骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義1.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科1.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概念:由化膿性細(xì)菌引起的骨組織炎癥途徑：血源性骨髓炎:身體遠(yuǎn)處的感染灶—血液循環(huán)—骨組織創(chuàng)傷后骨髓炎:由開(kāi)放性骨折或骨折手術(shù)后感染引起鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性2.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(jiàn)(75%)、鏈球菌次之(10%)部位：小兒管狀骨的干骺端.原因:血流緩慢,局部免疫功能缺陷病理：骨質(zhì)破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形成為主）轉(zhuǎn)歸:痊愈敗血癥或膿毒血癥慢性骨髓炎

3.急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(jiàn)(75%)、鏈球菌次之(10臨床表現(xiàn)兒童多見(jiàn)，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)有感染病史或外傷史全身中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰(zhàn)、脈快等局部癥狀：患肢活動(dòng)痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發(fā)紅—骨膜下膿腫或軟組織膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性WBC比值↑，血沉加快,血與膿液培養(yǎng)陽(yáng)性4.臨床表現(xiàn)兒童多見(jiàn)，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)4.診斷關(guān)鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續(xù)痛不愿活動(dòng)，干骺端深壓痛，WBC和中性WBC比值↑分層穿刺5.診斷關(guān)鍵在于早5.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨破壞.2周后松質(zhì)骨蟲(chóng)蛀樣—骨膜反應(yīng)—新骨開(kāi)成等CT檢查:有助于骨膜下膿腫,軟組織膿腫和骨破壞的定位MRI檢查:敏感性高,特異性強(qiáng),有早期診斷價(jià)值放射核素掃描(ECT)對(duì)早期診斷也有一定幫助

6.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨鑒別診斷急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性骨腫瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫7.鑒別診斷急性蜂窩織炎治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢性骨髓炎關(guān)鍵:早期診斷、早期治療方法:全身治療：降溫、補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素早期局部行骨開(kāi)窗減壓、引流肢體制動(dòng)8.治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢8.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)病理特點(diǎn):死骨和骨死腔

纖維瘢痕化包殼形成竇道流膿,反復(fù)發(fā)作9.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)9.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無(wú)全身癥狀有反復(fù)局部紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質(zhì)硬化、密度增加，包殼內(nèi)死骨10.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無(wú)全身癥狀10.診斷反復(fù)發(fā)作病史臨床表現(xiàn):急性發(fā)作有全身中毒癥狀,局部竇道流膿、有死骨排出,皮膚色素沉著,周?chē)∥sX-RAY：骨干變粗、不規(guī)則,密度不均，有透光的死腔和高密度的死骨形成11.診斷反復(fù)發(fā)作病史11.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除竇道，根治感染源，改善血循環(huán)，覆蓋創(chuàng)面手術(shù)禁忌：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)有大塊死骨但包殼形成不充分

12.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除12.手術(shù)方法病灶清除術(shù)消滅骨死腔：碟形手術(shù)肌瓣填塞抗生素骨水泥珠鏈閉合傷口，徹底引流病變骨段切除截肢術(shù)13.手術(shù)方法病灶清除術(shù)13.化膿性關(guān)節(jié)炎

病因：金葡菌（85%）、鏈球菌和Gˉ桿菌次之感染途徑：血源性感染局封或假體置換術(shù)后開(kāi)放性創(chuàng)傷部位：常見(jiàn)于兒童的髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)14.化膿性關(guān)節(jié)炎病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、渾濁，含大量的膿細(xì)胞和纖維蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚濃稠黃色的膿性滲出液，滑膜與關(guān)節(jié)軟骨破壞15.病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)15.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅腫、壓痛，皮溫增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)劇疼，常半屈位實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞↑，嚴(yán)重時(shí)，70%以上血培養(yǎng)陽(yáng)性關(guān)節(jié)穿刺檢查：早期有大量白細(xì)胞，晚期關(guān)節(jié)液為膿性X線(xiàn)檢查：早期關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄16.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅診斷與鑒別診斷診斷全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限實(shí)驗(yàn)室檢查（血液與關(guān)節(jié)液）鑒別診斷急性血源性骨髓炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎17.診斷與鑒別診斷診斷17.治療全身支持療法早期應(yīng)用大劑量抗生素局部治療：關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)關(guān)節(jié)腔引流加持續(xù)靜滴抗生素關(guān)節(jié)切開(kāi)病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)制動(dòng)后期矯形手術(shù)糾正關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直或病理性脫位

18.治療全身支持療法18.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌年齡：青少年（80%）部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之途徑：原發(fā)灶（95%為肺）→血液、淋巴→脊柱、關(guān)節(jié)19.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌19.病理分期：滲出期增殖期干酪樣變性期分型：?jiǎn)渭児墙Y(jié)核單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫20.病理分期：滲出期20.臨床表現(xiàn)全身癥狀夜啼關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀寒性膿腫21.臨床表現(xiàn)全身癥狀21.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）膿腫穿刺或活檢可確診影像學(xué)檢查：X線(xiàn)不能作出早期診斷。少量鈣化的破壞灶、軟組織腫脹影

MRI有助于早期診斷關(guān)節(jié)鏡檢可診斷滑膜結(jié)核22.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑22.治療原則早期治療，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結(jié)合適當(dāng)采用手術(shù)療法23.治療原則23.治療

方法：全身治療：支持治療抗結(jié)核藥物局部治療：肢體制動(dòng)局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流病灶清除術(shù)24.治療方法：24.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效脊柱結(jié)核合并癱瘓?jiān)缙谌P(guān)節(jié)結(jié)核為了挽救關(guān)節(jié)功能25.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：25.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%病理分型：中心型：10歲以下兒童多見(jiàn)，好發(fā)于胸椎邊緣型：多見(jiàn)于成人，腰椎多發(fā)26.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%26.臨床表現(xiàn)全身癥狀體檢：局部壓痛肌痙攣脊柱活動(dòng)受限腰大肌膿腫晚期脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)異常27.臨床表現(xiàn)全身癥狀27.影像學(xué)檢查X線(xiàn)：脊柱生理彎曲改變椎體破壞、壓縮，骨小梁模糊空洞，椎間隙狹窄冷膿腫陰影MRI：首選骨掃描：不敏感28.影像學(xué)檢查X線(xiàn)：脊柱生理彎曲改變28.鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎化膿性脊柱炎椎間盤(pán)突出脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病29.鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎29.治療非手術(shù)治療：全身療法：休息、營(yíng)養(yǎng)與抗癆藥物局部療法：制動(dòng)手術(shù)治療：病灶清除術(shù)植骨融合術(shù)

30.治療非手術(shù)治療：30.關(guān)節(jié)結(jié)核

特點(diǎn):以膝、髖關(guān)節(jié)多見(jiàn)滑膜結(jié)核多見(jiàn)單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)于兒童與青壯年31.關(guān)節(jié)結(jié)核特點(diǎn):31.病理早期：關(guān)節(jié)腫脹—滑膜水腫充血、粟粒結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫晚期：軟骨及軟骨下骨組織破壞關(guān)節(jié)囊松弛—關(guān)節(jié)半脫位、強(qiáng)直、畸形或短縮，竇道形成32.病理早期：關(guān)節(jié)腫脹—滑膜水腫充血、粟粒32.臨床表現(xiàn)單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛肌萎縮局部皮溫稍高全身癥狀輕全關(guān)節(jié)結(jié)核：疼痛劇烈關(guān)節(jié)屈曲攣縮、跛行或強(qiáng)直關(guān)節(jié)竇道形成周?chē)馨徒Y(jié)腫大33.臨床表現(xiàn)單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛33.X線(xiàn)檢查單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬骨質(zhì)疏松全關(guān)節(jié)結(jié)核：軟骨下骨板模糊、消失晚期脫位、畸形、強(qiáng)直或硬化性改變34.X線(xiàn)檢查單純滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬34.治療全身治療抗結(jié)核治療局部治療：穿刺抽膿、關(guān)節(jié)腔注射藥物滑膜切除病灶清除關(guān)節(jié)融合35.治療全身治療35.

謝謝36.

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義37.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染上海市第六人民醫(yī)院骨科1.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概念:由化膿性細(xì)菌引起的骨組織炎癥途徑：血源性骨髓炎:身體遠(yuǎn)處的感染灶—血液循環(huán)—骨組織創(chuàng)傷后骨髓炎:由開(kāi)放性骨折或骨折手術(shù)后感染引起鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性38.化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis概急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(jiàn)(75%)、鏈球菌次之(10%)部位：小兒管狀骨的干骺端.原因:血流緩慢,局部免疫功能缺陷病理：骨質(zhì)破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形成為主）轉(zhuǎn)歸:痊愈敗血癥或膿毒血癥慢性骨髓炎

39.急性血源性骨髓炎病因：金葡菌多見(jiàn)(75%)、鏈球菌次之(10臨床表現(xiàn)兒童多見(jiàn)，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)有感染病史或外傷史全身中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰(zhàn)、脈快等局部癥狀：患肢活動(dòng)痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發(fā)紅—骨膜下膿腫或軟組織膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，中性WBC比值↑，血沉加快,血與膿液培養(yǎng)陽(yáng)性40.臨床表現(xiàn)兒童多見(jiàn)，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)4.診斷關(guān)鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續(xù)痛不愿活動(dòng)，干骺端深壓痛，WBC和中性WBC比值↑分層穿刺41.診斷關(guān)鍵在于早5.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨破壞.2周后松質(zhì)骨蟲(chóng)蛀樣—骨膜反應(yīng)—新骨開(kāi)成等CT檢查:有助于骨膜下膿腫,軟組織膿腫和骨破壞的定位MRI檢查:敏感性高,特異性強(qiáng),有早期診斷價(jià)值放射核素掃描(ECT)對(duì)早期診斷也有一定幫助

42.輔助檢查X-RAY:早期一般正常,7-14天可顯示有骨鑒別診斷急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性骨腫瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫43.鑒別診斷急性蜂窩織炎治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢性骨髓炎關(guān)鍵:早期診斷、早期治療方法:全身治療：降溫、補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗菌素早期局部行骨開(kāi)窗減壓、引流肢體制動(dòng)44.治療目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢8.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)病理特點(diǎn):死骨和骨死腔

纖維瘢痕化包殼形成竇道流膿,反復(fù)發(fā)作45.慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)9.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無(wú)全身癥狀有反復(fù)局部紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質(zhì)硬化、密度增加，包殼內(nèi)死骨46.臨床表現(xiàn)炎癥靜止期無(wú)全身癥狀10.診斷反復(fù)發(fā)作病史臨床表現(xiàn):急性發(fā)作有全身中毒癥狀,局部竇道流膿、有死骨排出,皮膚色素沉著,周?chē)∥sX-RAY：骨干變粗、不規(guī)則,密度不均，有透光的死腔和高密度的死骨形成47.診斷反復(fù)發(fā)作病史11.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除竇道，根治感染源，改善血循環(huán)，覆蓋創(chuàng)面手術(shù)禁忌：慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)有大塊死骨但包殼形成不充分

48.治療治療原則：清除死骨，消滅骨死腔，切除12.手術(shù)方法病灶清除術(shù)消滅骨死腔：碟形手術(shù)肌瓣填塞抗生素骨水泥珠鏈閉合傷口，徹底引流病變骨段切除截肢術(shù)49.手術(shù)方法病灶清除術(shù)13.化膿性關(guān)節(jié)炎

病因：金葡菌（85%）、鏈球菌和Gˉ桿菌次之感染途徑：血源性感染局封或假體置換術(shù)后開(kāi)放性創(chuàng)傷部位：常見(jiàn)于兒童的髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)50.化膿性關(guān)節(jié)炎病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、渾濁，含大量的膿細(xì)胞和纖維蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚濃稠黃色的膿性滲出液，滑膜與關(guān)節(jié)軟骨破壞51.病理分期漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)15.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅腫、壓痛，皮溫增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)劇疼，常半屈位實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞↑，嚴(yán)重時(shí)，70%以上血培養(yǎng)陽(yáng)性關(guān)節(jié)穿刺檢查：早期有大量白細(xì)胞，晚期關(guān)節(jié)液為膿性X線(xiàn)檢查：早期關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄52.臨床表現(xiàn)癥狀與體征：起病急，有全身中毒癥狀，局部明顯紅診斷與鑒別診斷診斷全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限實(shí)驗(yàn)室檢查（血液與關(guān)節(jié)液）鑒別診斷急性血源性骨髓炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎53.診斷與鑒別診斷診斷17.治療全身支持療法早期應(yīng)用大劑量抗生素局部治療：關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)關(guān)節(jié)腔引流加持續(xù)靜滴抗生素關(guān)節(jié)切開(kāi)病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)制動(dòng)后期矯形手術(shù)糾正關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直或病理性脫位

54.治療全身支持療法18.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌年齡：青少年（80%）部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之途徑：原發(fā)灶（95%為肺）→血液、淋巴→脊柱、關(guān)節(jié)55.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核致病菌：人結(jié)核分枝桿菌19.病理分期：滲出期增殖期干酪樣變性期分型：?jiǎn)渭児墙Y(jié)核單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫56.病理分期：滲出期20.臨床表現(xiàn)全身癥狀夜啼關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀寒性膿腫57.臨床表現(xiàn)全身癥狀21.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）膿腫穿刺或活檢可確診影像學(xué)檢查：X線(xiàn)不能作出早期診斷。少量鈣化的破壞灶、軟組織腫脹影

MRI有助于早期診斷關(guān)節(jié)鏡檢可診斷滑膜結(jié)核58.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉↑22.治療原則早期治療，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結(jié)合適當(dāng)采用手術(shù)療法59.治療原則23.治療

方法：全身治療：支持治療抗結(jié)核藥物局部治療：肢體制動(dòng)局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流病灶清除術(shù)60.治療方法：24.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效脊柱結(jié)核合并癱瘓?jiān)缙谌P(guān)節(jié)結(jié)核為了挽救關(guān)節(jié)功能61.治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：25.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%病理分型：中心型：10歲以下兒童多見(jiàn)，好發(fā)于胸椎邊緣型：多見(jiàn)于成人，腰椎多發(fā)62.脊柱結(jié)核比例：占骨關(guān)節(jié)結(jié)核50%26.臨床表現(xiàn)全身癥狀體檢：局部壓痛肌痙攣脊柱活動(dòng)受限腰大肌膿腫晚期脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)異常63.臨床表