肺梗塞護(hù)理查房課件

2022/12/16肺栓塞的護(hù)理心胸外科-陳江

2022/12/14肺栓塞的護(hù)理2022/12/16內(nèi)容提要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)針對(duì)該患者提出主要的護(hù)理問(wèn)題及措施肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的出院指導(dǎo)2022/12/14內(nèi)容提要病例介紹病情介紹姓名：賀桂風(fēng)性別：女年齡：63歲床號(hào)：51床診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑亍⒎尾扛腥静∏榻榻B2022/12/16病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時(shí)，于11月16日八時(shí)二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg?；颊哂?1月21日在氣管內(nèi)麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護(hù)室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、補(bǔ)液等處理。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)抗炎，加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細(xì)胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運(yùn)動(dòng)，擇日出院?；颊哂?2月6日17:28分上廁所時(shí)突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時(shí)85%，予完善相關(guān)檢查，全院大會(huì)診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，當(dāng)INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管切開(kāi)處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2022/12/14病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請(qǐng)麻醉科行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補(bǔ)液等對(duì)癥治療導(dǎo)尿、胃腸減壓完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、全院大會(huì)診請(qǐng)麻醉科行動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓

急救處理安置患者取半坐臥位2022/12/16急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/14急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕2022/12/16初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2022/12/14初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓2022/12/16

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。2022/12/14【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2022/12/16臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2022/12/14臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠2022/12/16肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40％。腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/14肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)2022/12/16高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊撸婚L(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2022/12/14高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；?022/12/16

肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

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肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床表2022/12/16

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

2022/12/14(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的2022/12/16(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會(huì)有胸痛

2022/12/14(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板2022/12/16

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足2022/12/14(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在2022/12/16

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見(jiàn)。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血

2022/12/14(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不2022/12/16

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

2022/12/14(5)休克約10％患者發(fā)生休克，2022/12/16

(6)其他如室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過(guò)度通氣等2022/12/14(6)其他如室上性心動(dòng)過(guò)速、充血2022/12/16實(shí)驗(yàn)室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽(yáng)性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。

2022/12/14實(shí)驗(yàn)室檢查

1、D-二聚體（D-Dim【病理生理】【病理生理】2022/12/162022/12/14肺梗塞護(hù)理查房課件【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開(kāi)放

心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響栓子阻塞肺動(dòng)脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高

肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動(dòng)脈收縮

不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動(dòng)脈高壓，30%～40%時(shí)MPAP可達(dá)30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時(shí)MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響栓子阻塞肺動(dòng)【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥

肺梗死【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：2022/12/16肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對(duì)于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2022/12/14肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕2022/12/16本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2022/12/14本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺【治療】PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。

1.對(duì)癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛縋E的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療?！局委煛?.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。【治療】2.特異性治療：【溶栓治療】適應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。【溶栓治療】適應(yīng)癥：【溶栓治療】禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。【溶栓治療】禁忌癥

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣瓶鼓委煟骸局委煛竣鞘中g(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等?！局委煛竣鞘中g(shù)治療：【溶栓治療的護(hù)理】

溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】溶栓治療前護(hù)理措施【溶栓治療的護(hù)理】

③評(píng)估：病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無(wú)血尿，大便潛血；判斷患者有無(wú)溶栓禁忌證；12小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)；評(píng)估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

【溶栓治療的護(hù)理】③評(píng)估：【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】④通路準(zhǔn)備：【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開(kāi)進(jìn)行，避免測(cè)血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)等。【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：

【溶栓治療的護(hù)理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個(gè)重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無(wú)需特殊處理

【溶栓治療的護(hù)理】用藥效果觀察【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5~2.5倍,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。口服抗凝藥的療程通常為6個(gè)月~1年,并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者,療程延長(zhǎng)或終身治療?！究鼓委煹淖o(hù)理】抗凝方案【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測(cè)APTT和INR

主張每6小時(shí)測(cè)定1次,以后根據(jù)情況1~2d測(cè)定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測(cè)APTT和INR2022/12/16溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營(yíng)養(yǎng)5．保持大便通暢。

2022/12/14溶栓后的護(hù)理2022/12/16溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見(jiàn)，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后。應(yīng)教會(huì)患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見(jiàn)于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見(jiàn),多發(fā)生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見(jiàn)小量咯血。溶栓治療時(shí)護(hù)士不能離開(kāi)床旁?。。?/p>

2022/12/14溶栓后的并發(fā)癥

出血2022/12/16肺栓塞的一般護(hù)理知識(shí)

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對(duì)臥床休息至少兩周，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．正確吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式，必要時(shí)行機(jī)械通氣。6．監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D（竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)）。

8．觀察用藥反應(yīng)。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時(shí)使用開(kāi)塞露或洗腸。11.加強(qiáng)對(duì)肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評(píng)估肢體腫脹時(shí)測(cè)量位置的掌握。一般采用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑進(jìn)行對(duì)比,大腿的測(cè)量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測(cè)量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測(cè)量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有意義。2022/12/14肺栓塞的一般護(hù)理知識(shí)1．適宜的治療、休2022/12/16P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。2022/12/14P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停2022/12/16

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣。

4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

5協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2022/12/14P2氣體交換受損2022/12/16P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2022/12/14P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、2022/12/16P4清理呼吸道低效

1、

指導(dǎo)病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫(yī)囑按時(shí)給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時(shí)給病人翻身排背，協(xié)助其咳嗽咳痰。4、機(jī)械深度排痰。5、按需時(shí)吸痰。

2022/12/14P4清理呼吸道低效

2022/12/16P5有再栓塞的危險(xiǎn)

1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

2、不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。4、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。5、吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚(yú)精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2022/12/14P5有再栓塞的危險(xiǎn)

2022/12/16

P6體溫過(guò)高

1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫。2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。

5、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。2022/12/14

P6體溫過(guò)高2022/12/16

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位。2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無(wú)組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作。5、床鋪應(yīng)保持平整，無(wú)皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水擦洗。6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。2022/12/14P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位2022/12/161、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。

4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、

經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰。7、動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理。

P8頻死感相關(guān)因素：身體和心理異常感覺(jué)，呼吸急促，胸痛2022/12/141、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者2022/12/16P9有管道脫落的危險(xiǎn)

1、向患者講解氣管插管及氣管切開(kāi)的目的及注意事項(xiàng)。2、立即用血管鉗撐開(kāi)氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理3、當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間超過(guò)一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。4、如切開(kāi)時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。5、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。6、配合醫(yī)師抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。7、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。8、病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。9、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對(duì)于頸部粗短者，使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。（2）對(duì)于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。（3）在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。2022/12/14P9有管道脫落的危險(xiǎn)

1、向患者講解氣管2022/12/16P10營(yíng)養(yǎng)不足

1、向病人解釋增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，介紹營(yíng)養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品類），必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)或血液制品，糾正貧血增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日康復(fù)。

2、高熱時(shí)給予對(duì)癥處理，物理降溫，減少機(jī)體消耗。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。

2022/12/14P10營(yíng)養(yǎng)不足

2022/12/16P11焦慮

1建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人接觸、談心，了解病人的思想動(dòng)態(tài)。

2護(hù)士以誠(chéng)待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭(zhēng)取使病人少花錢治好病。

3多向病人講解病情的進(jìn)展及治療效果，使病人對(duì)治療充滿信心。2022/12/14P11焦慮

2022/12/16

1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。P12自理缺陷相關(guān)因素：活動(dòng)無(wú)耐力，醫(yī)療受限2022/12/14P12自理缺陷相關(guān)因素：活動(dòng)無(wú)耐力，2022/12/16P13自我形象紊亂

1多與病人接觸，護(hù)士不能有任何傷及病人自尊心的言行。2加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡

。3鼓勵(lì)帶管的病人正視暫時(shí)的現(xiàn)狀，告知病人氣管插管及氣管切開(kāi)套管的目的及注意事項(xiàng)。2022/12/14P13自我形象紊亂

2022/12/16肺栓塞的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1.改變生活方式，如戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶，多飲水，控制血壓、血脂、血糖、體重，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形。2.長(zhǎng)期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長(zhǎng)途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。3.下肢外傷或者長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物，患者不宜長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，防止下蹲過(guò)久。4.孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長(zhǎng)期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過(guò)5年。5.曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無(wú)力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹）最好能定期接受檢查。6.經(jīng)過(guò)胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，則需要使用抗凝藥物和機(jī)械性預(yù)防措施來(lái)預(yù)防深靜脈血栓形成。7另外，還可以采取機(jī)械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預(yù)防措施，尤其對(duì)于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，更需要終身口服抗凝劑來(lái)預(yù)防。2022/12/14肺栓塞的預(yù)防1、按時(shí)服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量避免服用抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等2、飲食以清淡易消化、富含維生素、高纖維素、低脂、少食生硬及含雞骨魚(yú)刺等食物，以防損傷消化道黏膜引起出血，避免使用富含維生素K的食物，如蘿卜、菠菜、咖啡等食物，其可減少華法林的作用3、自我觀察出血現(xiàn)象，注意早期出血癥狀，注意飲食，不可服用影響藥物4、按醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5、注意下肢的活動(dòng)，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)6、定期隨診，病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)7、注意休息，改變不良的生活方式出院指導(dǎo)1、按時(shí)服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量2022/12/16THANKYOU祝天天開(kāi)心

2022/12/14THANKYOU祝天天開(kāi)心

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房63什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理66教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士68根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理70以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?2以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL74護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)80教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：85教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）88五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：89（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱98○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎99○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎100第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病101第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論102

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)104后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，105表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性106

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)107

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A109[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎110[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]111表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1122.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、113

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]116[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]117

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting119表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)120風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？122(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？123（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？124(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1255.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？126ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類127疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是128疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、