顱腦損傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課程課件

顱腦損傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課程課件1顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)、體溫升高和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常這一作用在損傷后8-12小時(shí)不會(huì)被觀察到，直到病人渡過低潮期，進(jìn)入高代謝期，能量消耗的增加才十分明顯。高代謝反應(yīng)的特征表現(xiàn)為高能量代謝---能量消耗和需求均增加。高分解代謝---組織成分的丟失，表現(xiàn)為高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低---對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)類似于糖尿病顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)2顱腦損傷后的代謝變化及其機(jī)制顱腦損傷后的變化基本上與其它部位的損傷類似，傷勢(shì)越重，能量消耗越多。通常重型顱腦損傷的代謝率（EE）為120-170%，尿氮排泄（UN）為11.4-34.1g/d，僅次于重度燒傷。糖耐量下降，血清鋅、鐵濃度下降，尿鋅排量增加，血清銅和銅藍(lán)蛋白、C反應(yīng)蛋白及其它急性期蛋白增加，通常將這種傷后的特征性反應(yīng)，即肝臟急性蛋白合成增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、發(fā)熱、負(fù)氮平衡、血清電解質(zhì)水平改變等，稱為急性期反應(yīng)，一般持續(xù)3周。高代謝反應(yīng)在損傷后即出現(xiàn)，3-5天達(dá)到高峰，如有并發(fā)癥時(shí)間則順延。顱腦損傷后的代謝變化及其機(jī)制顱腦損傷后的變化基本上與其它部位3腦損傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，使垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺、進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉和胰腺分泌皮質(zhì)激素、高血糖素和胰島素，皮質(zhì)激素、高血糖素和胰島素又稱分解代謝激素，它們?cè)谀X損傷中占主導(dǎo)作用，因而產(chǎn)生高分解代謝反應(yīng)，皮質(zhì)激素、兒茶酚胺的增高與損傷的程度成正相關(guān)，即傷勢(shì)越重，代謝異常越顯著。

腦損傷后腦組織中產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1（IL-1），它在腦室中具有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒細(xì)胞增生，從而引起急性期反應(yīng)。高代謝反應(yīng)雖能暫代償機(jī)體對(duì)能量的需求，但如不及時(shí)和適當(dāng)補(bǔ)充，時(shí)久勢(shì)必耗竭體內(nèi)貯存的能量，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，由此產(chǎn)生體重下降、傷口不愈合、傷殘和死亡。營(yíng)養(yǎng)不良腦損傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，使垂體前葉分泌促4應(yīng)激源大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)5影響腦損傷代謝反應(yīng)的因素

格拉斯格昏迷計(jì)分（GCS）GCS評(píng)分4-5分者，能量消耗平均168±53%，體溫每增加1℃，能量消耗增加45%，GCS評(píng)分6-7分者，能量消耗平均129±31%，但是腦死亡者能量消耗并不高。靜息肌張力靜息能量消耗和肌張力有關(guān)。活動(dòng)刺激產(chǎn)生的活動(dòng)能影響病人的能量消耗，疼痛能定位者代謝消耗的影響較小而強(qiáng)直病人約增加20%的能量消耗。藥物類固醇激素能夠使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用與劑量有關(guān)，鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和β-受體阻斷劑均能降低代謝消耗。治療操作氣管切開、氣管插管、導(dǎo)管放置均可增加代謝消耗，機(jī)械輔助呼吸同步時(shí)可降低代謝消耗。食物特殊動(dòng)力作用飲食中以糖為主時(shí)增加代謝消耗小于10%，以蛋白質(zhì)為主時(shí)增加代謝消耗小于17%.感染能夠增加病人的代謝消耗。影響腦損傷代謝反應(yīng)的因素格拉斯格昏迷計(jì)分（GCS）G6觀察生命體征完善相關(guān)檢驗(yàn)補(bǔ)液、預(yù)防并發(fā)癥控制顱內(nèi)壓增高有手術(shù)指征積極手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持危重癥腦損傷治療的三大支柱性技術(shù)補(bǔ)液、預(yù)防并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持危重癥腦損傷治療的7營(yíng)養(yǎng)支持的作用

雖然大多數(shù)研究未能取得正氮平衡和熱卡平衡，但所有結(jié)果均提示積極的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善氮平衡和熱卡平衡，并能增加免疫功能。早期給以營(yíng)養(yǎng)支持患者的GCS增加及良好恢復(fù)率較高。機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)支持的作用雖然大多數(shù)研究未能取得正氮平衡和熱卡平衡，但8營(yíng)養(yǎng)支持的意義保護(hù)和改善灌注與氧合作用。維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝。代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。營(yíng)養(yǎng)不良—并發(fā)癥、死亡率營(yíng)養(yǎng)支持的意義保護(hù)和改善灌注與氧合作用。營(yíng)養(yǎng)不良—并發(fā)癥、死9營(yíng)養(yǎng)支持的意義

營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生存、組織修復(fù)、增強(qiáng)免疫功能及維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是生物正常活動(dòng)的能量源泉，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。在身體健康時(shí)，糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素及水等營(yíng)養(yǎng)素的消耗與補(bǔ)充自然地維持在平衡狀態(tài)。在重危病人，這些營(yíng)養(yǎng)素全部或其中的一種出現(xiàn)丟失過多、補(bǔ)充不足或過多，以及需要量增加而有不平衡狀態(tài)時(shí)，機(jī)體即有失常的現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)支持是重危病人治療措施的一部分，在疾病的不同時(shí)期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下,營(yíng)養(yǎng)支持的迫切性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑也有所不同。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持的意義營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生存、組織修復(fù)、增強(qiáng)免10住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況傳統(tǒng)醫(yī)院流質(zhì)無法滿足病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)需求.資料來源:林曉霞,朱珊,朱壽民,“醫(yī)院流質(zhì)的現(xiàn)狀調(diào)查和改進(jìn)流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)涵的研究”住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況傳統(tǒng)醫(yī)院流質(zhì)無法滿足病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)需求.資料11高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及惡性腫瘤等腦損傷后腦組織中產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1（IL-1），它在腦室中具有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒細(xì)胞增生，從而引起急性期反應(yīng)。正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：治療操作氣管切開、氣管插管、導(dǎo)管放置均可增加代謝消耗，機(jī)械輔助呼吸同步時(shí)可降低代謝消耗。寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。15（6）：362-3641960年Couch等首次將CDD應(yīng)用于臨床。上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）1、應(yīng)用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵低速泵入營(yíng)養(yǎng)液，使?fàn)I養(yǎng)液緩慢而均勻地進(jìn)入腸道，避免快速滴注，否則易引起腸道功能紊亂。多肽（polypeptide）寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求注意：內(nèi)容、比例、速度、溫度，防止腹瀉，高血糖和管飼綜合征，胃腸痙攣Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪I(yíng)養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏—主要表現(xiàn)為：內(nèi)臟蛋白丟失，脂肪儲(chǔ)存正常，低蛋白血癥及水腫。ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重下降，虛弱，低蛋白血癥及水腫。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及免疫學(xué)測(cè)試來實(shí)現(xiàn)。高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及12營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%以上，6個(gè)月內(nèi)體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及惡性腫瘤等3.營(yíng)養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療、化療等

從國(guó)外及國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%13中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE擇期手術(shù)后增高+10%顱外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染增高20-40%大面積燒傷（>40%）增高40-60%外科危重病人增高30%

正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：

1.發(fā)現(xiàn)已經(jīng)/將出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人

2.計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求

3.選擇合適的臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途

4.監(jiān)測(cè)每天的攝入量

5.用客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果

6.觀查副反應(yīng)及并發(fā)癥

7.如需要調(diào)整用量/方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇（NutritionRouteSelectionPrinciple）中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE擇期14

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食腸15重癥腦損傷后胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成重癥腦損傷后胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變直腸乙狀16如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌

-淋巴液引流如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注17病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本思路（3W3H原則）（Why）解決為什么要營(yíng)養(yǎng)支持（When）什么時(shí)候開始營(yíng)養(yǎng)支持（How）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑是什么（What）給什么營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（Howmuch）給多少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（HowLong）以及營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)的時(shí)間病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本思路（3W3H原則）（Why）解決為什18營(yíng)養(yǎng)支持的方法

時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。程度營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)避免負(fù)氮平衡或盡可能減少氮質(zhì)丟失，經(jīng)維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫系統(tǒng)和組織恢復(fù)的需要。由于顱腦損傷后病人的傷情變化較大，最好在直接檢測(cè)靜息代謝消耗和氮平衡的基礎(chǔ)上給予。根據(jù)Clifton的回歸方程計(jì)算靜息能量消耗：GCS小于7分時(shí)=152-14*GCS+0.4*心率+7*傷后天數(shù)；GCS大于8分時(shí)=90-3*GCS+0.9*心率。腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持營(yíng)養(yǎng)支持的方法時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。腸外營(yíng)養(yǎng)19人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

能量（Energy）是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。能量代謝（EnergyMetablism）――糖類、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過程中，均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用。人體基本熱量需要以公斤體重計(jì)，每天基本需要量為104.6KJ（25-35Kcal）。進(jìn)行能量的測(cè)定：直接測(cè)熱法間接測(cè)熱法用代謝車測(cè)定氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，應(yīng)用公式計(jì)算靜息能量消耗。基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW體重（kg）H身高（cm）A年齡（年）人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

能量（Energy）是維持體20營(yíng)養(yǎng)支持的途徑TPN能早期提供大量營(yíng)養(yǎng)，但它可引起高血糖、能耗增加、體液容量過多、敗血癥等，近年來EN技術(shù)的發(fā)展，早期同樣能夠進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，故目前多采用EN作為主要的營(yíng)養(yǎng)方式。EN通常采用鼻飼方法，但中度以上的腦損傷病人多伴有胃排空延遲、常維持至腦損傷后2周左右，因而降低了對(duì)EN的耐受性，為使病人能夠在胃功能恢復(fù)前耐受EN，降低食道返流造成支氣管吸入，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸營(yíng)養(yǎng)。歐美國(guó)家中國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑TPN能早期提供大量營(yíng)養(yǎng)，但它可引起高血糖、能21EN后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

TPN后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能EN后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻TPN后22寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE非蛋白質(zhì)熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產(chǎn)生的熱量稱NPC。高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷為結(jié)腸細(xì)胞提供能量支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善抗生素致偽膜性腸炎愈后，縮短住院時(shí)間,降低死亡率.不可建立喂養(yǎng)的安全通路上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）短肽（oligopeptide）糖耐受性降低---對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)類似于糖尿病用代謝車測(cè)定氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，應(yīng)用公式計(jì)算靜息能量消耗。不可建立喂養(yǎng)的安全通路Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。滲透壓較高，易引起腹瀉等不良反應(yīng)一般病人，每天給予2000kcal(500ml為4瓶)-膽汁與胰液的分泌EnteralNutrition勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)腸道只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠(yuǎn)端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘23人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

三大物質(zhì)生理能量：

碳水化合物：4.0kcal/g

脂肪：9.0kcal/g

蛋白質(zhì)：4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產(chǎn)生的熱量稱NPC。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)的功能，而且會(huì)因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分而來源平衡的氮源。維生素的作用包括：

組織呼吸與能量生成；自由基的捕獲，防止過氧反應(yīng)，延緩衰老；三大物質(zhì)的代謝；藥物代謝；機(jī)體的免疫功能，抗腫瘤作用。微量元素的作用：

蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，酶的催化活性，神經(jīng)傳導(dǎo)，肌肉運(yùn)動(dòng)。膳食纖維

促進(jìn)胃腸道動(dòng)力、維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能、增加腸道正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動(dòng)、減少便秘人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

三大物質(zhì)生理能量：維生素的作24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟在腸道仍有功能時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2003；11（3）：171-172腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性—“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣綜述。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的新進(jìn)展。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。2003；13（12）：46-47腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性—“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史

經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的起源可追溯到公元前數(shù)世紀(jì)，當(dāng)時(shí)古埃及人應(yīng)用一端系內(nèi)盛營(yíng)養(yǎng)液的膀胱，另一端連接一段管子作為直腸喂養(yǎng)。較長(zhǎng)期的管飼始于18世紀(jì)，Hunter(1728~1793年)于1790年采用外套鰻皮的柔軟鯨骨作為喂養(yǎng)管，管端系內(nèi)盛營(yíng)養(yǎng)液的膀胱，另一端經(jīng)口入胃，管飼一吞咽肌麻痹的病人，效果滿意，并發(fā)表一篇題為“一例以人工方式將食物與藥物注入胃內(nèi)而治愈吞咽肌麻痹的病人”的論文。由于他的聲望與成就，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)當(dāng)即得到認(rèn)可。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的飛躍，開始于本世紀(jì)五十年代。當(dāng)時(shí)為了開發(fā)宇航食品,研制了一種化學(xué)明確膳（chemicallydefineddiet,CDD），由水溶性及不需消化即可吸收的單體（monomer）物質(zhì)組成，后稱為要素膳（elementaldiet,ED）。1960年Couch等首次將CDD應(yīng)用于臨床。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的起源可追溯到公元前數(shù)世紀(jì)27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史在管飼技術(shù)方面，1980年P(guān)onsky等建立經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口手術(shù)。1987年Shike等建立經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)。同時(shí)由于經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)所需器械和設(shè)備的改進(jìn)，使治療效果進(jìn)一步提高。我國(guó)自1985年后，為進(jìn)一步推廣外科營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，開始每?jī)赡昱e行一次全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容以腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究為重點(diǎn)。1990年8月成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，領(lǐng)導(dǎo)全國(guó)醫(yī)學(xué)界推廣外科營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用。1993年《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊，1994年《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》創(chuàng)刊，都為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用提供了交流的園地。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史在管飼技術(shù)方面，1980年P(guān)onsky等建28腸道天然的未經(jīng)引流的膿腔消化吸收分泌運(yùn)動(dòng)屏障功能

1、化學(xué)屏障-如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體

2、機(jī)械屏障-如運(yùn)動(dòng)和黏液

3、免疫屏障-如正常菌群的產(chǎn)物、SIgA4、生物屏障腸道正常菌群腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)

粘膜營(yíng)養(yǎng)30%

粘膜動(dòng)脈血運(yùn)

70%來自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

—腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道天然的未經(jīng)引流的膿腔腸道粘膜29飲食配方

EN配方應(yīng)根據(jù)病人代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸道功能及對(duì)水?dāng)z入的限制來選擇。熱卡濃度多為1.5-2.0cal/ml，蛋白含量25-83g/L,盡可能提高飲食的蛋白含量，但以不造成病人腹脹、腹瀉或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)為度，根據(jù)需要可選擇高脂肪（18-68%）或低脂肪（0.2-2%），碳水化合物含量為（38-80%），鼻飼飲食一般具有營(yíng)養(yǎng)全面、方便價(jià)廉、腹瀉發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn)，也可選擇要素飲食。

宜從低（25-50ml/h）到高（100-125ml/h）逐步過渡（3-4d），并盡可能達(dá)到高熱卡和氮質(zhì)攝入（2000-3000ml/d），提供熱卡50kcal/kg/d,蛋白1.5-30g/kg/d,盡可能采用連續(xù)灌注法。飲食方法

從稀到濃從慢到快加用胃動(dòng)力藥針灸、中藥飲食配方EN配方應(yīng)根據(jù)病人代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸道功能及對(duì)水30腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)飲食前要觀察病人有無腹瀉、腹脹和消化道出血為避免返流宜采用頭高30度位，使用胃復(fù)安、嗎叮琳促進(jìn)胃排空；可用止瀉藥控制腹瀉；若胃潴留大于300ml/6h，應(yīng)減緩胃內(nèi)飲食；若從口、咽、氣管內(nèi)吸出所飼食物或腹瀉不止，應(yīng)停用EN而改用TPN；定期作胃內(nèi)容物檢查，經(jīng)明確飼食管的位置或有無幽門反流；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的鑒測(cè)及時(shí)調(diào)整飲食。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)飲食前要觀察病人有無腹瀉、腹脹和消化道出血31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)

越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物:嗎丁啉,西沙必利Ifthegutworks,useit！

Useitorlostit！只要腸道有功能且能耐受，就利用它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟32根據(jù)病人情況選擇灌食途徑經(jīng)口經(jīng)鼻管飼造口管飼保護(hù)腸粘膜屏障刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)病人情況選擇灌食途徑經(jīng)口保護(hù)刺激腸道激素和消化液的分泌33腸源性感染寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。隨著對(duì)腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中作用認(rèn)識(shí)的不斷深入，已認(rèn)識(shí)到腸道是“創(chuàng)傷應(yīng)激的中心器官”或稱為“創(chuàng)傷應(yīng)激的啟動(dòng)器”。從腸腔進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素被視為引起失控性炎癥反應(yīng)和頑固性高分解代謝的首要因素，是炎癥級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)的源頭。正常狀態(tài)時(shí)，腸道對(duì)微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用。腸道是體內(nèi)最大的儲(chǔ)菌和儲(chǔ)內(nèi)毒素庫，在病理狀態(tài)下，腸道又是最易受損的器官，腸道組織結(jié)構(gòu)受損將導(dǎo)致粘膜屏障功能下降。表現(xiàn)為腸粘膜萎縮，腸粘膜通透性增強(qiáng)及細(xì)菌和毒素移位，造成內(nèi)源性感染和全身高代謝反應(yīng)，以致臟器功能損害或敗血癥而危及生命。腸源性感染寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常34

抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用及新型抗生素的不斷出現(xiàn)，抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率也逐年上升，由于易感人群的特殊性、臨床表現(xiàn)的多樣性、病情發(fā)展的危險(xiǎn)性以及治療上的復(fù)雜性，臨床醫(yī)生應(yīng)該做到：合理應(yīng)用抗生素，重視保護(hù)腸道屏障?？股卦谂R床上的廣泛應(yīng)用及新型抗生素的不斷出現(xiàn)，抗35體內(nèi)微生態(tài)失調(diào)與抗生素機(jī)體免疫力低下局部環(huán)境改變使用廣譜抗生素正常菌群發(fā)生以定量變化為主的改變，腸道菌群失調(diào)，生物屏障被破壞，腸道定植抗力減弱，使腸球菌、真菌過度生長(zhǎng)直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成體內(nèi)微生態(tài)失調(diào)與抗生素機(jī)體免疫力低下直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度36正常滴速是100-125ml/h(開始時(shí)滴速宜慢)由于顱腦損傷后病人的傷情變化較大，最好在直接檢測(cè)靜息代謝消耗和氮平衡的基礎(chǔ)上給予。不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)GCS大于8分時(shí)=90-3*GCS+0.維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖(AminoAcid)能全力—整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成Useitorlostit！保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)EnteralNutrition為結(jié)腸細(xì)胞提供能量支持JPediatrGastroenterolNutr.GCS大于8分時(shí)=90-3*GCS+0.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%以上，6個(gè)月內(nèi)體重改變超過10%ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重下降，虛弱，低蛋白血癥及水腫。造口：胃造口,空腸造口.對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)高分解代謝---組織成分的丟失，表現(xiàn)為高尿氮和副氮平衡。刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌

早期診斷,正確治療早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保持腸道屏障功能，營(yíng)養(yǎng)液中的一些特殊物質(zhì)，如谷氨酰胺等,可增強(qiáng)腸道和全身免疫.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善抗生素致偽膜性腸炎愈后，縮短住院時(shí)間,降低死亡率.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后9天正常滴速是100-125ml/h(開始時(shí)滴速宜慢)37

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素危重病人用

抗生素特點(diǎn)在原有疾病的基礎(chǔ)上,為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素雙刃劍:治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是可有可無,而是治療的一部分危重病人用

抗38腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、預(yù)防長(zhǎng)期禁食所致的并發(fā)癥

淤膽和肝功能損害腸粘膜萎縮（SIRS/MODS）2、促進(jìn)危重病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變3、提高手術(shù)的抗打擊作用禁食的缺點(diǎn)：粘膜萎縮，屏障受損，細(xì)菌/內(nèi)毒素易位早期進(jìn)食：保持胃腸道功能，降低高代謝，減輕腸道缺血再灌注損傷更符合人體生理,更少的并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)安全，方便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、預(yù)防長(zhǎng)期禁食所致的并發(fā)癥禁食的缺點(diǎn)：粘膜萎縮，屏39腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管

—入胃6小時(shí)通過幽門至12指腸

—導(dǎo)絲直接進(jìn)入12指腸造口：胃造口,空腸造口.

注意：內(nèi)容、比例、速度、溫度，防止腹瀉，高血糖和管飼綜合征，胃腸痙攣復(fù)爾凱鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服復(fù)爾凱鼻胃管40螺旋型鼻腸管螺旋型鼻腸管41腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普系列）EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑、口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑En42百普系列制劑：唯一的短肽與氨基酸預(yù)消化配方配方成分特點(diǎn)適用對(duì)象百普力?/百普素?短肽+氨基酸易消化、易吸收、少渣胃腸道功能不全者整蛋白制劑整蛋白營(yíng)養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉胃腸道消化功能正常者游離氨基酸制劑游離氨基酸易消化、吸收消化功能障礙者百普系列制劑：唯一的短肽與氨基酸預(yù)消化配方配方成分特點(diǎn)適用對(duì)43肽（peptide）肽（peptide）是指分子結(jié)構(gòu)介于氨基酸和蛋白質(zhì)之間的一類化合物，是兩個(gè)以上氨基酸由肽鏈（—CO—NH—、酰胺鍵）相連接而成，從二肽到復(fù)雜的線性或環(huán)形結(jié)構(gòu)的多肽的總稱。例：二個(gè)氨基酸—二肽、三個(gè)氨基酸—三肽等。李勇等?！峨臓I(yíng)養(yǎng)學(xué)》。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P1周愛儒主編?！渡锘瘜W(xué)》第6版。人民衛(wèi)生出版社短肽（oligopeptide）由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽（polypeptide）由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽肽（peptide）肽（peptide）是指分子結(jié)構(gòu)介于氨基44肽類在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成2.提高礦物質(zhì)的利用率3.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育4.阻礙脂肪吸收5.降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等?！峨臓I(yíng)養(yǎng)學(xué)》。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P3-4肽類在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的45短肽吸收為蛋白吸收主渠道2、ZalogaGP,etal;PhysiologicEffectsofpeptide-basedEnteralFormulas,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2373、RombeauJetal胃腸道生理及營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收短肽吸收為蛋白吸收主渠道2、ZalogaGP,etal4611（3）：171-172吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官。0cal/ml，蛋白含量25-83g/L,盡可能提高飲食的蛋白含量，但以不造成病人腹脹、腹瀉或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)為度，根據(jù)需要可選擇高脂肪（18-68%）或低脂肪（0.EnteralNutrition擇期手術(shù)后增高+10%高生物學(xué)價(jià)值，提供人體必需氨基酸用代謝車測(cè)定氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，應(yīng)用公式計(jì)算靜息能量消耗。(Intracted-Protein)13（12）：46-47ShortchainFattyacid(SCFA)andgasproducionofindividualfibresourcesandamixtypicaltoanormaldietusinganinvitrotechnique.保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)只要腸道有功能且能耐受，就利用它程度營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)避免負(fù)氮平衡或盡可能減少氮質(zhì)丟失，經(jīng)維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫系統(tǒng)和組織恢復(fù)的需要。谷氨酰胺含量少，胃粘膜保護(hù)及腸道功能恢復(fù)不明顯。谷氨酰胺含量高，有效保護(hù)腸粘膜、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。(Intracted-Protein)15（6）：362-364在腸道仍有功能時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高分解代謝---組織成分的丟失，表現(xiàn)為高尿氮和副氮平衡。-胃腸道激素分泌蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，酶的催化活性，神經(jīng)傳導(dǎo)，肌肉運(yùn)動(dòng)。肽類生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于FAA研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比單一氨基酸更易吸收生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸肽吸收率為單一氨基酸2-2.5倍從腸道進(jìn)入血液只需幾分鐘到十幾分鐘吸收利用程度幾乎可達(dá)到100%李勇等?！峨臓I(yíng)養(yǎng)學(xué)》。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P2311（3）：171-172肽類生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于FAA47短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)1.不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)2.吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用3.100%被吸收，完全被人體利用4.主動(dòng)吸收，H+依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存5.吸收不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)6.起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官。李勇等?！峨臓I(yíng)養(yǎng)學(xué)》。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P27短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)1.不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循48短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)百普系列雙通道吸收、吸收更快更全面顯著改善營(yíng)養(yǎng)狀況滲透壓低、不良反應(yīng)少谷氨酰胺含量高，有效保護(hù)腸粘膜、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。游離氨基酸制劑單通道吸收，吸收慢改善營(yíng)養(yǎng)狀況不顯著滲透壓高、不良反應(yīng)多谷氨酰胺含量少，胃粘膜保護(hù)及腸道功能恢復(fù)不明顯。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)百普系列雙通道吸收、吸收更快更全面游離氨49短肽制劑在EN制劑中的優(yōu)勢(shì)百普系列制劑氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有短肽制劑在EN制劑中的優(yōu)勢(shì)百普系列制劑氨基酸制劑整蛋白制劑消50適用于腸道功能正常的病人；殘?jiān)枯^大，不適用于便秘、長(zhǎng)期臥床及腸道準(zhǔn)備病人；能量量不確定滲透壓較高，易引起腹瀉等不良反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)成分不易調(diào)整；維生素和礦物質(zhì)的含量不明確；固體成分易于沉降，且黏度高，易堵管。勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）1、應(yīng)用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵低速泵入營(yíng)養(yǎng)液，使?fàn)I養(yǎng)液緩慢而均勻地進(jìn)入腸道，避免快速滴注，否則易引起腸道功能紊亂。2、開始給予少量的營(yíng)養(yǎng)液，觀察病人是否適應(yīng)，然后增加濃度和劑量。3、注意恒溫4、使用重力滴注，避免一次性推注適用于腸道功能正常的病人；勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）1、應(yīng)51腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用的難點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)配方的選擇并發(fā)癥的處理腹脹腹瀉重癥病人EN支持的難點(diǎn)與對(duì)策腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用的難點(diǎn)重癥病人EN支持的難點(diǎn)與對(duì)策52導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素

引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有同服治療藥物—抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群。營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥—小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降。膳食因素—膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓。細(xì)菌污染—配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)。彭承宏等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364腹瀉導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有彭承宏等53如何預(yù)防和治療腹瀉1—疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌腹瀉如何預(yù)防和治療腹瀉1—疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正54如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵配方冷用加熱器將配方維持在24-35攝氏度污染每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程營(yíng)養(yǎng)液配方不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方腹瀉如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速速度由低到高，使55導(dǎo)致腹脹發(fā)生的因素引起腹脹、惡心、嘔吐的原因有膳食的種類—高濃度、高脂含量藥物—如麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病—如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程如何處理腹脹導(dǎo)致腹脹發(fā)生的因素引起腹脹、惡心、嘔吐的原因有彭承宏等.腸56膳食因素—膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓。TPN后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少5-30g/kg/d,盡可能采用連續(xù)灌注法。飲食前要觀察病人有無腹瀉、腹脹和消化道出血細(xì)菌污染—配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持是重危病人治療措施的一部分，在疾病的不同時(shí)期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下,營(yíng)養(yǎng)支持的迫切性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑也有所不同。GCS大于8分時(shí)=90-3*GCS+0.(ShortPeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽11（3）：171-172TPN后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少大面積燒傷（>40%）增高40-60%(DiseaseSpecific)慢性消耗性疾病:如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素程度營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)避免負(fù)氮平衡或盡可能減少氮質(zhì)丟失，經(jīng)維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫系統(tǒng)和組織恢復(fù)的需要。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及免疫學(xué)測(cè)試來實(shí)現(xiàn)。逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程百普系列制劑：唯一的短肽與氨基酸預(yù)消化配方其他疾病—如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后靜息肌張力靜息能量消耗和肌張力有關(guān)。組織呼吸與能量生成；并發(fā)癥的處理對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)明確并發(fā)癥發(fā)生的原因疾病因素藥物因素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及輸注因素對(duì)不同因素進(jìn)行針對(duì)性處理膳食因素—膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓。并發(fā)癥的處57腸外營(yíng)養(yǎng)液成分葡萄糖氨基酸脂肪乳劑維生素電解質(zhì)微量元素糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)高血糖肝臟的脂肪浸潤(rùn)產(chǎn)生大量的CO2消耗大量的O2-尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)液成分葡萄糖糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)高血糖58TPN實(shí)施的難點(diǎn)感染并發(fā)癥導(dǎo)管感染和腸源性感染腸衰竭淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷技術(shù)性并發(fā)癥肺損傷，氣胸血管損傷，產(chǎn)生血胸、縱隔血腫或皮下血腫神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥1、敗血癥2、導(dǎo)管阻塞3、空氣栓塞TPN實(shí)施的難點(diǎn)感染并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥肺損傷，氣胸與導(dǎo)管有關(guān)59腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟在腸道仍有功能時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2003；11（3）：171-172膳食纖維膳食纖維組成完全為結(jié)腸細(xì)胞提供能量支持對(duì)腸粘膜屏障有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，降低細(xì)菌易位率保持微環(huán)境的穩(wěn)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障功能60能全力蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物礦物質(zhì)微量元素維生素 +膳食纖維短鏈脂肪酸(SCFA)的作用結(jié)腸粘膜細(xì)胞首選的營(yíng)養(yǎng)底物促進(jìn)結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖及腸粘膜分化，改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸道正常菌群生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡增加結(jié)腸內(nèi)水鈉吸收，減少滲透性腹瀉GreenCJ.ClinicalNutrition,2001,20(Sup1):23~39GreenCJ,vanHoeijKA.BindelsJG.ShortchainFattyacid(SCFA)andgasproducionofindividualfibresourcesandamixtypicaltoanormaldietusinganinvitrotechnique.JPediatrGastroenterolNutr.1998,26(5):591能全力蛋白質(zhì)短鏈脂肪酸(SCFA)的作用結(jié)腸粘膜細(xì)胞首選的營(yíng)61能全力—整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑唯一含專利六種膳食纖維組合，可溶性膳食纖維占47%有效促進(jìn)胃腸動(dòng)力有效維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能增加腸道正常菌群有效降低腹瀉發(fā)生有效延緩血糖波動(dòng)有效減少便秘100%酪蛋白高生物學(xué)價(jià)值，提供人體必需氨基酸消化吸收率高，減輕腎臟負(fù)擔(dān)有助于糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況富含單不飽和脂肪酸（提供21%能量）W6:W3=5:1有效提高胰島素敏感性，改善糖代謝和脂代謝，保持血糖和血脂正常范圍有效補(bǔ)充必需脂肪酸，預(yù)防長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的必需脂肪酸缺乏能全力—整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑唯一含專利六種膳食纖維有效促進(jìn)胃腸62使用正常滴速是100-125ml/h(開始時(shí)滴速宜慢)對(duì)初次胃腸道喂養(yǎng)的病人，初始劑量最好從1000kcal(500ml為2瓶)開始，在2-3天內(nèi)逐漸增加至需要量一般病人，每天給予2000kcal(500ml為4瓶)高代謝病人（燒傷，多發(fā)性創(chuàng)傷），每天可用到4000kcal(500ml為8瓶)以適應(yīng)機(jī)體對(duì)能量需求的增加如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常,就利用這一段腸道----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能,就利用這一部分消化功能----腸道營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能,也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合使用正常滴速是100-125ml/h(63謝謝謝謝64顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)、體溫升高和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常這一作用在損傷后8-12小時(shí)不會(huì)被觀察到，直到病人渡過低潮期，進(jìn)入高代謝期，能量消耗的增加才十分明顯。高代謝反應(yīng)的特征表現(xiàn)為高能量代謝---能量消耗和需求均增加。高分解代謝---組織成分的丟失，表現(xiàn)為高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低---對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)類似于糖尿病顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)65只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠(yuǎn)端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)66腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普系列）EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑、口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑En67肽類在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成2.提高礦物質(zhì)的利用率3.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育4.阻礙脂肪吸收5.降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等?！峨臓I(yíng)養(yǎng)學(xué)》。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P3-4肽類在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的68短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)百普系列雙通道吸收、吸收更快更全面顯著改善營(yíng)養(yǎng)狀況滲透壓低、不良反應(yīng)少谷氨酰胺含量高，有效保護(hù)腸粘膜、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。游離氨基酸制劑單通道吸收，吸收慢改善營(yíng)養(yǎng)狀況不顯著滲透壓高、不良反應(yīng)多谷氨酰胺含量少，胃粘膜保護(hù)及腸道功能恢復(fù)不明顯。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)百普系列雙通道吸收、吸收更快更全面游離氨69時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。為結(jié)腸細(xì)胞提供能量支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及免疫學(xué)測(cè)試來實(shí)現(xiàn)。程度營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)避免負(fù)氮平衡或盡可能減少氮質(zhì)丟失，經(jīng)維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫系統(tǒng)和組織恢復(fù)的需要。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟EnteralNutrition自由基的捕獲，防止過氧反應(yīng)，延緩衰老；在腸道仍有功能時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5-30g/kg/d,盡可能采用連續(xù)灌注法。對(duì)初次胃腸道喂養(yǎng)的病人，初始劑量最好從1000kcal(500ml為2瓶)開始，在2-3天內(nèi)逐漸增加至需要量EnteralNutrition腸道是體內(nèi)最大的儲(chǔ)菌和儲(chǔ)內(nèi)毒素庫，在病理狀態(tài)下，腸道又是最易受損的器官，腸道組織結(jié)構(gòu)受損將導(dǎo)致粘膜屏障功能下降。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)的功能，而且會(huì)因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；維生素和礦物質(zhì)的含量不明確；寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。15（6）：362-364非蛋白質(zhì)熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產(chǎn)生的熱量稱NPC。如果腸道有一部分消化功能,就利用這一部分消化功能----腸道營(yíng)養(yǎng)的配方高代謝反應(yīng)在損傷后即出現(xiàn)，3-5天達(dá)到高峰，如有并發(fā)癥時(shí)間則順延。短肽制劑在EN制劑中的優(yōu)勢(shì)百普系列制劑氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。短肽制劑在EN制劑中的優(yōu)70導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素

引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有同服治療藥物—抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群。營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥—小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降。膳食因素—膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓。細(xì)菌污染—配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)。彭承宏等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國(guó)實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364腹瀉導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有彭承宏等71直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5-30g/kg/d,盡可能采用連續(xù)灌注法。對(duì)初次胃腸道喂養(yǎng)的病人，初始劑量最好從1000kcal(500ml為2瓶)開始，在2-3天內(nèi)逐漸增加至需要量促進(jìn)結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖及腸粘膜分化，改善腸粘膜屏障功能北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社P3-4消耗大量的O2-尤其是敗血癥患者短肽（oligopeptide）正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：定期作胃內(nèi)容物檢查，經(jīng)明確飼食管的位置或有無幽門反流；不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)膳食的種類—高濃度、高脂含量由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及免疫學(xué)測(cè)試來實(shí)現(xiàn)。正常滴速是100-125ml/h(開始時(shí)滴速宜慢)如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵配方冷用加熱器將配方維持在24-35攝氏度污染每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程營(yíng)養(yǎng)液配方不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方腹瀉直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因72顱腦損傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課程課件73顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)、體溫升高和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常這一作用在損傷后8-12小時(shí)不會(huì)被觀察到，直到病人渡過低潮期，進(jìn)入高代謝期，能量消耗的增加才十分明顯。高代謝反應(yīng)的特征表現(xiàn)為高能量代謝---能量消耗和需求均增加。高分解代謝---組織成分的丟失，表現(xiàn)為高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低---對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)類似于糖尿病顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無用底物的循環(huán)74顱腦損傷后的代謝變化及其機(jī)制顱腦損傷后的變化基本上與其它部位的損傷類似，傷勢(shì)越重，能量消耗越多。通常重型顱腦損傷的代謝率（EE）為120-170%，尿氮排泄（UN）為11.4-34.1g/d，僅次于重度燒傷。糖耐量下降，血清鋅、鐵濃度下降，尿鋅排量增加，血清銅和銅藍(lán)蛋白、C反應(yīng)蛋白及其它急性期蛋白增加，通常將這種傷后的特征性反應(yīng)，即肝臟急性蛋白合成增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、發(fā)熱、負(fù)氮平衡、血清電解質(zhì)水平改變等，稱為急性期反應(yīng)，一般持續(xù)3周。高代謝反應(yīng)在損傷后即出現(xiàn)，3-5天達(dá)到高峰，如有并發(fā)癥時(shí)間則順延。顱腦損傷后的代謝變化及其機(jī)制顱腦損傷后的變化基本上與其它部位75腦損傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，使垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺、進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉和胰腺分泌皮質(zhì)激素、高血糖素和胰島素，皮質(zhì)激素、高血糖素和胰島素又稱分解代謝激素，它們?cè)谀X損傷中占主導(dǎo)作用，因而產(chǎn)生高分解代謝反應(yīng)，皮質(zhì)激素、兒茶酚胺的增高與損傷的程度成正相關(guān)，即傷勢(shì)越重，代謝異常越顯著。

腦損傷后腦組織中產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1（IL-1），它在腦室中具有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒細(xì)胞增生，從而引起急性期反應(yīng)。高代謝反應(yīng)雖能暫代償機(jī)體對(duì)能量的需求，但如不及時(shí)和適當(dāng)補(bǔ)充，時(shí)久勢(shì)必耗竭體內(nèi)貯存的能量，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，由此產(chǎn)生體重下降、傷口不愈合、傷殘和死亡。營(yíng)養(yǎng)不良腦損傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，使垂體前葉分泌促76應(yīng)激源大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)77影響腦損傷代謝反應(yīng)的因素

格拉斯格昏迷計(jì)分（GCS）GCS評(píng)分4-5分者，能量消耗平均168±53%，體溫每增加1℃，能量消耗增加45%，GCS評(píng)分6-7分者，能量消耗平均129±31%，但是腦死亡者能量消耗并不高。靜息肌張力靜息能量消耗和肌張力有關(guān)。活動(dòng)刺激產(chǎn)生的活動(dòng)能影響病人的能量消耗，疼痛能定位者代謝消耗的影響較小而強(qiáng)直病人約增加20%的能量消耗。藥物類固醇激素能夠使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用與劑量有關(guān)，鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和β-受體阻斷劑均能降低代謝消耗。治療操作氣管切開、氣管插管、導(dǎo)管放置均可增加代謝消耗，機(jī)械輔助呼吸同步時(shí)可降低代謝消耗。食物特殊動(dòng)力作用飲食中以糖為主時(shí)增加代謝消耗小于10%，以蛋白質(zhì)為主時(shí)增加代謝消耗小于17%.感染能夠增加病人的代謝消耗。影響腦損傷代謝反應(yīng)的因素格拉斯格昏迷計(jì)分（GCS）G78觀察生命體征完善相關(guān)檢驗(yàn)補(bǔ)液、預(yù)防并發(fā)癥控制顱內(nèi)壓增高有手術(shù)指征積極手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持危重癥腦損傷治療的三大支柱性技術(shù)補(bǔ)液、預(yù)防并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持危重癥腦損傷治療的79營(yíng)養(yǎng)支持的作用

雖然大多數(shù)研究未能取得正氮平衡和熱卡平衡，但所有結(jié)果均提示積極的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善氮平衡和熱卡平衡，并能增加免疫功能。早期給以營(yíng)養(yǎng)支持患者的GCS增加及良好恢復(fù)率較高。機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)支持的作用雖然大多數(shù)研究未能取得正氮平衡和熱卡平衡，但80營(yíng)養(yǎng)支持的意義保護(hù)和改善灌注與氧合作用。維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝。代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。營(yíng)養(yǎng)不良—并發(fā)癥、死亡率營(yíng)養(yǎng)支持的意義保護(hù)和改善灌注與氧合作用。營(yíng)養(yǎng)不良—并發(fā)癥、死81營(yíng)養(yǎng)支持的意義

營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生存、組織修復(fù)、增強(qiáng)免疫功能及維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是生物正?；顒?dòng)的能量源泉，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。在身體健康時(shí)，糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素及水等營(yíng)養(yǎng)素的消耗與補(bǔ)充自然地維持在平衡狀態(tài)。在重危病人，這些營(yíng)養(yǎng)素全部或其中的一種出現(xiàn)丟失過多、補(bǔ)充不足或過多，以及需要量增加而有不平衡狀態(tài)時(shí)，機(jī)體即有失常的現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)支持是重危病人治療措施的一部分，在疾病的不同時(shí)期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下,營(yíng)養(yǎng)支持的迫切性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑也有所不同。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持的意義營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生存、組織修復(fù)、增強(qiáng)免82住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況傳統(tǒng)醫(yī)院流質(zhì)無法滿足病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)需求.資料來源:林曉霞,朱珊,朱壽民,“醫(yī)院流質(zhì)的現(xiàn)狀調(diào)查和改進(jìn)流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)涵的研究”住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況傳統(tǒng)醫(yī)院流質(zhì)無法滿足病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)需求.資料83高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及惡性腫瘤等腦損傷后腦組織中產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1（IL-1），它在腦室中具有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒細(xì)胞增生，從而引起急性期反應(yīng)。正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：治療操作氣管切開、氣管插管、導(dǎo)管放置均可增加代謝消耗，機(jī)械輔助呼吸同步時(shí)可降低代謝消耗。寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。15（6）：362-3641960年Couch等首次將CDD應(yīng)用于臨床。上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）1、應(yīng)用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵低速泵入營(yíng)養(yǎng)液，使?fàn)I養(yǎng)液緩慢而均勻地進(jìn)入腸道，避免快速滴注，否則易引起腸道功能紊亂。多肽（polypeptide）寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求注意：內(nèi)容、比例、速度、溫度，防止腹瀉，高血糖和管飼綜合征，胃腸痙攣Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。如何預(yù)防和治療腹瀉2—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪I(yíng)養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏—主要表現(xiàn)為：內(nèi)臟蛋白丟失，脂肪儲(chǔ)存正常，低蛋白血癥及水腫。ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重下降，虛弱，低蛋白血癥及水腫。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及免疫學(xué)測(cè)試來實(shí)現(xiàn)。高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及84營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%以上，6個(gè)月內(nèi)體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術(shù)、骨折及惡性腫瘤等3.營(yíng)養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療、化療等

從國(guó)外及國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失：如低于理想體重10%85中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE擇期手術(shù)后增高+10%顱外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染增高20-40%大面積燒傷（>40%）增高40-60%外科危重病人增高30%

正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：

1.發(fā)現(xiàn)已經(jīng)/將出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人

2.計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求

3.選擇合適的臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途

4.監(jiān)測(cè)每天的攝入量

5.用客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果

6.觀查副反應(yīng)及并發(fā)癥

7.如需要調(diào)整用量/方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇（NutritionRouteSelectionPrinciple）中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE擇期86

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食腸87重癥腦損傷后胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成重癥腦損傷后胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變直腸乙狀88如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌

-淋巴液引流如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注89病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本思路（3W3H原則）（Why）解決為什么要營(yíng)養(yǎng)支持（When）什么時(shí)候開始營(yíng)養(yǎng)支持（How）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑是什么（What）給什么營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（Howmuch）給多少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（HowLong）以及營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)的時(shí)間病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本思路（3W3H原則）（Why）解決為什90營(yíng)養(yǎng)支持的方法

時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。程度營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)應(yīng)避免負(fù)氮平衡或盡可能減少氮質(zhì)丟失，經(jīng)維持機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫系統(tǒng)和組織恢復(fù)的需要。由于顱腦損傷后病人的傷情變化較大，最好在直接檢測(cè)靜息代謝消耗和氮平衡的基礎(chǔ)上給予。根據(jù)Clifton的回歸方程計(jì)算靜息能量消耗：GCS小于7分時(shí)=152-14*GCS+0.4*心率+7*傷后天數(shù)；GCS大于8分時(shí)=90-3*GCS+0.9*心率。腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持營(yíng)養(yǎng)支持的方法時(shí)間傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。腸外營(yíng)養(yǎng)91人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

能量（Energy）是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。能量代謝（EnergyMetablism）――糖類、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過程中，均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用。人體基本熱量需要以公斤體重計(jì)，每天基本需要量為104.6KJ（25-35Kcal）。進(jìn)行能量的測(cè)定：直接測(cè)熱法間接測(cè)熱法用代謝車測(cè)定氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，應(yīng)用公式計(jì)算靜息能量消耗?；A(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW體重（kg）H身高（cm）A年齡（年）人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

能量（Energy）是維持體92營(yíng)養(yǎng)支持的途徑TPN能早期提供大量營(yíng)養(yǎng)，但它可引起高血糖、能耗增加、體液容量過多、敗血癥等，近年來EN技術(shù)的發(fā)展，早期同樣能夠進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，故目前多采用EN作為主要的營(yíng)養(yǎng)方式。EN通常采用鼻飼方法，但中度以上的腦損傷病人多伴有胃排空延遲、常維持至腦損傷后2周左右，因而降低了對(duì)EN的耐受性，為使病人能夠在胃功能恢復(fù)前耐受EN，降低食道返流造成支氣管吸入，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸營(yíng)養(yǎng)。歐美國(guó)家中國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑TPN能早期提供大量營(yíng)養(yǎng)，但它可引起高血糖、能93EN后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻

TPN后：結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，腸腺排列疏松，間質(zhì)稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能EN后：結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，腸腺排列緊密，間質(zhì)均勻TPN后94寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng)的過程為細(xì)菌移位。中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測(cè)熱法對(duì)519例病人測(cè)REE非蛋白質(zhì)熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產(chǎn)生的熱量稱NPC。高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷為結(jié)腸細(xì)胞提供能量支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善抗生素致偽膜性腸炎愈后，縮短住院時(shí)間,降低死亡率.不可建立喂養(yǎng)的安全通路上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）短肽（oligopeptide）糖耐受性降低---對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)類似于糖尿病用代謝車測(cè)定氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，應(yīng)用公式計(jì)算靜息能量消耗。不可建立喂養(yǎng)的安全通路Marasmus-能量缺乏—主要表現(xiàn)為：體重/身高低，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。滲透壓較高，易引起腹瀉等不良反應(yīng)一般病人，每天給予2000kcal(500ml為4瓶)-膽汁與胰液的分泌EnteralNutrition勻漿制劑特點(diǎn)（傳統(tǒng)流質(zhì)食物）加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)腸道只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠(yuǎn)端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進(jìn)入正常是無菌的粘95人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

三大物質(zhì)生理能量：

碳水化合物：4.0kcal/g

脂肪：9.0kcal/g

蛋白質(zhì)：4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產(chǎn)生的熱量稱NPC。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)的功能，而且會(huì)因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分而來源平衡的氮源。維生素的作用包括：

組織呼吸與能量生成；自由基的捕獲，防止過氧反應(yīng)，延緩衰老；三大物質(zhì)的代謝；藥物代謝；機(jī)體的免疫功能，抗腫瘤作用。微量元素的作用：

蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，酶的催化活性，神經(jīng)傳導(dǎo)，肌肉運(yùn)動(dòng)。膳食纖維

促進(jìn)胃腸道動(dòng)力、維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能、增加腸道正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動(dòng)、減少便秘人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝（能量代謝）

三大物質(zhì)生理能量：維生素的作96腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸