超強資料臨床麻醉學(xué)課件小兒麻醉pediatricanesthesia

小兒麻醉

pediatricanesthesia.小兒麻醉

pediatricanesthesia.1目的要求1、熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點；2、掌握麻醉前準(zhǔn)備、病情衡量、麻醉前用藥、麻醉方法及全身麻醉裝置；3、掌握麻醉中監(jiān)測、術(shù)中輸液輸血；4、了解術(shù)后管理。.目的要求1、熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點；.2概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個月以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。.概述小兒年齡范圍自出生至12歲。.3第一節(jié)與麻醉有關(guān)

的小兒解剖生理特點.第一節(jié)與麻醉有關(guān)

的小兒解剖生理特點.4一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點：1、頭大；舌大；頸短；喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6），是影響氣管插管的因素；2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄；3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平；.一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點：.5（一）呼吸系統(tǒng)：解剖特點：4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm;5、小兒氣管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同;6、小兒咳嗽反射機制發(fā)育不成熟.

.（一）呼吸系統(tǒng)：解剖特點：4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為6..7（二）呼吸系統(tǒng)：生理特點

1.呼吸調(diào)節(jié)

與生化和反射機制有關(guān)。早產(chǎn)兒對CO2增加反應(yīng)遲鈍。體溫與缺氧。2.呼吸動力學(xué)小兒的胸、肺順應(yīng)性相對較高。新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高。水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主。3.呼吸功能按體重計，新生兒呼吸參數(shù)包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC與成人值很接近。新生兒肺容量小，故麻醉呼吸裝置中無效腔大小很重要。.（二）呼吸系統(tǒng)：生理特點1.呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射8二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入成人循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的。2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢;3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似;4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區(qū)別。.二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，9二、循環(huán)系統(tǒng)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。6、血液系統(tǒng)Hb高（新生兒，fetalHb）－低（3個月）－高（6個月）。.二、循環(huán)系統(tǒng)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg10三、體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全。體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32～34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對濕度為50％。麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥。.三、體溫調(diào)節(jié)新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全。.11四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；麻醉性鎮(zhèn)痛極易抑制呼吸中樞對CO2的敏感性；對出血的交感反應(yīng)低；神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對非去極化肌松劑敏感。.四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；.12五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸。.五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。.13六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達成人水平。吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，

新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質(zhì)時應(yīng)精確計算。.六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，14七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。藥物代謝的酶發(fā)育不全：氧化藥物的能力差；血液中血漿酶活性低；血漿蛋白濃度低。.七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別15

第二節(jié)麻醉前評估和準(zhǔn)備

麻醉前對患兒身體情況的正確評估和充分準(zhǔn)備，不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行，而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)。.第二節(jié)麻醉前評估和準(zhǔn)備麻醉前對患兒身體情況的16一、麻醉前評估(訪視)1、目的：①全面了解患兒情況；②與患兒建立感情，以取得患兒的信任與合作；③指導(dǎo)患兒的父母或親屬了解麻醉的有關(guān)問題，消除其對麻醉和手術(shù)的緊張與恐懼心理，配合醫(yī)務(wù)人員作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。.一、麻醉前評估(訪視)1、目的：.172、術(shù)前評估的內(nèi)容：（1）病史：從病歷及患兒父母；（2）體格檢查；（3）實驗室檢查：（4）向手術(shù)醫(yī)生詳細了解手術(shù)的目的、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度，以確定是否需要特殊的麻醉處理麻醉前評估.2、術(shù)前評估的內(nèi)容：（1）病史：從病歷及患兒父母；麻醉前評18一、麻醉前評估根據(jù)ASA的分級標(biāo)準(zhǔn)評估：第1、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ級患兒，麻醉存在一定危險性；第Ⅳ、V級患兒，麻醉危險性極大。.一、麻醉前評估根據(jù)ASA的分級標(biāo)準(zhǔn)評估：.19二、麻醉前準(zhǔn)備

1、患兒心理狀態(tài)：2、糾正營養(yǎng)不良：3、麻醉前禁食、水。目的：為了避免嘔吐和誤吸。年齡禁食時間禁飲時間≤36個月6小時2小時＞36個月8小時2小時.二、麻醉前準(zhǔn)備1、患兒心理狀態(tài)：.20二、麻醉前準(zhǔn)備4、對于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；5、體溫在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5℃以下手術(shù)最安全。.二、麻醉前準(zhǔn)備4、對于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；.21三、麻醉前用藥目的

1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射；4、減少麻醉藥用量；.三、麻醉前用藥目的1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；.22用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅肌注阿托品0.02mg/kg2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，還用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，心動過速或發(fā)熱者，可用東莨菪堿或長托寧代替阿托品。3、為避免患兒哭鬧，在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉，ketamine5mg/kgim.4、麻醉前30～60minim。急診可靜脈給藥。.用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛23

全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法，小手術(shù)可用靜脈或開放法吸入麻醉外，中等以上手術(shù)應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉應(yīng)用也較多，但應(yīng)作好全麻準(zhǔn)備。第三節(jié)麻醉方法與裝置.全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法，第三節(jié)麻醉方法與裝置24一全身麻醉（一）常用藥物1．氟烷、安氟醚、異氟醚；2．芬太尼、瑞芬太尼；3．異丙酚（propofol）依托咪酯4．氯胺酮；5．肌松藥琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。.一全身麻醉（一）常用藥物.25（二）全身麻醉方法基礎(chǔ)麻醉氣管內(nèi)麻醉靜脈全身麻醉.（二）全身麻醉方法.26基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉的重要性

1、消除患兒的精神創(chuàng)傷，2、使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機會?；A(chǔ)麻醉方法有：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮。.基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉的重要性.27氣管內(nèi)麻醉

優(yōu)點

氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；減少呼吸無效腔；保證有效通氣，便于呼吸道管理。.氣管內(nèi)麻醉優(yōu)點.28（一）氣管插管的適應(yīng)癥：①頭頸部、口腔手術(shù)；②胸腔、心血管手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌癥急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫氣管內(nèi)麻醉.（一）氣管插管的適應(yīng)癥：氣管內(nèi)麻醉.29（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲)/4導(dǎo)管深度(門齒):2歲12cm2歲以上=12cm+年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm）6歲以下常不帶套囊，6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管氣管內(nèi)麻醉.（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲30（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，2、經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。氣管內(nèi)麻醉.（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷31（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；3、麻醉中避免導(dǎo)管移動；4、嚴(yán)格無菌操作；5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。氣管內(nèi)麻醉.（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；氣32（五）麻醉誘導(dǎo)

常用靜脈快速誘導(dǎo)；也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。氣管內(nèi)麻醉.（五）麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)麻醉.33(六)喉罩的應(yīng)用(七)全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，常用小兒麻醉裝置如Bain回路等.氣管內(nèi)麻醉.(六)喉罩的應(yīng)用氣管內(nèi)麻醉.34二、部位麻醉在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進行手術(shù)。施行小兒部位阻滯時，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機、氧氣及急救用品。.二、部位麻醉在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部35

(一)局部浸潤麻醉可用于門診小手術(shù)，常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％一0.5％)。普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因為l0mg/kg，要注意防止局麻藥中毒。部位麻醉.(一)局部浸潤麻醉部位麻醉.36(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉最適用于下肢、會陰和下腹部手術(shù)，當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時，應(yīng)及時用輔助藥。穿刺部位限于L3-4間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見。部位麻醉.(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉部位麻醉.37

(三)硬膜外阻滯硬膜外阻滯平面易于控制，可用于上腹部手術(shù)。施行小兒硬膜外阻滯時，基礎(chǔ)麻醉及輔助藥的用量宜適當(dāng)，麻醉期間要嚴(yán)密觀察呼吸循環(huán)功能，以防意外。對嬰幼兒(3歲以內(nèi))可行骶管阻滯。部位麻醉.(三)硬膜外阻滯部位麻醉.38(四)臂叢阻滯主要用于上肢手術(shù)。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術(shù)時間較短時也可用1％利多卡因l0ml。部位麻醉.(四)臂叢阻滯部位麻醉.39

第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測

小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴(yán)密監(jiān)測對保證病人安全至關(guān)重要。監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小情況有所區(qū)別。.第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測.40

任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!.任何儀器都不能代替.41麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:聽診血壓監(jiān)測SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫.麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:.42第五節(jié)術(shù)中輸液輸血小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施！.第五節(jié)術(shù)中輸液輸血.43一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高。小兒全身體液中有50%為細胞外液。小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補充。.一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比44二、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050.二、體液的日需要量年齡體重(kg)45三、脫水程度的估計體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20.三、脫水程度的估計體征46四、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%，特別在體腔或腸道手術(shù)..四、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%，47五、手術(shù)中體液補充體液維持量術(shù)前禁食損失量手術(shù)與麻醉丟失量.五、手術(shù)中體液補充體液維持量.48每小時維持液體量按體重計算體重（kg）維持液體量[ml/(kg.h)]<1010~20>2042(超過10kg部分)1(超過20kg部分).每小時維持液體量按體重計算體重（kg）維持49小兒液體的生理維持量

體重（kg）維持液體量（ml/Kg/h）

小于10Kg*410-20（Kg*2）+20大于20Kg+40

.小兒液體的生理維持量體重（kg）維50手術(shù)與麻醉丟失量：小手術(shù)2ml/kg·h)；中手術(shù)4ml／(kg．h)；大手術(shù)6ml／(kg．h)。據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補液量.手術(shù)與麻醉丟失量：.51六、補什么新生兒～1歲?張的鹽水大于一歲可用?生理鹽水或1/2張的復(fù)方鹽溶液，溶液中至少含5%的葡萄糖以滿足高代謝的需要，特別在長的手術(shù)。應(yīng)避免高血糖..六、補什么新生兒～1歲?張的鹽水.52七、術(shù)中輸血1、首先要估計血容量早產(chǎn)兒95ml/kg新生兒85ml/kg2歲以內(nèi)75ml/kg三歲以上70ml/kg.七、術(shù)中輸血1、首先要估計血容量.532，計算最大允許出血量估計血容量*（病兒HCT-30）MABL=病兒HCT.2，計算最大允許出血量.543、怎樣對出血進行補充出血量小于MABL用平衡液1：3或膠體1：1出血量大于MANL用全血或RBC對估計有大出血應(yīng)手術(shù)開始即可輸血

.3、怎樣對出血進行補充.55第六節(jié)術(shù)后管理1，呼吸管理小兒麻醉蘇醒期是麻醉中的另一高危時期，特別易發(fā)生低氧，二氧化碳蓄積，呼吸道梗阻，通氣不足等。2，循環(huán)系統(tǒng)管理此期易發(fā)生心率增快，血壓不穩(wěn)定等。.第六節(jié)術(shù)后管理1，呼吸管理.563，中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒延遲：藥物殘留；呼吸與循環(huán)不穩(wěn)定；低體溫或高熱等。4，氣管導(dǎo)管的拔管時機首先呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，肌張力恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)等。麻醉過淺拔管易引起喉痙攣，屏氣，呼吸道分泌增加等術(shù)后管理.3，中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后管理.574，氣管拔管期間一定要備氣管插管和面罩給氧的準(zhǔn)備。5，麻醉恢復(fù)期應(yīng)處于麻醉恢復(fù)體位。6、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后管理.4，氣管拔管期間一定要備氣管插管和面罩給氧的準(zhǔn)備。術(shù)后管理.58小兒麻醉

pediatricanesthesia.小兒麻醉

pediatricanesthesia.59目的要求1、熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點；2、掌握麻醉前準(zhǔn)備、病情衡量、麻醉前用藥、麻醉方法及全身麻醉裝置；3、掌握麻醉中監(jiān)測、術(shù)中輸液輸血；4、了解術(shù)后管理。.目的要求1、熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點；.60概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個月以內(nèi)稱新生兒，1歲以內(nèi)稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。.概述小兒年齡范圍自出生至12歲。.61第一節(jié)與麻醉有關(guān)

的小兒解剖生理特點.第一節(jié)與麻醉有關(guān)

的小兒解剖生理特點.62一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點：1、頭大；舌大；頸短；喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6），是影響氣管插管的因素；2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄；3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平；.一、呼吸系統(tǒng)（一）解剖特點：.63（一）呼吸系統(tǒng)：解剖特點：4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm;5、小兒氣管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同;6、小兒咳嗽反射機制發(fā)育不成熟.

.（一）呼吸系統(tǒng)：解剖特點：4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為64..65（二）呼吸系統(tǒng)：生理特點

1.呼吸調(diào)節(jié)

與生化和反射機制有關(guān)。早產(chǎn)兒對CO2增加反應(yīng)遲鈍。體溫與缺氧。2.呼吸動力學(xué)小兒的胸、肺順應(yīng)性相對較高。新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高。水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主。3.呼吸功能按體重計，新生兒呼吸參數(shù)包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC與成人值很接近。新生兒肺容量小，故麻醉呼吸裝置中無效腔大小很重要。.（二）呼吸系統(tǒng)：生理特點1.呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射66二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入成人循環(huán)。新生兒的體循環(huán)是中心化的。2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢;3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似;4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區(qū)別。.二、循環(huán)系統(tǒng)1、新生兒出生后不久，動脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，67二、循環(huán)系統(tǒng)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。6、血液系統(tǒng)Hb高（新生兒，fetalHb）－低（3個月）－高（6個月）。.二、循環(huán)系統(tǒng)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg68三、體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全。體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32～34℃，早產(chǎn)兒為35.5℃，相對濕度為50％。麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥。.三、體溫調(diào)節(jié)新生兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全。.69四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；麻醉性鎮(zhèn)痛極易抑制呼吸中樞對CO2的敏感性；對出血的交感反應(yīng)低；神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對非去極化肌松劑敏感。.四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善；.70五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸。.五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。.71六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達成人水平。吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，

新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質(zhì)時應(yīng)精確計算。.六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，72七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。藥物代謝的酶發(fā)育不全：氧化藥物的能力差；血液中血漿酶活性低；血漿蛋白濃度低。.七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別73

第二節(jié)麻醉前評估和準(zhǔn)備

麻醉前對患兒身體情況的正確評估和充分準(zhǔn)備，不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行，而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)。.第二節(jié)麻醉前評估和準(zhǔn)備麻醉前對患兒身體情況的74一、麻醉前評估(訪視)1、目的：①全面了解患兒情況；②與患兒建立感情，以取得患兒的信任與合作；③指導(dǎo)患兒的父母或親屬了解麻醉的有關(guān)問題，消除其對麻醉和手術(shù)的緊張與恐懼心理，配合醫(yī)務(wù)人員作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。.一、麻醉前評估(訪視)1、目的：.752、術(shù)前評估的內(nèi)容：（1）病史：從病歷及患兒父母；（2）體格檢查；（3）實驗室檢查：（4）向手術(shù)醫(yī)生詳細了解手術(shù)的目的、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度，以確定是否需要特殊的麻醉處理麻醉前評估.2、術(shù)前評估的內(nèi)容：（1）病史：從病歷及患兒父母；麻醉前評76一、麻醉前評估根據(jù)ASA的分級標(biāo)準(zhǔn)評估：第1、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ級患兒，麻醉存在一定危險性；第Ⅳ、V級患兒，麻醉危險性極大。.一、麻醉前評估根據(jù)ASA的分級標(biāo)準(zhǔn)評估：.77二、麻醉前準(zhǔn)備

1、患兒心理狀態(tài)：2、糾正營養(yǎng)不良：3、麻醉前禁食、水。目的：為了避免嘔吐和誤吸。年齡禁食時間禁飲時間≤36個月6小時2小時＞36個月8小時2小時.二、麻醉前準(zhǔn)備1、患兒心理狀態(tài)：.78二、麻醉前準(zhǔn)備4、對于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；5、體溫在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5℃以下手術(shù)最安全。.二、麻醉前準(zhǔn)備4、對于上呼吸道感染者，應(yīng)暫停手術(shù)；.79三、麻醉前用藥目的

1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射；4、減少麻醉藥用量；.三、麻醉前用藥目的1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；.80用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅肌注阿托品0.02mg/kg2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，還用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，心動過速或發(fā)熱者，可用東莨菪堿或長托寧代替阿托品。3、為避免患兒哭鬧，在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉，ketamine5mg/kgim.4、麻醉前30～60minim。急診可靜脈給藥。.用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛81

全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法，小手術(shù)可用靜脈或開放法吸入麻醉外，中等以上手術(shù)應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉應(yīng)用也較多，但應(yīng)作好全麻準(zhǔn)備。第三節(jié)麻醉方法與裝置.全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法，第三節(jié)麻醉方法與裝置82一全身麻醉（一）常用藥物1．氟烷、安氟醚、異氟醚；2．芬太尼、瑞芬太尼；3．異丙酚（propofol）依托咪酯4．氯胺酮；5．肌松藥琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。.一全身麻醉（一）常用藥物.83（二）全身麻醉方法基礎(chǔ)麻醉氣管內(nèi)麻醉靜脈全身麻醉.（二）全身麻醉方法.84基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉的重要性

1、消除患兒的精神創(chuàng)傷，2、使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機會?；A(chǔ)麻醉方法有：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮。.基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉的重要性.85氣管內(nèi)麻醉

優(yōu)點

氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；減少呼吸無效腔；保證有效通氣，便于呼吸道管理。.氣管內(nèi)麻醉優(yōu)點.86（一）氣管插管的適應(yīng)癥：①頭頸部、口腔手術(shù)；②胸腔、心血管手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌癥急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫氣管內(nèi)麻醉.（一）氣管插管的適應(yīng)癥：氣管內(nèi)麻醉.87（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲)/4導(dǎo)管深度(門齒):2歲12cm2歲以上=12cm+年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm）6歲以下常不帶套囊，6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管氣管內(nèi)麻醉.（二）氣管導(dǎo)管選擇:導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)=4.0+年齡(歲88（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，2、經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。氣管內(nèi)麻醉.（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷89（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；3、麻醉中避免導(dǎo)管移動；4、嚴(yán)格無菌操作；5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。氣管內(nèi)麻醉.（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；氣90（五）麻醉誘導(dǎo)

常用靜脈快速誘導(dǎo)；也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。氣管內(nèi)麻醉.（五）麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)麻醉.91(六)喉罩的應(yīng)用(七)全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，常用小兒麻醉裝置如Bain回路等.氣管內(nèi)麻醉.(六)喉罩的應(yīng)用氣管內(nèi)麻醉.92二、部位麻醉在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進行手術(shù)。施行小兒部位阻滯時，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機、氧氣及急救用品。.二、部位麻醉在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部93

(一)局部浸潤麻醉可用于門診小手術(shù)，常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％一0.5％)。普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因為l0mg/kg，要注意防止局麻藥中毒。部位麻醉.(一)局部浸潤麻醉部位麻醉.94(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉最適用于下肢、會陰和下腹部手術(shù)，當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時，應(yīng)及時用輔助藥。穿刺部位限于L3-4間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見。部位麻醉.(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉部位麻醉.95

(三)硬膜外阻滯硬膜外阻滯平面易于控制，可用于上腹部手術(shù)。施行小兒硬膜外阻滯時，基礎(chǔ)麻醉及輔助藥的用量宜適當(dāng)，麻醉期間要嚴(yán)密觀察呼吸循環(huán)功能，以防意外。對嬰幼兒(3歲以內(nèi))可行骶管阻滯。部位麻醉.(三)硬膜外阻滯部位麻醉.96(四)臂叢阻滯主要用于上肢手術(shù)。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術(shù)時間較短時也可用1％利多卡因l0ml。部位麻醉.(四)臂叢阻滯部位麻醉.97

第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測

小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴(yán)密監(jiān)測對保證病人安全至關(guān)重要。監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小情況有所區(qū)別。.第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測.98

任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!.任何儀器都不能代替.99麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:聽診血壓監(jiān)測SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫.麻醉期間的監(jiān)測項目病人的觀察:.100第五節(jié)術(shù)中輸液輸血小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施！.第五節(jié)術(shù)中輸液輸血.101一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高。小兒全身體液中有50%為細胞外液。小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補充。.一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比102二、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050.二、體液的日需要量年齡體重(kg)103三、脫水程度的估計體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20.三、脫水程度的估計體征