,etal.TJThoracSurg,1991;101:56心臟手術(shù)后的房顫問題冠脈搭橋術(shù)中發(fā)生率11~40%L127心臟手術(shù)中病人為什么會發(fā)生房顫？心瓣膜病和慢性心功能不全伴左室功能不全病人的左心房增大心肺功能和缺血的左室功能受到抑制后心臟手術(shù)和麻醉增加交感神經(jīng)張力術(shù)后使用影響心肌收縮力的藥物，可誘發(fā)心律失常心臟手術(shù)中病人為什么會發(fā)生房顫？心瓣膜病和慢性心功能不全伴左128心臟手術(shù)術(shù)中房顫的推薦療法每5分鐘靜注美托洛爾5mg，直至最大劑量15mg每天口服美托洛爾50~200mg若無效則每日加服雙異丙吡胺150~300mg應用肝素直到竇性心律穩(wěn)定OmmenSR,etal:NEngJmed,1997;336:1429心臟手術(shù)術(shù)中房顫的推薦療法每5分鐘靜注美托洛爾5mg，直至129心臟手術(shù)后應用－受體阻滯劑預防房顫CrystalE,etal.

Circulation,2002;106:75房顫的發(fā)生率降低61%，P=0.00001總數(shù)38400.39(0.28,0.52)100.00.010.11.010100FavourscontrolFavourstreatment心臟手術(shù)后應用－受體阻滯劑預防房顫CrystalE,e130－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血治療快速性心律失常抗高血壓術(shù)前高血壓，術(shù)中高血壓和術(shù)后高血壓治療慢性心衰內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤－受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應用指征預防和治療心肌缺血131－受體阻滯劑用于圍術(shù)期高血壓的治療抗高血壓的主要目的是將血壓控制在180/110mmHg以下，但又不影響各個臟器的血液灌流圍術(shù)期高血壓處理術(shù)前：口服用藥術(shù)中高發(fā)時段：麻醉誘導和氣管插管，麻醉蘇醒和拔管缺乏胃腸道進路，必須靜脈給藥術(shù)后：早期靜脈注射，逐步過度至口服－受體阻滯劑用于圍術(shù)期高血壓的治療抗高血壓的主要目的是將血132高血壓的分類特點血管收縮性循環(huán)高動力性病因慢性腎血管性高血壓急性，術(shù)中和術(shù)后高血壓SVR增加增加CO正?；蚪档驮黾親R正?；蚪档驮黾親TN舒張壓收縮壓治療血管擴張劑，ACEI－阻滯劑，