附腫瘤教學(xué)講解課件

副腫瘤性皮膚病重慶市第一人民醫(yī)院皮膚王蘇平副腫瘤性皮膚病重慶市第一人民醫(yī)院皮膚1

內(nèi)容一、副腫瘤性皮膚病的種類二、副腫瘤性皮膚病皮膚損害的提示三、副腫瘤性皮膚病的預(yù)防與治療內(nèi)容一、副腫瘤性皮膚病的種類2副腫瘤性皮膚病PND是指從皮膚病患者所表現(xiàn)的癥狀中能發(fā)現(xiàn)體內(nèi)可能存在著某些惡性腫瘤，皮疹往往和內(nèi)臟惡性腫瘤的病程平行。副腫瘤性皮膚病PND是指從皮膚病患者所表現(xiàn)的癥狀中3（一）、黑棘皮病

特點：皮損較廣泛，皮膚出現(xiàn)色素沉著，乳頭瘤樣增生呈天鵝絨樣外觀。多呈對稱性分布，主要侵犯面部、眼瞼周圍、口唇和頰粘膜、頸部、臍周、外生殖器、肛門、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處。同時可伴有脂溢性角化病樣皮損，掌趾角化過度。（一）、黑棘皮病

特點：皮損較廣泛，皮膚出現(xiàn)色素沉著，4黑棘皮病患者面部皮損表現(xiàn)

面部廣泛的色素沉著，顏色較黑，呈天鵝絨樣黑棘皮病患者面部皮損表現(xiàn)面部廣泛的色素沉著，顏色較黑，5黑棘皮病相關(guān)腫瘤惡性黑棘皮病多突然發(fā)生，發(fā)病年齡多40歲以上多為腹腔內(nèi)腺癌、50~60%為胃癌皮疹多在腫瘤發(fā)生后出現(xiàn)（80%）黑棘皮病相關(guān)腫瘤惡性黑棘皮病多突然發(fā)生，發(fā)病年齡多40歲以上6（二）、急性發(fā)熱性嗜中性皮病1964年英國Sweet首先描述急性發(fā)熱性嗜中性皮病，故該病又稱Sweet病。特點：1、發(fā)熱；2、面部、頸部、四肢有隆起的疼痛性紅斑；3、末梢血中性粒細(xì)胞升高；4、組織病理血檢查真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞稡裂性血管炎。（二）、急性發(fā)熱性嗜中性皮病1964年英國S7右眼外眥見水腫、隆起性紅斑，表面有假性水皰樣損害急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者右眼外眥部皮損右眼外眥見水腫、隆起性紅斑，表面有假性水皰樣損害8急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者皮損

急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者皮損

9急性發(fā)熱性嗜中性皮病相關(guān)腫瘤多為白血病、淋巴瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤等2/3皮疹發(fā)生在腫瘤確診之前急性發(fā)熱性嗜中性皮病相關(guān)腫瘤多為白血病、淋巴瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤10（三）、皮肌炎皮肌炎在結(jié)締組織疾病中腫瘤的伴發(fā)率最高。臨床特征為：（1）典型的皮膚癥狀：眼周圍有呈紫羅蘭色、暗紫紅色水腫性紅斑，又稱為向陽性紅斑，手足背皮膚有Gottron丘疹、甲周紅斑，在暴露部位有光敏性水腫性紅斑。（2）肌炎癥狀：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處肌肉出現(xiàn)酸痛、肌無力，舉肩、登梯、下蹲及站起困難，頸肌無力，吞咽困難等。（3）肌酶值升高，特別是磷酸肌酸激酶升高、尿肌酸排出增加。（三）、皮肌炎11皮肌炎患者皮損：

面部、眼周有暗紫紅色水腫性紅斑

皮肌炎患者皮損：12預(yù)示合并惡性腫瘤的因素皮損出現(xiàn)壞死性潰瘍皮膚瘙癢癥狀嚴(yán)重指(趾)甲周紅斑四肢末端水皰皮膚異色惡性紅斑高齡突出的吞咽困難表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎急性惡化對激素治療無效血沉明顯增快C反應(yīng)蛋白顯著增高血清白蛋白低CA125水平升高(預(yù)測卵巢癌)血清肌酐(CK)低預(yù)示合并惡性腫瘤的因素皮損出現(xiàn)壞死性潰瘍高齡13惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％65歲以上50%為結(jié)腸癌其惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％男性：呼吸道腫瘤多見女性：生殖系統(tǒng)及乳腺腫瘤多見新加坡、臺灣、廣州地區(qū)易伴發(fā)鼻咽癌伴發(fā)的惡性腫瘤惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％伴發(fā)的惡性腫14腫瘤發(fā)生率皮肌炎患者發(fā)生惡性腫瘤的危險性隨著皮肌炎的病程延長而逐年降低第1年明顯升高,約為正常人的6倍第2年為正常人的2.5倍以后與正常人則無顯著性差異在DM起病2年后,尤其是第1年內(nèi)、中老年人及反復(fù)持續(xù)治療效果欠佳者均應(yīng)高度警惕其并發(fā)惡性腫瘤的可能腫瘤發(fā)生率皮肌炎患者發(fā)生惡性腫瘤的危險性隨著皮肌炎的病程延長15DM伴發(fā)惡性腫瘤預(yù)后差,病死率高不合并惡性腫瘤的DM患者6年生存率為73.6%合并惡性腫瘤的DM患者5年生存率僅為10%預(yù)后DM伴發(fā)惡性腫瘤預(yù)后差,病死率高預(yù)后16預(yù)后老年病人在診斷DM后平均2月死亡(1-20月),而年輕人為42月(6月-8年)主要死亡原因是腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及繼發(fā)感染等間質(zhì)性肺炎在DM患者很常見,呼吸衰竭也是常見死因

預(yù)后老年病人在診斷DM后平均2月死亡(1-20月),而年輕人17免疫缺陷使患者易患這兩種疾病腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的體液物質(zhì)對肌肉皮膚的毒性作用針對腫瘤的免疫反應(yīng)對肌肉、皮膚產(chǎn)生交叉反應(yīng)共同病因，如病毒、環(huán)境因素等腫瘤與DM聯(lián)系的可能機(jī)制免疫缺陷使患者易患這兩種疾病腫瘤與DM聯(lián)系的可能機(jī)制18（四）、紅皮病紅皮病皮膚科臨床比較多見，大多數(shù)患者繼發(fā)于銀屑病、濕疹、藥物過敏、毛發(fā)紅糠疹和脂溢性皮炎等。往往因治療不當(dāng)而誘發(fā)紅皮病。（四）、紅皮病19紅皮病合并腫瘤特點紅皮病可見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤及白血病，可見腫瘤細(xì)胞直接浸潤皮膚，如T細(xì)胞淋巴瘤(包括Sezary綜合征、蕈樣肉芽腫等)，對于那些老年紅皮病患者，如果具有瘙癢癥狀劇烈、皮損廣泛、浸潤肥厚、對常規(guī)治療抵抗等特征，需要反復(fù)進(jìn)行皮損活檢和定期隨訪，明確皮損的性質(zhì)。此外紅皮病還可見于肺、肝、前列腺、胸腺、結(jié)腸、胰、胃的惡性腫瘤，多于晚期出現(xiàn)。腫瘤切除后皮損可好轉(zhuǎn)，但其機(jī)理尚不清。紅皮病合并腫瘤特點紅皮病可見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤及白20（五）、匐行性回狀紅斑匐行性回狀紅斑1952年首先由Gammel描述，該病多見于中老年人，男性多見。皮膚好發(fā)于軀干和四肢，為全身性泛發(fā)或匐行性稍高起皮面的紅斑，一層呈波紋狀，紅斑離心性擴(kuò)大、移動。周邊有翹起的細(xì)小鱗屑，似木紋樣。因呈離心性擴(kuò)大，所以形狀不一，自覺有輕度瘙癢。（五）、匐行性回狀紅斑21

胸腹部泛發(fā)匐行性稍高起皮面的紅斑，呈波紋狀，紅斑離心性擴(kuò)大，形狀不一，周邊有翹起的細(xì)小鱗屑，似木紋樣匐行性回狀紅斑患者胸腹部皮損胸腹部泛發(fā)匐行性稍高起皮面的紅斑，呈波紋狀，紅22附腫瘤教學(xué)講解課件23匍形性回狀紅斑為最具特征性的腫瘤相關(guān)性疾病之一男女之比為2：1所伴腫瘤常見肺癌，其他為鼻咽癌、宮頸癌、胃癌、食道癌等匍形性回狀紅斑為最具特征性的腫瘤相關(guān)性疾病之一24（六）獲得性魚鱗病臨床表現(xiàn)為四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑損害的魚鱗?。?dāng)較遲出現(xiàn)魚鱗病樣皮疹時稱為獲得性魚鱗病，它常合并某些系統(tǒng)性疾病，尤其是惡性腫瘤。本型魚鱗病合并的惡性腫瘤中70％～80％為霍奇金淋巴瘤，其他有非霍奇金淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤、白血病和實質(zhì)性腫瘤。其經(jīng)過與腫瘤常常是相平行的。（六）獲得性魚鱗病臨床表現(xiàn)為四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑25四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑損害獲得性魚鱗病患者皮損附腫瘤教學(xué)講解課件26（七）壞死性松解游走性紅斑

壞死性松解游走性紅斑又稱胰高糖素瘤綜合征。該病臨床上有下列10中主要癥狀：（1）中年患病；（2）慢性發(fā)病，腹瀉、唇炎、口腔炎等；（3）明顯消瘦，體重下降；（4）葡萄糖耐量試驗陽性或有糖尿病；（七）壞死性松解游走性紅斑27（5）腹瀉，有鮮牛肉樣舌炎；（6）全血氨基酸明顯減少，貧血；（7）血中胰高糖素明顯升高，放射免疫法測定一般在800-3000pg/ml(正常值50-150pg/ml)；（8）肝動脈造影、腹部CT、X線平片示胰腺有多發(fā)性腫瘤，可有肝轉(zhuǎn)移；壞死性松解游走性紅斑（5）腹瀉，有鮮牛肉樣舌炎；壞死性松解游走性紅斑28（9）有診斷意義的皮膚紅斑，全身出現(xiàn)壞死松解游走性紅斑，表面糜爛，有漿液性滲出，并有漆片樣透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大，蔓延，稍有癢感；（10）組織病理學(xué)檢查示表皮上2/3有壞死松解、細(xì)胞淡染、角化不全、細(xì)胞間水腫，真皮淺層有輕度淋巴細(xì)胞浸潤。對確診為NME的患者，應(yīng)作胰腺和肝臟檢查。壞死性松解游走性紅斑（9）有診斷意義的皮膚紅斑，全身出現(xiàn)壞死松解游走性紅斑，表面29皮膚組織病理皮膚組織病理30漆片樣透明的結(jié)痂漆片樣透明的結(jié)痂31紅斑表面糜爛，有漿液性滲出，并有透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大紅斑表面糜爛，有漿液性滲出，并有透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大32鮮牛肉樣舌炎鮮牛肉樣舌炎33治療早期手術(shù)切除，化療、腫瘤栓塞等不能手術(shù)者可采用氨基酸、生長抑素等緩解癥狀，但不能抑制腫瘤增長治療早期手術(shù)切除，化療、腫瘤栓塞等34生長抑素生長抑素能抑制垂體和胰腺釋放多種激素(包括胰高血糖素),但半衰期短,限制臨床使用蘭樂肽(Lanreotide)是一種新的長效制劑，作用持續(xù)10-14天且安全性好，可明顯改善癥狀Lanreotide可使血胰高血糖素短期內(nèi)明顯降低，雖然在24小時后又回升到治療前水平，但是臨床癥狀改善可以持續(xù)到7-10天其對胰島素分泌的抑制可以持續(xù)數(shù)天生長抑素生長抑素能抑制垂體和胰腺釋放多種激素(包括胰高血糖素35NME發(fā)病機(jī)理

胰高血糖素升高誘導(dǎo)表皮產(chǎn)生大量花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物，引起皮膚炎癥性損傷肝臟受損致胰高血糖素代謝異常，使免疫生物學(xué)活性不同的各種胰高血糖素分子之間的比例改變而致病胰高血糖素引起皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞代謝異常造成皮膚損害

NME發(fā)病機(jī)理胰高血糖素升高誘導(dǎo)表皮產(chǎn)生大量花生四烯酸及其36（八）副腫瘤性天皰PNP

病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）患者男，三十歲5月前舌面、舌底及頰粘膜出現(xiàn)糜爛及潰瘍，疼痛明顯，2月前者前胸后背出現(xiàn)散在紅色皮疹及水皰，半月前口周糜爛，疼痛明顯，并出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血用皮質(zhì)類固醇激素治療效果不佳體重下降明顯（八）副腫瘤性天皰PNP病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）37附腫瘤教學(xué)講解課件38

39化驗檢查ESR54mm/Hr尿常規(guī):PRO25mg/dl，GLU100mg/dl，KET5mg/dl，UBG4mg/dl，ERY10/ul血IgA4.37g/l↑蛋白電泳α26.7%↓，β17.2%↑腹部B超陰性ANA譜(-)、ANCA（-）胸片及其他化驗檢查均未見明顯異常化驗檢查ESR54mm/Hr40附腫瘤教學(xué)講解課件41附腫瘤教學(xué)講解課件42附腫瘤教學(xué)講解課件43附腫瘤教學(xué)講解課件44附腫瘤教學(xué)講解課件45附腫瘤教學(xué)講解課件46隨訪（1）出院后強(qiáng)的松40mg/天、MTX20mg/周及抗生素等治療皮損逐漸消退，面部、軀干部及四肢近端遺留散在色素沉著斑術(shù)后一月復(fù)查，滴度降為1:80術(shù)后二月復(fù)查IIF為陰性隨訪（1）出院后強(qiáng)的松40mg/天、MTX20mg/周及抗生47

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副腫瘤性天皰瘡（PNP）副腫瘤性天皰瘡1990年首先由Anhalt描述，該病是一種特殊類型的天皰瘡，多見于60歲以上老年人，臨床上有下列特點：（1）大皰出現(xiàn)在黏膜部位，如口腔、眼結(jié)膜、外陰部，黏膜上大庖破后形成較嚴(yán)重的糜爛面，表面有分泌物及結(jié)痂，疼痛，影響進(jìn)食，其癥狀類似Stevens-Johnson綜合征。45％PNP患者最早出現(xiàn)單獨的口腔糜爛。副腫瘤性天皰瘡（PNP）50PNP（2）皮損除紅斑、糜爛外，還有水皰和大皰，大皰為松弛性，尼氏征陽性（3）亦可為斑塊、水皰呈扁平苔蘚樣損害（4）組織病理學(xué)檢查可見天皰瘡及扁平苔蘚的組織病理學(xué)改變，直接免疫熒光檢查示細(xì)胞間IgG沉積，而基膜帶處為C3沉積PNP（2）皮損除紅斑、糜爛外，還有水皰和大皰，大皰為松弛性51PNP（5）以鼠膀胱為底物IIF示能結(jié)合于棘細(xì)胞間的IgG和C3陽性（6）激素治療效不佳。PNP（5）以鼠膀胱為底物IIF示能結(jié)合于棘細(xì)胞間的IgG和52PNP合并腫瘤可為良性或惡性2/3發(fā)生在皮損出現(xiàn)之前多少順序依次為何杰金氏淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、Castieman病、胸腺瘤、分化不良的肉瘤等良性腫瘤切除后效佳，6~8月皮損消退。而惡性腫瘤預(yù)后差PNP合并腫瘤可為良性或惡性53（九）多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）臨床上罕見。Weber等1936年首次報道以來，全世界報道的病例數(shù)不超過150例。主要發(fā)生于成人，偶見于兒童，女性多見。（九）多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

病例展示（北54甲皺襞處紫紅色小丘疹排列成“珊瑚珠樣”甲皺襞處紫紅色小丘疹排列成“珊瑚珠樣”55雙手指關(guān)節(jié)伸側(cè)、手背等處多個綠豆至黃豆大小的暗紅色堅實結(jié)節(jié)雙手指關(guān)節(jié)伸側(cè)、手背等處多個綠豆至黃豆大小的暗紅色堅實結(jié)節(jié)56頭皮、耳廓等處彌漫分布較多粟粒大紫紅色丘疹頭皮、耳廓等處彌漫分布較多粟粒大紫紅色丘疹57上胸部、肩背部彌漫性充血性紅斑與紫紅色小丘疹上胸部、肩背部彌漫性充血性紅斑與紫紅色小丘疹58鼻根部（活檢處）與口腔粘膜許多暗紅色丘疹和結(jié)節(jié)鼻根部（活檢處）與口腔粘膜許多暗紅色丘疹和結(jié)節(jié)59多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

100%出現(xiàn)皮疹。粉紅色或紫色半球形堅實丘疹或結(jié)節(jié)，散在分布，偶可融合，極少數(shù)發(fā)生潰瘍。主要分布于面、手、耳、頭皮、前臂、頸和胸部。位于甲皺襞處皮疹排列成“珊瑚珠樣”。約半數(shù)病例可有粘膜損害，以唇和舌最常見。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥100%出現(xiàn)皮疹。60多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

50%發(fā)生多關(guān)節(jié)炎。彌漫性、對稱性、進(jìn)行性和破壞性損害，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，常侵犯手指的末節(jié)指間關(guān)節(jié)，可致殘。X線攝片示侵蝕性變化，指關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，部分可有囊樣骨缺損。RF一般陰性。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥61多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥可有發(fā)熱、乏力和體重減輕等癥狀。少數(shù)病例發(fā)生臟器累及，包括肌肉、眼、咽喉、甲狀腺、腮腺、心、肝、肺、腎和胃腸道等。肌肉累及時有肌肉疼痛等癥狀，可誤診為“皮肌炎”。累及肺部時類似結(jié)核。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥可有發(fā)熱、乏力和體重減輕等癥狀。62多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥25%病例合并惡性腫瘤。乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、胃癌、喉癌、卵巢癌、肉瘤、淋巴瘤、白血病、惡性黑色素瘤和來源不明的轉(zhuǎn)移癌。73%的病例本病發(fā)生早于惡性腫瘤。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥25%病例合并惡性腫瘤。63多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥特征性病理改變?yōu)檎嫫?nèi)有大量胞漿呈顆粒狀毛玻璃外觀的組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤，血管增生。組織化學(xué)染色CD68（+），PAS（+）、S100（-）、HHF35（-）。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥特征性病理改變?yōu)?4（九）其他副腫瘤性肢端角化Leser-Trelat征壞疽性膿皮病漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫硬化性粘液性水腫原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變獲得性毳毛綜合癥等大皰性類天皰瘡（九）其他副腫瘤性肢端角化65二、副腫瘤性皮膚病皮膚損害的提示副腫瘤性皮膚病的特點：（1）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，皮膚病與惡性腫瘤確實有較高的伴發(fā)率。（2）皮膚病與臟器腫瘤可以先后也可以同時伴發(fā)。（3）皮膚病與臟器腫瘤有相平行的病程，腫瘤經(jīng)手術(shù)切除后，皮膚病也隨之減輕或消失，如果腫瘤加重、轉(zhuǎn)移，皮膚損害也加重。二、副腫瘤性皮膚病皮膚損害的提示66（4）特殊癌腫會發(fā)生特殊的皮膚表現(xiàn)，如類癌常伴發(fā)潮紅綜合征，白血病常伴發(fā)皮膚瘙癢癥。（5）特殊的皮膚損害常伴發(fā)特殊類型的腫瘤如壞死松解游走性紅斑、惡性黑棘皮病。（6）某些遺傳性皮膚病有高腫瘤的發(fā)生率如著色性干皮病、Reutz-Jeghers綜合征（口周色素沉著-腸道息肉綜合征）等。副腫瘤性皮膚病皮膚損害的提示（4）特殊癌腫會發(fā)生特殊的皮膚表現(xiàn)，如類癌常67當(dāng)查找到引起皮膚損害的腫瘤時，對腫瘤引起的皮膚損害應(yīng)首先對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，皮膚損害可不予以治療或僅行對癥治療。定期隨訪，進(jìn)行一些必要的體格、實驗室及輔助檢查，進(jìn)行針對性治療，以減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，延長壽命。副腫瘤性皮膚病的處理當(dāng)查找到引起皮膚損害的腫瘤時，對腫瘤引起的68謝謝！謝謝！69副腫瘤性皮膚病重慶市第一人民醫(yī)院皮膚王蘇平副腫瘤性皮膚病重慶市第一人民醫(yī)院皮膚70

內(nèi)容一、副腫瘤性皮膚病的種類二、副腫瘤性皮膚病皮膚損害的提示三、副腫瘤性皮膚病的預(yù)防與治療內(nèi)容一、副腫瘤性皮膚病的種類71副腫瘤性皮膚病PND是指從皮膚病患者所表現(xiàn)的癥狀中能發(fā)現(xiàn)體內(nèi)可能存在著某些惡性腫瘤，皮疹往往和內(nèi)臟惡性腫瘤的病程平行。副腫瘤性皮膚病PND是指從皮膚病患者所表現(xiàn)的癥狀中72（一）、黑棘皮病

特點：皮損較廣泛，皮膚出現(xiàn)色素沉著，乳頭瘤樣增生呈天鵝絨樣外觀。多呈對稱性分布，主要侵犯面部、眼瞼周圍、口唇和頰粘膜、頸部、臍周、外生殖器、肛門、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處。同時可伴有脂溢性角化病樣皮損，掌趾角化過度。（一）、黑棘皮病

特點：皮損較廣泛，皮膚出現(xiàn)色素沉著，73黑棘皮病患者面部皮損表現(xiàn)

面部廣泛的色素沉著，顏色較黑，呈天鵝絨樣黑棘皮病患者面部皮損表現(xiàn)面部廣泛的色素沉著，顏色較黑，74黑棘皮病相關(guān)腫瘤惡性黑棘皮病多突然發(fā)生，發(fā)病年齡多40歲以上多為腹腔內(nèi)腺癌、50~60%為胃癌皮疹多在腫瘤發(fā)生后出現(xiàn)（80%）黑棘皮病相關(guān)腫瘤惡性黑棘皮病多突然發(fā)生，發(fā)病年齡多40歲以上75（二）、急性發(fā)熱性嗜中性皮病1964年英國Sweet首先描述急性發(fā)熱性嗜中性皮病，故該病又稱Sweet病。特點：1、發(fā)熱；2、面部、頸部、四肢有隆起的疼痛性紅斑；3、末梢血中性粒細(xì)胞升高；4、組織病理血檢查真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞稡裂性血管炎。（二）、急性發(fā)熱性嗜中性皮病1964年英國S76右眼外眥見水腫、隆起性紅斑，表面有假性水皰樣損害急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者右眼外眥部皮損右眼外眥見水腫、隆起性紅斑，表面有假性水皰樣損害77急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者皮損

急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者皮損

78急性發(fā)熱性嗜中性皮病相關(guān)腫瘤多為白血病、淋巴瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤等2/3皮疹發(fā)生在腫瘤確診之前急性發(fā)熱性嗜中性皮病相關(guān)腫瘤多為白血病、淋巴瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤79（三）、皮肌炎皮肌炎在結(jié)締組織疾病中腫瘤的伴發(fā)率最高。臨床特征為：（1）典型的皮膚癥狀：眼周圍有呈紫羅蘭色、暗紫紅色水腫性紅斑，又稱為向陽性紅斑，手足背皮膚有Gottron丘疹、甲周紅斑，在暴露部位有光敏性水腫性紅斑。（2）肌炎癥狀：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)處肌肉出現(xiàn)酸痛、肌無力，舉肩、登梯、下蹲及站起困難，頸肌無力，吞咽困難等。（3）肌酶值升高，特別是磷酸肌酸激酶升高、尿肌酸排出增加。（三）、皮肌炎80皮肌炎患者皮損：

面部、眼周有暗紫紅色水腫性紅斑

皮肌炎患者皮損：81預(yù)示合并惡性腫瘤的因素皮損出現(xiàn)壞死性潰瘍皮膚瘙癢癥狀嚴(yán)重指(趾)甲周紅斑四肢末端水皰皮膚異色惡性紅斑高齡突出的吞咽困難表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎急性惡化對激素治療無效血沉明顯增快C反應(yīng)蛋白顯著增高血清白蛋白低CA125水平升高(預(yù)測卵巢癌)血清肌酐(CK)低預(yù)示合并惡性腫瘤的因素皮損出現(xiàn)壞死性潰瘍高齡82惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％65歲以上50%為結(jié)腸癌其惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％男性：呼吸道腫瘤多見女性：生殖系統(tǒng)及乳腺腫瘤多見新加坡、臺灣、廣州地區(qū)易伴發(fā)鼻咽癌伴發(fā)的惡性腫瘤惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于正常人，從13％到50％伴發(fā)的惡性腫83腫瘤發(fā)生率皮肌炎患者發(fā)生惡性腫瘤的危險性隨著皮肌炎的病程延長而逐年降低第1年明顯升高,約為正常人的6倍第2年為正常人的2.5倍以后與正常人則無顯著性差異在DM起病2年后,尤其是第1年內(nèi)、中老年人及反復(fù)持續(xù)治療效果欠佳者均應(yīng)高度警惕其并發(fā)惡性腫瘤的可能腫瘤發(fā)生率皮肌炎患者發(fā)生惡性腫瘤的危險性隨著皮肌炎的病程延長84DM伴發(fā)惡性腫瘤預(yù)后差,病死率高不合并惡性腫瘤的DM患者6年生存率為73.6%合并惡性腫瘤的DM患者5年生存率僅為10%預(yù)后DM伴發(fā)惡性腫瘤預(yù)后差,病死率高預(yù)后85預(yù)后老年病人在診斷DM后平均2月死亡(1-20月),而年輕人為42月(6月-8年)主要死亡原因是腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及繼發(fā)感染等間質(zhì)性肺炎在DM患者很常見,呼吸衰竭也是常見死因

預(yù)后老年病人在診斷DM后平均2月死亡(1-20月),而年輕人86免疫缺陷使患者易患這兩種疾病腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的體液物質(zhì)對肌肉皮膚的毒性作用針對腫瘤的免疫反應(yīng)對肌肉、皮膚產(chǎn)生交叉反應(yīng)共同病因，如病毒、環(huán)境因素等腫瘤與DM聯(lián)系的可能機(jī)制免疫缺陷使患者易患這兩種疾病腫瘤與DM聯(lián)系的可能機(jī)制87（四）、紅皮病紅皮病皮膚科臨床比較多見，大多數(shù)患者繼發(fā)于銀屑病、濕疹、藥物過敏、毛發(fā)紅糠疹和脂溢性皮炎等。往往因治療不當(dāng)而誘發(fā)紅皮病。（四）、紅皮病88紅皮病合并腫瘤特點紅皮病可見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤及白血病，可見腫瘤細(xì)胞直接浸潤皮膚，如T細(xì)胞淋巴瘤(包括Sezary綜合征、蕈樣肉芽腫等)，對于那些老年紅皮病患者，如果具有瘙癢癥狀劇烈、皮損廣泛、浸潤肥厚、對常規(guī)治療抵抗等特征，需要反復(fù)進(jìn)行皮損活檢和定期隨訪，明確皮損的性質(zhì)。此外紅皮病還可見于肺、肝、前列腺、胸腺、結(jié)腸、胰、胃的惡性腫瘤，多于晚期出現(xiàn)。腫瘤切除后皮損可好轉(zhuǎn)，但其機(jī)理尚不清。紅皮病合并腫瘤特點紅皮病可見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤及白89（五）、匐行性回狀紅斑匐行性回狀紅斑1952年首先由Gammel描述，該病多見于中老年人，男性多見。皮膚好發(fā)于軀干和四肢，為全身性泛發(fā)或匐行性稍高起皮面的紅斑，一層呈波紋狀，紅斑離心性擴(kuò)大、移動。周邊有翹起的細(xì)小鱗屑，似木紋樣。因呈離心性擴(kuò)大，所以形狀不一，自覺有輕度瘙癢。（五）、匐行性回狀紅斑90

胸腹部泛發(fā)匐行性稍高起皮面的紅斑，呈波紋狀，紅斑離心性擴(kuò)大，形狀不一，周邊有翹起的細(xì)小鱗屑，似木紋樣匐行性回狀紅斑患者胸腹部皮損胸腹部泛發(fā)匐行性稍高起皮面的紅斑，呈波紋狀，紅91附腫瘤教學(xué)講解課件92匍形性回狀紅斑為最具特征性的腫瘤相關(guān)性疾病之一男女之比為2：1所伴腫瘤常見肺癌，其他為鼻咽癌、宮頸癌、胃癌、食道癌等匍形性回狀紅斑為最具特征性的腫瘤相關(guān)性疾病之一93（六）獲得性魚鱗病臨床表現(xiàn)為四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑損害的魚鱗?。?dāng)較遲出現(xiàn)魚鱗病樣皮疹時稱為獲得性魚鱗病，它常合并某些系統(tǒng)性疾病，尤其是惡性腫瘤。本型魚鱗病合并的惡性腫瘤中70％～80％為霍奇金淋巴瘤，其他有非霍奇金淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤、白血病和實質(zhì)性腫瘤。其經(jīng)過與腫瘤常常是相平行的。（六）獲得性魚鱗病臨床表現(xiàn)為四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑94四肢伸側(cè)和軀干表皮彌漫性菱形鱗屑損害獲得性魚鱗病患者皮損附腫瘤教學(xué)講解課件95（七）壞死性松解游走性紅斑

壞死性松解游走性紅斑又稱胰高糖素瘤綜合征。該病臨床上有下列10中主要癥狀：（1）中年患?。唬?）慢性發(fā)病，腹瀉、唇炎、口腔炎等；（3）明顯消瘦，體重下降；（4）葡萄糖耐量試驗陽性或有糖尿病；（七）壞死性松解游走性紅斑96（5）腹瀉，有鮮牛肉樣舌炎；（6）全血氨基酸明顯減少，貧血；（7）血中胰高糖素明顯升高，放射免疫法測定一般在800-3000pg/ml(正常值50-150pg/ml)；（8）肝動脈造影、腹部CT、X線平片示胰腺有多發(fā)性腫瘤，可有肝轉(zhuǎn)移；壞死性松解游走性紅斑（5）腹瀉，有鮮牛肉樣舌炎；壞死性松解游走性紅斑97（9）有診斷意義的皮膚紅斑，全身出現(xiàn)壞死松解游走性紅斑，表面糜爛，有漿液性滲出，并有漆片樣透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大，蔓延，稍有癢感；（10）組織病理學(xué)檢查示表皮上2/3有壞死松解、細(xì)胞淡染、角化不全、細(xì)胞間水腫，真皮淺層有輕度淋巴細(xì)胞浸潤。對確診為NME的患者，應(yīng)作胰腺和肝臟檢查。壞死性松解游走性紅斑（9）有診斷意義的皮膚紅斑，全身出現(xiàn)壞死松解游走性紅斑，表面98皮膚組織病理皮膚組織病理99漆片樣透明的結(jié)痂漆片樣透明的結(jié)痂100紅斑表面糜爛，有漿液性滲出，并有透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大紅斑表面糜爛，有漿液性滲出，并有透明的結(jié)痂，呈離心性擴(kuò)大101鮮牛肉樣舌炎鮮牛肉樣舌炎102治療早期手術(shù)切除，化療、腫瘤栓塞等不能手術(shù)者可采用氨基酸、生長抑素等緩解癥狀，但不能抑制腫瘤增長治療早期手術(shù)切除，化療、腫瘤栓塞等103生長抑素生長抑素能抑制垂體和胰腺釋放多種激素(包括胰高血糖素),但半衰期短,限制臨床使用蘭樂肽(Lanreotide)是一種新的長效制劑，作用持續(xù)10-14天且安全性好，可明顯改善癥狀Lanreotide可使血胰高血糖素短期內(nèi)明顯降低，雖然在24小時后又回升到治療前水平，但是臨床癥狀改善可以持續(xù)到7-10天其對胰島素分泌的抑制可以持續(xù)數(shù)天生長抑素生長抑素能抑制垂體和胰腺釋放多種激素(包括胰高血糖素104NME發(fā)病機(jī)理

胰高血糖素升高誘導(dǎo)表皮產(chǎn)生大量花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物，引起皮膚炎癥性損傷肝臟受損致胰高血糖素代謝異常，使免疫生物學(xué)活性不同的各種胰高血糖素分子之間的比例改變而致病胰高血糖素引起皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞代謝異常造成皮膚損害

NME發(fā)病機(jī)理胰高血糖素升高誘導(dǎo)表皮產(chǎn)生大量花生四烯酸及其105（八）副腫瘤性天皰PNP

病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）患者男，三十歲5月前舌面、舌底及頰粘膜出現(xiàn)糜爛及潰瘍，疼痛明顯，2月前者前胸后背出現(xiàn)散在紅色皮疹及水皰，半月前口周糜爛，疼痛明顯，并出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血用皮質(zhì)類固醇激素治療效果不佳體重下降明顯（八）副腫瘤性天皰PNP病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）106附腫瘤教學(xué)講解課件107

108化驗檢查ESR54mm/Hr尿常規(guī):PRO25mg/dl，GLU100mg/dl，KET5mg/dl，UBG4mg/dl，ERY10/ul血IgA4.37g/l↑蛋白電泳α26.7%↓，β17.2%↑腹部B超陰性ANA譜(-)、ANCA（-）胸片及其他化驗檢查均未見明顯異常化驗檢查ESR54mm/Hr109附腫瘤教學(xué)講解課件110附腫瘤教學(xué)講解課件111附腫瘤教學(xué)講解課件112附腫瘤教學(xué)講解課件113附腫瘤教學(xué)講解課件114附腫瘤教學(xué)講解課件115隨訪（1）出院后強(qiáng)的松40mg/天、MTX20mg/周及抗生素等治療皮損逐漸消退，面部、軀干部及四肢近端遺留散在色素沉著斑術(shù)后一月復(fù)查，滴度降為1:80術(shù)后二月復(fù)查IIF為陰性隨訪（1）出院后強(qiáng)的松40mg/天、MTX20mg/周及抗生116

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副腫瘤性天皰瘡（PNP）副腫瘤性天皰瘡1990年首先由Anhalt描述，該病是一種特殊類型的天皰瘡，多見于60歲以上老年人，臨床上有下列特點：（1）大皰出現(xiàn)在黏膜部位，如口腔、眼結(jié)膜、外陰部，黏膜上大庖破后形成較嚴(yán)重的糜爛面，表面有分泌物及結(jié)痂，疼痛，影響進(jìn)食，其癥狀類似Stevens-Johnson綜合征。45％PNP患者最早出現(xiàn)單獨的口腔糜爛。副腫瘤性天皰瘡（PNP）119PNP（2）皮損除紅斑、糜爛外，還有水皰和大皰，大皰為松弛性，尼氏征陽性（3）亦可為斑塊、水皰呈扁平苔蘚樣損害（4）組織病理學(xué)檢查可見天皰瘡及扁平苔蘚的組織病理學(xué)改變，直接免疫熒光檢查示細(xì)胞間IgG沉積，而基膜帶處為C3沉積PNP（2）皮損除紅斑、糜爛外，還有水皰和大皰，大皰為松弛性120PNP（5）以鼠膀胱為底物IIF示能結(jié)合于棘細(xì)胞間的IgG和C3陽性（6）激素治療效不佳。PNP（5）以鼠膀胱為底物IIF示能結(jié)合于棘細(xì)胞間的IgG和121PNP合并腫瘤可為良性或惡性2/3發(fā)生在皮損出現(xiàn)之前多少順序依次為何杰金氏淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、Castieman病、胸腺瘤、分化不良的肉瘤等良性腫瘤切除后效佳，6~8月皮損消退。而惡性腫瘤預(yù)后差PNP合并腫瘤可為良性或惡性122（九）多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

病例展示（北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科）臨床上罕見。Weber等1936年首次報道以來，全世界報道的病例數(shù)不超過150例。主要發(fā)生于成人，偶見于兒童，女性多見。（九）多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥

病例展示（北123甲皺襞處紫紅色小丘疹排列成“珊瑚珠樣”甲皺襞處紫紅色小丘疹排列成“珊瑚珠樣”124雙手指關(guān)節(jié)伸側(cè)、手背等處多個綠豆至黃豆大小的暗紅色堅實結(jié)節(jié)雙手指關(guān)節(jié)伸側(cè)、手背等處多個綠豆至黃豆大小的暗紅色堅實結(jié)節(jié)125頭皮、耳廓等處彌漫分布較多粟粒大紫紅色丘疹頭皮、耳廓等處彌漫分布較多粟粒大紫紅色丘疹126上胸部、肩背部彌漫性充血性紅斑與紫紅色小丘疹上胸部、肩背部彌漫性充血性紅斑與紫紅色小丘疹127鼻根部（活檢處）與口腔粘膜許多暗紅色丘疹和結(jié)節(jié)鼻根部（活檢處）與口腔粘膜許多暗紅色丘疹和結(jié)節(jié)128多中心網(wǎng)狀組織