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文檔簡(jiǎn)介

急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎

疾病相關(guān)知識(shí):

胰腺:腺體狹長(zhǎng),呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部,緊貼腹后壁,為腹膜外器管。分為胰頭,胰頸,胰體,胰尾四部分。胰管起自胰尾,貫穿于胰全長(zhǎng),沿途收納胰液,最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短,收納胰頭前上部的胰液,開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識(shí):

胰腺:

急性胰腺炎(AP)——

多種病因引起胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性,

20%~3O%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn),總體病死率為5%~1O%。

定義急性胰腺炎(AP)——定義一.重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有。

一.重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性:30~60%(包括微結(jié)石)酒精性:30%高脂血癥:1.3~3.8%高甲狀旁腺素血癥:8~19%(高鈣血癥)特發(fā)性:10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者:包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后:1~10%HiV感染:14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性:30~60%特發(fā)性:10%膽胰管異腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎(腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的)惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周:急性炎癥(炎性因子)2~3周:壞死胰腺組織感染(膽源性:膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱)全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變(purtscher’sretinopathy)急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)(區(qū)或性)門脈高壓癥腹部腫塊(積液、囊腫)臨床表現(xiàn)

腹痛急性腎衰臨床表現(xiàn)

二.重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變:急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者:

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);②器官衰竭;③Ranson評(píng)分≥3;APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8;④CT分級(jí)為D、E。

二.重癥急性胰腺炎的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外,一些檢查有助于SAP的早期識(shí)別。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血漿C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白(PAP)

2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)B超在發(fā)病初期24~48h行B超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響,對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。3.影像學(xué)診斷B超3.影像學(xué)診斷9CT推薦增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí),分為A~E級(jí),D~E級(jí)臨床上為SAP。A:正常胰腺B:胰腺實(shí)質(zhì)改變:包括局限性或彌散性腺體腫大C:胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出D:除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個(gè)液體積聚E:多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫:有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變,積液,腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT10三.重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變,分為三個(gè)階段:第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過(guò)度炎癥反應(yīng),常常出現(xiàn)多臟器功能不全。三.重癥急性胰腺炎的治療依據(jù)病情的發(fā)展演變,分為三個(gè)階段11第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個(gè)月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二階段全身感染期12第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2~3個(gè)月甚至更長(zhǎng)。主要為手術(shù)引流不暢,存在后腹膜殘腔所致,常伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良和消化道瘺。第三階段殘余感染期13

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個(gè)階段:早期死亡:(發(fā)病后1~2周)是由炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡:由局部或全身感染導(dǎo)致。

141.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;營(yíng)養(yǎng)支持;抑制胰液分泌;維持胰外受損器官功能;促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù);預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——15生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌,使胰消化酶和胰液分泌減少,其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)16發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙凇⒆懔繎?yīng)用,可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物17發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過(guò)濾。血濾是應(yīng)用對(duì)流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過(guò)血濾,多種主要的炎性因子被消除,尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)指征的患者。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:18止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無(wú)明顯差異止痛治療疼痛止痛19(2)營(yíng)養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),7-10天后待病情趨向緩解,則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。20(3)預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者,應(yīng)常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食,開始以碳水化合物為主,逐步過(guò)渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

(3)預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者,應(yīng)常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)21進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥22預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化;及早給予促腸道動(dòng)力藥物,包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等;給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群;應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥,如皮硝外敷。病情允許下,盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變23(4)并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,如甲基潑尼松龍,必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān),處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。

(4)并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥,處24(5)抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染,總的病死率接近10%,感染后病死率至少增加3倍,預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。(5)抗生素的應(yīng)用SAP不發(fā)生感染,總的病死率接近10%,252022/12/16基本情況

入院時(shí)間:2015-09-1123:00

姓名:陳鳳朱性別:女年齡:62歲職業(yè):務(wù)農(nóng)

民族:漢族婚姻狀況:已婚

出生地:福清病歷匯報(bào)

轉(zhuǎn)入時(shí)間:2015-09-1312:332022/12/13基本情況姓名:陳鳳朱262022/12/16

病歷匯報(bào)

主訴:右上腹脹痛3天,加劇7小時(shí).現(xiàn)病史:患者3天前無(wú)明顯誘因突感右上腹脹痛,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,疼痛可向腰背部放射,伴惡心,嘔吐,無(wú)畏冷,發(fā)熱,無(wú)皮膚黃染擬:急性重癥胰腺炎,于9-1123:00就診于我院外四區(qū)。病程中患者腰背部酸痛不適,胸悶、氣急,尿少,納差、睡眠差,已保留導(dǎo)尿,胃腸減壓。經(jīng)普外科對(duì)癥處理,患者腹脹等癥狀無(wú)明顯緩解,患者自感呼吸困難,腹痛腹脹明顯,血氧92%考慮存在呼吸衰竭表現(xiàn),為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救,轉(zhuǎn)入我科。

2022/12/13

病歷匯報(bào)

主訴:右上腹脹痛3天,加劇727

病歷匯報(bào):

入ICU時(shí)體格檢查:T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚,精神差,體型偏胖,平車推入我科,呼吸急促,全腹疼痛,腹部膨隆,監(jiān)測(cè)SPO295%。

病歷匯報(bào):

28入科后:1、積極液體復(fù)蘇行右股靜脈置管術(shù),深度為20厘米,測(cè)CVP17mmHg,尿量少。2、行腎替代(CRRT)治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持13日13時(shí)經(jīng)口行氣管插管、17日10:55行經(jīng)皮氣管切開)呼吸機(jī)輔助通氣。4、病程中患者腹脹明顯,測(cè)腹腔壓(膀胱內(nèi)壓)最高11cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。病情及治療簡(jiǎn)要回顧入科后:病情及治療簡(jiǎn)要回顧29入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性:生長(zhǎng)抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染:抗生素應(yīng)用、CRRT治療營(yíng)養(yǎng)支持:白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)循環(huán)通氣支持:CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣中藥治療:大黃承氣湯、芒硝外敷(促進(jìn)胰周滲出液的吸收)其他:營(yíng)養(yǎng)心肌如力素等。入科后主要治療禁食、胃腸減壓30主要護(hù)理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無(wú)力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過(guò)高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過(guò)多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài),長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)主要護(hù)理診斷氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、31活動(dòng)無(wú)耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)時(shí)間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn)有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

次要護(hù)理診斷次要護(hù)理診斷32

護(hù)理措施:

(一)一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)翻身扣背,做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息,床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施:

33

護(hù)理措施:

(二)病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度,營(yíng)養(yǎng)狀況,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化

5、觀察特殊治療(CRRT)的效果。

護(hù)理措施:

34

護(hù)理措施:

(三)癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥:a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物b止痛藥2、體溫過(guò)高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施:

35護(hù)理措施(四)并發(fā)癥護(hù)理(五)用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效(六)心理護(hù)理護(hù)理措施(四)并發(fā)癥護(hù)理36護(hù)理措施(七)管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管護(hù)理措施(七)管道護(hù)理37護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn):A嚴(yán)格交接班,妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理,一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢H每日評(píng)估,盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn):38護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn):A嚴(yán)格交接班,妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無(wú)菌技術(shù)原則D三通延長(zhǎng)管的更換E輸液管道24h更換F每日評(píng)估護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn):39護(hù)理措施(八)特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

分級(jí):正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí):方法:膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位,測(cè)量前排空膀胱,夾閉尿管,再向膀胱內(nèi)灌入無(wú)菌生理鹽水50ml,以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時(shí),應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12-15mmHg16-20mmHg21-25mmHg>25mmHg護(hù)理措施(八)特殊治療的護(hù)理Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12-15mmH40胰腺炎腦病

病因病變的胰腺組織釋放出毒性物質(zhì)和胰酶對(duì)腦的直接作用,以及休克所致的腦缺血,蛋白血癥等造成腦部損害。

臨床表現(xiàn)胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。1.急性胰腺炎癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛,向后背放射,惡心、嘔吐發(fā)燒、血壓降低,血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。胰腺炎腦病臨床表現(xiàn)412.慢性胰腺炎癥狀臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患,患者有上腹痛、脂性瀉,有時(shí)并發(fā)糖尿病3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀多在胰腺炎發(fā)生后2周內(nèi)并發(fā)腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀,其主要表現(xiàn)為:①精神癥狀

表現(xiàn)不安、煩躁等興奮狀態(tài),繼而出現(xiàn)幻覺、定向障礙,譫妄或昏迷。精神癥狀隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。②神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為痙攣,震顫,失語(yǔ)等,并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹,肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.慢性胰腺炎癥狀3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀42檢查1.腦脊液完全正常或僅有細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度增加。2.腦電圖正常或彌漫性異常。3.淀粉酶如原發(fā)病為急性胰腺炎,伴有血、尿淀粉酶升高。檢查43診斷胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。并發(fā)癥1.并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹,肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.急性胰腺炎壞死出血型病情危重,很快發(fā)生休克、腹膜炎,部分患者發(fā)生猝死。治療對(duì)癥治療。積極治療胰腺炎,防治顱內(nèi)高壓。診斷并發(fā)癥44知識(shí)拓展(CRRT)CRRT治療(ContinuousRenalReplacementTherapy)即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種,也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收),生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等,使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力,為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.

就是把血液引出體外,通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì),然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱,常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流知識(shí)拓展(CRRT)CRRT治療(ContinuousRe45分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion(小中分子)對(duì)流作用Convection(中分子)吸附作用Adsorption(大分子)液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion(小中分子)46擴(kuò)散/彌散(Diffusion):由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差,溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè),逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析擴(kuò)散/彌散(Diffusion):由于半透膜兩側(cè)溶液的47對(duì)流(convection)

:溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)??缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差,通過(guò)該壓差,溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對(duì)流對(duì)流(convection):溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一48吸附(Adsorption):通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附血液灌流,主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

吸附(Adsorption):通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華49超濾(Ultrafiltration):特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)(清除溶液),不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓超濾(Ultrafiltration):特殊形式對(duì)流。利用50溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)節(jié)及51CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過(guò)功能:將患者的血液通過(guò)管道動(dòng)脈端引入血液濾過(guò)器,通過(guò)對(duì)流作用,將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出,形成濾過(guò)液模仿重吸收和再分泌功能:通過(guò)置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能:不能模仿,可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH

置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理置換液52置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療,如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種:前稀釋(置換)、后稀釋(置換)、混合稀釋(置換)前稀釋:在濾器前稀釋優(yōu)點(diǎn):減少濾器凝血,延長(zhǎng)濾器使用壽命;肝素使用劑量少,出血發(fā)生率低缺點(diǎn):有效清除率降低;需要更多的置換液;增加QB以克服清除率的減少后稀釋:在濾器后稀釋優(yōu)點(diǎn):不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄?;需要的置換液少缺點(diǎn):抗凝劑的需要量增加;由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋:結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少護(hù)士的工作強(qiáng)度保留了后稀釋使用置換液少的好處,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則:無(wú)致熱源;電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié);緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽;滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑,最符合機(jī)體的生理狀態(tài)置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的53連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)54ThankYou!

THEENDThanksThankYou!Thanks55PPT制作技巧PPT制作技巧56開始之前……Stop開始之前……Stop57何謂PowerPoint?PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件;用途:創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint?PowerPoint通俗講就是Mi58何為優(yōu)秀的幻燈片?1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片?1母版2文字3素材4動(dòng)畫59一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式,通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式60如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母61打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單62幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)63二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字64案例:小小標(biāo)簽,一波三折客戶投訴:11071648單出錯(cuò)案例流程圖:小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部,務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨,要求賠償損失賠償損失,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例:小小標(biāo)簽,一波三折客戶投訴:11071648單出錯(cuò)案例65案例1:提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下,為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品,可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn),這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利,我們將退還所有投資額,所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買,我們將負(fù)責(zé)一切,促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái),不僅可以省去管理上的投入,又可以保障銷售額

因此可以斷言,我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1:提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下,為什么我們的產(chǎn)66案例2:提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象

-首先,如果投資本產(chǎn)品,可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次,如果未能獲得,則由本公司退還所有的投資金額,因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三,我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù),因此管理方便,而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出,我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2:提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)67案例3:提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象?

1、最佳的收益

-年利潤(rùn)20%,同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利,退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3:提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)681、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容:14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào):24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小692、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1,2,6,1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)703、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告,大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告,大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn),如課題意義等,切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分,以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1714、顏色的象征意義紅色:溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色:深沉、神密、寒冷藍(lán)色:廣闊、冷清、寧?kù)o白色:神圣、純潔、素靜綠色:生機(jī)、和平、希望黑色:神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色:溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色:深沉、神密、寒725、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效73賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大74疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異75組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸76漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢?漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體,陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢?漸變陰影三維示范操作77簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓,按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift+ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例,將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色,具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充,水平或垂直向,邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充,45度斜向填充,無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合,可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓,按住shift可拉出一78四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫?邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄?建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫,便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做,有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的79動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間80心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫81動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入82總結(jié):錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希恳虻刂埔嘶顚W(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié):錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?3說(shuō)給他聽;做給他看;

讓他做做看;做得好,夸獎(jiǎng)他;

做不好,再改善;反復(fù)做,成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽;實(shí)踐…84反復(fù)做,成習(xí)慣…反復(fù)做,成習(xí)慣…85PPT常見問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊?巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊?86PPT常見問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦?Q4我的PPT有很多圖片怎么辦?整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦?Q4我87PPT常見問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景?純屬個(gè)人喜好,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦?盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色,即反色PPT常見問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景?純屬88PPT常見問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制?將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面,換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大?1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制?將要89PPT常見問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí),有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法?Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍?插入-圖片-新建相冊(cè),進(jìn)行批量圖片整理。可信但不可全信,善于總結(jié)歸納可用但不可全用,突出自己風(fēng)格PPT常見問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí),有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法?90急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎

疾病相關(guān)知識(shí):

胰腺:腺體狹長(zhǎng),呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部,緊貼腹后壁,為腹膜外器管。分為胰頭,胰頸,胰體,胰尾四部分。胰管起自胰尾,貫穿于胰全長(zhǎng),沿途收納胰液,最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短,收納胰頭前上部的胰液,開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識(shí):

胰腺:

急性胰腺炎(AP)——

多種病因引起胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性,

20%~3O%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn),總體病死率為5%~1O%。

定義急性胰腺炎(AP)——定義一.重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有。

一.重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性:30~60%(包括微結(jié)石)酒精性:30%高脂血癥:1.3~3.8%高甲狀旁腺素血癥:8~19%(高鈣血癥)特發(fā)性:10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者:包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后:1~10%HiV感染:14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性:30~60%特發(fā)性:10%膽胰管異腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎(腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的)惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周:急性炎癥(炎性因子)2~3周:壞死胰腺組織感染(膽源性:膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱)全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變(purtscher’sretinopathy)急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)(區(qū)或性)門脈高壓癥腹部腫塊(積液、囊腫)臨床表現(xiàn)

腹痛急性腎衰臨床表現(xiàn)

二.重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變:急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者:

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);②器官衰竭;③Ranson評(píng)分≥3;APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8;④CT分級(jí)為D、E。

二.重癥急性胰腺炎的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外,一些檢查有助于SAP的早期識(shí)別。

1.血、尿淀粉酶

2.高敏血漿C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)

4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白(PAP)

2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)B超在發(fā)病初期24~48h行B超檢查,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響,對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。3.影像學(xué)診斷B超3.影像學(xué)診斷99CT推薦增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí),分為A~E級(jí),D~E級(jí)臨床上為SAP。A:正常胰腺B:胰腺實(shí)質(zhì)改變:包括局限性或彌散性腺體腫大C:胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出D:除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個(gè)液體積聚E:多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫:有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變,積液,腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT100三.重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變,分為三個(gè)階段:第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過(guò)度炎癥反應(yīng),常常出現(xiàn)多臟器功能不全。三.重癥急性胰腺炎的治療依據(jù)病情的發(fā)展演變,分為三個(gè)階段101第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個(gè)月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二階段全身感染期102第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2~3個(gè)月甚至更長(zhǎng)。主要為手術(shù)引流不暢,存在后腹膜殘腔所致,常伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良和消化道瘺。第三階段殘余感染期103

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個(gè)階段:早期死亡:(發(fā)病后1~2周)是由炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡:由局部或全身感染導(dǎo)致。

1041.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;營(yíng)養(yǎng)支持;抑制胰液分泌;維持胰外受損器官功能;促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù);預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——105生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌,使胰消化酶和胰液分泌減少,其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)106發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙?、足量?yīng)用,可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物107發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過(guò)濾。血濾是應(yīng)用對(duì)流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過(guò)血濾,多種主要的炎性因子被消除,尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)指征的患者。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:108止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無(wú)明顯差異止痛治療疼痛止痛109(2)營(yíng)養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),7-10天后待病情趨向緩解,則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。110(3)預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者,應(yīng)常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食,開始以碳水化合物為主,逐步過(guò)渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

(3)預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者,應(yīng)常規(guī)禁食,對(duì)有嚴(yán)111進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥112預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化;及早給予促腸道動(dòng)力藥物,包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等;給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群;應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥,如皮硝外敷。病情允許下,盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變113(4)并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,如甲基潑尼松龍,必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān),處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。

(4)并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥,處114(5)抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染,總的病死率接近10%,感染后病死率至少增加3倍,預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。(5)抗生素的應(yīng)用SAP不發(fā)生感染,總的病死率接近10%,1152022/12/16基本情況

入院時(shí)間:2015-09-1123:00

姓名:陳鳳朱性別:女年齡:62歲職業(yè):務(wù)農(nóng)

民族:漢族婚姻狀況:已婚

出生地:福清病歷匯報(bào)

轉(zhuǎn)入時(shí)間:2015-09-1312:332022/12/13基本情況姓名:陳鳳朱1162022/12/16

病歷匯報(bào)

主訴:右上腹脹痛3天,加劇7小時(shí).現(xiàn)病史:患者3天前無(wú)明顯誘因突感右上腹脹痛,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,疼痛可向腰背部放射,伴惡心,嘔吐,無(wú)畏冷,發(fā)熱,無(wú)皮膚黃染擬:急性重癥胰腺炎,于9-1123:00就診于我院外四區(qū)。病程中患者腰背部酸痛不適,胸悶、氣急,尿少,納差、睡眠差,已保留導(dǎo)尿,胃腸減壓。經(jīng)普外科對(duì)癥處理,患者腹脹等癥狀無(wú)明顯緩解,患者自感呼吸困難,腹痛腹脹明顯,血氧92%考慮存在呼吸衰竭表現(xiàn),為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救,轉(zhuǎn)入我科。

2022/12/13

病歷匯報(bào)

主訴:右上腹脹痛3天,加劇7117

病歷匯報(bào):

入ICU時(shí)體格檢查:T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚,精神差,體型偏胖,平車推入我科,呼吸急促,全腹疼痛,腹部膨隆,監(jiān)測(cè)SPO295%。

病歷匯報(bào):

118入科后:1、積極液體復(fù)蘇行右股靜脈置管術(shù),深度為20厘米,測(cè)CVP17mmHg,尿量少。2、行腎替代(CRRT)治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持13日13時(shí)經(jīng)口行氣管插管、17日10:55行經(jīng)皮氣管切開)呼吸機(jī)輔助通氣。4、病程中患者腹脹明顯,測(cè)腹腔壓(膀胱內(nèi)壓)最高11cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。病情及治療簡(jiǎn)要回顧入科后:病情及治療簡(jiǎn)要回顧119入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性:生長(zhǎng)抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染:抗生素應(yīng)用、CRRT治療營(yíng)養(yǎng)支持:白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)循環(huán)通氣支持:CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣中藥治療:大黃承氣湯、芒硝外敷(促進(jìn)胰周滲出液的吸收)其他:營(yíng)養(yǎng)心肌如力素等。入科后主要治療禁食、胃腸減壓120主要護(hù)理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無(wú)力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過(guò)高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過(guò)多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài),長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)主要護(hù)理診斷氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、121活動(dòng)無(wú)耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)時(shí)間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn)有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

次要護(hù)理診斷次要護(hù)理診斷122

護(hù)理措施:

(一)一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)翻身扣背,做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息,床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施:

123

護(hù)理措施:

(二)病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度,營(yíng)養(yǎng)狀況,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化

5、觀察特殊治療(CRRT)的效果。

護(hù)理措施:

124

護(hù)理措施:

(三)癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥:a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物b止痛藥2、體溫過(guò)高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施:

125護(hù)理措施(四)并發(fā)癥護(hù)理(五)用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效(六)心理護(hù)理護(hù)理措施(四)并發(fā)癥護(hù)理126護(hù)理措施(七)管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管護(hù)理措施(七)管道護(hù)理127護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn):A嚴(yán)格交接班,妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理,一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢H每日評(píng)估,盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn):128護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn):A嚴(yán)格交接班,妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無(wú)菌技術(shù)原則D三通延長(zhǎng)管的更換E輸液管道24h更換F每日評(píng)估護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn):129護(hù)理措施(八)特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

分級(jí):正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí):方法:膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位,測(cè)量前排空膀胱,夾閉尿管,再向膀胱內(nèi)灌入無(wú)菌生理鹽水50ml,以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時(shí),應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12-15mmHg16-20mmHg21-25mmHg>25mmHg護(hù)理措施(八)特殊治療的護(hù)理Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12-15mmH130胰腺炎腦病

病因病變的胰腺組織釋放出毒性物質(zhì)和胰酶對(duì)腦的直接作用,以及休克所致的腦缺血,蛋白血癥等造成腦部損害。

臨床表現(xiàn)胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。1.急性胰腺炎癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛,向后背放射,惡心、嘔吐發(fā)燒、血壓降低,血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。胰腺炎腦病臨床表現(xiàn)1312.慢性胰腺炎癥狀臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患,患者有上腹痛、脂性瀉,有時(shí)并發(fā)糖尿病3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀多在胰腺炎發(fā)生后2周內(nèi)并發(fā)腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀,其主要表現(xiàn)為:①精神癥狀

表現(xiàn)不安、煩躁等興奮狀態(tài),繼而出現(xiàn)幻覺、定向障礙,譫妄或昏迷。精神癥狀隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。②神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為痙攣,震顫,失語(yǔ)等,并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹,肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.慢性胰腺炎癥狀3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀132檢查1.腦脊液完全正常或僅有細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度增加。2.腦電圖正?;驈浡援惓?。3.淀粉酶如原發(fā)病為急性胰腺炎,伴有血、尿淀粉酶升高。檢查133診斷胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。并發(fā)癥1.并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹,肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.急性胰腺炎壞死出血型病情危重,很快發(fā)生休克、腹膜炎,部分患者發(fā)生猝死。治療對(duì)癥治療。積極治療胰腺炎,防治顱內(nèi)高壓。診斷并發(fā)癥134知識(shí)拓展(CRRT)CRRT治療(ContinuousRenalReplacementTherapy)即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種,也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收),生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等,使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力,為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.

就是把血液引出體外,通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì),然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱,常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流知識(shí)拓展(CRRT)CRRT治療(ContinuousRe135分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion(小中分子)對(duì)流作用Convection(中分子)吸附作用Adsorption(大分子)液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion(小中分子)136擴(kuò)散/彌散(Diffusion):由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差,溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè),逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析擴(kuò)散/彌散(Diffusion):由于半透膜兩側(cè)溶液的137對(duì)流(convection)

:溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)??缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差,通過(guò)該壓差,溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對(duì)流對(duì)流(convection):溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一138吸附(Adsorption):通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附血液灌流,主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

吸附(Adsorption):通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華139超濾(Ultrafiltration):特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)(清除溶液),不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓超濾(Ultrafiltration):特殊形式對(duì)流。利用140溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)節(jié)及141CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過(guò)功能:將患者的血液通過(guò)管道動(dòng)脈端引入血液濾過(guò)器,通過(guò)對(duì)流作用,將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出,形成濾過(guò)液模仿重吸收和再分泌功能:通過(guò)置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能:不能模仿,可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH

置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理置換液142置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療,如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種:前稀釋(置換)、后稀釋(置換)、混合稀釋(置換)前稀釋:在濾器前稀釋優(yōu)點(diǎn):減少濾器凝血,延長(zhǎng)濾器使用壽命;肝素使用劑量少,出血發(fā)生率低缺點(diǎn):有效清除率降低;需要更多的置換液;增加QB以克服清除率的減少后稀釋:在濾器后稀釋優(yōu)點(diǎn):不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄?;需要的置換液少缺點(diǎn):抗凝劑的需要量增加;由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋:結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少護(hù)士的工作強(qiáng)度保留了后稀釋使用置換液少的好處,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則:無(wú)致熱源;電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié);緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽;滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑,最符合機(jī)體的生理狀態(tài)置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的143連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)144ThankYou!

THEENDThanksThankYou!Thanks145PPT制作技巧PPT制作技巧146開始之前……Stop開始之前……Stop147何謂PowerPoint?PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件;用途:創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint?PowerPoint通俗講就是Mi148何為優(yōu)秀的幻燈片?1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片?1母版2文字3素材4動(dòng)畫149一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式,通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式150如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母151打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單152幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)153二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字154案例:小小標(biāo)簽,一波三折客戶投訴:11071648單出錯(cuò)案例流程圖:小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部,務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨,要求賠償損失賠償損失,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例:小小標(biāo)簽,一波三折客戶投訴:11071648單出錯(cuò)案例155案例1:提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下,為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品,可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn),這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利,我們將退還所有投資額,所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買,我們將負(fù)責(zé)一切,促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái),不僅可以省去管理上的投入,又可以保障銷售額

因此可以斷言,我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1:提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下,為什么我們的產(chǎn)156案例2:提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象

-首先,如果投資本產(chǎn)品,可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次,如果未能獲得,則由本公司退還所有的投資金額,因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三,我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù),因此管理方便,而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出,我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2:提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)157案例3:提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象?

1、最佳的收益

-年利潤(rùn)20%,同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利,退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、

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