多系統(tǒng)萎縮診療課件

2021/3/301

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多系統(tǒng)萎縮MultipleSystemAtrophy(MSA)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科陳生弟2021/3/302

多系統(tǒng)萎縮上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞2021/3/303

歷史背景HistoricalbackgroundDejerine&Thomas(1900)報(bào)道兩例散發(fā)性O(shè)PCA:

進(jìn)行性小腦變性伴帕金森綜合征。

(NouvIconogrSalpet1900;13:330）

Shy&Drager(1960)報(bào)道1例特發(fā)性直立性低血壓患者的臨床病理:直立性低血壓伴性功能減退、尿失禁、便秘、無汗、虹膜萎縮、眼外肌麻痹、強(qiáng)直、震顫、聯(lián)帶動作消失、束顫、遠(yuǎn)端肌萎縮。

脊髓、延髓、橋腦、中腦、小腦、基底節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)變性。(ArchNeurol1960;2:511)vanderEecken&Adams(1961)報(bào)道STN。

(JNeuropatholExpNeurol1960;19:159,PsychiatrNeurol1964;142:219）2021/3/303

歷史背景Dejerine&2021/3/304

由Graham和Oppenheimer(1969)首次提出MSA。

Whatisneededisageneraltermtocoverthiscollectionofover-lappingprogressivepresenilemultisystemdegenerations.Asthecausesofthisgroupofconditionsarestillunknown.Sucageneraltermwouldmerelybeatemporarypracticalconvenience….Whatwewishtoavoidisthemultiplicationofnamesfor“diseaseentities”whichinfactaremerelytheexpressionsofneuronalatrophyinavarietyofoverlappingcombinations.Wethereforeproposetousethetermmultiplesystematrophytocoverthewholegroup.

(JNeurolNeurosurgPsychiatry1969;32:28)2021/3/304

由Graham和Oppenhe2021/3/305

患病率和發(fā)病率Prevalence&Incidence缺乏可靠資料,因誤診率高。Gilman在PD專病門診中的10%-20%。帕金森病腦庫中的腦MSA占8-12%。(Quinn&Wenning1996;Rajputetal1991)根據(jù)帕金森病年發(fā)病率20/10萬,患病率187/10萬,

推測許多病人未被診斷為MSA。(Kurland1958)2021/3/305

患病率和發(fā)病率缺乏可靠資料,因2021/3/306多系統(tǒng)萎縮

特發(fā)性直立性低血壓(Shy-Dragersyndrome,SDS)橄欖橋腦小腦萎縮(olivo-ponto-cerebellaratrophy,OPCA)紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)由Graham和Oppenheimer(1969)首次提出2021/3/306多系統(tǒng)萎縮

特發(fā)性直立性低血壓(Shy2021/3/307多系統(tǒng)萎縮一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病。2021/3/307多系統(tǒng)萎縮一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位2021/3/308多系統(tǒng)萎縮的病理主要累及殼核、尾狀核、外側(cè)蒼白球、黑質(zhì)、藍(lán)斑、下橄欖核、小腦、橋腦及脊髓中間外側(cè)柱等區(qū)的神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。組織病理學(xué)三大特點(diǎn):膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)和核內(nèi)包涵體;神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)和核內(nèi)包涵體;神經(jīng)氈絲（NT）。膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)包涵體是MSA中高度特征性病理改變,是SND、OPCA和SDS共同的特點(diǎn)。包涵體出現(xiàn)在少突膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi),能被對NFT敏感的銀染色法顯示,表現(xiàn)為火焰狀和鐮刀狀,表面上與NFTS相類似。電鏡下,包涵體由隨機(jī)排列的微小管,或者微絲構(gòu)成,同時(shí)存在直徑20～40nm的顆粒狀物質(zhì)。

2021/3/308多系統(tǒng)萎縮的病理主要累及殼核、尾狀核、2021/3/309

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)包涵體存在于橋腦神經(jīng)核、腦蓋、丘腦下核、弓形核、下腳、杏仁核、海馬、齒狀筋膜、黑質(zhì)、前橄欖核和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這種包涵體具有嗜銀性,為園形或微絲狀結(jié)構(gòu)。對遍在蛋白有免疫反應(yīng)。電鏡下為網(wǎng)格狀的顆粒相關(guān)微絲,直徑18～

28nm,與膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)包涵體相似。在MSA的病變區(qū),可看到類似于AD中的神經(jīng)氈絲,

這種神經(jīng)軸突的變性與AD中的不同,他們與Tau蛋白無免疫反應(yīng),而對遍在蛋白有免疫反應(yīng)。多系統(tǒng)萎縮的病理2021/3/309

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)包涵體存在于橋腦神經(jīng)2021/3/3010MSA的病理胞漿內(nèi)少突神經(jīng)膠質(zhì)包涵體Tau免疫組化Ubiquitin免疫組化2021/3/3010MSA的病理胞漿內(nèi)少突神經(jīng)膠質(zhì)包涵體T2021/3/3011多系統(tǒng)萎縮MRI質(zhì)子密度像示中間縫、橋腦橫向纖維的腦干信號增加,被蓋部、錐體束和小腦上腳的腦干正常2021/3/3011多系統(tǒng)萎縮MRI質(zhì)子密度像示中間縫、橋2021/3/3012多系統(tǒng)萎縮臨床特點(diǎn)隱匿起病,緩慢進(jìn)展;癥狀相似但各有側(cè)重;主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體系癥狀等;缺乏有效治療措施;預(yù)后不佳,多數(shù)患者在起病6.2~9.5年后死亡,死因多為肺部感染、全身衰竭。

2021/3/3012多系統(tǒng)萎縮臨床特點(diǎn)隱匿起病,緩慢進(jìn)展2021/3/3013

多系統(tǒng)萎縮三種疾病的臨床特點(diǎn)比較起病年齡（歲）

性別首發(fā)癥狀小腦癥狀植物神經(jīng)癥狀帕金森綜合征錐體系癥狀特發(fā)性直立性低血壓35~52平均40.8男>女陽萎,排尿障礙++++++++橄欖橋腦小腦萎縮26~63平均46.4男>女行走不穩(wěn),平衡障礙++++++-紋狀體黑質(zhì)變性

45~70平均62男>女運(yùn)動遲緩++++++2021/3/3013多系統(tǒng)萎縮三種疾2021/3/3014

ICA:idiopathiccerebellarataxiaPAF:pureautonomicfailureMSA的癥狀和體征之間的重疊2021/3/3014

ICA:idiopathic2021/3/3015

MSA與帕金森病的鑒別MSA較PD進(jìn)展更快;MSA多為雙側(cè)對稱起病,而PD為單側(cè)起病;MSA患者左旋多巴治療多無效,PD患者對左旋多巴反應(yīng)良好;MSA患者多早期即有括約肌功能障礙,PD患者多在晚期出現(xiàn)。2021/3/3015

MSA較PD進(jìn)展更快;2021/3/30162021/3/30162021/3/3017特發(fā)性直立性低血壓

（Shy-Drager綜合征）2021/3/3017特發(fā)性直立性低血壓

（Shy-Drag2021/3/3018Shy-Drager綜合征Shy-Drager綜合征(SDS)由Shy&Drager(1960)首先報(bào)道。是一種少見的以進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn),常伴錐體外系損害和/或小腦、腦干損害癥狀,亦可伴錐體束征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病。現(xiàn)主張將該病直接定義為Shy-Drager綜合征或神經(jīng)源性直立性低血壓,它屬于MSAⅡ型。2021/3/3018Shy-Drager綜合征Shy-D2021/3/3019依據(jù)Shy-Drager綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同癥狀,在臨床上可分為兩種類型:有共濟(jì)失調(diào)、錐體束征表現(xiàn)者稱為OPCA型;有肌強(qiáng)直、步行障礙表現(xiàn)者稱為帕金森型,其早期表現(xiàn)尤其像PD。

分類2021/3/3019依據(jù)Shy-Drager綜合征的中樞2021/3/3020目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性變性疾病。發(fā)病可能與DNA修復(fù)能力下降有關(guān)。免疫遺傳學(xué)研究提示與HLA-AW32有關(guān)。有人提出Shy-Drager綜合征是一種遺傳易感性疾病。病因2021/3/3020目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2021/3/3021病理改變部位廣泛,表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)多部位廣泛的神經(jīng)細(xì)胞變性、脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。免疫組化及電鏡觀察在少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的細(xì)胞核、胞漿、突觸中存在嗜銀包涵體。包涵體在病變部位都存在,嚴(yán)重處尤多。神經(jīng)病理2021/3/3021病理改變部位廣泛,表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)多部2021/3/3022SDS的脊髓病理SDS患者,Luxolfastblue和HE染色示胸髓中間外側(cè)部的容量喪失,神經(jīng)元減少。正常人2021/3/3022SDS的脊髓病理SDS患者,Luxol2021/3/3023大多于中年后發(fā)病,男性多見。起病隱襲,逐漸進(jìn)展。男性病人多以陽痿為首發(fā)癥狀,女性病人多以閉經(jīng)或直立性眩暈或暈厥為首發(fā)癥狀。病程約為7~8年,最常見死因是吸入性肺炎和心律失常。臨床表現(xiàn)2021/3/3023大多于中年后發(fā)病,男性多見。臨床表現(xiàn)2021/3/3024直立性低血壓

其它自主神經(jīng)癥狀軀體神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)2021/3/3024直立性低血壓臨床表現(xiàn)2021/3/3025

臨床表現(xiàn)直立性低血壓:血壓臥位正常,站立下降,眩暈,

視物模糊,一過性黑朦,甚至?xí)炟?可伴抽搐,亦可發(fā)生猝倒。發(fā)作時(shí)無心率變化,也無昏厥病人所見的先兆癥狀,如蒼白、出汗、惡心等。歷時(shí)數(shù)秒或者1至2分鐘后恢復(fù)。胸腰段脊髓側(cè)角細(xì)胞變性所致。由于正常生理調(diào)節(jié)障礙,血漿中腎上腺素或者去甲腎上腺素沒有相應(yīng)增加,因而缺乏代償性的心率加速和周圍血管收縮,

導(dǎo)致回心血量減少,心輸出量減少,腦灌注壓不足而發(fā)生暈厥。2021/3/3025

臨床表現(xiàn)直立性低血壓:血壓臥2021/3/3026

其它自主神經(jīng)癥狀:

性功能減退:男性患者幾乎都有、陽痿;女性患者性感缺失、閉經(jīng)。括約肌功能障礙:尿頻、尿急、更多為尿失禁;

或排尿費(fèi)力、淋漓不盡,甚至尿潴留。便秘、腹瀉。發(fā)汗異常:起初多汗,以后少汗或無汗。皮膚溫度異常Horner征骶髓側(cè)角副交感神經(jīng)變性所致臨床表現(xiàn)2021/3/3026

其它自主神經(jīng)癥狀:臨床表現(xiàn)2021/3/3027

軀體神經(jīng)癥狀:

言語不清、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳鼾聲、夜間喘鳴步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫肢體乏力、腱反射亢進(jìn)、錐體束征帕金森癥精神癥狀及癡呆肌束震顫及肌肉萎縮

臨床表現(xiàn)2021/3/3027

軀體神經(jīng)癥狀:臨床表現(xiàn)2021/3/3028

SDS自主神經(jīng)與非自主神經(jīng)表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀

非自主神經(jīng)癥狀體位性低血壓強(qiáng)直竇性心率減低運(yùn)動遲緩性功能降低震顫神經(jīng)元性膀胱語言障礙嚴(yán)重的便秘其它病理反射無汗情緒不穩(wěn)定口腔干燥Babinski征瞳孔調(diào)節(jié)異常共濟(jì)失調(diào)2021/3/3028SDS自主神經(jīng)與非自主神經(jīng)2021/3/3029腦電圖、腦脊液等檢查均無特異性改變。MRI顯示殼核T2信號強(qiáng)度明顯降低,小腦和腦干萎縮。腦干誘發(fā)電位（BAEP）顯示Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-波峰間期延長,波Ⅴ幅度下降等。臥立位血壓測定:直立位收縮壓較臥位下降4.0Kpa（30mmHg）以上,脈壓下降2.67Kpa（20mmHg）,而無代償性心率加快有意義。肌電圖:肛門EMG異常。

輔助檢查

2021/3/3029腦電圖、腦脊液等檢查均無特異性改變。2021/3/3030T2像(箭頭)示殼核區(qū)信號降低,右側(cè)顳葉萎縮,腦室擴(kuò)大。2021/3/3030T2像(箭頭)示殼核區(qū)信號降低,2021/3/3031發(fā)汗試驗(yàn):患者仰臥,皮膚上涂一層含1.5%碘和

10%蓖麻油的淡碘酊液,待干后再涂上一層淀粉,

然后通過環(huán)境加熱、口服乙酰水楊酸或肌注1%的毛果壇香堿1ml,不變色或變色較小的區(qū)域?yàn)榻桓猩窠?jīng)障礙。發(fā)汗試驗(yàn)明顯異常提示有自主神經(jīng)功能受損,有診斷參考價(jià)值。冷壓實(shí)驗(yàn):雙手通常在浸入冷水中一分鐘內(nèi)即出現(xiàn)血壓升高,提示交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。

輔助檢查

2021/3/3031發(fā)汗試驗(yàn):患者仰臥,皮膚上涂一層含12021/3/3032依據(jù)中老年發(fā)病、隱襲起病、緩慢進(jìn)展、特征性的直立性低血壓,收縮壓較臥位下降4.0Kpa（30mmHg）以上,伴有自主神經(jīng)障礙（陽萎、兩便障礙、無汗）,帕金森癥、錐體束征、小腦功能受損等癥狀,診斷并不困難。診斷

2021/3/3032依據(jù)中老年發(fā)病、隱襲起病、緩慢進(jìn)展、2021/3/3033當(dāng)出現(xiàn)下列前期癥狀時(shí),也應(yīng)想到SDS的可能:反復(fù)發(fā)作體位性眩暈和暈厥。帕金森病患者對左旋多巴制劑反應(yīng)逐漸變差,而出現(xiàn)小便失禁或尿潴留。男性出現(xiàn)性功能減退。夜間睡眠性呼吸障礙;常有噩夢等。依據(jù)前期癥狀,結(jié)合臥立位血壓測定,MRI、發(fā)汗及冷壓試驗(yàn)等輔助檢查,了解自主神經(jīng)受損的程度,即可作出診斷。2021/3/3033當(dāng)出現(xiàn)下列前期癥狀時(shí),也應(yīng)想到SDS2021/3/3034OPCA:本病是MSA的一種類型,除有震顫、肌強(qiáng)直等錐體外系癥狀外,部分患者可出現(xiàn)膀胱功能障礙和精神癥狀,但主要表現(xiàn)為①下肢無力,蹣跚步態(tài)而致步行障礙為初發(fā)癥狀;②臨床檢查有小腦性共濟(jì)失調(diào)征,病變末期可產(chǎn)生言語不清和吞咽困難。SND:本病亦是MSA的一種類型,常伴有輕度共濟(jì)失調(diào),偶可出現(xiàn)舞蹈運(yùn)動、扭轉(zhuǎn)痙攣,錐體束或延髓癥狀等,病情進(jìn)展較快,通常在起病后的3-7年內(nèi)死亡,對左旋多巴制劑治療無效,MRI表現(xiàn)為T2殼核加權(quán)像高信號。鑒別診斷

2021/3/3034OPCA:本病是MSA的一種類型,除2021/3/3035鼓勵病人適量活動以促進(jìn)靜脈回流;避免使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥和利尿劑;避免快速、突然的體位改變;取頭低足高臥位睡眠、穿緊身衫褲和彈力襪;增加鈉鹽攝入。治療2021/3/3035鼓勵病人適量活動以促進(jìn)靜脈回流;治2021/3/3036控制直立性低血壓鹽酸去甲麻黃鹼,25mg,每日3-4次,口服;鹽酸哌甲酯（利他林）10-20mg,早、中午各服1次;

9-α氟氫可的松,0.1mg,每日2次,口服,有引起臥位高血壓的危險(xiǎn);

米多君（管通）是一種外周α-腎上腺素能受體激動劑,起始劑量2.5mg,每4h一次,以后逐漸增至每次5mg,每4h一次,口服,副作用有臥位高血壓、頭皮瘙癢、麻刺感、尿急等。其他藥物:咖啡因、吲哚美辛、二氫麥角鹼、心得靜,心得安,滅吐靈等。2021/3/3036控制直立性低血壓2021/3/3037對于伴發(fā)震顫、肌強(qiáng)直等,則需要加用抗帕金森病藥物,但一般補(bǔ)充左旋多巴制劑效果欠佳,另由于多巴胺類藥物對血壓影響較大,故一般采用抗膽堿能藥物。有共濟(jì)失調(diào)癥狀者,在控制血壓后可予以體療。有小便淋漓者可用集尿器、氯酯醒、針灸等。對便秘者,可予大量纖維素飲食,服用輕瀉藥。2021/3/3037對于伴發(fā)震顫、肌強(qiáng)直等,則需要加用抗2021/3/30382021/3/30382021/3/3039紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)

2021/3/3039紋狀體黑質(zhì)變性2021/3/3040紋狀體黑質(zhì)變性由Adams(1961)首先提出在臨床和病理學(xué)上具有小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征和自主神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前尚未發(fā)現(xiàn)該病具有遺傳性,亦缺乏流行病學(xué)資料。2021/3/3040紋狀體黑質(zhì)變性由Adams(19612021/3/3041特征性病理變化是殼核萎縮、顏色變淡,嚴(yán)重的病例殼核出現(xiàn)許多篩孔。蒼白球、黑質(zhì)和藍(lán)斑的變化。70%以上患者有下橄欖核、腦橋核和小腦的Purkinje細(xì)胞等神經(jīng)元減少,腦橋臂萎縮。神經(jīng)病理2021/3/3041特征性病理變化是殼核萎縮、顏色變淡,2021/3/3042SND的病理HE染色示紋狀體區(qū)在膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)含色素包涵體2021/3/3042SND的病理HE染色示紋狀體區(qū)2021/3/3043起病年齡45~70歲,平均62歲。病程3~8年,少數(shù)對于左旋多巴治療敏感的患者病程可達(dá)10年。起病隱襲,具有PD的某些臨床特點(diǎn),但是發(fā)展速度較PD快。臨床表現(xiàn)2021/3/3043起病年齡45~70歲,平均62歲。臨2021/3/3044震顫肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩?fù)萄屎驼Z言障礙自主神經(jīng)功能障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)錐體束征2021/3/3044震顫2021/3/3045常規(guī)血、尿、腦脊液檢查神經(jīng)電生理檢查影像學(xué):

-MRI:T1像顯示殼核(以及整個(gè)豆?fàn)詈?萎縮,T2加權(quán)像顯示殼核信號降低,且降低程度與肌強(qiáng)直程度呈正相關(guān)。

-18F-Dopa-PET:除可見豆?fàn)詈朔派湫院怂財(cái)z取減少外,尾狀核的攝取也可明顯降低,這與PD不同。輔助檢查2021/3/3045常規(guī)血、尿、腦脊液檢查輔助檢查2021/3/304657歲健康人59歲SND患者,T1示雙側(cè)殼核體積縮小,側(cè)腦室輕度擴(kuò)大,大腦皮質(zhì)腦回增加,體積縮小。T2像示雙側(cè)殼核、尾狀核信號降低,沿殼核外界裂縫樣高密度。SND的影像學(xué)2021/3/304657歲健康人59歲SND患者,T1示雙2021/3/3047質(zhì)子像T2像63歲SND患者,表現(xiàn)為右側(cè)帕金森癥,為疾病早期,影像學(xué)顯示在左側(cè)殼核后外側(cè)部呈簿帶信號增強(qiáng)(左)和信號降低(右)SND的影像學(xué)2021/3/3047質(zhì)子像T2像63歲SND患者,表現(xiàn)為右2021/3/304857歲SND患者,殼核尤其在后外側(cè)部的信號明顯降低SND的影像學(xué)2021/3/304857歲SND患者,殼核尤其在后外側(cè)部的2021/3/3049根據(jù)患者的肌強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩等帕金森綜合征,構(gòu)音障礙,結(jié)合患者對左旋多巴不敏感的特點(diǎn),可以考慮本病,MRI示殼核明顯萎縮可做出臨床診斷。確診需要病理學(xué)檢查。需與PD、肝豆?fàn)詈俗冃?、OPCA、進(jìn)行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征等疾病鑒別。診斷與鑒別診斷2021/3/3049根據(jù)患者的肌強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩等帕金森綜2021/3/3050無有效治療方法主要為左旋多巴類藥物、多巴胺受體激動劑等,療效不佳。治療2021/3/3050無有效治療方法治療2021/3/30512021/3/30512021/3/3052橄欖體橋腦小腦萎縮癥(olivopontocerebellaratrophy,OPCA)2021/3/3052橄欖體橋腦小腦萎縮癥2021/3/3053主要累及腦橋、小腦中腳、部分小腦皮質(zhì)和橄欖核的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。與Shy-Drager綜合征(SDS)、紋狀體黑質(zhì)變性(SND)合稱多系統(tǒng)萎縮(MSA),其病因和發(fā)病機(jī)制至今未明。屬常染色體顯性或隱性遺傳病,多具有家族遺傳史,但散發(fā)病例亦不少見。臨床上多以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀。OPCA2021/3/3053主要累及腦橋、小腦中腳、部分小腦皮質(zhì)2021/3/3054Dejerrine(1900)首先描述一組OPCA病例。Greenfield將其分為遺傳型(Menzeltype)和散發(fā)型(Thomastype)兩種類型。在神經(jīng)病理學(xué)分型中,OPCA被歸類于脊髓小腦變性中。在臨床和遺傳學(xué)的分型中,OPCA被歸類于散發(fā)性小腦性共濟(jì)失調(diào)中。分型2021/3/3054Dejerrine(1900)首先描2021/3/3055國內(nèi)根據(jù)OPCA的神經(jīng)病理學(xué)、臨床和遺傳學(xué)表現(xiàn),將其分為下列幾種類型:-Menzel型,常染色體顯性遺傳;-Fickler-Winkler型,常染色體隱性遺傳;-Schut-haymaker型,常染色體顯性遺傳;

-

伴有視網(wǎng)膜病變者,常染色體顯性遺傳;-

伴有癡呆、眼肌麻痹、錐體外系體征者,常染色體顯性遺傳;-

伴有癡呆、眼肌麻痹、錐體外系體征者,常染色體隱性遺傳和散發(fā)型病例。分型2021/3/3055國內(nèi)根據(jù)OPCA的神經(jīng)病理學(xué)、臨床和2021/3/3056基因研究:基因位點(diǎn)有兩個(gè):-SCA-1:位于人6p22-23,D6S274和D6s89之間,編碼ataxin-1蛋白,功能不詳。

-SCA-2:位于人12q23-24.1,D12S84-D12S79

之間。免疫組化:蒲肯野細(xì)胞存在脂質(zhì)過氧化;谷氨酸脫氫酶缺乏。其他研究:細(xì)胞凋亡;神經(jīng)遞質(zhì)異常;能量代謝障礙。

病因及發(fā)病機(jī)制2021/3/3056基因研究:基因位點(diǎn)有兩個(gè):病因及發(fā)病2021/3/3057最基本的病理改變?yōu)樵l(fā)性神經(jīng)元變性。病灶主要位于小腦及Essick胚胎細(xì)胞帶分化的區(qū)域,如腦橋、下橄欖、弓形核及橋延核等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)元脫失、神經(jīng)纖維脫髓鞘、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。病理2021/3/3057最基本的病理改變?yōu)樵l(fā)性神經(jīng)元變性。2021/3/3058OPCA的病理ControlOPCAOPCAControl2021/3/3058OPCA的病理ControlOPCA2021/3/3059OPCA的病理浦肯野和顆粒細(xì)胞丟失伴Bergmann膠質(zhì)增生生物素(Biotin)染色示浦肯野和顆粒細(xì)胞丟失,箭頭示“魚雷”2021/3/3059OPCA的病理浦肯野和顆粒細(xì)胞丟失生物2021/3/3060多于成年后發(fā)病,嬰兒型、少年型患者較為少見。發(fā)病年齡26~63歲,平均46.4歲左右,男性多于女性。FOPCA多以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀,而散發(fā)性O(shè)PCA(SOPCA)的首發(fā)癥狀也常為錐體外系癥狀或自主神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)2021/3/3060多于成年后發(fā)病,嬰兒型、少年型患者較2021/3/3061小腦癥狀群:為最常見的起始癥狀。小腦以外的癥狀多在疾病較晚期才出現(xiàn)。帕金森癥狀群:多在疾病較晚期出現(xiàn),以肌強(qiáng)直及運(yùn)動遲緩占優(yōu)勢,少部分患者以此為起始癥狀。不自主運(yùn)動智能障礙錐體系體征2021/3/3061小腦癥狀群:為最常見的起始癥狀。小腦2021/3/3062脊髓及周圍神經(jīng)癥狀括約肌功能障礙眼部癥狀吞咽困難

呼吸運(yùn)動障礙

睡眠障礙

嬰兒型或先天性O(shè)PCA

2021/3/3062脊髓及周圍神經(jīng)癥狀2021/3/3063SOPCA患者的腿部肌肉萎縮,同時(shí)有尿失禁2021/3/3063SOPCA患者的腿部肌肉2021/3/3064影像學(xué)

-CT/MRI:MRI較CT更明顯顯示橋腦、小腦萎縮。

-PET:無論在正常人或OPCA患者,在步行狀態(tài)(Uwalk),其錐體、小腦蚓部及丘腦18F-FDG的攝取,都要比安靜狀態(tài)(Urest)明顯增高。但在OPCA患者,不僅上述結(jié)構(gòu)在步行狀態(tài)比安靜狀態(tài)時(shí)明顯增高,其大腦半球后部、腦橋和中腦也明顯增高,而且錐體的活化率(Uwalk/Urest)比正常人明顯減低。這些現(xiàn)象是由OPCA的病理生理和代謝補(bǔ)償機(jī)制所決定的。輔助檢查2021/3/3064影像學(xué)輔助檢查2021/3/3065OPCA的影像學(xué)MRI示小腦中腳的信號增強(qiáng)MRIT1像示腦干、小腦萎縮,小腦半球萎縮較蚓部明顯;小腦中腳萎縮導(dǎo)致“十字形”2021/3/3065OPCA的影像學(xué)MRI示小腦中腳MRI2021/3/306657歲健康人50歲OPCA患者OPCA的影像學(xué)2021/3/306657歲健康人50歲OPCAOPCA的影2021/3/3067OPCA的影像學(xué)2021/3/3067OPCA的影像學(xué)2021/3/3068電生理檢查

-眼震電圖檢查:眼追蹤運(yùn)動障礙,掃視運(yùn)動減慢甚至消失。

-常規(guī)腦電圖:一般正常。

-棋盤格翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位（PRVEP）:可顯示亞臨床視覺通路障礙。

-腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）異常表現(xiàn)形式較多。基因診斷:大部分OPCA患者,SCA-1或SCA-2等位基因上的CAG重復(fù)系列缺乏CAG間隔,造成CAG系列過度擴(kuò)增。2021/3/3068電生理檢查2021/3/3069主要依靠臨床表現(xiàn),MRI顯示小腦、腦干萎縮。需與其他類型的小腦性共濟(jì)失調(diào)鑒別。診斷2021/3/3069主要依靠臨床表現(xiàn),MRI顯示小腦、腦2021/3/3070目前無特異性治療措施,主要應(yīng)用藥物改善癥狀及促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)作用。擬膽堿能治療多巴胺替代治療神經(jīng)營養(yǎng)藥組織移植其他

治療2021/3/3070目前無特異性治療措施,主要應(yīng)用藥物改2021/3/3071病程呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展,多于5～10年內(nèi)影響正?；顒幽芰?喪失部分或全部自理能力。預(yù)后不佳。預(yù)后2021/3/3071病程呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展,多于5～10年2021/3/3072

2021/3/3072

2021/3/3073DegenerativesyndromesandtheiroverlapswithFTDresultinginvariousclinicalsyndromesofnon-Alzheimerdementias.Majordegenerativesyndromes:Park'm=Parkinsonism;MND=motorneurondisease;PA=progressiveaphasia;CBD=corticobasaldegeneration;DFT=dementiaoffrontaltype.Overlapnon-Alzheimerdementiasyndromes:1=frontotemporaldementiaandparkinsonism(FTDP);2=syndromeofparkinsonism,amyotrophy,anddementiacomplex;3=MNDwithfrontaldementia5253;4=MNDwithdementiaandaphasia53;5=progressiveaphasiawithfrontaldementia(non-fluentPAorsemanticdementia);6+7=CBDwithprominentdementia;8=parkinsonismwithamyotrophy54;9=MNDwithaphasia53;10=CBDwithaphasia.Reportssuggestthatsyndromes9and10progresstosyndromes4and6respectively.Followupstudiesofsyndrome8arenotavailable.

From:

Mathuranath:JNeurolNeurosurgPsychiatry,Volume68(3).March2000.304-312

2021/3/3073Degenerativesyndro2021/3/3074

2021/3/301

2021/3/3075

多系統(tǒng)萎縮MultipleSystemAtrophy(MSA)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)科陳生弟2021/3/302

多系統(tǒng)萎縮上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞2021/3/3076

歷史背景HistoricalbackgroundDejerine&Thomas(1900)報(bào)道兩例散發(fā)性O(shè)PCA:

進(jìn)行性小腦變性伴帕金森綜合征。

(NouvIconogrSalpet1900;13:330）

Shy&Drager(1960)報(bào)道1例特發(fā)性直立性低血壓患者的臨床病理:直立性低血壓伴性功能減退、尿失禁、便秘、無汗、虹膜萎縮、眼外肌麻痹、強(qiáng)直、震顫、聯(lián)帶動作消失、束顫、遠(yuǎn)端肌萎縮。

脊髓、延髓、橋腦、中腦、小腦、基底節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)變性。(ArchNeurol1960;2:511)vanderEecken&Adams(1961)報(bào)道STN。

(JNeuropatholExpNeurol1960;19:159,PsychiatrNeurol1964;142:219）2021/3/303

歷史背景Dejerine&2021/3/3077

由Graham和Oppenheimer(1969)首次提出MSA。

Whatisneededisageneraltermtocoverthiscollectionofover-lappingprogressivepresenilemultisystemdegenerations.Asthecausesofthisgroupofconditionsarestillunknown.Sucageneraltermwouldmerelybeatemporarypracticalconvenience….Whatwewishtoavoidisthemultiplicationofnamesfor“diseaseentities”whichinfactaremerelytheexpressionsofneuronalatrophyinavarietyofoverlappingcombinations.Wethereforeproposetousethetermmultiplesystematrophytocoverthewholegroup.

(JNeurolNeurosurgPsychiatry1969;32:28)2021/3/304

由Graham和Oppenhe2021/3/3078

患病率和發(fā)病率Prevalence&Incidence缺乏可靠資料,因誤診率高。Gilman在PD專病門診中的10%-20%。帕金森病腦庫中的腦MSA占8-12%。(Quinn&Wenning1996;Rajputetal1991)根據(jù)帕金森病年發(fā)病率20/10萬,患病率187/10萬,

推測許多病人未被診斷為MSA。(Kurland1958)2021/3/305

患病率和發(fā)病率缺乏可靠資料,因2021/3/3079多系統(tǒng)萎縮

特發(fā)性直立性低血壓(Shy-Dragersyndrome,SDS)橄欖橋腦小腦萎縮(olivo-ponto-cerebellaratrophy,OPCA)紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)由Graham和Oppenheimer(1969)首次提出2021/3/306多系統(tǒng)萎縮

特發(fā)性直立性低血壓(Shy2021/3/3080多系統(tǒng)萎縮一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病。2021/3/307多系統(tǒng)萎縮一組原因未明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位2021/3/3081多系統(tǒng)萎縮的病理主要累及殼核、尾狀核、外側(cè)蒼白球、黑質(zhì)、藍(lán)斑、下橄欖核、小腦、橋腦及脊髓中間外側(cè)柱等區(qū)的神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。組織病理學(xué)三大特點(diǎn):膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)和核內(nèi)包涵體;神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)和核內(nèi)包涵體;神經(jīng)氈絲（NT）。膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)包涵體是MSA中高度特征性病理改變,是SND、OPCA和SDS共同的特點(diǎn)。包涵體出現(xiàn)在少突膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi),能被對NFT敏感的銀染色法顯示,表現(xiàn)為火焰狀和鐮刀狀,表面上與NFTS相類似。電鏡下,包涵體由隨機(jī)排列的微小管,或者微絲構(gòu)成,同時(shí)存在直徑20～40nm的顆粒狀物質(zhì)。

2021/3/308多系統(tǒng)萎縮的病理主要累及殼核、尾狀核、2021/3/3082

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)包涵體存在于橋腦神經(jīng)核、腦蓋、丘腦下核、弓形核、下腳、杏仁核、海馬、齒狀筋膜、黑質(zhì)、前橄欖核和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這種包涵體具有嗜銀性,為園形或微絲狀結(jié)構(gòu)。對遍在蛋白有免疫反應(yīng)。電鏡下為網(wǎng)格狀的顆粒相關(guān)微絲,直徑18～

28nm,與膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)包涵體相似。在MSA的病變區(qū),可看到類似于AD中的神經(jīng)氈絲,

這種神經(jīng)軸突的變性與AD中的不同,他們與Tau蛋白無免疫反應(yīng),而對遍在蛋白有免疫反應(yīng)。多系統(tǒng)萎縮的病理2021/3/309

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)包涵體存在于橋腦神經(jīng)2021/3/3083MSA的病理胞漿內(nèi)少突神經(jīng)膠質(zhì)包涵體Tau免疫組化Ubiquitin免疫組化2021/3/3010MSA的病理胞漿內(nèi)少突神經(jīng)膠質(zhì)包涵體T2021/3/3084多系統(tǒng)萎縮MRI質(zhì)子密度像示中間縫、橋腦橫向纖維的腦干信號增加,被蓋部、錐體束和小腦上腳的腦干正常2021/3/3011多系統(tǒng)萎縮MRI質(zhì)子密度像示中間縫、橋2021/3/3085多系統(tǒng)萎縮臨床特點(diǎn)隱匿起病,緩慢進(jìn)展;癥狀相似但各有側(cè)重;主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體系癥狀等;缺乏有效治療措施;預(yù)后不佳,多數(shù)患者在起病6.2~9.5年后死亡,死因多為肺部感染、全身衰竭。

2021/3/3012多系統(tǒng)萎縮臨床特點(diǎn)隱匿起病,緩慢進(jìn)展2021/3/3086

多系統(tǒng)萎縮三種疾病的臨床特點(diǎn)比較起病年齡（歲）

性別首發(fā)癥狀小腦癥狀植物神經(jīng)癥狀帕金森綜合征錐體系癥狀特發(fā)性直立性低血壓35~52平均40.8男>女陽萎,排尿障礙++++++++橄欖橋腦小腦萎縮26~63平均46.4男>女行走不穩(wěn),平衡障礙++++++-紋狀體黑質(zhì)變性

45~70平均62男>女運(yùn)動遲緩++++++2021/3/3013多系統(tǒng)萎縮三種疾2021/3/3087

ICA:idiopathiccerebellarataxiaPAF:pureautonomicfailureMSA的癥狀和體征之間的重疊2021/3/3014

ICA:idiopathic2021/3/3088

MSA與帕金森病的鑒別MSA較PD進(jìn)展更快;MSA多為雙側(cè)對稱起病,而PD為單側(cè)起病;MSA患者左旋多巴治療多無效,PD患者對左旋多巴反應(yīng)良好;MSA患者多早期即有括約肌功能障礙,PD患者多在晚期出現(xiàn)。2021/3/3015

MSA較PD進(jìn)展更快;2021/3/30892021/3/30162021/3/3090特發(fā)性直立性低血壓

（Shy-Drager綜合征）2021/3/3017特發(fā)性直立性低血壓

（Shy-Drag2021/3/3091Shy-Drager綜合征Shy-Drager綜合征(SDS)由Shy&Drager(1960)首先報(bào)道。是一種少見的以進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn),常伴錐體外系損害和/或小腦、腦干損害癥狀,亦可伴錐體束征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病。現(xiàn)主張將該病直接定義為Shy-Drager綜合征或神經(jīng)源性直立性低血壓,它屬于MSAⅡ型。2021/3/3018Shy-Drager綜合征Shy-D2021/3/3092依據(jù)Shy-Drager綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同癥狀,在臨床上可分為兩種類型:有共濟(jì)失調(diào)、錐體束征表現(xiàn)者稱為OPCA型;有肌強(qiáng)直、步行障礙表現(xiàn)者稱為帕金森型,其早期表現(xiàn)尤其像PD。

分類2021/3/3019依據(jù)Shy-Drager綜合征的中樞2021/3/3093目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性變性疾病。發(fā)病可能與DNA修復(fù)能力下降有關(guān)。免疫遺傳學(xué)研究提示與HLA-AW32有關(guān)。有人提出Shy-Drager綜合征是一種遺傳易感性疾病。病因2021/3/3020目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2021/3/3094病理改變部位廣泛,表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)多部位廣泛的神經(jīng)細(xì)胞變性、脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。免疫組化及電鏡觀察在少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的細(xì)胞核、胞漿、突觸中存在嗜銀包涵體。包涵體在病變部位都存在,嚴(yán)重處尤多。神經(jīng)病理2021/3/3021病理改變部位廣泛,表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)多部2021/3/3095SDS的脊髓病理SDS患者,Luxolfastblue和HE染色示胸髓中間外側(cè)部的容量喪失,神經(jīng)元減少。正常人2021/3/3022SDS的脊髓病理SDS患者,Luxol2021/3/3096大多于中年后發(fā)病,男性多見。起病隱襲,逐漸進(jìn)展。男性病人多以陽痿為首發(fā)癥狀,女性病人多以閉經(jīng)或直立性眩暈或暈厥為首發(fā)癥狀。病程約為7~8年,最常見死因是吸入性肺炎和心律失常。臨床表現(xiàn)2021/3/3023大多于中年后發(fā)病,男性多見。臨床表現(xiàn)2021/3/3097直立性低血壓

其它自主神經(jīng)癥狀軀體神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)2021/3/3024直立性低血壓臨床表現(xiàn)2021/3/3098

臨床表現(xiàn)直立性低血壓:血壓臥位正常,站立下降,眩暈,

視物模糊,一過性黑朦,甚至?xí)炟?可伴抽搐,亦可發(fā)生猝倒。發(fā)作時(shí)無心率變化,也無昏厥病人所見的先兆癥狀,如蒼白、出汗、惡心等。歷時(shí)數(shù)秒或者1至2分鐘后恢復(fù)。胸腰段脊髓側(cè)角細(xì)胞變性所致。由于正常生理調(diào)節(jié)障礙,血漿中腎上腺素或者去甲腎上腺素沒有相應(yīng)增加,因而缺乏代償性的心率加速和周圍血管收縮,

導(dǎo)致回心血量減少,心輸出量減少,腦灌注壓不足而發(fā)生暈厥。2021/3/3025

臨床表現(xiàn)直立性低血壓:血壓臥2021/3/3099

其它自主神經(jīng)癥狀:

性功能減退:男性患者幾乎都有、陽痿;女性患者性感缺失、閉經(jīng)。括約肌功能障礙:尿頻、尿急、更多為尿失禁;

或排尿費(fèi)力、淋漓不盡,甚至尿潴留。便秘、腹瀉。發(fā)汗異常:起初多汗,以后少汗或無汗。皮膚溫度異常Horner征骶髓側(cè)角副交感神經(jīng)變性所致臨床表現(xiàn)2021/3/3026

其它自主神經(jīng)癥狀:臨床表現(xiàn)2021/3/30100

軀體神經(jīng)癥狀:

言語不清、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳鼾聲、夜間喘鳴步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫肢體乏力、腱反射亢進(jìn)、錐體束征帕金森癥精神癥狀及癡呆肌束震顫及肌肉萎縮

臨床表現(xiàn)2021/3/3027

軀體神經(jīng)癥狀:臨床表現(xiàn)2021/3/30101

SDS自主神經(jīng)與非自主神經(jīng)表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀

非自主神經(jīng)癥狀體位性低血壓強(qiáng)直竇性心率減低運(yùn)動遲緩性功能降低震顫神經(jīng)元性膀胱語言障礙嚴(yán)重的便秘其它病理反射無汗情緒不穩(wěn)定口腔干燥Babinski征瞳孔調(diào)節(jié)異常共濟(jì)失調(diào)2021/3/3028SDS自主神經(jīng)與非自主神經(jīng)2021/3/30102腦電圖、腦脊液等檢查均無特異性改變。MRI顯示殼核T2信號強(qiáng)度明顯降低,小腦和腦干萎縮。腦干誘發(fā)電位（BAEP）顯示Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-波峰間期延長,波Ⅴ幅度下降等。臥立位血壓測定:直立位收縮壓較臥位下降4.0Kpa（30mmHg）以上,脈壓下降2.67Kpa（20mmHg）,而無代償性心率加快有意義。肌電圖:肛門EMG異常。

輔助檢查

2021/3/3029腦電圖、腦脊液等檢查均無特異性改變。2021/3/30103T2像(箭頭)示殼核區(qū)信號降低,右側(cè)顳葉萎縮,腦室擴(kuò)大。2021/3/3030T2像(箭頭)示殼核區(qū)信號降低,2021/3/30104發(fā)汗試驗(yàn):患者仰臥,皮膚上涂一層含1.5%碘和

10%蓖麻油的淡碘酊液,待干后再涂上一層淀粉,

然后通過環(huán)境加熱、口服乙酰水楊酸或肌注1%的毛果壇香堿1ml,不變色或變色較小的區(qū)域?yàn)榻桓猩窠?jīng)障礙。發(fā)汗試驗(yàn)明顯異常提示有自主神經(jīng)功能受損,有診斷參考價(jià)值。冷壓實(shí)驗(yàn):雙手通常在浸入冷水中一分鐘內(nèi)即出現(xiàn)血壓升高,提示交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。

輔助檢查

2021/3/3031發(fā)汗試驗(yàn):患者仰臥,皮膚上涂一層含12021/3/30105依據(jù)中老年發(fā)病、隱襲起病、緩慢進(jìn)展、特征性的直立性低血壓,收縮壓較臥位下降4.0Kpa（30mmHg）以上,伴有自主神經(jīng)障礙（陽萎、兩便障礙、無汗）,帕金森癥、錐體束征、小腦功能受損等癥狀,診斷并不困難。診斷

2021/3/3032依據(jù)中老年發(fā)病、隱襲起病、緩慢進(jìn)展、2021/3/30106當(dāng)出現(xiàn)下列前期癥狀時(shí),也應(yīng)想到SDS的可能:反復(fù)發(fā)作體位性眩暈和暈厥。帕金森病患者對左旋多巴制劑反應(yīng)逐漸變差,而出現(xiàn)小便失禁或尿潴留。男性出現(xiàn)性功能減退。夜間睡眠性呼吸障礙;常有噩夢等。依據(jù)前期癥狀,結(jié)合臥立位血壓測定,MRI、發(fā)汗及冷壓試驗(yàn)等輔助檢查,了解自主神經(jīng)受損的程度,即可作出診斷。2021/3/3033當(dāng)出現(xiàn)下列前期癥狀時(shí),也應(yīng)想到SDS2021/3/30107OPCA:本病是MSA的一種類型,除有震顫、肌強(qiáng)直等錐體外系癥狀外,部分患者可出現(xiàn)膀胱功能障礙和精神癥狀,但主要表現(xiàn)為①下肢無力,蹣跚步態(tài)而致步行障礙為初發(fā)癥狀;②臨床檢查有小腦性共濟(jì)失調(diào)征,病變末期可產(chǎn)生言語不清和吞咽困難。SND:本病亦是MSA的一種類型,常伴有輕度共濟(jì)失調(diào),偶可出現(xiàn)舞蹈運(yùn)動、扭轉(zhuǎn)痙攣,錐體束或延髓癥狀等,病情進(jìn)展較快,通常在起病后的3-7年內(nèi)死亡,對左旋多巴制劑治療無效,MRI表現(xiàn)為T2殼核加權(quán)像高信號。鑒別診斷

2021/3/3034OPCA:本病是MSA的一種類型,除2021/3/30108鼓勵病人適量活動以促進(jìn)靜脈回流;避免使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥和利尿劑;避免快速、突然的體位改變;取頭低足高臥位睡眠、穿緊身衫褲和彈力襪;增加鈉鹽攝入。治療2021/3/3035鼓勵病人適量活動以促進(jìn)靜脈回流;治2021/3/30109控制直立性低血壓鹽酸去甲麻黃鹼,25mg,每日3-4次,口服;鹽酸哌甲酯（利他林）10-20mg,早、中午各服1次;

9-α氟氫可的松,0.1mg,每日2次,口服,有引起臥位高血壓的危險(xiǎn);

米多君（管通）是一種外周α-腎上腺素能受體激動劑,起始劑量2.5mg,每4h一次,以后逐漸增至每次5mg,每4h一次,口服,副作用有臥位高血壓、頭皮瘙癢、麻刺感、尿急等。其他藥物:咖啡因、吲哚美辛、二氫麥角鹼、心得靜,心得安,滅吐靈等。2021/3/3036控制直立性低血壓2021/3/30110對于伴發(fā)震顫、肌強(qiáng)直等,則需要加用抗帕金森病藥物,但一般補(bǔ)充左旋多巴制劑效果欠佳,另由于多巴胺類藥物對血壓影響較大,故一般采用抗膽堿能藥物。有共濟(jì)失調(diào)癥狀者,在控制血壓后可予以體療。有小便淋漓者可用集尿器、氯酯醒、針灸等。對便秘者,可予大量纖維素飲食,服用輕瀉藥。2021/3/3037對于伴發(fā)震顫、肌強(qiáng)直等,則需要加用抗2021/3/301112021/3/30382021/3/30112紋狀體黑質(zhì)變性(striatonigraldegeneration,SND)

2021/3/3039紋狀體黑質(zhì)變性2021/3/30113紋狀體黑質(zhì)變性由Adams(1961)首先提出在臨床和病理學(xué)上具有小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征和自主神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前尚未發(fā)現(xiàn)該病具有遺傳性,亦缺乏流行病學(xué)資料。2021/3/3040紋狀體黑質(zhì)變性由Adams(19612021/3/30114特征性病理變化是殼核萎縮、顏色變淡,嚴(yán)重的病例殼核出現(xiàn)許多篩孔。蒼白球、黑質(zhì)和藍(lán)斑的變化。70%以上患者有下橄欖核、腦橋核和小腦的Purkinje細(xì)胞等神經(jīng)元減少,腦橋臂萎縮。神經(jīng)病理2021/3/3041特征性病理變化是殼核萎縮、顏色變淡,2021/3/30115SND的病理HE染色示紋狀體區(qū)在膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)含色素包涵體2021/3/3042SND的病理HE染色示紋狀體區(qū)2021/3/30116起病年齡45~70歲,平均62歲。病程3~8年,少數(shù)對于左旋多巴治療敏感的患者病程可達(dá)10年。起病隱襲,具有PD的某些臨床特點(diǎn),但是發(fā)展速度較PD快。臨床表現(xiàn)2021/3/3043起病年齡45~70歲,平均62歲。臨2021/3/30117震顫肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩?fù)萄屎驼Z言障礙自主神經(jīng)功能障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)錐體束征2021/3/3044震顫2021/3/30118常規(guī)血、尿、腦脊液檢查神經(jīng)電生理檢查影像學(xué):

-MRI:T1像顯示殼核(以及整個(gè)豆?fàn)詈?萎縮,T2加權(quán)像顯示殼核信號降低,且降低程度與肌強(qiáng)直程度呈正相關(guān)。

-18F-Dopa-PET:除可見豆?fàn)詈朔派湫院怂財(cái)z取減少外,尾狀核的攝取也可明顯降低,這與PD不同。輔助檢查2021/3/3045常規(guī)血、尿、腦脊液檢查輔助檢查2021/3/3011957歲健康人59歲SND患者,T1示雙側(cè)殼核體積縮小,側(cè)腦室輕度擴(kuò)大,大腦皮質(zhì)腦回增加,體積縮小。T2像示雙側(cè)殼核、尾狀核信號降低,沿殼核外界裂縫樣高密度。SND的影像學(xué)2021/3/304657歲健康人59歲SND患者,T1示雙2021/3/30120質(zhì)子像T2像63歲SND患者,表現(xiàn)為右側(cè)帕金森癥,為疾病早期,影像學(xué)顯示在左側(cè)殼核后外側(cè)部呈簿帶信號增強(qiáng)(左)和信號降低(右)SND的影像學(xué)2021/3/3047質(zhì)子像T2像63歲SND患者,表現(xiàn)為右2021/3/3012157歲SND患者,殼核尤其在后外側(cè)部的信號明顯降低SND的影像學(xué)2021/3/304857歲SND患者,殼核尤其在后外側(cè)部的2021/3/30122根據(jù)患者的肌強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩等帕金森綜合征,構(gòu)音障礙,結(jié)合患者對左旋多巴不敏感的特點(diǎn),可以考慮本病,MRI示殼核明顯萎縮可做出臨床診斷。確診需要病理學(xué)檢查。需與PD、肝豆?fàn)詈俗冃?、OPCA、進(jìn)行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征等疾病鑒別。診斷與鑒別診斷2021/3/3049根據(jù)患者的肌強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩等帕金森綜2021/3/30123無有效治療方法主要為左旋多巴類藥物、多巴胺受體激動劑等,療效不佳。治療2021/3/3050無有效治療方法治療2021/3/301242021/3/30512021/3/30125橄欖體橋腦小腦萎縮癥(olivopontocerebellaratrophy,OPCA)2021/3/3052橄欖體橋腦小腦萎縮癥2021/3/30126主要累及腦橋、小腦中腳、部分小腦皮質(zhì)和橄欖核的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。與Shy-Drager綜合征(SDS)、紋狀體黑質(zhì)變性(SND)合稱多系統(tǒng)萎縮(MSA),其病因和發(fā)病機(jī)制至今未明。屬常染色體顯性或隱性遺傳病,多具有家族遺傳史,但散發(fā)病例亦不少見。臨床上多以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀。OPCA2021/3/3053主要累及腦橋、小腦中腳、部分小腦皮質(zhì)2021/3/30127Dejerrine(1900)首先描述一組OPCA病例。Greenfield將其分為遺傳型(Menzeltype)和散發(fā)型(Thomastype)兩種類型。在神經(jīng)病理學(xué)分型中,OPCA被歸類于脊髓小腦變性中。在臨床和遺傳學(xué)的分型中,OPCA被歸類于散發(fā)性小腦性共濟(jì)失調(diào)中。分型2021/3/3054Dejerrine(1900)首先描2021/3/30128國內(nèi)根據(jù)OPCA的神經(jīng)病理學(xué)、臨床和遺傳學(xué)表現(xiàn),將其分為下列幾種類型:-Menzel型,常染色體顯性遺傳;-Fickler-Winkler型,常染色體隱性遺傳;-Schut-haymaker型,常染色體顯性遺傳;

-

伴有視網(wǎng)膜病變者,常染色體顯性遺傳;-

伴有癡呆、眼肌麻痹、錐體外系體征者,常染色體顯性遺傳;-

伴有癡呆、眼肌麻痹、錐體外系體征者,常染色體隱性遺傳和散發(fā)型病例。分型2021/3/3055國內(nèi)根據(jù)OPCA的神經(jīng)病理學(xué)、臨床和2021/3/30129基因研究:基因位點(diǎn)有兩個(gè):-SCA-1:位于人6p22-23,D6S274和D6s89之間,編碼ataxin-1蛋白,功能不詳。

-SCA-2:位于人12q23-24.1,D12S84-D12S79

之間。免疫組化:蒲肯野細(xì)胞存在脂質(zhì)過氧化;谷氨酸脫氫酶缺乏。其他研究:細(xì)胞凋亡;神經(jīng)遞質(zhì)異常;能量代謝障礙。

病因及發(fā)病機(jī)制2021/3/3056基因研究:基因位點(diǎn)有兩個(gè):病因及發(fā)病2021/3/30130最基本的病理改變?yōu)樵l(fā)性神經(jīng)元變性。病灶主要位于小腦及Essick胚胎細(xì)胞帶分化的區(qū)域,如腦橋、下橄欖、弓形核及橋延核等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)元脫失、神經(jīng)纖維脫髓鞘、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。病理2021/3/3057最基本的病理改變?yōu)樵l(fā)性神經(jīng)元變性。2021/3/30131OPCA的病理ControlOPCAOPCAControl2021/3/3058OPCA的病理ControlOPCA2021/3/30132OPCA的病理浦肯野和顆粒細(xì)胞丟失伴Bergmann膠質(zhì)增生生物素(Biotin)染色示浦肯野和顆粒細(xì)胞丟失,箭頭示