感染科講課課件

水痘(varicella)ThedepartmentofinfectiousdiseasesGuopingchang

水痘(varicella)Thedepartment教學(xué)目的（aim）1、了解水痘的病原學(xué)(Nosetiology)、發(fā)病機(jī)制(pathogenesy)與病理解剖；2、收悉水痘的流行病學(xué)(Epidemiology)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷(Antidiastole)、治療預(yù)防(prevention)；3、掌握水痘的臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)，特別是出疹期的特點(diǎn)、診斷。教學(xué)目的（aim）1、了解水痘的病原學(xué)(Nosetiolog一、概念二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥七、實(shí)驗(yàn)室檢查八、診斷與鑒別診斷九、治療十、預(yù)防十一、預(yù)后目錄(Contents)痘比熊臉上長(zhǎng)痘痘了一、概念目錄(Contents)痘比熊臉上長(zhǎng)痘痘了一．概念(conception)：水痘(varicella，chickenpox)及帶狀皰疹(herpeszoster)是由同一病毒，即水痘—帶狀皰疹病毒(vaircella—zostervires，VZV)所引起的兩種不同表現(xiàn)的急性傳染病。原發(fā)感染為水痘，為小兒常見(jiàn)急性傳染病，臨床特征是分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的斑、丘、皰疹及結(jié)痂，全身癥狀輕微。潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起帶狀皰疹，多見(jiàn)于成人，其特征為沿身體單側(cè)感覺(jué)神經(jīng)相應(yīng)皮膚節(jié)段出現(xiàn)成簇的皰疹，常伴局部神經(jīng)痛。一．概念(conception)：水痘(var

VZV屬皰疹病毒科(Herpetovirus)，皰疹病毒亞科(Alphaherpesviri-nae包括HSV-1,HSV-2,VZV)，VZV呈圓形，平均直徑150-200nm。核心為線(xiàn)形雙鏈DNA（EnvelopeddoublestrandedDNAviruses），由162個(gè)殼粒組成的立體對(duì)稱(chēng)20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜。VZV只有一個(gè)血清型，在體外抵抗力弱，不耐酸，不耐熱，對(duì)乙醚敏感；在痂皮中不能存活，但在皰液中-65℃可長(zhǎng)期存活(8年之久)。人是該病毒唯一已知的自然宿主。二、病原學(xué)二、病原學(xué)(Nosetiology)VZV屬皰疹病毒科(HerpetovirusGlycoprotionspikes糖蛋白棘Lipidenvelope脂質(zhì)膜Tegument包膜Nucleocapsid核衣殼Double-strandedDNAgenome雙鏈DNA

水痘一帶狀皰疹病毒經(jīng)呼吸道侵人人體后在鼻咽部黏膜生長(zhǎng)繁殖，侵人血流，在單核巨噬細(xì)胞中復(fù)制，進(jìn)而產(chǎn)生病毒血癥和全身病變。病毒主要侵犯皮膚，在軀干、四肢先后分批出現(xiàn)典型皮疹，在同部位出現(xiàn)斑疹、丘疹、水痘和結(jié)痂，皮疹發(fā)展甚快，短者僅數(shù)小時(shí)即可轉(zhuǎn)變?yōu)樗荨Ｖ匕Y感染累及肺或其他器官如腦、肝、腎、消化道，偶可產(chǎn)生心肌炎或關(guān)節(jié)炎。病原學(xué)Glycoprotionspikes糖蛋白棘三、流行病學(xué)(Epidemiology)（一）、傳染源（sourcesofinfectionorinfectivematter)：患者為唯一的傳染源。病毒存在于病變皮膚黏膜組織、皰疹液及血液中，可由咽分泌物排出體外，出疹前1日至皰疹完全結(jié)痂均有傳染性。（二）、傳播途徑(propagationpath，routeoftransmission)：主要通過(guò)直接接觸水痘皰疹液和空氣飛沫傳播，亦可通過(guò)污染的用具傳播，處于潛伏期的供血者可通過(guò)輸血傳播，孕婦分娩前6日患水痘者感染胎兒，出生后10—13d內(nèi)發(fā)病。流行病學(xué)三、流行病學(xué)(Epidemiology)（一）、傳染源（so（三）、人群易感性(susceptibilityofpopulation，herdsuseptibility)及流行特征(epidemiologicfeature)（三）、人群易感性(susceptibilityofpopulation，herdsuseptibility)人群普遍易感，水痘主要見(jiàn)于兒童，易感者接觸后90％發(fā)病，20歲以后發(fā)病者<2％，半歲嬰兒也少見(jiàn)發(fā)病。病后免疫力持久，一般不再發(fā)生水痘，但體內(nèi)高效價(jià)抗體不能清除潛伏的病毒，故多年后仍可發(fā)生帶狀皰疹。（四）、流行病學(xué)特征(epidemiologicfeature)：本病呈現(xiàn)全球分布，全年均可發(fā)生，以冬、春季較多見(jiàn)，多散發(fā)，偶爆發(fā)。水痘在易感人群中的播散主要取決于氣候、人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素。（三）、人群易感性(susceptibilityofpo小結(jié)(briefsummary)：①季節(jié)：冬末、初春易發(fā)生；②途徑：空氣傳播、飛沬、直接接觸；③易感人群：＜10歲小兒，6～9歲高峰；④傳染期(stadiumcontagii，infectivestage，communicableperiod)：出疹前24h～病損結(jié)痂，約7～8天；⑤潛伏期(latencyperiod，latentperiod，stadiumincubationis)：10～21天，2W左右。流行病學(xué)小結(jié)(briefsummary)：①季節(jié)：冬末、初春易發(fā)生四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖水痘（varicella）發(fā)病機(jī)制(一)發(fā)病機(jī)制(mechanism)四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖病毒經(jīng)直接接觸或經(jīng)上呼吸道侵人人體，在局部皮膚、黏膜細(xì)胞及淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制，然后進(jìn)入血流和淋巴液，形成病毒血癥,在單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)再次增殖后釋放人血流，形成短期(3-4d)病毒血癥(第二次)，病毒散布全身各組織器官，引起病變,主要累及皮膚,偶可累及內(nèi)臟。發(fā)病后2—5d特異性抗體出現(xiàn)，病毒血癥消失，癥狀隨之好轉(zhuǎn)。由于特異抗體存在，受染細(xì)胞表面靶抗原消失，逃避致敏T細(xì)胞免疫識(shí)別，病毒可隱伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機(jī)體免疫力降低時(shí)，潛伏病毒被激活而復(fù)制，病毒沿感覺(jué)神經(jīng)離心傳播至該神經(jīng)支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，引起相應(yīng)皮膚節(jié)段發(fā)生皰疹，同時(shí)可引起神經(jīng)節(jié)炎，使沿神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生疼痛。四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖水痘（varicella）發(fā)病機(jī)制(一病理解剖

水痘的病理變化主要為表皮棘細(xì)胞層細(xì)胞水腫變性，細(xì)胞液化后形成單房性水皰，內(nèi)含大量病毒，隨后由于皰疹內(nèi)炎癥細(xì)胞和組織殘片增多，皰內(nèi)液體變濁，病毒數(shù)量減少，最后結(jié)痂，下層表皮細(xì)胞再生。因病變表淺，愈合后不留瘢痕。病灶周邊和基底部血管擴(kuò)張，單核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)形成紅暈，浸潤(rùn)的多核巨細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性病毒包涵體。免疫缺陷者發(fā)生播散性水痘時(shí)，病理檢查發(fā)現(xiàn)食管、肺、肝、心、腸、胰、腎上腺和腎有局灶性壞死和含嗜酸性包涵體的多核巨細(xì)胞。并發(fā)腦炎者有腦水腫、點(diǎn)狀出血、腦血管有淋巴細(xì)胞套狀浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞有變性壞死。并發(fā)肺炎者，肺部呈廣泛間質(zhì)性炎癥，散在灶性壞死實(shí)變區(qū)，肺泡出血，肺泡與支氣管內(nèi)見(jiàn)纖維蛋白性滲出物、紅細(xì)胞及有包涵體的多核巨細(xì)胞。水痘（varicella）病理解剖病理解剖(pathologyandanatomize)病理解剖水痘的病理變化主要為表皮棘細(xì)胞層細(xì)胞水腫變病理解剖課內(nèi)補(bǔ)充知識(shí)皮膚分層:表皮:是皮膚的最上層，此層沒(méi)有血管，但有許多的神經(jīng)末梢。表皮由多層的細(xì)胞組成，由內(nèi)至外分為五層。1．基底層：表皮的最內(nèi)層，鄰接真皮，此層有兩種細(xì)胞，即基底細(xì)胞和色素細(xì)胞，基底細(xì)胞又名生發(fā)層，成單層柱狀排列，有很強(qiáng)的繁殖能力，是表皮細(xì)胞的生發(fā)之源。它能不斷地向上生長(zhǎng)，構(gòu)成各層細(xì)胞。每當(dāng)表皮破損時(shí)，這種細(xì)胞就會(huì)增長(zhǎng)、修復(fù)而不留疤痕。從一個(gè)基底細(xì)胞產(chǎn)生到變成角質(zhì)細(xì)胞，最后失去生命力而成為皮屑脫落，成為皮膚的一個(gè)生長(zhǎng)周期，正常人約28天。黑色素細(xì)胞稀疏散布于基底細(xì)胞之間，用銀染色法可見(jiàn)細(xì)胞呈樹(shù)枝狀，含有酪氨酸酶，能夠產(chǎn)生黑色素。正常的皮膚顏色主要與黑色素的含量有關(guān)，黑色素可阻止紫外線(xiàn)穿透皮膚，使深部組織免受傷害。曬太陽(yáng)后，皮膚變黑是由于黑色素增加，以增強(qiáng)皮膚對(duì)陽(yáng)光的抵抗能力。2．棘細(xì)胞層：基底層之上4—8層帶棘的多角形細(xì)胞組成，是表皮最厚的一層，細(xì)胞核大，橢圓或圓形，細(xì)胞之間有棘突相連；故稱(chēng)棘細(xì)胞。各細(xì)胞核間有空隙，儲(chǔ)存淋巴液，以供給細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)。3．顆粒層：由2～4層梭形或菱形細(xì)胞所組成，細(xì)胞核蒼白，細(xì)胞內(nèi)含有很多由透明蛋白、角蛋白所構(gòu)成的顆粒，因而叫顆粒層。在掌、趾等部位的顆粒層分布明顯。4．透明層：顆粒層之上角質(zhì)層之下，是由2-3層扁平無(wú)核細(xì)胞構(gòu)成，顯微鏡下，普通染色此層不著色，由于呈透明帶狀故得名。此層僅見(jiàn)于角質(zhì)發(fā)達(dá)的部位，如掌、趾部。5．角質(zhì)層：是表皮的最外層，由數(shù)層極扁平無(wú)核的角化細(xì)胞構(gòu)成，含有角蛋白及角質(zhì)脂肪，此層的厚度因部位而異，如眼瞼及肘窩部的角質(zhì)層較薄。最淺表的角質(zhì)層的細(xì)胞連接松散、橋體消失，可成片脫落，成為皮屑。整個(gè)角質(zhì)層由于細(xì)胞充滿(mǎn)角蛋白、細(xì)胞膜顯著增厚以及由于細(xì)胞間隙中充填物質(zhì)加固了細(xì)胞間的結(jié)合，能防止一定程度的機(jī)械和化學(xué)損傷。真皮:主要為結(jié)締組織，由纖維和基質(zhì)及細(xì)胞組成，含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉及附屬器等。皮下組織:由大量的脂肪組織及疏松的結(jié)締組織組成。水痘（varicella）病理解剖病理解剖(pathologyandanatomize)病理解剖課內(nèi)補(bǔ)充知識(shí)水痘（varicella）病理解剖病理解五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation，clinicalconditions）

水痘（varicella）臨床表現(xiàn)潛伏期(latencyperiod):1～3周(平均2周)。水痘潛伏期12—21d，平均14d。臨床上可分為前驅(qū)期和出疹期。前驅(qū)期可無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，如低熱或中等度發(fā)熱及頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等，持續(xù)1-2d即迅速進(jìn)入出疹期。皮疹首先見(jiàn)于軀干和頭部,以后面部四肢,初為紅斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榧t色丘疹，再經(jīng)數(shù)小時(shí)發(fā)展為皰疹。橢圓形，3—5mm大小，位置表淺，形似露珠水滴，壁薄易破，周?chē)屑t暈。皰液透明，數(shù)小時(shí)后變?yōu)闇啙幔衾^發(fā)化膿性感染則成膿皰,常伴瘙癢。1-2d后皰疹從中心開(kāi)始干枯結(jié)痂，周?chē)つw紅暈消失(臍征)，再經(jīng)數(shù)日(1-3w)痂皮脫落，一般不留瘢痕。水痘皮疹先后分批陸續(xù)出現(xiàn)，每批歷時(shí)1-6d，皮疹數(shù)目為數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)不等，皮疹數(shù)目愈多，則全身癥狀亦愈重。皮疹呈向心分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，軀干皮疹最多，次為頭面部，四肢遠(yuǎn)端較少，手掌、足底更少。部分患者鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處黏膜可發(fā)疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛,愈合步結(jié)痂。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（clinicalmanifest臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）

水痘（varicella）臨床表現(xiàn)

水痘為自限性疾病，10日左右自愈。免疫缺陷者和新生兒水痘癥狀嚴(yán)重，易形成：①播散型和持續(xù)性水痘(皮疹融合，迅速擴(kuò)大形成大皰疹，多見(jiàn)于胸、腹和背部，呈大皰型)；②出血型水痘(水皰內(nèi)出血，正常皮膚黏膜亦有瘀斑)；③壞死型水痘(因繼發(fā)細(xì)菌感染致皮疹下壞死，有高燒、嚴(yán)重毒血癥狀，甚至發(fā)生敗血癥而死亡)。

臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）六、并發(fā)癥(complication)

（一）皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染：如丹毒、蜂窩織炎、敗血癥等。（二）水痘肺炎：水痘肺炎(小兒少見(jiàn)，發(fā)生率為4％，常發(fā)生于出疹后1～6日。兒童為繼發(fā)細(xì)菌感染，成人為原發(fā)性水痘肺炎，可持續(xù)1～2周，嚴(yán)重者于24-48h因急性呼吸衰竭、肺水腫死亡)。（三）水痘腦炎(極少，兒童多于成人，病死率為5％～25％。少數(shù)可留有偏癱、精神異常等后遺癥)。（四）水痘肝炎(伴發(fā)肝性腦病者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，約80％死亡)。（五）急性腦病伴內(nèi)臟脂肪變性(Reye綜合征)本病不多見(jiàn)，僅見(jiàn)于兒童。一般發(fā)生在水痘恢復(fù)期，可突然出現(xiàn)嘔吐，意識(shí)障礙，肝腫大伴轉(zhuǎn)氨酶升高，血氨升高，血糖和腦脊液糖有時(shí)降低。肝、腎、腦有明顯脂肪變性伴重度腦水腫，病死率高，需與水痘腦炎相鑒別。（六）其他：可有心肌炎、腎炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。娠早期患水痘可導(dǎo)致先天性水痘綜合征——胎兒畸形。六、并發(fā)癥(complication)（一）皮膚七、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)(一)血常規(guī)：血象白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞增高。(二)病毒學(xué)檢查：1.電子顯微鏡檢查取新鮮皰疹內(nèi)液體直接在電鏡下觀(guān)察皰疹病毒顆粒；2病毒分離在起病3日內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽(yáng)性率較高；3、皰疹刮片：刮起新鮮皰疹基底組織涂片，瑞特染色多見(jiàn)于多核巨細(xì)胞，蘇木素伊紅染色?？梢?jiàn)細(xì)胞核內(nèi)包涵體。（三）免疫學(xué)監(jiān)測(cè)：免疫學(xué)檢查常用的為補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。水痘患者于出疹后1～4日血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，2～6周達(dá)高峰，6～12個(gè)月后逐漸下降。（四）病毒DNA監(jiān)測(cè)：分子生物學(xué)檢查PCR方法檢測(cè)VZVDNA（呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞），為敏感和快速的早期診斷手段，比病毒分離簡(jiǎn)單。七、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination八、診斷與鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)(1)水痘的診斷要點(diǎn)

1)發(fā)病季節(jié)：好發(fā)于冬春季。

2)發(fā)病年齡：好發(fā)于2～10歲兒童。

3)潛伏期：一般14～17天。

4)皮疹特點(diǎn)：皮疹呈向心性分布，好發(fā)于軀干、面部，四肢較少，口腔黏膜常有損害。典型損害為散在性綠豆大小水皰，周?chē)@以紅暈，中央凹陷如臍狀。皰壁薄，易破形成糜爛結(jié)痂。皮損常分批出現(xiàn)，故可同時(shí)見(jiàn)到丘疹、水皰、結(jié)痂等不同時(shí)期皮損。

5)伴隨癥狀：起病較急，有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛，或惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀。自覺(jué)局部瘙癢。輕者皮疹稀少，全身癥狀輕微；重者皮疹密布，全身癥狀較重，病程亦長(zhǎng)。

6)病程及預(yù)后：病程2～3周，預(yù)后較好，終生免疫。少數(shù)病人皮疹可為大皰、壞死、出血。部分患者并發(fā)肺炎、肝炎、腦炎等。

八、診斷與鑒別診斷(diagnosisanddiffer鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)

重癥患者及并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，需和下列疾病鑒別：(一)膿皰瘡：好發(fā)于鼻唇周?chē)蛩闹┞恫课?，初為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂。無(wú)分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，粘膜處不常見(jiàn)，無(wú)全身癥狀。(二)丘疹樣蕁麻疹：系梭形水腫性紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，們之較硬。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂，但有奇癢感。(三)帶狀皰疹：VZV原發(fā)感染后常以靜止?fàn)顟B(tài)留存于感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)，此時(shí)血液中特異抗體持續(xù)在較低水平。隱伏期后或再感染時(shí)，病毒重新復(fù)制，特異性抗體升高。皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布，不對(duì)稱(chēng)，不超過(guò)軀干的中線(xiàn)。局部有顯著的刺痛和灼熱感，偶有病灶播散或引起其他并發(fā)癥。(四)其他病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥疽部梢鹚粯悠p，這類(lèi)播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診有賴(lài)病毒分離結(jié)果。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組引起的手、足、口病，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時(shí)，常伴有咽痛、口腔瘡疹潰瘍，皮疹較小，質(zhì)稍硬，以手掌和足底部為多，這一點(diǎn)有助于與水痘鑒別。

鑒別診斷(diagnosisanddifferentia九、治療(treat)

(一)水痘的治療原則:(1)對(duì)癥處理：皮膚癢時(shí)，局部涂爐甘石洗劑或口服抗組胺藥。高熱給予退熱劑，對(duì)癥治療。(2)抗病毒治療：及早使用抗病毒藥物，如阿昔洛韋。(3)抗感染治療：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)用抗生素治療。(二)治療水痘的具體藥物有:(1)阿昔洛韋：普通患兒可口服每日15—20mg／(kg·d)，分5次，靜脈滴注10～15mg／(kg·d)，每12小時(shí)1次，共7～10日；重癥患兒或有并發(fā)癥、或受免疫受損的患兒應(yīng)靜脈給藥，劑量為20～30mg／kg，每8小時(shí)1次，于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，連用5～7日。(2)伐昔洛韋：患兒每日10mg／kg，分2次口服，連用5—7日。(3)利巴韋林：劑量每日20mg／kg，分3次口服，連用5～7日，適用于普通患兒。(4)更昔洛韋：免疫功能低下者的水痘、重癥水痘、有并發(fā)癥者可用更昔洛韋每日10mg／kg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注，連用5～7日。(5)α-干擾素：每次10萬(wàn)U／kg，每日1次，肌內(nèi)注射，連用5～7日，適用于重癥或有并發(fā)癥、免疫力低下的患兒。九、治療(treat)

(一)水痘的治療原則:

治療治療(treat)1．一般治療：發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，注意水分和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。剪短指甲以免抓傷引起繼發(fā)性細(xì)菌感染?？诜S生素C及復(fù)合維生素B。2．抗病毒治療：可減輕疼痛，縮短病程。3．抗菌藥物治療：如局部繼發(fā)感染，全身中毒癥狀重，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。水痘不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，因?yàn)榭蓪?dǎo)致病毒播散。4、中醫(yī)中藥：風(fēng)熱挾濕型，又稱(chēng)輕型。主要癥狀有：發(fā)熱、鼻寒、流涕，頭痛、咳嗽、噴嚏，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱祛濕。方案：①銀翹散加減。金銀花、連翹、牛蒡子、防風(fēng)各9克，滑石(包煎)12克，木通6克，薄荷(后下)、甘草各4．5克。水煎服，每日l(shuí)劑。②銀翹散加減。上方加板藍(lán)根、蒲公英各30克，黃連3克，紫花地丁9克。水煎服，每日土劑?？汕鍩峤舛緷B濕，適用于內(nèi)熱熾盛型。內(nèi)熱熾盛型(重型)：壯熱煩躁，口干唇紅，顏面紅赤，小便少。痘大而密，色呈紫暗，皰漿微混濁，甚則口腔粘膜也出現(xiàn)水痘或破潰成小潰瘍，舌苔黃厚而干，脈洪數(shù)。治宜清熱解毒滲濕為主。

治療治療(treat)1．一般治療：

治療治療(treat)

內(nèi)熱熾盛型：前者用疏風(fēng)清熱祛濕法治之，方用銀翹加減；后者用清熱解毒滲濕法治之，方用銀翹散加板藍(lán)根、蒲公英、黃連、紫花地丁等藥治之。5、防治并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)及早加用抗菌藥物。因腦炎而出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓者，應(yīng)脫水治療。皮質(zhì)激素一般不宜應(yīng)用。但病程后期水痘已結(jié)痂，若并發(fā)重癥肺炎或腦炎，則中毒癥狀重，病情危重者可酌情使用。眼部帶狀皰疹，除應(yīng)用抗病毒治療外，亦可用阿昔洛韋滴眼液滴眼，并用阿托品擴(kuò)瞳，以防虹膜粘連。兒童禁止使用乙?；畻钏?阿司匹林)，以免發(fā)生瑞氏(Reye)綜合征。

治療治療(treat)內(nèi)熱熾盛型：前者用疏風(fēng)清水痘(varicella)ThedepartmentofinfectiousdiseasesGuopingchang

水痘(varicella)Thedepartment教學(xué)目的（aim）1、了解水痘的病原學(xué)(Nosetiology)、發(fā)病機(jī)制(pathogenesy)與病理解剖；2、收悉水痘的流行病學(xué)(Epidemiology)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷(Antidiastole)、治療預(yù)防(prevention)；3、掌握水痘的臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)，特別是出疹期的特點(diǎn)、診斷。教學(xué)目的（aim）1、了解水痘的病原學(xué)(Nosetiolog一、概念二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥七、實(shí)驗(yàn)室檢查八、診斷與鑒別診斷九、治療十、預(yù)防十一、預(yù)后目錄(Contents)痘比熊臉上長(zhǎng)痘痘了一、概念目錄(Contents)痘比熊臉上長(zhǎng)痘痘了一．概念(conception)：水痘(varicella，chickenpox)及帶狀皰疹(herpeszoster)是由同一病毒，即水痘—帶狀皰疹病毒(vaircella—zostervires，VZV)所引起的兩種不同表現(xiàn)的急性傳染病。原發(fā)感染為水痘，為小兒常見(jiàn)急性傳染病，臨床特征是分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的斑、丘、皰疹及結(jié)痂，全身癥狀輕微。潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起帶狀皰疹，多見(jiàn)于成人，其特征為沿身體單側(cè)感覺(jué)神經(jīng)相應(yīng)皮膚節(jié)段出現(xiàn)成簇的皰疹，常伴局部神經(jīng)痛。一．概念(conception)：水痘(var

VZV屬皰疹病毒科(Herpetovirus)，皰疹病毒亞科(Alphaherpesviri-nae包括HSV-1,HSV-2,VZV)，VZV呈圓形，平均直徑150-200nm。核心為線(xiàn)形雙鏈DNA（EnvelopeddoublestrandedDNAviruses），由162個(gè)殼粒組成的立體對(duì)稱(chēng)20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜。VZV只有一個(gè)血清型，在體外抵抗力弱，不耐酸，不耐熱，對(duì)乙醚敏感；在痂皮中不能存活，但在皰液中-65℃可長(zhǎng)期存活(8年之久)。人是該病毒唯一已知的自然宿主。二、病原學(xué)二、病原學(xué)(Nosetiology)VZV屬皰疹病毒科(HerpetovirusGlycoprotionspikes糖蛋白棘Lipidenvelope脂質(zhì)膜Tegument包膜Nucleocapsid核衣殼Double-strandedDNAgenome雙鏈DNA

水痘一帶狀皰疹病毒經(jīng)呼吸道侵人人體后在鼻咽部黏膜生長(zhǎng)繁殖，侵人血流，在單核巨噬細(xì)胞中復(fù)制，進(jìn)而產(chǎn)生病毒血癥和全身病變。病毒主要侵犯皮膚，在軀干、四肢先后分批出現(xiàn)典型皮疹，在同部位出現(xiàn)斑疹、丘疹、水痘和結(jié)痂，皮疹發(fā)展甚快，短者僅數(shù)小時(shí)即可轉(zhuǎn)變?yōu)樗荨Ｖ匕Y感染累及肺或其他器官如腦、肝、腎、消化道，偶可產(chǎn)生心肌炎或關(guān)節(jié)炎。病原學(xué)Glycoprotionspikes糖蛋白棘三、流行病學(xué)(Epidemiology)（一）、傳染源（sourcesofinfectionorinfectivematter)：患者為唯一的傳染源。病毒存在于病變皮膚黏膜組織、皰疹液及血液中，可由咽分泌物排出體外，出疹前1日至皰疹完全結(jié)痂均有傳染性。（二）、傳播途徑(propagationpath，routeoftransmission)：主要通過(guò)直接接觸水痘皰疹液和空氣飛沫傳播，亦可通過(guò)污染的用具傳播，處于潛伏期的供血者可通過(guò)輸血傳播，孕婦分娩前6日患水痘者感染胎兒，出生后10—13d內(nèi)發(fā)病。流行病學(xué)三、流行病學(xué)(Epidemiology)（一）、傳染源（so（三）、人群易感性(susceptibilityofpopulation，herdsuseptibility)及流行特征(epidemiologicfeature)（三）、人群易感性(susceptibilityofpopulation，herdsuseptibility)人群普遍易感，水痘主要見(jiàn)于兒童，易感者接觸后90％發(fā)病，20歲以后發(fā)病者<2％，半歲嬰兒也少見(jiàn)發(fā)病。病后免疫力持久，一般不再發(fā)生水痘，但體內(nèi)高效價(jià)抗體不能清除潛伏的病毒，故多年后仍可發(fā)生帶狀皰疹。（四）、流行病學(xué)特征(epidemiologicfeature)：本病呈現(xiàn)全球分布，全年均可發(fā)生，以冬、春季較多見(jiàn)，多散發(fā)，偶爆發(fā)。水痘在易感人群中的播散主要取決于氣候、人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素。（三）、人群易感性(susceptibilityofpo小結(jié)(briefsummary)：①季節(jié)：冬末、初春易發(fā)生；②途徑：空氣傳播、飛沬、直接接觸；③易感人群：＜10歲小兒，6～9歲高峰；④傳染期(stadiumcontagii，infectivestage，communicableperiod)：出疹前24h～病損結(jié)痂，約7～8天；⑤潛伏期(latencyperiod，latentperiod，stadiumincubationis)：10～21天，2W左右。流行病學(xué)小結(jié)(briefsummary)：①季節(jié)：冬末、初春易發(fā)生四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖水痘（varicella）發(fā)病機(jī)制(一)發(fā)病機(jī)制(mechanism)四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖病毒經(jīng)直接接觸或經(jīng)上呼吸道侵人人體，在局部皮膚、黏膜細(xì)胞及淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制，然后進(jìn)入血流和淋巴液，形成病毒血癥,在單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)再次增殖后釋放人血流，形成短期(3-4d)病毒血癥(第二次)，病毒散布全身各組織器官，引起病變,主要累及皮膚,偶可累及內(nèi)臟。發(fā)病后2—5d特異性抗體出現(xiàn)，病毒血癥消失，癥狀隨之好轉(zhuǎn)。由于特異抗體存在，受染細(xì)胞表面靶抗原消失，逃避致敏T細(xì)胞免疫識(shí)別，病毒可隱伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機(jī)體免疫力降低時(shí)，潛伏病毒被激活而復(fù)制，病毒沿感覺(jué)神經(jīng)離心傳播至該神經(jīng)支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，引起相應(yīng)皮膚節(jié)段發(fā)生皰疹，同時(shí)可引起神經(jīng)節(jié)炎，使沿神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生疼痛。四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖水痘（varicella）發(fā)病機(jī)制(一病理解剖

水痘的病理變化主要為表皮棘細(xì)胞層細(xì)胞水腫變性，細(xì)胞液化后形成單房性水皰，內(nèi)含大量病毒，隨后由于皰疹內(nèi)炎癥細(xì)胞和組織殘片增多，皰內(nèi)液體變濁，病毒數(shù)量減少，最后結(jié)痂，下層表皮細(xì)胞再生。因病變表淺，愈合后不留瘢痕。病灶周邊和基底部血管擴(kuò)張，單核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)形成紅暈，浸潤(rùn)的多核巨細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性病毒包涵體。免疫缺陷者發(fā)生播散性水痘時(shí)，病理檢查發(fā)現(xiàn)食管、肺、肝、心、腸、胰、腎上腺和腎有局灶性壞死和含嗜酸性包涵體的多核巨細(xì)胞。并發(fā)腦炎者有腦水腫、點(diǎn)狀出血、腦血管有淋巴細(xì)胞套狀浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞有變性壞死。并發(fā)肺炎者，肺部呈廣泛間質(zhì)性炎癥，散在灶性壞死實(shí)變區(qū)，肺泡出血，肺泡與支氣管內(nèi)見(jiàn)纖維蛋白性滲出物、紅細(xì)胞及有包涵體的多核巨細(xì)胞。水痘（varicella）病理解剖病理解剖(pathologyandanatomize)病理解剖水痘的病理變化主要為表皮棘細(xì)胞層細(xì)胞水腫變病理解剖課內(nèi)補(bǔ)充知識(shí)皮膚分層:表皮:是皮膚的最上層，此層沒(méi)有血管，但有許多的神經(jīng)末梢。表皮由多層的細(xì)胞組成，由內(nèi)至外分為五層。1．基底層：表皮的最內(nèi)層，鄰接真皮，此層有兩種細(xì)胞，即基底細(xì)胞和色素細(xì)胞，基底細(xì)胞又名生發(fā)層，成單層柱狀排列，有很強(qiáng)的繁殖能力，是表皮細(xì)胞的生發(fā)之源。它能不斷地向上生長(zhǎng)，構(gòu)成各層細(xì)胞。每當(dāng)表皮破損時(shí)，這種細(xì)胞就會(huì)增長(zhǎng)、修復(fù)而不留疤痕。從一個(gè)基底細(xì)胞產(chǎn)生到變成角質(zhì)細(xì)胞，最后失去生命力而成為皮屑脫落，成為皮膚的一個(gè)生長(zhǎng)周期，正常人約28天。黑色素細(xì)胞稀疏散布于基底細(xì)胞之間，用銀染色法可見(jiàn)細(xì)胞呈樹(shù)枝狀，含有酪氨酸酶，能夠產(chǎn)生黑色素。正常的皮膚顏色主要與黑色素的含量有關(guān)，黑色素可阻止紫外線(xiàn)穿透皮膚，使深部組織免受傷害。曬太陽(yáng)后，皮膚變黑是由于黑色素增加，以增強(qiáng)皮膚對(duì)陽(yáng)光的抵抗能力。2．棘細(xì)胞層：基底層之上4—8層帶棘的多角形細(xì)胞組成，是表皮最厚的一層，細(xì)胞核大，橢圓或圓形，細(xì)胞之間有棘突相連；故稱(chēng)棘細(xì)胞。各細(xì)胞核間有空隙，儲(chǔ)存淋巴液，以供給細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)。3．顆粒層：由2～4層梭形或菱形細(xì)胞所組成，細(xì)胞核蒼白，細(xì)胞內(nèi)含有很多由透明蛋白、角蛋白所構(gòu)成的顆粒，因而叫顆粒層。在掌、趾等部位的顆粒層分布明顯。4．透明層：顆粒層之上角質(zhì)層之下，是由2-3層扁平無(wú)核細(xì)胞構(gòu)成，顯微鏡下，普通染色此層不著色，由于呈透明帶狀故得名。此層僅見(jiàn)于角質(zhì)發(fā)達(dá)的部位，如掌、趾部。5．角質(zhì)層：是表皮的最外層，由數(shù)層極扁平無(wú)核的角化細(xì)胞構(gòu)成，含有角蛋白及角質(zhì)脂肪，此層的厚度因部位而異，如眼瞼及肘窩部的角質(zhì)層較薄。最淺表的角質(zhì)層的細(xì)胞連接松散、橋體消失，可成片脫落，成為皮屑。整個(gè)角質(zhì)層由于細(xì)胞充滿(mǎn)角蛋白、細(xì)胞膜顯著增厚以及由于細(xì)胞間隙中充填物質(zhì)加固了細(xì)胞間的結(jié)合，能防止一定程度的機(jī)械和化學(xué)損傷。真皮:主要為結(jié)締組織，由纖維和基質(zhì)及細(xì)胞組成，含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉及附屬器等。皮下組織:由大量的脂肪組織及疏松的結(jié)締組織組成。水痘（varicella）病理解剖病理解剖(pathologyandanatomize)病理解剖課內(nèi)補(bǔ)充知識(shí)水痘（varicella）病理解剖病理解五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation，clinicalconditions）

水痘（varicella）臨床表現(xiàn)潛伏期(latencyperiod):1～3周(平均2周)。水痘潛伏期12—21d，平均14d。臨床上可分為前驅(qū)期和出疹期。前驅(qū)期可無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，如低熱或中等度發(fā)熱及頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛、咳嗽等，持續(xù)1-2d即迅速進(jìn)入出疹期。皮疹首先見(jiàn)于軀干和頭部,以后面部四肢,初為紅斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榧t色丘疹，再經(jīng)數(shù)小時(shí)發(fā)展為皰疹。橢圓形，3—5mm大小，位置表淺，形似露珠水滴，壁薄易破，周?chē)屑t暈。皰液透明，數(shù)小時(shí)后變?yōu)闇啙?，若繼發(fā)化膿性感染則成膿皰,常伴瘙癢。1-2d后皰疹從中心開(kāi)始干枯結(jié)痂，周?chē)つw紅暈消失(臍征)，再經(jīng)數(shù)日(1-3w)痂皮脫落，一般不留瘢痕。水痘皮疹先后分批陸續(xù)出現(xiàn)，每批歷時(shí)1-6d，皮疹數(shù)目為數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)不等，皮疹數(shù)目愈多，則全身癥狀亦愈重。皮疹呈向心分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，軀干皮疹最多，次為頭面部，四肢遠(yuǎn)端較少，手掌、足底更少。部分患者鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處黏膜可發(fā)疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛,愈合步結(jié)痂。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（clinicalmanifest臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）

水痘（varicella）臨床表現(xiàn)

水痘為自限性疾病，10日左右自愈。免疫缺陷者和新生兒水痘癥狀嚴(yán)重，易形成：①播散型和持續(xù)性水痘(皮疹融合，迅速擴(kuò)大形成大皰疹，多見(jiàn)于胸、腹和背部，呈大皰型)；②出血型水痘(水皰內(nèi)出血，正常皮膚黏膜亦有瘀斑)；③壞死型水痘(因繼發(fā)細(xì)菌感染致皮疹下壞死，有高燒、嚴(yán)重毒血癥狀，甚至發(fā)生敗血癥而死亡)。

臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）六、并發(fā)癥(complication)

（一）皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染：如丹毒、蜂窩織炎、敗血癥等。（二）水痘肺炎：水痘肺炎(小兒少見(jiàn)，發(fā)生率為4％，常發(fā)生于出疹后1～6日。兒童為繼發(fā)細(xì)菌感染，成人為原發(fā)性水痘肺炎，可持續(xù)1～2周，嚴(yán)重者于24-48h因急性呼吸衰竭、肺水腫死亡)。（三）水痘腦炎(極少，兒童多于成人，病死率為5％～25％。少數(shù)可留有偏癱、精神異常等后遺癥)。（四）水痘肝炎(伴發(fā)肝性腦病者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，約80％死亡)。（五）急性腦病伴內(nèi)臟脂肪變性(Reye綜合征)本病不多見(jiàn)，僅見(jiàn)于兒童。一般發(fā)生在水痘恢復(fù)期，可突然出現(xiàn)嘔吐，意識(shí)障礙，肝腫大伴轉(zhuǎn)氨酶升高，血氨升高，血糖和腦脊液糖有時(shí)降低。肝、腎、腦有明顯脂肪變性伴重度腦水腫，病死率高，需與水痘腦炎相鑒別。（六）其他：可有心肌炎、腎炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。娠早期患水痘可導(dǎo)致先天性水痘綜合征——胎兒畸形。六、并發(fā)癥(complication)（一）皮膚七、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)(一)血常規(guī)：血象白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞增高。(二)病毒學(xué)檢查：1.電子顯微鏡檢查取新鮮皰疹內(nèi)液體直接在電鏡下觀(guān)察皰疹病毒顆粒；2病毒分離在起病3日內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽(yáng)性率較高；3、皰疹刮片：刮起新鮮皰疹基底組織涂片，瑞特染色多見(jiàn)于多核巨細(xì)胞，蘇木素伊紅染色?？梢?jiàn)細(xì)胞核內(nèi)包涵體。（三）免疫學(xué)監(jiān)測(cè)：免疫學(xué)檢查常用的為補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。水痘患者于出疹后1～4日血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，2～6周達(dá)高峰，6～12個(gè)月后逐漸下降。（四）病毒DNA監(jiān)測(cè)：分子生物學(xué)檢查PCR方法檢測(cè)VZVDNA（呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞），為敏感和快速的早期診斷手段，比病毒分離簡(jiǎn)單。七、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination八、診斷與鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)(1)水痘的診斷要點(diǎn)

1)發(fā)病季節(jié)：好發(fā)于冬春季。

2)發(fā)病年齡：好發(fā)于2～10歲兒童。

3)潛伏期：一般14～17天。

4)皮疹特點(diǎn)：皮疹呈向心性分布，好發(fā)于軀干、面部，四肢較少，口腔黏膜常有損害。典型損害為散在性綠豆大小水皰，周?chē)@以紅暈，中央凹陷如臍狀。皰壁薄，易破形成糜爛結(jié)痂。皮損常分批出現(xiàn)，故可同時(shí)見(jiàn)到丘疹、水皰、結(jié)痂等不同時(shí)期皮損。

5)伴隨癥狀：起病較急，有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛，或惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀。自覺(jué)局部瘙癢。輕者皮疹稀少，全身癥狀輕微；重者皮疹密布，全身癥狀較重，病程亦長(zhǎng)。

6)病程及預(yù)后：病程2～3周，預(yù)后較好，終生免疫。少數(shù)病人皮疹可為大皰、壞死、出血。部分患者并發(fā)肺炎、肝炎、腦炎等。

八、診斷與鑒別診斷(diagnosisanddiffer鑒別診斷(diagnosisanddifferentialdiagnosis)

重癥患者及并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，需和下列疾病鑒別：(一)膿皰瘡：好發(fā)于鼻唇周?chē)蛩闹┞恫课?，初為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂。無(wú)分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，粘膜處不常見(jiàn)，無(wú)全身癥狀。(二)丘疹樣蕁麻疹：系梭形水腫性紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，們之較硬。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂，但有奇癢感。(三)帶狀皰疹：VZV原發(fā)感染后常以靜止?fàn)顟B(tài)留存于感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)，此時(shí)血液中特異抗體持續(xù)在較低水