雙相障礙的診斷與治療課件

雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）的概念

臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁雙相障礙流行病學

終生患病率

—

國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%（Goodwin1990）

＊

5.5~7.8%（Angst1999)

＊5~7%（Akiskal2002）

—

國內資料

＊

0.042%（國內12地區(qū)，1982）

＊

0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)雙相障礙流行病學終生患病率D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur1996)=1:1(Akiskal1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖

25~50%，自殺死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或其他物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現(xiàn)型（Simpson1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II(Akiskal2002)雙相障礙流行病學D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur19雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素

—BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患

M-D，且多為D-D—如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機率高達50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%，雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素人格氣質：情感旺盛氣質及環(huán)性情感氣質者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或輕躁狂發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險因素社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素雙相障礙發(fā)病的包括：單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙ICD－10和CCMD-3雙相障礙分類包括：單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作ICD－10和CCMD-3雙相障礙將單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。CCMD-3雙相障礙分類將單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實際現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實際?20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）?40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠遠落后于抑郁障礙（DD）?20世紀70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅者的臨床研究進展未能反映到國際分類診斷系統(tǒng)中?陳舊的概念一直約束當今BPD的臨床實踐和研究?20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC*DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型*HM的病期標準定為4天以上，過嚴*不重視BP家族史及人格氣質在BPD診斷中的重要性*混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標準混亂現(xiàn)有分類系統(tǒng)中BPD概念的局限性*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無*ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II

過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或為兩相癥狀都突出，或為D與M或HM的快速轉換（每日或數(shù)小時間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周*

DSM-IV標準（1994）：只存在于BP-I中

符合癥狀標準的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周*

CCMD-3標準（2001）：僅存在于BP-I中目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時內）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標準或M標準混合性發(fā)作概念及診斷標準混亂*ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II雙相障礙

臨床現(xiàn)象學的復雜性雙相障礙

臨床現(xiàn)象學的復雜性

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)

II.雙相障礙病程的復雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月，平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復雜性自然病程

發(fā)作的方式

—90%以上為反復發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)

II.雙相障礙病程的復雜性發(fā)作的方式II.雙相障礙病程的復雜性轉相及發(fā)作變頻—

抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)—

抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時，可轉為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報道單用ADs治療：BP-D轉躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報道158例BPI—D，單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。

—

各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)

II.雙相障礙病程的復雜性轉相及發(fā)作變頻II.雙相障礙病程的復雜性

快速循環(huán)發(fā)作

為惡性病程

—定義：在12個月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到相應的病期標準

—發(fā)生率：國內：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%

II.雙相障礙病程的復雜性快速循環(huán)發(fā)作II.雙相障礙病程的復雜性

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑

II.雙相障礙病程的復雜性—RC發(fā)生的易感因素—RC發(fā)生的危險因素II臨床研究新進展

—擴展BPD的內含臨床研究新進展

—擴展BPD的內含Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應屬于BP-IISultzer等（1989）復習文獻指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標準可少于4天Akiskal(1977)證實HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥

（均有患BP-I的危險）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史II.明確抑郁癥患者家族史III.明確人格氣質

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質的抑郁癥患者易轉為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)IV.混合性發(fā)作概念的擴展躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀IV.

BPSD的概念的形成過程

—Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質

—Tayler&Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個連續(xù)統(tǒng)

—Aksikal發(fā)展上述觀點，提出更為廣義的BPSDV.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）BPSD的概念的形成過程V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD

—

不能謹根據(jù)臨床現(xiàn)象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質及BP家族史與DD轉躁密切相關

—BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

—

軟雙相亞型已提出者有：反復抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質基礎上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者BPSD的概念及內含—不能謹根據(jù)臨床現(xiàn)象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學界重視不是理論之爭或專業(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預后新發(fā)現(xiàn)對現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴肅挑戰(zhàn)。也有個別爭議需要在更多國家、不同種族中進行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應用小結上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內雙相障礙的臨床診斷雙相障礙的臨床診斷診斷率過低

—中國：20世紀80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。

—雙相障礙的臨床表現(xiàn)隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2003）報道美國的研究顯示雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要7～10年以上的時間，有69%的患者曾被診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質濫用等。雙相障礙早期識別的關鍵，首先是對輕躁狂發(fā)作的重視與識別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時未詢問或遺漏該內容的詢問。對于典型抑郁發(fā)作（majordepressiveepisode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴重而明顯，患者或知情人往往會主動訴說，因此醫(yī)生對于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問題與原則診斷率過低雙相障礙臨床診斷中的問題與原則雙相障礙早期識別的關鍵但Hantouche（1998）報道在法國的研究，根據(jù)一般臨床診斷標準，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經(jīng)過多位專家的系統(tǒng)評估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問題。第一，對患者主觀體驗及知情人的觀察均予以重視。輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對社會功能影響小或沒有影響，甚至有的對社會功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺異常。此時，醫(yī)生應對患者的主觀體驗及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時間長，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問及向多為知情人詢問。第二，充分利用自評性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見量表章節(jié)）。這類篩查量表在臨床上簡單易行、耗時短，還可避免患者及家屬對輕躁狂詢問不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標外，還可根據(jù)患者對量表的填寫內容補充詢問病史。雙相障礙早期識別的關鍵但Hantouche（1998）報道在雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期正確診斷的關鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時的臨床特征（clinicalfeatures）。近幾十年來，大量的國內外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，majordepressivedisorder,MDD）有諸多不同的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如＜25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉相、自殺相對多見或嚴重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質使用，雙相障礙家族史陽性等等。雙相障礙早期識別的關鍵，第三是雙相障礙與共病疾?。ㄈ鏏DHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2003）報道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期正確診斷的關鍵，其次是充分雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期識別的關鍵，第四是正確認識情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點是其中一個很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的。雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期識別的關鍵，第四是正確認識雙相障礙的診斷與治療課件

抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質者

抑郁發(fā)作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應重視，以便做出合理治療提高雙相障礙正確診斷的設想抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能提高雙相障礙正確診斷的雙相障礙的治療雙相障礙的治療治療原則及策略整體疾病觀念綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機干預等長程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育治療原則及策略整體疾病觀念治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復雜者心境穩(wěn)定劑為基礎治療藥物所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結果的雙面性：有效、惡化治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復雜者心境穩(wěn)定劑（MSs）

—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉相、變頻長期使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發(fā)

—傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平

—候選的MS：

拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥物心境穩(wěn)定劑（MSs）—定義：具有下列作用的藥物

心境穩(wěn)定劑DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)；

心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)WhatIsa"MoodStabilizer"?AnEvidence-BasedResponseMarkS.Bauer,M.D.,andLandisMitchner,M.D.AmJPsychiatry161:3-18,January2004

雙極性：治療躁狂、治療抑郁阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉換預防性：能預防躁狂和抑郁的復發(fā)或發(fā)作心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰優(yōu)勢：

—對急性躁狂療效60-80%

—鋰預防抗抑郁劑轉躁效果好轉躁率10-12%，優(yōu)于單用抗抑郁劑或不用MS者（約45%±）

—對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用預防雙相復發(fā)，尤以BP-I首選

—維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍

—維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上（由于鋰鹽的血濃度治療窗非常狹窄，血藥濃度監(jiān)測非常重要，目標血鋰濃度為0.8-1.2mmol/L。碳酸鋰血藥濃度在1～2小時達峰，半衰期約為24小時，建議血鋰濃度取血時間應在末次服藥后12小時，以測定低谷血藥濃度為標準。急性期或改變劑量后要求連續(xù)2次血藥濃度檢測都在治療窗內，這之后除非臨床癥狀提示需要監(jiān)測，可以每3～6個月重復檢測一次。）心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰優(yōu)勢：不足之處：

—起效慢，10－14天

—對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

—對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發(fā)

—過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好

—對嚴重躁狂效不好

—安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰不足之處：心境穩(wěn)定劑——碳酸鋰心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

優(yōu)勢：

—混合性：急性80%，預防80%

—RC：躁狂急性70%，預防80%

抑郁急性42%，預防45%

—雙相躁狂：41-71%

—對嚴重躁狂效優(yōu)于鋰

—起效較鋰快，5天后達到有效劑量

—預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好

—有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉優(yōu)勢：Calabrase，1993；不足之處：

—對雙相急性躁狂療效略差于鋰

—對雙相抑郁效微，不如鋰

—不良反應：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。

—藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉

不足之處：心境穩(wěn)定劑——丙戊酸鈉心境穩(wěn)定劑——卡馬西平

臨床適應癥同丙戊酸鈉不足之處：—常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟失調—少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹—偶見白細胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常心境穩(wěn)定劑——卡馬西平臨床適應癥同丙戊酸鈉候選心境穩(wěn)定劑——拉莫三嗪

（Lamotrigine，LTG）優(yōu)勢：

—對雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于安慰劑

—對雙相躁狂療效，與鋰相似

—預防BPII復發(fā)效果與鋰相似

—對RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑不足之處：

—常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干

—Stevens-Johnson綜合癥：一種過敏性紅斑病（皮膚、粘膜、心肌），發(fā)生率1‰，有致命危險。

—與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝及延長其半衰期（由29小時延至59小時，與Val劑量有關），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為12.5mg/天Calabrese（單用、雙盲、對照），1991；2000候選心境穩(wěn)定劑——拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG美國精神科學會雙相抑郁急性期治療指南美國精神科學會雙相抑郁急性期治療指南拉莫三嗪–治療雙相障礙適應癥*拉莫三嗪作為用于雙相Ⅰ型障礙的維持治療，可延緩急性期常規(guī)治療后情感障礙（抑郁、躁狂、輕躁狂及混合狀態(tài)）的再發(fā)作。用于雙相急性期癥狀的控制療效需要進一步研究。*指被美國FDA批準的適應癥拉莫三嗪–治療雙相障礙適應癥*拉莫三嗪作為用于雙相Ⅰ型拉莫三嗪被批準治療雙相情感障礙：

第一個用于預防雙相情感障礙抑郁相藥物拉莫三嗪被批準治療I型雙相情感障礙，這是有史以來第一次以其明顯的治療心境障礙抑郁相作用而被批準用于臨床的藥物。在雙相情感障礙治療中，治療抑郁相癥狀比治療躁狂相更困難而且難于預防其復發(fā)。FDA批準這個適應癥是基于在2002年發(fā)表的6周研究報道。報道發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪在治療躁狂和混合型情感障礙時，其有效率明顯高于與奧氮平與碳酸鋰合用用藥以及丙戊酸鈉單一用藥拉莫三嗪被批準治療雙相情感障礙：

第一個用于預防雙相情感障候選心境穩(wěn)定劑——托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小樣本、開放研究資料說明：

—對雙相躁狂有效率（中度以上）62%

—對雙相抑郁無明顯效果

—使肥胖者體重減輕不足之處：

不良反應：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等候選心境穩(wěn)定劑——托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小第二代抗精神病藥物

（包括利培酮、奧氮平、奎硫平等）

—除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用

—單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán)

—與MS合用提高療效

—可與MS合用于維持治療，預防BP復發(fā)

—轉抑郁率低于Hal10.1%，Olan6.3%（12W）第二代抗精神病藥物

（包括利培酮、奧氮平、奎硫平等）第一代抗精神病藥物

—臨時用于伴精神病性癥狀者躁狂過度興奮及行為障礙

—可誘發(fā)轉抑郁，Hal.10.1%（12W）

—不良反應使之不宜用于維持治療第一代抗精神病藥物—臨時用于抗抑郁劑（ADs）

—ADs用于治療BP-D是應非常嚴肅思考和對待的問題

—ADs只能用于嚴重而病程又長的BP-D者，對于輕度、中度BP-D不宜使用ADs(1)

—混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用ADs，可選用拉莫三嗪、第二代抗精神病藥

—ADs使BP-D緩解后，是否需ADs維持治療有不同意見

—BP-D緩解后應及時停ADs，ADs維持治療增加轉躁率，維持治療只適用于停ADs后BP-D就復發(fā)者（約占中的15-20%）(1)

—BP-D緩解后41例繼續(xù)使用ADs維持治療一年以上者BP-D復發(fā)者占36%，而43例停藥者一年內復發(fā)為70%（2）(1)Ghaemietal:BipolarDisord.2003,5(6):421-433(2)Altshuleretal:AmJPsychiatry,2003,160(7):1252-62抗抑郁劑（ADs）—ADs用于治療BP-D是應非常嚴肅思電抽搐治療

—適用于嚴重抑郁伴自殺、拒食者嚴重躁狂、過分興奮、行為障礙藥物治療效不好者(難治病例），無法阻斷RC反復發(fā)作時

—MECT尤適用于年老體弱及伴有軀體疾病者

—欲迅速縮短療程者電抽搐治療—適用于嚴重抑郁伴自殺、拒食者嚴重躁狂、過分興心理治療與疾病知識教育

—有利于提高藥物治療依從性、療效、防復發(fā)、改善生活質量

—支持性心理治療、認知行為治療、人際關系治療

—疾病知識教育患者與家屬共同參與了解疾病性質、藥物知識、長期治療的必要性、癥狀特點、復發(fā)早期表現(xiàn)，以便自我監(jiān)測心理治療與疾病知識教育—有利于提高藥物治療依從性、療效、藥物聯(lián)合治療

—單藥治療不能使BP完全緩解

—MS聯(lián)合治療：2-3種MS聯(lián)合對急性發(fā)作，特別在維持治療中

—MS與其它藥物（附加）聯(lián)合

—雙相障礙聯(lián)合治療的時代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由70年的30%90年代的43%Frye，2000藥物聯(lián)合治療—單藥治療不能使BP完全緩解Frye，200長期（全病程）治療什么情況下需長期維持治療：

BP-I：首次發(fā)作后M癥狀嚴重者有BP家族史者其它BP-I，第2次發(fā)作后

BP-II：第3次發(fā)作后

首次發(fā)作后（WHO.專家共識指南，2000）長期（全病程）治療什么情況下需長期維持治療：首次發(fā)作后（WH雙相障礙的預后雙相障礙的預后近期與遠期預后近期復發(fā)率：1年內

50%5年內

90%遠期預后：反復發(fā)作

70~95%轉慢性

10%自殺死亡

5~15%康復

15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害近期與遠期預后近期復發(fā)率：導致不良預后的影響因素診斷錯誤與延誤治療不當：尤以使用抗抑郁劑不單癥狀嚴重對心境穩(wěn)定劑反應不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時間過長，間歇期太短導致不良預后的影響因素診斷錯誤與延誤謝謝關注！

謝謝關注！PPT制作思路及技巧61PPT制作思路及技巧61調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題62調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)63學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式64PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理64PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案65PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案65PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。66PPT的邏輯性討論：小要求：66PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？67PPT的邏輯性PPT：67PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考68PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122369PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況70PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇71PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具72PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！73PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！74舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！74舉三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！75舉PPT內容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱77PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱7PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版78PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計78PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫80PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。81關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；81關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123482關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123482關鍵頁設計封面PPT的美觀性83關鍵頁設計封面PPT的美觀性83關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。85關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；85關鍵頁設4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12386關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12386關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關鍵頁設計傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。89關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關鍵頁設計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。94關鍵頁設計目方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。95關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。95關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼972章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性972章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過渡98一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性98一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡99123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性99123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1001一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1001一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標101標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性101標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1021傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1021傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁103關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性103關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性104請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄104請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性105如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素106如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性106如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；107邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性107邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性108模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性108模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素109左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性109左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP110PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計110PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過120請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。120請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大121要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）

——臨床與研究現(xiàn)狀雙相障礙（BPD）的概念

臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁雙相障礙流行病學

終生患病率

—

國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%（Goodwin1990）

＊

5.5~7.8%（Angst1999)

＊5~7%（Akiskal2002）

—

國內資料

＊

0.042%（國內12地區(qū)，1982）

＊

0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)雙相障礙流行病學終生患病率D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur1996)=1:1(Akiskal1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖

25~50%，自殺死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或其他物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現(xiàn)型（Simpson1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II(Akiskal2002)雙相障礙流行病學D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur19雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素

—BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患

M-D，且多為D-D—如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機率高達50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%，雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素人格氣質：情感旺盛氣質及環(huán)性情感氣質者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或輕躁狂發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險因素社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素雙相障礙發(fā)病的包括：單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙ICD－10和CCMD-3雙相障礙分類包括：單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作ICD－10和CCMD-3雙相障礙將單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。CCMD-3雙相障礙分類將單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實際現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實際?20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）?40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠遠落后于抑郁障礙（DD）?20世紀70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅者的臨床研究進展未能反映到國際分類診斷系統(tǒng)中?陳舊的概念一直約束當今BPD的臨床實踐和研究?20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC*DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型*HM的病期標準定為4天以上，過嚴*不重視BP家族史及人格氣質在BPD診斷中的重要性*混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標準混亂現(xiàn)有分類系統(tǒng)中BPD概念的局限性*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無*ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II

過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或為兩相癥狀都突出，或為D與M或HM的快速轉換（每日或數(shù)小時間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周*

DSM-IV標準（1994）：只存在于BP-I中

符合癥狀標準的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周*

CCMD-3標準（2001）：僅存在于BP-I中目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即在數(shù)小時內）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標準或M標準混合性發(fā)作概念及診斷標準混亂*ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II雙相障礙

臨床現(xiàn)象學的復雜性雙相障礙

臨床現(xiàn)象學的復雜性

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙I.臨床發(fā)作形式的多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)

II.雙相障礙病程的復雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月，平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式II.雙相障礙病程的復雜性自然病程

發(fā)作的方式

—90%以上為反復發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)

II.雙相障礙病程的復雜性發(fā)作的方式II.雙相障礙病程的復雜性轉相及發(fā)作變頻—

抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)—

抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時，可轉為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報道單用ADs治療：BP-D轉躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報道158例BPI—D，單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。

—

各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)

II.雙相障礙病程的復雜性轉相及發(fā)作變頻II.雙相障礙病程的復雜性

快速循環(huán)發(fā)作

為惡性病程

—定義：在12個月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到相應的病期標準

—發(fā)生率：國內：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%

II.雙相障礙病程的復雜性快速循環(huán)發(fā)作II.雙相障礙病程的復雜性

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑

II.雙相障礙病程的復雜性—RC發(fā)生的易感因素—RC發(fā)生的危險因素II臨床研究新進展

—擴展BPD的內含臨床研究新進展

—擴展BPD的內含Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應屬于BP-IISultzer等（1989）復習文獻指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標準可少于4天Akiskal(1977)證實HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥

（均有患BP-I的危險）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史II.明確抑郁癥患者家族史III.明確人格氣質

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質的抑郁癥患者易轉為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質

在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)IV.混合性發(fā)作概念的擴展躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀IV.

BPSD的概念的形成過程

—Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質

—Tayler&Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個連續(xù)統(tǒng)

—Aksikal發(fā)展上述觀點，提出更為廣義的BPSDV.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）BPSD的概念的形成過程V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD

—

不能謹根據(jù)臨床現(xiàn)象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質及BP家族史與DD轉躁密切相關

—BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

—

軟雙相亞型已提出者有：反復抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質基礎上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者BPSD的概念及內含—不能謹根據(jù)臨床現(xiàn)象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學界重視不是理論之爭或專業(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預后新發(fā)現(xiàn)對現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴肅挑戰(zhàn)。也有個別爭議需要在更多國家、不同種族中進行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應用小結上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內雙相障礙的臨床診斷雙相障礙的臨床診斷診斷率過低

—中國：20世紀80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。

—雙相障礙的臨床表現(xiàn)隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2003）報道美國的研究顯示雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要7～10年以上的時間，有69%的患者曾被診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質濫用等。雙相障礙早期識別的關鍵，首先是對輕躁狂發(fā)作的重視與識別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時未詢問或遺漏該內容的詢問。對于典型抑郁發(fā)作（majordepressiveepisode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)嚴重而明顯，患者或知情人往往會主動訴說，因此醫(yī)生對于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問題與原則診斷率過低雙相障礙臨床診斷中的問題與原則雙相障礙早期識別的關鍵但Hantouche（1998）報道在法國的研究，根據(jù)一般臨床診斷標準，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經(jīng)過多位專家的系統(tǒng)評估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問題。第一，對患者主觀體驗及知情人的觀察均予以重視。輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對社會功能影響小或沒有影響，甚至有的對社會功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺異常。此時，醫(yī)生應對患者的主觀體驗及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時間長，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問及向多為知情人詢問。第二，充分利用自評性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見量表章節(jié)）。這類篩查量表在臨床上簡單易行、耗時短，還可避免患者及家屬對輕躁狂詢問不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標外，還可根據(jù)患者對量表的填寫內容補充詢問病史。雙相障礙早期識別的關鍵但Hantouche（1998）報道在雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期正確診斷的關鍵，其次是充分利用雙相抑郁發(fā)作時的臨床特征（clinicalfeatures）。近幾十年來，大量的國內外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，majordepressivedisorder,MDD）有諸多不同的臨床特征。多數(shù)研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如＜25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現(xiàn)難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉相、自殺相對多見或嚴重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質使用，雙相障礙家族史陽性等等。雙相障礙早期識別的關鍵，第三是雙相障礙與共病疾病（如ADHD、焦慮障礙、人格障礙、精神活性物質濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2003）報道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數(shù)并非誤診，而屬于漏診。雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期正確診斷的關鍵，其次是充分雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期識別的關鍵，第四是正確認識情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點是其中一個很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的。雙相障礙早期識別的關鍵雙相障礙早期識別的關鍵，第四是正確認識雙相障礙的診斷與治療課件

抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質者

抑郁發(fā)作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問