肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件

肝癌的分期和治療選擇肝癌的分期和治療選擇1HBV攜帶者流行率<2%

2–7%

>8%

資料不詳HCC的年發(fā)病率1–3/10萬

3–10/10萬

10–150/10萬

資料不詳HBV攜帶者流行率<2%

2–7%

>8%

資料不詳HCC的2合并HBV感染和肝硬化制約治療方法的選擇肝儲(chǔ)備限制擬切除的肝體積外科切除率低、復(fù)發(fā)率高腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源肝外轉(zhuǎn)移傾向治療綜合評(píng)價(jià)體系不一治療隨意性較強(qiáng)(首診醫(yī)生的知識(shí)和能力影響)缺乏多學(xué)科會(huì)診和討論機(jī)制我國(guó)HCC治療面臨的挑戰(zhàn)合并HBV感染和肝硬化我國(guó)HCC治療面臨的挑戰(zhàn)3【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期法國(guó)分期系統(tǒng)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)香港中文大學(xué)預(yù)后指標(biāo)(CUPI)評(píng)分系統(tǒng)TNM分期巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期肝細(xì)胞癌的臨41、Okuda分期Ⅰ期(0項(xiàng)）；Ⅱ期(1~2項(xiàng))；Ⅲ期(3~4項(xiàng))＜3mg∕dl＞3mg∕dl膽紅素＞3g∕dl＜3g∕dl白蛋白無有腹水＜50%＞50%腫瘤占據(jù)肝臟Okuda分期（1985）兼顧腫瘤浸潤(rùn)程度和肝功能，可預(yù)測(cè)晚期肝癌和肝病的預(yù)后不能區(qū)分腫瘤的早期與晚期，不能指導(dǎo)治療方法的選擇1、Okuda分期Ⅰ期(0項(xiàng)）；Ⅱ期(1~2項(xiàng))；Ⅲ期(3~52、CLIP評(píng)分Child-Pugh腫瘤形態(tài)甲胎蛋白門靜脈癌栓2分C巨塊,＞肝臟50%

——1分B多發(fā),≤肝臟50%≥400有0分A單個(gè),≤肝臟50%＜400無意大利肝癌項(xiàng)目評(píng)分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)基于435例HCC患者回顧性研究提出的一套評(píng)分系統(tǒng)。類似于Okuda分期，未能按分期提供適當(dāng)?shù)闹委煼椒?、CLIP評(píng)分2分1分0分意大利肝癌項(xiàng)目評(píng)分(The6依據(jù)腫瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情況分三期，預(yù)估2年存活率分別為51％、16％及3％類似于Okuda分期，比較適用于晚期肝癌患者3、法國(guó)分期系統(tǒng)依據(jù)腫瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情況3、法國(guó)分期系統(tǒng)7I期

T1

(單個(gè)，無血管侵犯)II期

T2(單個(gè)，伴微小血管侵犯；或多個(gè)直徑＜5cm)III期IIIaT3(多個(gè)，直徑＞5cm；或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支)IIIbT4(單個(gè)或多個(gè)，伴膽囊外鄰近器官侵犯或穿破臟層腹膜)IIIcN1(有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)IV期

M1(有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)4、TNM分期I期T1(單個(gè)，無血管侵犯)4、TNM分期8肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件9TNM分期較為規(guī)范、經(jīng)典Ⅰ和Ⅱ期可Ro切除Ⅲ期部分可切除或姑息切除Ⅳ期手術(shù)禁忌局限性在于約75％肝癌確診時(shí)已不能切除血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估肝功能狀況未納入分期評(píng)估TNM分期較為規(guī)范、經(jīng)典105、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存20%～40%5年生存50%～70%新藥TACEPEI/RF肝移植有無→手術(shù)切除伴發(fā)疾病升高正常門脈壓膽紅素終末期D支持對(duì)癥晚期C門脈浸潤(rùn)N1，M1PS1~2中期B多發(fā)腫瘤PS0早期A單發(fā)，或≤3個(gè)，＜3cm；PS0極早期0單發(fā)<2cm分期D

PS>2

Okuda3;ChildC；分期A~COkuda1~2；ChildA~B；PS0~2分期0ChildA；PS05、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存11BCLC比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)支持，全球范圍比較公認(rèn)、采用分期提供了肝癌各期的治療選擇該分期將部分可切除的肝癌納入到姑息治療BCLC比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況12肝癌的分期方法標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)優(yōu)缺點(diǎn)腫瘤因素肝功能健康狀態(tài)Okuda累及50%肝臟膽紅素腹水白蛋白——僅適合中晚期預(yù)后價(jià)值低French門脈侵犯AFP膽紅素AKP卡氏評(píng)分不適合早期CLIP累及50%肝臟門脈侵犯AFPChild-Pugh——不指導(dǎo)治療方案BCLC門脈侵犯肝外轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)OkudaChild-Pugh膽紅素門脈高壓行為狀態(tài)評(píng)分適用于各期患者指導(dǎo)治療預(yù)測(cè)預(yù)后CUPITNMAFP膽紅素AKP腹水癥狀評(píng)分香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)TNM血管侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)————指導(dǎo)手術(shù)無肝功能指標(biāo)JISTNMChild-Pugh——僅對(duì)日本患者做過評(píng)價(jià)13肝癌的分期方法標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)優(yōu)缺點(diǎn)腫瘤因素肝功能健康狀態(tài)Oku【肝細(xì)胞癌的治療選擇】手術(shù)切除肝移植局部消融療法酒精注射射頻、冷凍激光、微波聚焦超聲放射介入(TACE)放射治療化學(xué)藥物免疫治療靶向藥物基于臨床分期（肝功能和腫瘤條件）選擇合理有效方法【肝細(xì)胞癌的治療選擇】手術(shù)切除放射介入(TACE)基于臨床分14肝葉(段)切除的基礎(chǔ)肝臟的解剖分段Rex-Cantlie線相關(guān)問題均有獨(dú)立的“蒂”邊界不是“線”而是復(fù)雜的“面”外科劃分：阻斷血流法；染色法Couinaud分段(１９５７)一、外科切除肝葉(段)切除的基礎(chǔ)Rex-Cantlie線相關(guān)問題Coui15首選和最有效方法只有10%~30%適合手術(shù)提高R0切除率是改善預(yù)后的關(guān)鍵首選和最有效方法16(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%1996年Rossi報(bào)道39例小肝癌（≤3.（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.B級(jí)可以耐受局部切除也是常用的熱消融方法1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜再手術(shù)者也是常用的熱消融方法對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療With1114patientsin29countriesoverthelast6years轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療肝門部血管的解剖和控制腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mmLancetOncol.

適應(yīng)證的判斷肝功能允許范圍內(nèi)選擇適合腫瘤進(jìn)展程度的術(shù)式腫瘤條件和肝功能條件的權(quán)衡過分追求根治性切除過分考慮安全(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差適應(yīng)證的判斷肝功能允許范圍內(nèi)腫17肝功能條件Child-Pugh分級(jí)

A級(jí)患者能耐受肝切除術(shù)

B級(jí)可以耐受局部切除

C級(jí)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大肝功能條件Child-Pugh分級(jí)18肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件19腫瘤條件

若S8

有一3cm腫瘤切除S8

(ICG-R1520%)右前葉右半肝

若＞5cm，腫瘤靠近或累及S5右前葉右半肝切除腫瘤條件若S8有一3cm腫瘤20右半肝切除右半肝切除21左半肝切除左半肝切除22肝門部血管的解剖和控制肝門部血管的解剖和控制23Belghiti懸吊術(shù)Belghiti懸吊術(shù)24控制入肝血流—減少術(shù)中出血PringlesManeuver選擇性阻斷（半肝或段葉血流阻斷）保護(hù)殘肝：保證安全切緣條件下的不規(guī)則切除，盡可能多地保存肝組織控制入肝血流—減少術(shù)中出血25術(shù)前術(shù)后1月肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)術(shù)前術(shù)后1月肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)26轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療肝細(xì)胞癌，25y,f,5年生存50%～70%腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源②起病隱匿、易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移With1114patientsin29countriesoverthelast6years肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)不伴有血管及淋巴結(jié)侵犯巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期也是常用的熱消融方法B級(jí)可以耐受局部切除轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療※ChengALetal.(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差可縮小腫瘤，部分病人獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)肝門部血管的解剖和控制肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。2008版NCCN指南推薦Sorafenib作為晚期HCC的一線治療用藥單發(fā)，或≤3個(gè)，＜3cm；肝門部血管的解剖和控制合并門靜脈高壓癥轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療合并門靜脈高壓癥27肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件28

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前29術(shù)后肝衰竭的預(yù)防術(shù)前☆適應(yīng)證的選擇☆充分準(zhǔn)備術(shù)中☆合理的切除范圍☆精準(zhǔn)切除、減少出血☆縮短手術(shù)及肝門阻斷時(shí)間術(shù)后☆支持及護(hù)肝藥物☆避免/去除損肝因素術(shù)后肝衰竭的預(yù)防術(shù)前術(shù)中術(shù)后305年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活動(dòng)性(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差術(shù)后復(fù)發(fā)5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%術(shù)后復(fù)發(fā)31二、肝移植術(shù)

適應(yīng)證國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上廣泛采用Milan標(biāo)準(zhǔn)腫瘤單個(gè)，直徑≤5cm；或腫瘤≤3個(gè)，最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結(jié)侵犯5年生存率60%～75%，無瘤生存率＞50%

（顯著優(yōu)于肝切除的患者）二、肝移植術(shù)適應(yīng)證國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)32三、局部消融治療

以射頻和微波為代表的局部治療近20年發(fā)展迅速，成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第3大肝癌治療手段。肝癌的局部消融治療包括：射頻、微波冷凍瘤內(nèi)無水酒精注射術(shù)高聚集超聲等三、局部消融治療以射頻和微波為代表的局部治療近20年33

1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌（姑息治療手段）1996年Rossi報(bào)道39例小肝癌（≤3.0cm）長(zhǎng)期結(jié)果：（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治療肝癌效果1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌RFA治342007年翟博等報(bào)道359例較大肝癌RFA治療結(jié)果：2007年陳敏山等報(bào)道803例肝癌RFA治療結(jié)果：(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分別61.9%、42.2%)腫瘤直徑1、3、5年生存率4~5cm78.2%48.1%17.6%5~6cm66.3%36.4%9.7%＞6cm53.6%28.1%02007年翟博等報(bào)道359例較大肝癌RFA治療結(jié)果：2035適應(yīng)證的選擇（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））單發(fā)腫瘤直徑≤3cm可獲得根治性消融；直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個(gè)（？）以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的早期肝癌，射頻消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療適應(yīng)證的選擇36（顯著優(yōu)于肝切除的患者）巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分別61.＃LlovetJMetal.（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.隨機(jī)和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面無顯著差異。2項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)③僅少數(shù)可接受根治性切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：兼顧腫瘤浸潤(rùn)程度和肝功能，可預(yù)測(cè)晚期肝癌和肝病的預(yù)后（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.②根據(jù)腫瘤和肝功能條件判斷外科切除范圍血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：適用于直徑3cm以內(nèi)的小肝癌5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的首個(gè)延長(zhǎng)晚期HCC生存的藥物現(xiàn)有技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病灶單純施行消融治療腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。（顯著優(yōu)于肝切除的患者）現(xiàn)有技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病37Radio-FrequencyAblation常見消融手段的選擇射頻消融(RFA)：

與酒精消融比較，幾項(xiàng)RCT顯示，RFA對(duì)3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。射頻消融存在的主要問題是穿刺所致周圍臟器損傷（大血管、腸管、膽管、膈肌等）Radio-FrequencyAblation常見消融手段38微波消融(MWA)：

也是常用的熱消融方法

隨機(jī)和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面無顯著差異。微波消融(MWA)：39percutaneousethanolinjection

3.無水酒精注射（PEI）

適用于直徑3cm以內(nèi)的小肝癌對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對(duì)這些部位的腫瘤可以采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。percutaneousethanolinjection40小肝癌治療選擇——消融或切除？

數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果均顯示局部消融（主要是射頻和微波）治療可獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效外科切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短對(duì)于3~5cm的小肝癌，外科切除仍是首選對(duì)于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融獲得微創(chuàng)根治性消融，可優(yōu)先選擇小肝癌治療選擇——消融或切除？數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性41四、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞（TACE）適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜再手術(shù)者可縮小腫瘤，部分病人獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其改善生存TACE并發(fā)癥可高達(dá)23%四、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞（TACE）適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后42肝細(xì)胞癌，25y,f,手術(shù)日期2010.11.32010.3.252010.10.21

（3次TACE后）肝細(xì)胞癌，25y,f,2010.3.2543五、分子靶向藥物治療索拉非尼(Sorafenib)

——多激酶抑制劑引領(lǐng)肝細(xì)胞癌分子靶向治療的研發(fā)2008版NCCN指南推薦Sorafenib作為晚期HCC的一線治療用藥歐洲藥品管理局(EMEA)和美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于2007年先后批準(zhǔn)Sorafenib用于治療無法手術(shù)切除的HCC五、分子靶向藥物治療索拉非尼(Sorafenib)——多激442項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)＃

LlovetJMetal.NEnglJMed.2008；359：378-90※

ChengALetal.LancetOncol.2009；10：25-34Oriental※SHARP＃Sorafenib(n=150)

placebo

(n=76)HRSorafenib(n=299)

placebo(n=303)HR中位OS6.5月4.2月0.6910.7月7.9月0.68中位TTP2.8月1.4月0.585.5月2.8月0.57結(jié)果:

OS期分別延長(zhǎng)47%和44%TTP分別延長(zhǎng)73%和74%，不良反應(yīng)（腹瀉、手足皮膚反應(yīng)、脫發(fā)等）結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的首個(gè)延長(zhǎng)晚期HCC生存的藥物2項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)＃Llovet45正在進(jìn)一步探索Sorafenib與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用與化療藥物或其他分子靶向藥物聯(lián)合治療晚期HCC與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合治療中期HCC根治性治療(肝切除或局部消融)后輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)正在進(jìn)一步探索Sorafenib與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用46香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)Child-Pugh分級(jí)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合治療中期HCCWith1114patientsin29countriesoverthelast6years不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation＃LlovetJMetal.手術(shù)后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌3年生存20%～40%與酒精消融比較，幾項(xiàng)RCT顯示，RFA對(duì)3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差percutaneousethanolinjection則切除，盡可能多地保存肝組織Couinaud分段(１９５７)APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablationWith1114patientsin29countriesoverthelast6yearsPatientswererandomizedtoreceiveeither400mgofsorafenibtwicedailyormatchingplaceboforfouryearsoruntildiseaserecurrence,whichevercomesfirst.Theprimaryendpointofthestudywasrecurrence-freesurvival.SecondaryendpointsincludedtimetorecurrenceofHCCandoverallsurvival.香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)APhaseIII47ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.（11March2014byBayer）Thestudydidnotmeetthepri48

肝癌治療難點(diǎn)①多有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙②起病隱匿、易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③僅少數(shù)可接受根治性切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高規(guī)范化綜合治療①根據(jù)臨床分期選擇合理有效方法②根據(jù)腫瘤和肝功能條件判斷外科切除范圍③多學(xué)科交流，制定最佳的個(gè)體化治療方案【結(jié)束語】肝癌治療難點(diǎn)【結(jié)束語】49謝謝謝謝50【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期法國(guó)分期系統(tǒng)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)香港中文大學(xué)預(yù)后指標(biāo)(CUPI)評(píng)分系統(tǒng)TNM分期巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期肝細(xì)胞癌的臨51【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期法國(guó)分期系統(tǒng)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)香港中文大學(xué)預(yù)后指標(biāo)(CUPI)評(píng)分系統(tǒng)TNM分期巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期肝細(xì)胞癌的臨52肝功能條件Child-Pugh分級(jí)

A級(jí)患者能耐受肝切除術(shù)

B級(jí)可以耐受局部切除

C級(jí)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大肝功能條件Child-Pugh分級(jí)53

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前545年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活動(dòng)性(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差術(shù)后復(fù)發(fā)5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%術(shù)后復(fù)發(fā)55

1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌（姑息治療手段）1996年Rossi報(bào)道39例小肝癌（≤3.0cm）長(zhǎng)期結(jié)果：（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治療肝癌效果1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌RFA治561–3/10萬

3–10/10萬

10–150/10萬

資料不詳（顯著優(yōu)于肝切除的患者）A級(jí)患者能耐受肝切除術(shù)或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支)肝細(xì)胞癌，25y,f,套扎前套扎1~2次套扎3~4次5年生存50%～70%我國(guó)HCC治療面臨的挑戰(zhàn)APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果均顯示局部消融（主要是射頻和微波）治療可獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效With1114patientsin29countriesoverthelast6years也是常用的熱消融方法腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源5、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療基于435例HCC患者回顧性研究提出的一套評(píng)分系統(tǒng)。不能區(qū)分腫瘤的早期與晚期，不能指導(dǎo)治療方法的選擇適用于直徑3cm以內(nèi)的小肝癌肝細(xì)胞癌，25y,f,適應(yīng)證的選擇（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））單發(fā)腫瘤直徑≤3cm可獲得根治性消融；直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個(gè)（？）以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的早期肝癌，射頻消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療1–3/10萬

3–10/10萬

10–150/10萬

57肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。肝門部血管的解剖和控制252010.至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：也是常用的熱消融方法肝門部血管的解剖和控制肝門部血管的解剖和控制類似于Okuda分期，未能按分期提供適當(dāng)?shù)闹委煼椒ú荒軈^(qū)分腫瘤的早期與晚期，不能指導(dǎo)治療方法的選擇轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療單發(fā)，或≤3個(gè)，＜3cm；外科劃分：阻斷血流法；合并HBV感染和肝硬化（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)意大利肝癌項(xiàng)目評(píng)分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌兼顧腫瘤浸潤(rùn)程度和肝功能，可預(yù)測(cè)晚期肝癌和肝病的預(yù)后肝癌的局部消融治療包括：微波消融(MWA)：

也是常用的熱消融方法

隨機(jī)和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面無顯著差異。肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有58肝癌的分期和治療選擇肝癌的分期和治療選擇59HBV攜帶者流行率<2%

2–7%

>8%

資料不詳HCC的年發(fā)病率1–3/10萬

3–10/10萬

10–150/10萬

資料不詳HBV攜帶者流行率<2%

2–7%

>8%

資料不詳HCC的60合并HBV感染和肝硬化制約治療方法的選擇肝儲(chǔ)備限制擬切除的肝體積外科切除率低、復(fù)發(fā)率高腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源肝外轉(zhuǎn)移傾向治療綜合評(píng)價(jià)體系不一治療隨意性較強(qiáng)(首診醫(yī)生的知識(shí)和能力影響)缺乏多學(xué)科會(huì)診和討論機(jī)制我國(guó)HCC治療面臨的挑戰(zhàn)合并HBV感染和肝硬化我國(guó)HCC治療面臨的挑戰(zhàn)61【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期法國(guó)分期系統(tǒng)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)香港中文大學(xué)預(yù)后指標(biāo)(CUPI)評(píng)分系統(tǒng)TNM分期巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：【肝細(xì)胞癌的分期】Okuda分期肝細(xì)胞癌的臨621、Okuda分期Ⅰ期(0項(xiàng)）；Ⅱ期(1~2項(xiàng))；Ⅲ期(3~4項(xiàng))＜3mg∕dl＞3mg∕dl膽紅素＞3g∕dl＜3g∕dl白蛋白無有腹水＜50%＞50%腫瘤占據(jù)肝臟Okuda分期（1985）兼顧腫瘤浸潤(rùn)程度和肝功能，可預(yù)測(cè)晚期肝癌和肝病的預(yù)后不能區(qū)分腫瘤的早期與晚期，不能指導(dǎo)治療方法的選擇1、Okuda分期Ⅰ期(0項(xiàng)）；Ⅱ期(1~2項(xiàng))；Ⅲ期(3~632、CLIP評(píng)分Child-Pugh腫瘤形態(tài)甲胎蛋白門靜脈癌栓2分C巨塊,＞肝臟50%

——1分B多發(fā),≤肝臟50%≥400有0分A單個(gè),≤肝臟50%＜400無意大利肝癌項(xiàng)目評(píng)分(TheCanceroftheLiverItalianGroupScore,CLIP)基于435例HCC患者回顧性研究提出的一套評(píng)分系統(tǒng)。類似于Okuda分期，未能按分期提供適當(dāng)?shù)闹委煼椒?、CLIP評(píng)分2分1分0分意大利肝癌項(xiàng)目評(píng)分(The64依據(jù)腫瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情況分三期，預(yù)估2年存活率分別為51％、16％及3％類似于Okuda分期，比較適用于晚期肝癌患者3、法國(guó)分期系統(tǒng)依據(jù)腫瘤分期(TNM)、肝功能、病人一般情況3、法國(guó)分期系統(tǒng)65I期

T1

(單個(gè)，無血管侵犯)II期

T2(單個(gè)，伴微小血管侵犯；或多個(gè)直徑＜5cm)III期IIIaT3(多個(gè)，直徑＞5cm；或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支)IIIbT4(單個(gè)或多個(gè)，伴膽囊外鄰近器官侵犯或穿破臟層腹膜)IIIcN1(有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)IV期

M1(有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)4、TNM分期I期T1(單個(gè)，無血管侵犯)4、TNM分期66肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件67TNM分期較為規(guī)范、經(jīng)典Ⅰ和Ⅱ期可Ro切除Ⅲ期部分可切除或姑息切除Ⅳ期手術(shù)禁忌局限性在于約75％肝癌確診時(shí)已不能切除血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估肝功能狀況未納入分期評(píng)估TNM分期較為規(guī)范、經(jīng)典685、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存20%～40%5年生存50%～70%新藥TACEPEI/RF肝移植有無→手術(shù)切除伴發(fā)疾病升高正常門脈壓膽紅素終末期D支持對(duì)癥晚期C門脈浸潤(rùn)N1，M1PS1~2中期B多發(fā)腫瘤PS0早期A單發(fā)，或≤3個(gè)，＜3cm；PS0極早期0單發(fā)<2cm分期D

PS>2

Okuda3;ChildC；分期A~COkuda1~2；ChildA~B；PS0~2分期0ChildA；PS05、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期1年生存10%3年生存69BCLC比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)支持，全球范圍比較公認(rèn)、采用分期提供了肝癌各期的治療選擇該分期將部分可切除的肝癌納入到姑息治療BCLC比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況70肝癌的分期方法標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)優(yōu)缺點(diǎn)腫瘤因素肝功能健康狀態(tài)Okuda累及50%肝臟膽紅素腹水白蛋白——僅適合中晚期預(yù)后價(jià)值低French門脈侵犯AFP膽紅素AKP卡氏評(píng)分不適合早期CLIP累及50%肝臟門脈侵犯AFPChild-Pugh——不指導(dǎo)治療方案BCLC門脈侵犯肝外轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)OkudaChild-Pugh膽紅素門脈高壓行為狀態(tài)評(píng)分適用于各期患者指導(dǎo)治療預(yù)測(cè)預(yù)后CUPITNMAFP膽紅素AKP腹水癥狀評(píng)分香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)TNM血管侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)————指導(dǎo)手術(shù)無肝功能指標(biāo)JISTNMChild-Pugh——僅對(duì)日本患者做過評(píng)價(jià)71肝癌的分期方法標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)優(yōu)缺點(diǎn)腫瘤因素肝功能健康狀態(tài)Oku【肝細(xì)胞癌的治療選擇】手術(shù)切除肝移植局部消融療法酒精注射射頻、冷凍激光、微波聚焦超聲放射介入(TACE)放射治療化學(xué)藥物免疫治療靶向藥物基于臨床分期（肝功能和腫瘤條件）選擇合理有效方法【肝細(xì)胞癌的治療選擇】手術(shù)切除放射介入(TACE)基于臨床分72肝葉(段)切除的基礎(chǔ)肝臟的解剖分段Rex-Cantlie線相關(guān)問題均有獨(dú)立的“蒂”邊界不是“線”而是復(fù)雜的“面”外科劃分：阻斷血流法；染色法Couinaud分段(１９５７)一、外科切除肝葉(段)切除的基礎(chǔ)Rex-Cantlie線相關(guān)問題Coui73首選和最有效方法只有10%~30%適合手術(shù)提高R0切除率是改善預(yù)后的關(guān)鍵首選和最有效方法74(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%1996年Rossi報(bào)道39例小肝癌（≤3.（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.B級(jí)可以耐受局部切除也是常用的熱消融方法1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜再手術(shù)者也是常用的熱消融方法對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療With1114patientsin29countriesoverthelast6years轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療肝門部血管的解剖和控制腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mmLancetOncol.

適應(yīng)證的判斷肝功能允許范圍內(nèi)選擇適合腫瘤進(jìn)展程度的術(shù)式腫瘤條件和肝功能條件的權(quán)衡過分追求根治性切除過分考慮安全(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差適應(yīng)證的判斷肝功能允許范圍內(nèi)腫75肝功能條件Child-Pugh分級(jí)

A級(jí)患者能耐受肝切除術(shù)

B級(jí)可以耐受局部切除

C級(jí)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大肝功能條件Child-Pugh分級(jí)76肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件77腫瘤條件

若S8

有一3cm腫瘤切除S8

(ICG-R1520%)右前葉右半肝

若＞5cm，腫瘤靠近或累及S5右前葉右半肝切除腫瘤條件若S8有一3cm腫瘤78右半肝切除右半肝切除79左半肝切除左半肝切除80肝門部血管的解剖和控制肝門部血管的解剖和控制81Belghiti懸吊術(shù)Belghiti懸吊術(shù)82控制入肝血流—減少術(shù)中出血PringlesManeuver選擇性阻斷（半肝或段葉血流阻斷）保護(hù)殘肝：保證安全切緣條件下的不規(guī)則切除，盡可能多地保存肝組織控制入肝血流—減少術(shù)中出血83術(shù)前術(shù)后1月肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)術(shù)前術(shù)后1月肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)84轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療肝細(xì)胞癌，25y,f,5年生存50%～70%腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源②起病隱匿、易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移With1114patientsin29countriesoverthelast6years肝右前葉(Ⅴ+Ⅷ)切除(女，29歲)不伴有血管及淋巴結(jié)侵犯巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期也是常用的熱消融方法B級(jí)可以耐受局部切除轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療※ChengALetal.(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差可縮小腫瘤，部分病人獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)肝門部血管的解剖和控制肝細(xì)胞癌的臨床分期并沒有一定的共識(shí)，各種分期側(cè)重點(diǎn)不同，各有優(yōu)劣。2008版NCCN指南推薦Sorafenib作為晚期HCC的一線治療用藥單發(fā)，或≤3個(gè)，＜3cm；肝門部血管的解剖和控制合并門靜脈高壓癥轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療合并門靜脈高壓癥85肝細(xì)胞癌的分期和治療選擇研究生實(shí)用版課件86

套扎前套扎1~2次套扎3~4次套扎前87術(shù)后肝衰竭的預(yù)防術(shù)前☆適應(yīng)證的選擇☆充分準(zhǔn)備術(shù)中☆合理的切除范圍☆精準(zhǔn)切除、減少出血☆縮短手術(shù)及肝門阻斷時(shí)間術(shù)后☆支持及護(hù)肝藥物☆避免/去除損肝因素術(shù)后肝衰竭的預(yù)防術(shù)前術(shù)中術(shù)后885年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%血管侵犯肝硬化肝炎病毒的活動(dòng)性(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差術(shù)后復(fù)發(fā)5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%術(shù)后復(fù)發(fā)89二、肝移植術(shù)

適應(yīng)證國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上廣泛采用Milan標(biāo)準(zhǔn)腫瘤單個(gè)，直徑≤5cm；或腫瘤≤3個(gè)，最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結(jié)侵犯5年生存率60%～75%，無瘤生存率＞50%

（顯著優(yōu)于肝切除的患者）二、肝移植術(shù)適應(yīng)證國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)90三、局部消融治療

以射頻和微波為代表的局部治療近20年發(fā)展迅速，成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第3大肝癌治療手段。肝癌的局部消融治療包括：射頻、微波冷凍瘤內(nèi)無水酒精注射術(shù)高聚集超聲等三、局部消融治療以射頻和微波為代表的局部治療近20年91

1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌（姑息治療手段）1996年Rossi報(bào)道39例小肝癌（≤3.0cm）長(zhǎng)期結(jié)果：（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.0%/68.0％/40.0％）

RFA治療肝癌效果1993年Rossi等首先報(bào)道RFA治療13例肝癌RFA治922007年翟博等報(bào)道359例較大肝癌RFA治療結(jié)果：2007年陳敏山等報(bào)道803例肝癌RFA治療結(jié)果：(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分別61.9%、42.2%)腫瘤直徑1、3、5年生存率4~5cm78.2%48.1%17.6%5~6cm66.3%36.4%9.7%＞6cm53.6%28.1%02007年翟博等報(bào)道359例較大肝癌RFA治療結(jié)果：2093適應(yīng)證的選擇（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））單發(fā)腫瘤直徑≤3cm可獲得根治性消融；直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個(gè)（？）以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的早期肝癌，射頻消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療適應(yīng)證的選擇94（顯著優(yōu)于肝切除的患者）巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期(其中Ⅰa和Ⅰb期患者5年生存率分別61.＃LlovetJMetal.（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.隨機(jī)和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面無顯著差異。2項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)③僅少數(shù)可接受根治性切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（術(shù)后1/3/5年生存率分別97.至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：兼顧腫瘤浸潤(rùn)程度和肝功能，可預(yù)測(cè)晚期肝癌和肝病的預(yù)后（肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2008））ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.②根據(jù)腫瘤和肝功能條件判斷外科切除范圍血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移在術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：適用于直徑3cm以內(nèi)的小肝癌5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的首個(gè)延長(zhǎng)晚期HCC生存的藥物現(xiàn)有技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病灶單純施行消融治療腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。（顯著優(yōu)于肝切除的患者）現(xiàn)有技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病95Radio-FrequencyAblation常見消融手段的選擇射頻消融(RFA)：

與酒精消融比較，幾項(xiàng)RCT顯示，RFA對(duì)3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。射頻消融存在的主要問題是穿刺所致周圍臟器損傷（大血管、腸管、膽管、膈肌等）Radio-FrequencyAblation常見消融手段96微波消融(MWA)：

也是常用的熱消融方法

隨機(jī)和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面無顯著差異。微波消融(MWA)：97percutaneousethanolinjection

3.無水酒精注射（PEI）

適用于直徑3cm以內(nèi)的小肝癌對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對(duì)這些部位的腫瘤可以采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。percutaneousethanolinjection98小肝癌治療選擇——消融或切除？

數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果均顯示局部消融（主要是射頻和微波）治療可獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效外科切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短對(duì)于3~5cm的小肝癌，外科切除仍是首選對(duì)于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融獲得微創(chuàng)根治性消融，可優(yōu)先選擇小肝癌治療選擇——消融或切除？數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性99四、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞（TACE）適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后復(fù)發(fā)，不宜再手術(shù)者可縮小腫瘤，部分病人獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其改善生存TACE并發(fā)癥可高達(dá)23%四、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞（TACE）適合于腫瘤多發(fā)或切除術(shù)后100肝細(xì)胞癌，25y,f,手術(shù)日期2010.11.32010.3.252010.10.21

（3次TACE后）肝細(xì)胞癌，25y,f,2010.3.25101五、分子靶向藥物治療索拉非尼(Sorafenib)

——多激酶抑制劑引領(lǐng)肝細(xì)胞癌分子靶向治療的研發(fā)2008版NCCN指南推薦Sorafenib作為晚期HCC的一線治療用藥歐洲藥品管理局(EMEA)和美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于2007年先后批準(zhǔn)Sorafenib用于治療無法手術(shù)切除的HCC五、分子靶向藥物治療索拉非尼(Sorafenib)——多激1022項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)＃

LlovetJMetal.NEnglJMed.2008；359：378-90※

ChengALetal.LancetOncol.2009；10：25-34Oriental※SHARP＃Sorafenib(n=150)

placebo

(n=76)HRSorafenib(n=299)

placebo(n=303)HR中位OS6.5月4.2月0.6910.7月7.9月0.68中位TTP2.8月1.4月0.585.5月2.8月0.57結(jié)果:

OS期分別延長(zhǎng)47%和44%TTP分別延長(zhǎng)73%和74%，不良反應(yīng)（腹瀉、手足皮膚反應(yīng)、脫發(fā)等）結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的首個(gè)延長(zhǎng)晚期HCC生存的藥物2項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)＃Llovet103正在進(jìn)一步探索Sorafenib與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用與化療藥物或其他分子靶向藥物聯(lián)合治療晚期HCC與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合治療中期HCC根治性治療(肝切除或局部消融)后輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)正在進(jìn)一步探索Sorafenib與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用104香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)Child-Pugh分級(jí)意大利肝癌計(jì)劃(CLIP)評(píng)分系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤也可采取消融治療對(duì)3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶也可起到姑息治療的作用與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合治療中期HCCWith1114patientsin29countriesoverthelast6years不愿手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌5年累計(jì)復(fù)發(fā)率77%~100%APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablation＃LlovetJMetal.手術(shù)后復(fù)發(fā)、中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌3年生存20%～40%與酒精消融比較，幾項(xiàng)RCT顯示，RFA對(duì)3~5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。腫瘤肝內(nèi)播散和多中心起源至少有6種以上的分類系統(tǒng)被提出：(腫瘤)無包膜、多發(fā)、分化差percutaneousethanolinjection則切除，盡可能多地保存肝組織Couinaud分段(１９５７)APhaseIIIrandomized,double-blind,placebo-controlledstudyofsorafenibasadjuvanttreatmentforhepatocellularcarcinomaaftersurgicalresectionorlocalablationWith1114patientsin29countriesoverthelast6yearsPatientswererandomizedtoreceiveeither400mgofsorafenibtwicedailyormatchingplaceboforfouryearsoruntildiseaserecurrence,whichevercomesfirst.Theprimaryendpointofthestudywasrecurrence-freesurvival.SecondaryendpointsincludedtimetorecurrenceofHCCandoverallsurvival.香港學(xué)者僅對(duì)HBV相關(guān)HCC做過評(píng)價(jià)APhaseIII105ThestudydidnotmeettheprimaryendpointofimprovingRecurrence-FreeSurvival(RFS)inpatientsreceivingSorafenibfollowingsurgicalresectionorlocalablationfortreatmentofHCC.（11March2014byBayer）Thestudydidnotmeetthepri106

肝癌治療難點(diǎn)①多有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙②起病隱匿、易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③僅少數(shù)可接受根治性切除，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高規(guī)范化綜合治療①根據(jù)臨床分期