踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)課件

嚴(yán)重性踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦骨折就是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。踝關(guān)節(jié)損傷多為骨與韌帶聯(lián)合損傷，單純針對(duì)骨骼治療，難有良好效果。嚴(yán)重性踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦骨折就是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。若對(duì)位不好，1踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨與距骨滑車組成，脛骨下端呈四角形，內(nèi)側(cè)面向下突出為內(nèi)踝。腓骨下端為錐形，稱為外踝，比內(nèi)踝長(zhǎng)而顯著。也有稱脛骨下端后方骨突為后踝，脛骨前方骨突為前踝踝關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，主要為負(fù)重。關(guān)節(jié)軸橫貫距骨的額狀軸上,主要運(yùn)動(dòng)為背伸或跖屈踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)三韌帶跗骨間三關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨與距骨滑車組成，脛骨下端呈四角2踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。橫貫內(nèi)外踝的頂端踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在水平面上足相對(duì)于相對(duì)于小腿矢狀面有內(nèi)收和外展的活動(dòng)，足背屈兼外展，足跖屈兼內(nèi)收，即繞小腿的旋轉(zhuǎn)，平均19°，扭力矩7~8N.m。內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足3踝關(guān)節(jié)的負(fù)重主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量Lambert研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)下，腓骨承受小腿1/6的重量，主要通過腓骨和距骨間的斜坡形關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，另有小部分經(jīng)下脛腓韌帶聯(lián)合向上沿腓骨傳導(dǎo)至上脛腓關(guān)節(jié)，而很少通過骨間膜向上傳導(dǎo)。腓骨除維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定外，也承擔(dān)負(fù)重功能，如腓骨骨折后重疊縮短或旋轉(zhuǎn)，則外踝上移，踝穴增寬，距骨外移，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退行性改變。踝關(guān)節(jié)的負(fù)重主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量4踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴下脛腓韌帶聯(lián)合維持踝穴的完整，脛腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊維持距骨在踝穴的位置。下脛腓韌帶：前、后脛腓韌帶（脛腓骨下端，前后各一）；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為5踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-2下脛腓關(guān)節(jié)：無軟骨、無滑膜，僅為韌帶聯(lián)合。踝背屈時(shí)內(nèi)外踝間稍有分離，踝跖屈時(shí)合攏。正常范圍：0.13~1.8mm，下脛腓前韌帶斷裂，其距離可增至4mm，如骨間韌帶同時(shí)斷裂，其距離可增至5mm。Wilson(1975)指出，在小腿內(nèi)旋20°照踝關(guān)節(jié)正位片，脛腓骨之間寬度如大于3mm，應(yīng)診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離。下脛腓韌帶聯(lián)合不僅保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，也使其具有一定的彈性，使距骨在踝穴內(nèi)能進(jìn)行前后、上下、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-2下脛腓關(guān)節(jié)：無軟骨、無滑膜，僅為韌帶聯(lián)合。6踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-3關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶維持距骨在踝穴中的穩(wěn)定。其中外側(cè)副韌帶的作用最大。Yablon（1977）實(shí)驗(yàn)研究切斷三角韌帶或內(nèi)踝不造成明顯的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；切斷外側(cè)副韌帶，產(chǎn)生30°外旋不穩(wěn)，切除外踝產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)和外翻不穩(wěn)。他強(qiáng)調(diào)外踝對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定是一關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)骨折移位，要首先予以準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-3關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶維持距骨在踝穴中的穩(wěn)7踝關(guān)節(jié)的負(fù)重面積脛骨下端關(guān)節(jié)面（11x13cm2）略大于膝髖關(guān)節(jié)，單位面積負(fù)重小于膝髖關(guān)節(jié)，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎比膝髖關(guān)節(jié)少。如發(fā)生關(guān)節(jié)傾斜和移位單位面積所受應(yīng)力，明顯增加。Reide等研究距骨外移1mm，接觸面積減少42%。所以骨折后對(duì)位要準(zhǔn)確。踝關(guān)節(jié)的負(fù)重面積脛骨下端關(guān)節(jié)面（11x13cm2）略大于膝髖8外踝的角度外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，使此角減少會(huì)使踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。外踝的角度外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固9踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)約有60°活動(dòng)度，背屈占1/3，跖屈占2/3。Inman（1976）測(cè)量距骨滑車關(guān)節(jié)，其外側(cè)的曲率半徑比內(nèi)側(cè)大，和斜向的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線形成一個(gè)基底在外的圓錐體，而不是內(nèi)外側(cè)相等的圓柱體。在伸屈活動(dòng)中外側(cè)的活動(dòng)范圍比內(nèi)側(cè)的大。所以踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)外旋，跖屈時(shí)內(nèi)旋。其旋轉(zhuǎn)角度19°（13~25）。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)約有60°活動(dòng)度，背屈占1/3，跖屈占10距下關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與距下關(guān)節(jié)及足的活動(dòng)是聯(lián)合的。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，足內(nèi)翻、內(nèi)旋；踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。踝背屈時(shí)，足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖（底）朝外，稱為旋前；踝跖屈時(shí)，足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖（底）朝內(nèi)，稱為旋后。距下關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與距下關(guān)節(jié)及足的活動(dòng)是聯(lián)合的。11踝關(guān)節(jié)骨折的分類初時(shí)按形態(tài)分類：穩(wěn)定、不穩(wěn)定；單、雙、三踝骨折Ashhurs&Bromer（1922）按病因分為外展、外旋、內(nèi)收和垂直壓縮四型，前三型又按嚴(yán)重程度分為3度。對(duì)下脛腓聯(lián)合的分離重視不足。Lauge-Hansen（1942）將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類，名稱的前半為受傷時(shí)足的位置，后半為外力的方向。能表明受傷時(shí)足的姿勢(shì)，外力的方向，韌帶損傷與骨折間的關(guān)聯(lián)，能闡明骨折的過程與程度。對(duì)手法整復(fù)幫助很大。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。簡(jiǎn)明。對(duì)手術(shù)的選擇明確、實(shí)用、方便、容易掌握。有助于決定是否需要手術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折的分類初時(shí)按形態(tài)分類：穩(wěn)定、不穩(wěn)定；單、雙、三踝骨12Lauge-Hansen分類法旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。造成三角韌帶緊張引起撕脫傷或內(nèi)踝撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力加大，撕裂前脛腓韌帶、前后下脛腓韌帶及骨間韌帶，造成下脛腓聯(lián)合不全分離，完全分離，或發(fā)生后踝撕脫骨折，為Ⅱ度；外展應(yīng)力未使下脛腓韌帶聯(lián)合分離，而使骨質(zhì)脆弱的外踝在關(guān)節(jié)面上0.5-1cm處形成短斜行或蝶形骨折，骨折片位于外側(cè)，此為Ⅲ度。Lauge-Hansen分類法旋前-外展型：足在旋前位，距骨13Lauge-Hansen分類法旋前-外旋型：足在旋前位，距骨外旋，造成三角韌帶撕脫或內(nèi)踝骨折，為Ⅰ度；暴力加大，距骨外旋時(shí)分別撕脫前脛腓韌帶和骨間韌帶，發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合的不完全分離，或撕脫脛骨下端的腓骨切跡的前唇上附著處（Tillux’frac)，為Ⅱ度；暴力進(jìn)而旋轉(zhuǎn)腓骨，造成腓骨高位螺旋形骨折，最低也在下脛腓韌帶聯(lián)合上2.5cm，甚至高達(dá)腓骨頸（Masonneuve’frac）,骨折線自前緣向遠(yuǎn)端后方皮質(zhì)，為Ⅲ度；如在Ⅱ度基礎(chǔ)上，撕裂后脛腓韌帶發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合完全分離或后唇骨折，骨折塊多半超過25%脛骨下方關(guān)界面，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋前-外旋型：足在旋前位，距骨14Lauge-Hansen分類法旋后-內(nèi)收型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力內(nèi)收，造成外側(cè)副韌帶撕裂或外踝撕脫骨折，骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下或外踝尖端，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)距骨推擠內(nèi)踝發(fā)生垂直或斜形骨折，Ⅱ度。Lauge-Hansen分類法旋后-內(nèi)收型：足在旋后位，距骨15Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)，產(chǎn)生外踝螺旋性骨折，折線從脛骨關(guān)節(jié)平面向近端后方延伸，為Ⅱ度；如發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂或脛骨后踝骨折，此時(shí)后踝骨折塊被完整的后韌帶與外踝連在一起，向后外方移位，為Ⅲ度；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨16如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。1、熱療：消炎、消腫、止痛內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。音頻其中外側(cè)副韌帶的作用最大。外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，使此角減少會(huì)使踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。2、冷療冰敷、冷風(fēng)下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；軸向牽拉、擠壓；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。1、矯正畸形，足下垂、內(nèi)外翻知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能引起的影響功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)Lauge-Hansen分類法垂直壓縮型：足在不同的伸屈位置，遭受垂直暴力所致。足在中立位時(shí)暴力沿肢體縱軸傳導(dǎo)，距骨滑車劈碎脛骨下關(guān)節(jié)面，嵌入脛骨下干骺端松質(zhì)骨中。背屈位時(shí)產(chǎn)生脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折，跖屈位時(shí)產(chǎn)生后緣骨折。如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛17踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)，按Lauge-Hansen分類法，踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率，以旋后-外旋型最多見（50~60%）,旋后-內(nèi)收型次之（20%），其余20%為旋前-外展型和旋前-外旋型。踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)，按Lauge-Hansen分類18Danis-Weber分型法根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：A型：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下，內(nèi)踝無骨折或?yàn)榫喙琼斕幍拇怪被蛐毙泄钦?；脛骨后緣及下脛腓韌帶聯(lián)合多半完整。旋后應(yīng)力造成。B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合上方水平的腓骨骨折，伴有內(nèi)踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷；脛骨后緣完整或有后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊；下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。外旋應(yīng)力造成。C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合上方與腓骨頭間的任何部位。也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端后外側(cè)有骨折塊；下脛腓韌帶聯(lián)合多半撕裂。外旋應(yīng)力和某種沖擊暴力的合并作用。Weber認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)有一處以上骨折或韌帶損傷就是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥。踝關(guān)節(jié)和下脛腓韌帶聯(lián)合的損傷嚴(yán)重程度，由A至C型逐漸加重。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。Uppsala統(tǒng)計(jì)611例踝關(guān)節(jié)骨折，B型56%；A型25%；C型13。Danis-Weber分型法根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)19踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)評(píng)定：病人的一般情況了解骨折的種類、程度，時(shí)間；

骨折的治療情況：手術(shù)、固定及時(shí)間現(xiàn)存功能障礙情況：種類、程度患側(cè)下肢的情況：髖、膝；肌力步態(tài)：踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)評(píng)定：病人的一般情況20踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則：促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則：促進(jìn)骨折愈合，21骨折的處理原則復(fù)位骨科的任務(wù)固定功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)藥物治療骨折的處理原則復(fù)位骨科的22骨折康復(fù)的要求了解骨折的愈合過程和愈合條件知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能引起的影響在骨折愈合的不同階段和針對(duì)不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┖涂祻?fù)治療方法，才能使骨折順利愈合，肢體功能逐步恢復(fù)正常。骨折康復(fù)的要求了解骨折的愈合過程和愈合條件23康復(fù)科需要處理的問題腫脹疼痛傷口感染關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙肌力減低運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低運(yùn)動(dòng)耐力減低周圍神經(jīng)損傷骨折延遲愈合異常骨化肌肉攣縮心理問題康復(fù)科需要處理的問題腫脹運(yùn)動(dòng)耐力減低24常見骨折一般愈合時(shí)間（周）

指掌骨4-8骨盆6-10趾跖骨6-8股骨頸12-24腕舟骨>10股骨粗隆間6-10尺橈骨干8-12股骨干8-14，小兒3-5橈骨遠(yuǎn)端3-4脛骨上端6-8肱骨髁上3-4脛骨干8-12肱骨干5-8脛骨遠(yuǎn)端6-8肱骨近端4-6跟骨6鎖骨5-7脊柱10-12常見骨折一般愈合時(shí)間（周）指掌骨4-8骨盆6-10趾跖骨625骨折影響功能康復(fù)的因素骨折的程度，部位，類型合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度骨折初期處理（復(fù)位、固定）的水平高低骨折愈合的過程與程度骨折影響功能康復(fù)的因素骨折的程度，部位，類型26若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大?；紓?cè)下肢的情況：髖、膝；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）下脛腓韌帶聯(lián)合不僅保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，也使其具有一定的彈性，使距骨在踝穴內(nèi)能進(jìn)行前后、上下、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。了解骨折的種類、程度，時(shí)間；踝背屈時(shí)，足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖（底）朝外，稱為旋前；恢復(fù)肢體功能紅外線所以踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)外旋，跖屈時(shí)內(nèi)旋。關(guān)節(jié)兩端的錯(cuò)動(dòng)（前-后、左-右、）；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括：蠟療骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：暴力加大，撕裂前脛腓韌帶、前后下脛腓韌帶及骨間韌帶，造成下脛腓聯(lián)合不全分離，完全分離，或發(fā)生后踝撕脫骨折，為Ⅱ度；旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。暴力進(jìn)而旋轉(zhuǎn)腓骨，造成腓骨高位螺旋形骨折，最低也在下脛腓韌帶聯(lián)合上2.脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)骨折后康復(fù)治療的階段性血腫期：表現(xiàn)為腫脹、疼痛、傷口未愈合、功能障礙。治療為超短波、紫外線、磁療，及抬高患肢、肌肉的等長(zhǎng)收縮、相鄰關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等骨痂形成期：骨折未愈合。肌肉訓(xùn)練以等長(zhǎng)為主，適度進(jìn)行等張訓(xùn)練和關(guān)節(jié)范圍擴(kuò)展訓(xùn)練。骨痂塑性期；骨折愈合，內(nèi)外固定去除前后。關(guān)節(jié)范圍的擴(kuò)展訓(xùn)練、肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，肢體使用功能的訓(xùn)練（日常生活的訓(xùn)練和職業(yè)技能的訓(xùn)練）若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難27踝關(guān)節(jié)骨折的治療物理治療：1、熱療：消炎、消腫、止痛蠟療紅外線超短波磁療

2、冷療冰敷、冷風(fēng)3、電療：止痛、松解斑痕音頻超聲踝關(guān)節(jié)骨折的治療物理治療：28踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)助力

阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：注意足與踝的聯(lián)合，力要用到該用的地方踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：29關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括：生理性活動(dòng)：關(guān)節(jié)各軸向的運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等?？芍鲃?dòng)或被動(dòng)完成非生理性活動(dòng)：軸向牽拉、擠壓；關(guān)節(jié)兩端的錯(cuò)動(dòng)（前-后、左-右、）；軸向旋轉(zhuǎn)施術(shù)時(shí)，術(shù)者設(shè)法穩(wěn)定關(guān)節(jié)近端，握持關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行操作，其運(yùn)動(dòng)節(jié)律約1-2秒鐘1次，每次5-10分鐘為宜，強(qiáng)度以病人耐受為度，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括30踝關(guān)節(jié)骨折的治療支具治療：

1、矯正畸形，足下垂、內(nèi)外翻

2、增加助力，動(dòng)力支具

3、增加阻力，阻力支具踝關(guān)節(jié)骨折的治療支具治療：31踝關(guān)節(jié)骨折的治療注意點(diǎn)：1、骨折愈合情況，康復(fù)治療要有階段性2、踝關(guān)節(jié)與整個(gè)肢體的關(guān)系3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系

4、關(guān)節(jié)活動(dòng)與肌力的關(guān)系

5、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)外力作用點(diǎn)的問題踝關(guān)節(jié)骨折的治療注意點(diǎn)：32

謝謝！

踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)課件33踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。橫貫內(nèi)外踝的頂端踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在水平面上足相對(duì)于相對(duì)于小腿矢狀面有內(nèi)收和外展的活動(dòng)，足背屈兼外展，足跖屈兼內(nèi)收，即繞小腿的旋轉(zhuǎn)，平均19°，扭力矩7~8N.m。內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足34踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴下脛腓韌帶聯(lián)合維持踝穴的完整，脛腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊維持距骨在踝穴的位置。下脛腓韌帶：前、后脛腓韌帶（脛腓骨下端，前后各一）；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為35Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)，產(chǎn)生外踝螺旋性骨折，折線從脛骨關(guān)節(jié)平面向近端后方延伸，為Ⅱ度；如發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂或脛骨后踝骨折，此時(shí)后踝骨折塊被完整的后韌帶與外踝連在一起，向后外方移位，為Ⅲ度；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨36合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量3、增加阻力，阻力支具內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。踝關(guān)節(jié)損傷多為骨與韌帶聯(lián)合損傷，單純針對(duì)骨骼治療，難有良好效果。1、骨折愈合情況，康復(fù)治療要有階段性下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度?；紓?cè)下肢的情況：髖、膝；踝跖屈時(shí)，足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖（底）朝內(nèi)，稱為旋后。其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)骨折影響功能康復(fù)的因素骨折的程度，部位，類型合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度骨折初期處理（復(fù)位、固定）的水平高低骨折愈合的過程與程度合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度骨折影響功能康復(fù)的因素37踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)助力

阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：注意足與踝的聯(lián)合，力要用到該用的地方踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：38也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；骨折影響功能康復(fù)的因素如發(fā)生關(guān)節(jié)傾斜和移位單位面積所受應(yīng)力，明顯增加。踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨與距骨滑車組成，脛骨下端呈四角形，內(nèi)側(cè)面向下突出為內(nèi)踝。2、增加助力，動(dòng)力支具Inman（1976）測(cè)量距骨滑車關(guān)節(jié)，其外側(cè)的曲率半徑比內(nèi)側(cè)大，和斜向的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線形成一個(gè)基底在外的圓錐體，而不是內(nèi)外側(cè)相等的圓柱體。Lauge-Hansen分類法踝關(guān)節(jié)損傷多為骨與韌帶聯(lián)合損傷，單純針對(duì)骨骼治療，難有良好效果。在骨折愈合的不同階段和針對(duì)不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┖涂祻?fù)治療方法，才能使骨折順利愈合，肢體功能逐步恢復(fù)正常。踝關(guān)節(jié)約有60°活動(dòng)度，背屈占1/3，跖屈占2/3。功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)1、骨折愈合情況，康復(fù)治療要有階段性蠟療踝背屈時(shí)內(nèi)外踝間稍有分離，踝跖屈時(shí)合攏。旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；脛骨后緣完整或有后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊；3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。超聲C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合上方與腓骨頭間的任何部位。旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。Lauge-Hansen（1942）將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類，名稱的前半為受傷時(shí)足的位置，后半為外力的方向。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶維持距骨在踝穴中的穩(wěn)定。肢體使用功能的訓(xùn)練（日常生活的訓(xùn)練和職業(yè)技能的訓(xùn)練）下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；旋后-內(nèi)收型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力內(nèi)收，造成外側(cè)副韌帶撕裂或外踝撕脫骨折，骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下或外踝尖端，為Ⅰ度；旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；音頻內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，足內(nèi)翻、內(nèi)旋；3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。關(guān)節(jié)各軸向的運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等。Inman（1976）測(cè)量距骨滑車關(guān)節(jié)，其外側(cè)的曲率半徑比內(nèi)側(cè)大，和斜向的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線形成一個(gè)基底在外的圓錐體，而不是內(nèi)外側(cè)相等的圓柱體。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合上方水平的腓骨骨折，伴有內(nèi)踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷；繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)Lauge-Hansen分類法腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。2、冷療冰敷、冷風(fēng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。骨折的程度，部位，類型1、熱療：消炎、消腫、止痛踝關(guān)節(jié)骨折移位，要首先予以準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。1、矯正畸形，足下垂、內(nèi)外翻Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。踝關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，主要為負(fù)重。踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在水平面上足相對(duì)于相對(duì)于小腿矢狀面有內(nèi)收和外展的活動(dòng)，足背屈兼外展，足跖屈兼內(nèi)收，即繞小腿的旋轉(zhuǎn)，平均19°，扭力矩7~8N.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)三韌帶被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：注意足與踝的聯(lián)合，力要用到該用的地方其中外側(cè)副韌帶的作用最大。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。了解骨折的種類、程度，時(shí)間；關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括：生理性活動(dòng)：關(guān)節(jié)各軸向的運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等?？芍鲃?dòng)或被動(dòng)完成非生理性活動(dòng)：軸向牽拉、擠壓；關(guān)節(jié)兩端的錯(cuò)動(dòng)（前-后、左-右、）；軸向旋轉(zhuǎn)施術(shù)時(shí)，術(shù)者設(shè)法穩(wěn)定關(guān)節(jié)近端，握持關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行操作，其運(yùn)動(dòng)節(jié)律約1-2秒鐘1次，每次5-10分鐘為宜，強(qiáng)度以病人耐受為度，逐漸增加也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；超聲Danis-Weber分型39嚴(yán)重性踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦骨折就是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。踝關(guān)節(jié)損傷多為骨與韌帶聯(lián)合損傷，單純針對(duì)骨骼治療，難有良好效果。嚴(yán)重性踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦骨折就是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。若對(duì)位不好，40踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨與距骨滑車組成，脛骨下端呈四角形，內(nèi)側(cè)面向下突出為內(nèi)踝。腓骨下端為錐形，稱為外踝，比內(nèi)踝長(zhǎng)而顯著。也有稱脛骨下端后方骨突為后踝，脛骨前方骨突為前踝踝關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)，主要為負(fù)重。關(guān)節(jié)軸橫貫距骨的額狀軸上,主要運(yùn)動(dòng)為背伸或跖屈踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)三韌帶跗骨間三關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)功能解剖踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨與距骨滑車組成，脛骨下端呈四角41踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。橫貫內(nèi)外踝的頂端踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在水平面上足相對(duì)于相對(duì)于小腿矢狀面有內(nèi)收和外展的活動(dòng)，足背屈兼外展，足跖屈兼內(nèi)收，即繞小腿的旋轉(zhuǎn)，平均19°，扭力矩7~8N.m。內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足42踝關(guān)節(jié)的負(fù)重主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量Lambert研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)下，腓骨承受小腿1/6的重量，主要通過腓骨和距骨間的斜坡形關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，另有小部分經(jīng)下脛腓韌帶聯(lián)合向上沿腓骨傳導(dǎo)至上脛腓關(guān)節(jié)，而很少通過骨間膜向上傳導(dǎo)。腓骨除維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定外，也承擔(dān)負(fù)重功能，如腓骨骨折后重疊縮短或旋轉(zhuǎn)，則外踝上移，踝穴增寬，距骨外移，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退行性改變。踝關(guān)節(jié)的負(fù)重主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量43踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴下脛腓韌帶聯(lián)合維持踝穴的完整，脛腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊維持距骨在踝穴的位置。下脛腓韌帶：前、后脛腓韌帶（脛腓骨下端，前后各一）；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為44踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-2下脛腓關(guān)節(jié)：無軟骨、無滑膜，僅為韌帶聯(lián)合。踝背屈時(shí)內(nèi)外踝間稍有分離，踝跖屈時(shí)合攏。正常范圍：0.13~1.8mm，下脛腓前韌帶斷裂，其距離可增至4mm，如骨間韌帶同時(shí)斷裂，其距離可增至5mm。Wilson(1975)指出，在小腿內(nèi)旋20°照踝關(guān)節(jié)正位片，脛腓骨之間寬度如大于3mm，應(yīng)診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離。下脛腓韌帶聯(lián)合不僅保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，也使其具有一定的彈性，使距骨在踝穴內(nèi)能進(jìn)行前后、上下、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-2下脛腓關(guān)節(jié)：無軟骨、無滑膜，僅為韌帶聯(lián)合。45踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-3關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶維持距骨在踝穴中的穩(wěn)定。其中外側(cè)副韌帶的作用最大。Yablon（1977）實(shí)驗(yàn)研究切斷三角韌帶或內(nèi)踝不造成明顯的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；切斷外側(cè)副韌帶，產(chǎn)生30°外旋不穩(wěn)，切除外踝產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)和外翻不穩(wěn)。他強(qiáng)調(diào)外踝對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定是一關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)骨折移位，要首先予以準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-3關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶維持距骨在踝穴中的穩(wěn)46踝關(guān)節(jié)的負(fù)重面積脛骨下端關(guān)節(jié)面（11x13cm2）略大于膝髖關(guān)節(jié)，單位面積負(fù)重小于膝髖關(guān)節(jié)，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎比膝髖關(guān)節(jié)少。如發(fā)生關(guān)節(jié)傾斜和移位單位面積所受應(yīng)力，明顯增加。Reide等研究距骨外移1mm，接觸面積減少42%。所以骨折后對(duì)位要準(zhǔn)確。踝關(guān)節(jié)的負(fù)重面積脛骨下端關(guān)節(jié)面（11x13cm2）略大于膝髖47外踝的角度外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，使此角減少會(huì)使踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。外踝的角度外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固48踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)約有60°活動(dòng)度，背屈占1/3，跖屈占2/3。Inman（1976）測(cè)量距骨滑車關(guān)節(jié)，其外側(cè)的曲率半徑比內(nèi)側(cè)大，和斜向的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸線形成一個(gè)基底在外的圓錐體，而不是內(nèi)外側(cè)相等的圓柱體。在伸屈活動(dòng)中外側(cè)的活動(dòng)范圍比內(nèi)側(cè)的大。所以踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)外旋，跖屈時(shí)內(nèi)旋。其旋轉(zhuǎn)角度19°（13~25）。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍踝關(guān)節(jié)約有60°活動(dòng)度，背屈占1/3，跖屈占49距下關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與距下關(guān)節(jié)及足的活動(dòng)是聯(lián)合的。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，足內(nèi)翻、內(nèi)旋；踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。踝背屈時(shí)，足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖（底）朝外，稱為旋前；踝跖屈時(shí)，足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖（底）朝內(nèi)，稱為旋后。距下關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與距下關(guān)節(jié)及足的活動(dòng)是聯(lián)合的。50踝關(guān)節(jié)骨折的分類初時(shí)按形態(tài)分類：穩(wěn)定、不穩(wěn)定；單、雙、三踝骨折Ashhurs&Bromer（1922）按病因分為外展、外旋、內(nèi)收和垂直壓縮四型，前三型又按嚴(yán)重程度分為3度。對(duì)下脛腓聯(lián)合的分離重視不足。Lauge-Hansen（1942）將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類，名稱的前半為受傷時(shí)足的位置，后半為外力的方向。能表明受傷時(shí)足的姿勢(shì)，外力的方向，韌帶損傷與骨折間的關(guān)聯(lián)，能闡明骨折的過程與程度。對(duì)手法整復(fù)幫助很大。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。簡(jiǎn)明。對(duì)手術(shù)的選擇明確、實(shí)用、方便、容易掌握。有助于決定是否需要手術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折的分類初時(shí)按形態(tài)分類：穩(wěn)定、不穩(wěn)定；單、雙、三踝骨51Lauge-Hansen分類法旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。造成三角韌帶緊張引起撕脫傷或內(nèi)踝撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力加大，撕裂前脛腓韌帶、前后下脛腓韌帶及骨間韌帶，造成下脛腓聯(lián)合不全分離，完全分離，或發(fā)生后踝撕脫骨折，為Ⅱ度；外展應(yīng)力未使下脛腓韌帶聯(lián)合分離，而使骨質(zhì)脆弱的外踝在關(guān)節(jié)面上0.5-1cm處形成短斜行或蝶形骨折，骨折片位于外側(cè)，此為Ⅲ度。Lauge-Hansen分類法旋前-外展型：足在旋前位，距骨52Lauge-Hansen分類法旋前-外旋型：足在旋前位，距骨外旋，造成三角韌帶撕脫或內(nèi)踝骨折，為Ⅰ度；暴力加大，距骨外旋時(shí)分別撕脫前脛腓韌帶和骨間韌帶，發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合的不完全分離，或撕脫脛骨下端的腓骨切跡的前唇上附著處（Tillux’frac)，為Ⅱ度；暴力進(jìn)而旋轉(zhuǎn)腓骨，造成腓骨高位螺旋形骨折，最低也在下脛腓韌帶聯(lián)合上2.5cm，甚至高達(dá)腓骨頸（Masonneuve’frac）,骨折線自前緣向遠(yuǎn)端后方皮質(zhì)，為Ⅲ度；如在Ⅱ度基礎(chǔ)上，撕裂后脛腓韌帶發(fā)生下脛腓韌帶聯(lián)合完全分離或后唇骨折，骨折塊多半超過25%脛骨下方關(guān)界面，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋前-外旋型：足在旋前位，距骨53Lauge-Hansen分類法旋后-內(nèi)收型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力內(nèi)收，造成外側(cè)副韌帶撕裂或外踝撕脫骨折，骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下或外踝尖端，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)距骨推擠內(nèi)踝發(fā)生垂直或斜形骨折，Ⅱ度。Lauge-Hansen分類法旋后-內(nèi)收型：足在旋后位，距骨54Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)，產(chǎn)生外踝螺旋性骨折，折線從脛骨關(guān)節(jié)平面向近端后方延伸，為Ⅱ度；如發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂或脛骨后踝骨折，此時(shí)后踝骨折塊被完整的后韌帶與外踝連在一起，向后外方移位，為Ⅲ度；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨55如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。1、熱療：消炎、消腫、止痛內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。音頻其中外側(cè)副韌帶的作用最大。外踝與腓骨干有10~15°的外翻角，如在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，使此角減少會(huì)使踝穴變窄，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。2、冷療冰敷、冷風(fēng)下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；軸向牽拉、擠壓；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Danis-Weber分型法：Danis（1949）新用，Weber改進(jìn)，為A-O系統(tǒng)采用。1、矯正畸形，足下垂、內(nèi)外翻知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能引起的影響功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)Lauge-Hansen分類法垂直壓縮型：足在不同的伸屈位置，遭受垂直暴力所致。足在中立位時(shí)暴力沿肢體縱軸傳導(dǎo)，距骨滑車劈碎脛骨下關(guān)節(jié)面，嵌入脛骨下干骺端松質(zhì)骨中。背屈位時(shí)產(chǎn)生脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折，跖屈位時(shí)產(chǎn)生后緣骨折。如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛56踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)，按Lauge-Hansen分類法，踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率，以旋后-外旋型最多見（50~60%）,旋后-內(nèi)收型次之（20%），其余20%為旋前-外展型和旋前-外旋型。踝關(guān)節(jié)骨折各型的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)，按Lauge-Hansen分類57Danis-Weber分型法根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：A型：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下，內(nèi)踝無骨折或?yàn)榫喙琼斕幍拇怪被蛐毙泄钦?；脛骨后緣及下脛腓韌帶聯(lián)合多半完整。旋后應(yīng)力造成。B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合上方水平的腓骨骨折，伴有內(nèi)踝撕脫骨折或僅有三角韌帶損傷；脛骨后緣完整或有后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊；下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。外旋應(yīng)力造成。C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合上方與腓骨頭間的任何部位。也可發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端后外側(cè)有骨折塊；下脛腓韌帶聯(lián)合多半撕裂。外旋應(yīng)力和某種沖擊暴力的合并作用。Weber認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)有一處以上骨折或韌帶損傷就是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥。踝關(guān)節(jié)和下脛腓韌帶聯(lián)合的損傷嚴(yán)重程度，由A至C型逐漸加重。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。Uppsala統(tǒng)計(jì)611例踝關(guān)節(jié)骨折，B型56%；A型25%；C型13。Danis-Weber分型法根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)58踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)評(píng)定：病人的一般情況了解骨折的種類、程度，時(shí)間；

骨折的治療情況：手術(shù)、固定及時(shí)間現(xiàn)存功能障礙情況：種類、程度患側(cè)下肢的情況：髖、膝；肌力步態(tài)：踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)評(píng)定：病人的一般情況59踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則：促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則：促進(jìn)骨折愈合，60骨折的處理原則復(fù)位骨科的任務(wù)固定功能鍛煉康復(fù)科的任務(wù)藥物治療骨折的處理原則復(fù)位骨科的61骨折康復(fù)的要求了解骨折的愈合過程和愈合條件知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能引起的影響在骨折愈合的不同階段和針對(duì)不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┖涂祻?fù)治療方法，才能使骨折順利愈合，肢體功能逐步恢復(fù)正常。骨折康復(fù)的要求了解骨折的愈合過程和愈合條件62康復(fù)科需要處理的問題腫脹疼痛傷口感染關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙肌力減低運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低運(yùn)動(dòng)耐力減低周圍神經(jīng)損傷骨折延遲愈合異常骨化肌肉攣縮心理問題康復(fù)科需要處理的問題腫脹運(yùn)動(dòng)耐力減低63常見骨折一般愈合時(shí)間（周）

指掌骨4-8骨盆6-10趾跖骨6-8股骨頸12-24腕舟骨>10股骨粗隆間6-10尺橈骨干8-12股骨干8-14，小兒3-5橈骨遠(yuǎn)端3-4脛骨上端6-8肱骨髁上3-4脛骨干8-12肱骨干5-8脛骨遠(yuǎn)端6-8肱骨近端4-6跟骨6鎖骨5-7脊柱10-12常見骨折一般愈合時(shí)間（周）指掌骨4-8骨盆6-10趾跖骨664骨折影響功能康復(fù)的因素骨折的程度，部位，類型合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度骨折初期處理（復(fù)位、固定）的水平高低骨折愈合的過程與程度骨折影響功能康復(fù)的因素骨折的程度，部位，類型65若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大?；紓?cè)下肢的情況：髖、膝；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）下脛腓韌帶聯(lián)合不僅保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，也使其具有一定的彈性，使距骨在踝穴內(nèi)能進(jìn)行前后、上下、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動(dòng)。了解骨折的種類、程度，時(shí)間；踝背屈時(shí)，足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖（底）朝外，稱為旋前；恢復(fù)肢體功能紅外線所以踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)外旋，跖屈時(shí)內(nèi)旋。關(guān)節(jié)兩端的錯(cuò)動(dòng)（前-后、左-右、）；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括：蠟療骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：暴力加大，撕裂前脛腓韌帶、前后下脛腓韌帶及骨間韌帶，造成下脛腓聯(lián)合不全分離，完全分離，或發(fā)生后踝撕脫骨折，為Ⅱ度；旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)力外展。暴力進(jìn)而旋轉(zhuǎn)腓骨，造成腓骨高位螺旋形骨折，最低也在下脛腓韌帶聯(lián)合上2.脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)骨折后康復(fù)治療的階段性血腫期：表現(xiàn)為腫脹、疼痛、傷口未愈合、功能障礙。治療為超短波、紫外線、磁療，及抬高患肢、肌肉的等長(zhǎng)收縮、相鄰關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等骨痂形成期：骨折未愈合。肌肉訓(xùn)練以等長(zhǎng)為主，適度進(jìn)行等張訓(xùn)練和關(guān)節(jié)范圍擴(kuò)展訓(xùn)練。骨痂塑性期；骨折愈合，內(nèi)外固定去除前后。關(guān)節(jié)范圍的擴(kuò)展訓(xùn)練、肌肉力量增強(qiáng)訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，肢體使用功能的訓(xùn)練（日常生活的訓(xùn)練和職業(yè)技能的訓(xùn)練）若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難66踝關(guān)節(jié)骨折的治療物理治療：1、熱療：消炎、消腫、止痛蠟療紅外線超短波磁療

2、冷療冰敷、冷風(fēng)3、電療：止痛、松解斑痕音頻超聲踝關(guān)節(jié)骨折的治療物理治療：67踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)助力

阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：注意足與踝的聯(lián)合，力要用到該用的地方踝關(guān)節(jié)骨折的治療運(yùn)動(dòng)療法：68關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括：生理性活動(dòng)：關(guān)節(jié)各軸向的運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等?？芍鲃?dòng)或被動(dòng)完成非生理性活動(dòng)：軸向牽拉、擠壓；關(guān)節(jié)兩端的錯(cuò)動(dòng)（前-后、左-右、）；軸向旋轉(zhuǎn)施術(shù)時(shí)，術(shù)者設(shè)法穩(wěn)定關(guān)節(jié)近端，握持關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行操作，其運(yùn)動(dòng)節(jié)律約1-2秒鐘1次，每次5-10分鐘為宜，強(qiáng)度以病人耐受為度，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其活動(dòng)包括69踝關(guān)節(jié)骨折的治療支具治療：

1、矯正畸形，足下垂、內(nèi)外翻

2、增加助力，動(dòng)力支具

3、增加阻力，阻力支具踝關(guān)節(jié)骨折的治療支具治療：70踝關(guān)節(jié)骨折的治療注意點(diǎn)：1、骨折愈合情況，康復(fù)治療要有階段性2、踝關(guān)節(jié)與整個(gè)肢體的關(guān)系3、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系

4、關(guān)節(jié)活動(dòng)與肌力的關(guān)系

5、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)外力作用點(diǎn)的問題踝關(guān)節(jié)骨折的治療注意點(diǎn)：71

謝謝！

踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)課件72踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足可在矢狀面上作伸屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)矢狀面不同于人體正中矢狀面，踝關(guān)節(jié)橫軸外側(cè)端朝下偏后，與小腿軸線冠狀面交角79°（68°~88°）。橫貫內(nèi)外踝的頂端踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)在水平面上足相對(duì)于相對(duì)于小腿矢狀面有內(nèi)收和外展的活動(dòng)，足背屈兼外展，足跖屈兼內(nèi)收，即繞小腿的旋轉(zhuǎn)，平均19°，扭力矩7~8N.m。內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)軸其旋轉(zhuǎn)軸與地面平行，與小腿縱軸垂直相交。繞此軸足73踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。脛腓骨下端由韌帶緊密聯(lián)合構(gòu)成踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴下脛腓韌帶聯(lián)合維持踝穴的完整，脛腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊維持距骨在踝穴的位置。下脛腓韌帶：前、后脛腓韌帶（脛腓骨下端，前后各一）；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；橫韌帶（粗壯、脛腓韌帶下方，起自外踝，止于脛骨關(guān)節(jié)面的后緣，即加強(qiáng)脛腓后韌帶，又使踝穴后緣向下延伸）踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性-1踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為74Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨強(qiáng)力外旋，產(chǎn)生下脛腓前韌帶損傷或在脛骨或腓骨附著處撕脫骨折，為Ⅰ度；暴力繼續(xù)，產(chǎn)生外踝螺旋性骨折，折線從脛骨關(guān)節(jié)平面向近端后方延伸，為Ⅱ度；如發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂或脛骨后踝骨折，此時(shí)后踝骨折塊被完整的后韌帶與外踝連在一起，向后外方移位，為Ⅲ度；在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度。Lauge-Hansen分類法旋后-外旋型：足在旋后位，距骨75合并軟組織損傷的種類，部位，類型，程度主要由脛距關(guān)節(jié)負(fù)重，腓骨承受少量重量3、增加阻力，阻力支具內(nèi)收外展的程度取決于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的傾斜度，及負(fù)重程度。腓骨骨折線越高，下脛腓韌帶損傷越重。踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，足外翻、外旋。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是在負(fù)重下進(jìn)行，所以穩(wěn)定性極為重要。內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；骨間韌帶（增厚的骨間膜，其纖維自脛骨向下、外斜至腓骨）；如骨折線起自踝關(guān)節(jié)平面，前韌帶聯(lián)合部分或完全撕裂，也可為下脛腓韌帶自附著點(diǎn)撕脫。踝關(guān)節(jié)損傷多為骨與韌帶聯(lián)合損傷，單純針對(duì)骨骼治療，難有良好效果。1、骨折愈合情況，康復(fù)治療要有階段性下脛腓韌帶約有50%損傷，如外踝螺旋性骨折起自踝關(guān)節(jié)平面以下，前韌帶聯(lián)合完整；若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使傷踝腫、痛、僵硬，行走困難痛苦極大。根據(jù)腓骨骨折的位置和脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為3型：在此基礎(chǔ)上，再發(fā)生三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折，為Ⅳ度?；紓?cè)下肢的情況：髖、膝；踝