顱腦損傷二課件完整版

三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma

三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma1顱內(nèi)血腫→顱高壓→腦組織移位→腦疝顱內(nèi)血腫2分類classification解剖anatomy：硬膜外硬膜下腦內(nèi)血腫

分類classification3顱腦損傷二課件完整版4分類classification時間：急性：3天內(nèi)發(fā)生亞急性：3天-3周慢性：3周以后分類classification5

（一）、硬膜外血腫epiduralhematoma1、發(fā)生機制顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。骨折或短暫顱骨變形→損傷Ａ、Ｖ→引起出血→積聚在硬膜外（顱骨與硬膜之間）→硬膜血腫→癥狀和體征（一）、硬膜外血腫epiduralhematoma1、6

出血來源

（1）腦膜中動脈：最多見。（2）靜脈竇（3）板障血管（V）出血來源7劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。正常睜眼4正確回答5按吩咐動作61、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。（2）血腫壓迫局灶癥狀和體征正常15分，8分以下昏迷，最低3分。住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。室或外傷時腦室瞬間形成負壓，（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)意識障礙程度，作為判斷腦損傷以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。（2）意識障礙：腦疝引起。（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間清醒期，3-5分鐘。顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation（2）火器所致開放性腦損傷（1）病史history：多見于腦室附近的血腫破入腦

2、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識障礙：腦疝引起。

1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷

2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。

3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。頭痛，嘔吐→昏迷劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。2、臨床表現(xiàn)8

（3）瞳孔：腦疝時早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征：血腫對側(cè)錐體束征腦疝晚期去腦強直（5）生命體征：Bp↑、R↓

枕骨大孔疝，呼吸驟停。

93、診斷diagnosis（1）病史history：（2）體征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。（4）X片：3、診斷diagnosis10劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷分類classification以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。手術(shù)方法methodofoperation（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematomatherapyofclosedbraininjury首次CT檢查無血腫，而再次不能言語1肢體過伸2（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。（3）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。血腫對側(cè)錐體束征劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（四）一般處理的要求：1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷腦疝晚期去腦強直50歲以上，出血來源和機制尚不多見于腦室附近的血腫破入腦硬膜外血腫

epiduralhematoma劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。硬膜外血腫epidural11顱腦損傷二課件完整版12硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后13

（二）、硬膜下血腫

subduralhematoma

出血積聚于硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。（二）、硬膜下血腫

subdura141、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重

（1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。（2）意識障礙：多無中間清醒期。（3）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重152、診斷diagnosisCT：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。

2、診斷diagnosis16顱腦損傷二課件完整版17（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematoma

可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機制尚不清楚。（三）、慢性硬膜下血腫

chro181、臨床表現(xiàn)

（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（2）血腫壓迫局灶癥狀和體征偏癱、失語、局限性癲癇。（3）腦萎縮和腦供血不全癥狀智力低下，記憶減退。1、臨床表現(xiàn)192、診斷diagnosis

CT：很多病人無外傷史2、診斷diagnosis20顱腦損傷二課件完整版212、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷2、診斷diagnosis2、分類clissification不能言語1肢體過伸23、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。高顱壓：脫水。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。血腫對側(cè)錐體束征3、特點characteristic（六）腦水腫治療therapyofhydrocephalus2）氣管切開therapyofclosedbraininjury急診室觀察24小時。Dilantini（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷不明顯。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲（四）、腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma分為：

1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。

2、深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。（221、臨床表現(xiàn)clinicpresentation（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間清醒期，3-5分鐘。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation232、診斷diagnosis（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT：2、診斷diagnosis24（五）、外傷性腦室出血

traumaticintraventricularhemorrhage（五）、外傷性腦室出血

traumatic251、病因pathogeny

多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時腦室瞬間形成負壓，使室管膜下V破裂。1、病因pathogeny262、臨床表現(xiàn)clinicpresentation

沒有特征性的臨床表現(xiàn)主要為（1）昏迷較重。（2）顱壓高癥狀。（3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation273、診斷diagnosisCT：確診3、診斷diagnosis28（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

delayedtraumaticintracranialhematoma（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

delay291、概念conception

首次CT檢查無血腫，而再次行CT檢查時發(fā)現(xiàn)血腫。1、概念conception30

2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation

外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation313、診斷diagnosis

外傷后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察。3、診斷diagnosis32四、開放性腦損傷openbraininjury四、開放性腦損傷openbraininjury332、分類clissification根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動昏迷評分（GCS）多見于腦室附近的血腫破入腦三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma智力低下，記憶減退。根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動血腫對側(cè)錐體束征手術(shù)方法methodofoperation1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。首次CT檢查無血腫，而再次（2）意識障礙：腦疝引起。（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。1、血腫清除。（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematoma5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥（3）腦萎縮和腦供血不全癥狀刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮43）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。1、概念conception

硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點是硬膜是否破裂。2、分類clissification342、分類clissification（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷2、分類clissification35顱腦損傷二課件完整版363、特點characteristic（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。顱腦損傷二課件完整版37顱腦損傷二課件完整版38顱腦損傷二課件完整版39顱腦損傷二課件完整版40（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。住院觀察72小時。（1）非火器性開放性腦損傷2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥1、CT：動態(tài)檢測目的枕骨大孔疝，呼吸驟停。亞急性：3天-3周1、血腫清除。住院觀察72小時。正常15分，8分以下昏迷，最低3分。2、分類clissification（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。2、診斷diagnosis四、開放性腦損傷openbraininjury顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。1、意識障礙逐漸加深。4）昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。50歲以上，出血來源和機制尚不（四）、腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma五、腦損傷的處理treatmentsofbraininjury（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。五、腦損傷的41（一）、觀察病情

動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。

1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、生命體征紊亂。5、其它。（一）、觀察病情動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、421、意識consciousness

意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。1、意識consciousness43意識障礙分級1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、判斷力、計算力正常。2）意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。3）淺昏迷：對語言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏感反應(yīng)。4）昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。意識障礙分級44

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分?；杳栽u分（GCS）45

2、瞳孔pupil

一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。

463、神經(jīng)系統(tǒng)體征

進行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進行性加重。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征474、生命體征紊亂

腦干受損表現(xiàn)4、生命體征紊亂485、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。5、其它49(二)特殊檢測

1、CT：動態(tài)檢測目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時機。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。(二)特殊檢測

1、CT：動態(tài)檢測目的502、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測51（三）、腦損傷的分級1、我國標(biāo)準(zhǔn)：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕度腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。（三）、腦損傷的分級1、我國標(biāo)準(zhǔn)：52正常睜眼4正確回答5按吩咐動作63、診斷diagnosis指征和時機。對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫（1）非火器性開放性腦損傷抗癲癇：Luminal2、CT中線明顯移位或腦室受壓。解剖anatomy：硬膜外2、分類clissification分界點是硬膜是否破裂。（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀2）意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma（1）腦脊液、血液外溢。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。急診室觀察24小時。治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。（2）顱壓高癥狀。7、肺水腫：1）頭胸稍高。無反應(yīng)11、血腫清除。2、Glasgow昏迷指數(shù)：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。正常睜眼4正確回答5按吩咐53（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時。中度腦損傷：住院觀察72小時。重度腦損傷：住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：542、觀察內(nèi)容

六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。2、觀察內(nèi)容553、對癥處理

高熱：降溫。癲癇：抗癇治療。高顱壓：脫水。3、對癥處理564、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測,及時發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時，及時手術(shù)治療。4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。57（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒：氣管切開。。（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)582、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。3、營養(yǎng)：4、尿潴留5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水59（六）腦水腫治療therapyofhydrocephalus1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。（六）腦水腫治療60（七）手術(shù)治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療therapyofopenbraininjury

清創(chuàng)，變開放為閉合。六清一補。（七）手術(shù)治療o61（1）病史history：偏癱、失語、局限性癲癇。（2）意識障礙：多無中間清醒期?？拱d癇：Luminal性體征，有明顯生命體征變化。2、診斷diagnosis或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。4、生命體征紊亂3、診斷diagnosis（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。2、Glasgow昏迷指數(shù)：高顱壓：脫水。顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽不明顯。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)外傷后及時復(fù)查CT，硬膜下7、肺水腫：1）頭胸稍高。1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重2、診斷diagnosisCT：很多病人無外傷史輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury

對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝。（1）病史history：2、閉合性腦損傷治療62顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。幕下大于10ml?；蜓[不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝，硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。63腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。

2、CT中線明顯移位或腦室受壓。

3、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝64手術(shù)方法methodofoperation1、血腫清除。

2、去骨瓣減壓。

3、腦室內(nèi)引流。

4、鉆孔引流術(shù)手術(shù)方法methodofoperation65（八）、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內(nèi)血腫時，禁止腰穿。4、外傷性癲癇：1-2年抗癲癇：LuminalDilantini（八）、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。665、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。

2）氣管切開

3）脫水

4）呼吸機輔助5、消化道出血：67

2、瞳孔pupil

一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。

68顱腦損傷二課件完整版693、診斷diagnosis

外傷后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察。3、診斷diagnosis702、分類clissification（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷2、分類clissification712）氣管切開（1）腦脊液、血液外溢。不能言語1肢體過伸2（5）生命體征：Bp↑、R↓急性：3天內(nèi)發(fā)生腦疝晚期去腦強直以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。3、診斷diagnosis（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲5）深昏迷：一切反射消失。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷5）深昏迷：一切反射消失。2、CT中線明顯移位或腦室受壓。（2）意識障礙：多無中間清醒期。2、診斷diagnosis血腫對側(cè)錐體束征2、CT中線明顯移位或腦室受壓。引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝。血腫對側(cè)錐體束征3、特點characteristic（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。2）氣管切開72

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分?；杳栽u分（GCS）732、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測741、血腫清除。偏癱、失語、局限性癲癇。腦疝晚期去腦強直分界點是硬膜是否破裂。（3）愈后殘留后遺癥多。50歲以上，出血來源和機制尚不4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。therapyofopenbraininjury3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。四、開放性腦損傷openbraininjurytherapyofclosedbraininjury輕度：13-15分。不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲33）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。不能言語1肢體過伸22）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。手術(shù)方法methodofoperation（四）一般處理的要求：首次CT檢查無血腫，而再次（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。輕度：13-15分。（1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。手術(shù)方法methodofoperation1、血腫清除。

2、去骨瓣減壓。

3、腦室內(nèi)引流。

4、鉆孔引流術(shù)1、血腫清除。手術(shù)方法methodofoperation75

三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma

三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma76顱內(nèi)血腫→顱高壓→腦組織移位→腦疝顱內(nèi)血腫77分類classification解剖anatomy：硬膜外硬膜下腦內(nèi)血腫

分類classification78顱腦損傷二課件完整版79分類classification時間：急性：3天內(nèi)發(fā)生亞急性：3天-3周慢性：3周以后分類classification80

（一）、硬膜外血腫epiduralhematoma1、發(fā)生機制顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。骨折或短暫顱骨變形→損傷Ａ、Ｖ→引起出血→積聚在硬膜外（顱骨與硬膜之間）→硬膜血腫→癥狀和體征（一）、硬膜外血腫epiduralhematoma1、81

出血來源

（1）腦膜中動脈：最多見。（2）靜脈竇（3）板障血管（V）出血來源82劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。正常睜眼4正確回答5按吩咐動作61、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。（2）血腫壓迫局灶癥狀和體征正常15分，8分以下昏迷，最低3分。住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。室或外傷時腦室瞬間形成負壓，（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)意識障礙程度，作為判斷腦損傷以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。（2）意識障礙：腦疝引起。（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間清醒期，3-5分鐘。顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation（2）火器所致開放性腦損傷（1）病史history：多見于腦室附近的血腫破入腦

2、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識障礙：腦疝引起。

1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷

2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。

3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。頭痛，嘔吐→昏迷劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。2、臨床表現(xiàn)83

（3）瞳孔：腦疝時早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征：血腫對側(cè)錐體束征腦疝晚期去腦強直（5）生命體征：Bp↑、R↓

枕骨大孔疝，呼吸驟停。

843、診斷diagnosis（1）病史history：（2）體征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。（4）X片：3、診斷diagnosis85劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷分類classification以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。手術(shù)方法methodofoperation（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematomatherapyofclosedbraininjury首次CT檢查無血腫，而再次不能言語1肢體過伸2（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。（3）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。血腫對側(cè)錐體束征劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。（四）一般處理的要求：1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷腦疝晚期去腦強直50歲以上，出血來源和機制尚不多見于腦室附近的血腫破入腦硬膜外血腫

epiduralhematoma劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。硬膜外血腫epidural86顱腦損傷二課件完整版87硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后88

（二）、硬膜下血腫

subduralhematoma

出血積聚于硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。（二）、硬膜下血腫

subdura891、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重

（1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。（2）意識障礙：多無中間清醒期。（3）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重902、診斷diagnosisCT：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。

2、診斷diagnosis91顱腦損傷二課件完整版92（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematoma

可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機制尚不清楚。（三）、慢性硬膜下血腫

chro931、臨床表現(xiàn)

（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（2）血腫壓迫局灶癥狀和體征偏癱、失語、局限性癲癇。（3）腦萎縮和腦供血不全癥狀智力低下，記憶減退。1、臨床表現(xiàn)942、診斷diagnosis

CT：很多病人無外傷史2、診斷diagnosis95顱腦損傷二課件完整版962、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷2、診斷diagnosis2、分類clissification不能言語1肢體過伸23、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。高顱壓：脫水。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。血腫對側(cè)錐體束征3、特點characteristic（六）腦水腫治療therapyofhydrocephalus2）氣管切開therapyofclosedbraininjury急診室觀察24小時。Dilantini（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷不明顯。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲（四）、腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma分為：

1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。

2、深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。（971、臨床表現(xiàn)clinicpresentation（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間清醒期，3-5分鐘。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲1、臨床表現(xiàn)clinicpresentation982、診斷diagnosis（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT：2、診斷diagnosis99（五）、外傷性腦室出血

traumaticintraventricularhemorrhage（五）、外傷性腦室出血

traumatic1001、病因pathogeny

多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時腦室瞬間形成負壓，使室管膜下V破裂。1、病因pathogeny1012、臨床表現(xiàn)clinicpresentation

沒有特征性的臨床表現(xiàn)主要為（1）昏迷較重。（2）顱壓高癥狀。（3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation1023、診斷diagnosisCT：確診3、診斷diagnosis103（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

delayedtraumaticintracranialhematoma（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

delay1041、概念conception

首次CT檢查無血腫，而再次行CT檢查時發(fā)現(xiàn)血腫。1、概念conception105

2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation

外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation1063、診斷diagnosis

外傷后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察。3、診斷diagnosis107四、開放性腦損傷openbraininjury四、開放性腦損傷openbraininjury1082、分類clissification根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動昏迷評分（GCS）多見于腦室附近的血腫破入腦三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma智力低下，記憶減退。根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動血腫對側(cè)錐體束征手術(shù)方法methodofoperation1、概念conception（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。首次CT檢查無血腫，而再次（2）意識障礙：腦疝引起。（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。1、血腫清除。（三）、慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematoma5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥（3）腦萎縮和腦供血不全癥狀刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮43）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。1、概念conception

硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點是硬膜是否破裂。2、分類clissification1092、分類clissification（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷2、分類clissification110顱腦損傷二課件完整版1113、特點characteristic（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。顱腦損傷二課件完整版112顱腦損傷二課件完整版113顱腦損傷二課件完整版114顱腦損傷二課件完整版115（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。住院觀察72小時。（1）非火器性開放性腦損傷2、臨床表現(xiàn)clinicpresentation5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥1、CT：動態(tài)檢測目的枕骨大孔疝，呼吸驟停。亞急性：3天-3周1、血腫清除。住院觀察72小時。正常15分，8分以下昏迷，最低3分。2、分類clissification（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。2、診斷diagnosis四、開放性腦損傷openbraininjury顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。1、意識障礙逐漸加深。4）昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。50歲以上，出血來源和機制尚不（四）、腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma五、腦損傷的處理treatmentsofbraininjury（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、偏癱。五、腦損傷的116（一）、觀察病情

動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。

1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、生命體征紊亂。5、其它。（一）、觀察病情動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、1171、意識consciousness

意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。1、意識consciousness118意識障礙分級1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、判斷力、計算力正常。2）意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。3）淺昏迷：對語言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏感反應(yīng)。4）昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。意識障礙分級119

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分?；杳栽u分（GCS）120

2、瞳孔pupil

一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。

1213、神經(jīng)系統(tǒng)體征

進行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進行性加重。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征1224、生命體征紊亂

腦干受損表現(xiàn)4、生命體征紊亂1235、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。5、其它124(二)特殊檢測

1、CT：動態(tài)檢測目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時機。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。(二)特殊檢測

1、CT：動態(tài)檢測目的1252、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測126（三）、腦損傷的分級1、我國標(biāo)準(zhǔn)：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕度腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。（三）、腦損傷的分級1、我國標(biāo)準(zhǔn)：127正常睜眼4正確回答5按吩咐動作63、診斷diagnosis指征和時機。對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫（1）非火器性開放性腦損傷抗癲癇：Luminal2、CT中線明顯移位或腦室受壓。解剖anatomy：硬膜外2、分類clissification分界點是硬膜是否破裂。（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀2）意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。三、顱內(nèi)血腫

intracranialhematoma（1）腦脊液、血液外溢。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。急診室觀察24小時。治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。（2）顱壓高癥狀。7、肺水腫：1）頭胸稍高。無反應(yīng)11、血腫清除。2、Glasgow昏迷指數(shù)：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。正常睜眼4正確回答5按吩咐128（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時。中度腦損傷：住院觀察72小時。重度腦損傷：住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：1292、觀察內(nèi)容

六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。2、觀察內(nèi)容1303、對癥處理

高熱：降溫。癲癇：抗癇治療。高顱壓：脫水。3、對癥處理1314、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測,及時發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時，及時手術(shù)治療。4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。132（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒：氣管切開。。（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)1332、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。3、營養(yǎng)：4、尿潴留5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水134（六）腦水腫治療therapyofhydrocephalus1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。（六）腦水腫治療135（七）手術(shù)治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療therapyofopenbraininjury

清創(chuàng)，變開放為閉合。六清一補。（七）手術(shù)治療o136（1）病史history：偏癱、失語、局限性癲癇。（2）意識障礙：多無中間清醒期。抗癲癇：Luminal性體征，有明顯生命體征變化。2、診斷diagnosis或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。4、生命體征紊亂3、診斷diagnosis（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。2、Glasgow昏迷指數(shù)：高顱壓：脫水。顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽不明顯。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)外傷后及時復(fù)查CT，硬膜下7、肺水腫：1）頭胸稍高。1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重2、診斷diagnosisCT：很多病人無外傷史輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury

對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝。（1）病史history：2、閉合性腦損傷治療137顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝，硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。138腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。

2、CT中線明顯移位或腦室受壓。

3、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝139手