科普課件比賽

肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導主任：劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕1肺結(jié)節(jié)=肺癌？？肺結(jié)節(jié)=肺癌？？2肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學表現(xiàn)密度增高的陰影?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像3病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見！其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺、支氣管囊腫等病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫4肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度2、大小3、形態(tài)4、動態(tài)變化及倍增時間肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度5肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實性結(jié)節(jié)(solidnodule)：病灶完全掩蓋肺實質(zhì)部分實性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺實質(zhì)非實性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule)：病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可辨認非實性（磨玻璃）結(jié)節(jié)部分實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實性結(jié)節(jié)(solidnodu6肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項研究表明：盡管多數(shù)惡性腫瘤是實性的，但部分實性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實性成分，常常包含了浸潤性腺癌部分。部分實性結(jié)節(jié)，惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性18%。完全實性結(jié)節(jié)，惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一7結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性＜0.1％4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%＞30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie8形狀

左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖像。三維比值=（最大）長徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實，多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。三維比值=（最大）長徑/橫徑。大的三維比值說明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。形狀左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖9邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺）。邊緣光滑，多為良性。邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征-10具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象11分葉征分葉征12附：胸膜凹陷相關(guān)切跡附：胸膜凹陷相關(guān)切跡13血管集束征肺動脈血管集束征肺動脈14周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長方式為堆集式或膨脹性生長。周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤15周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜16周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表17惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時間直徑增加25%，則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天；部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天；純實性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天。對于純實性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時間直徑增加25%，則體積增加一倍。18識別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險因素？根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個月;如穩(wěn)定則無需隨訪12個月;如穩(wěn)定無需隨訪6-12個月;如穩(wěn)定，在18-24個月隨訪6-12個月;如穩(wěn)定，在18-24個月隨訪3-6個月，如穩(wěn)定，則9-12個月和24個月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險因素？19篩查人群及危險因素評估高危人群（High-risk）：目前主要取決年齡和吸煙量累計NCCN（Version1.2016）中放專家共識（2015）

50-75歲至少合并下列一項危險因素

55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限＜15年的曾經(jīng)吸煙者（1類）或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項危險因素（二手煙不作為獨立的危險因素）危險因素包括：吸煙史（包括正在吸煙或戒煙）、被動吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險因素評估高危人群（High-risk）：目前主20隨訪病灶擴大：AIS

原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴大：AIS

原位腺癌CT連21A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤性腺癌”。隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌22隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無增大，內(nèi)見實性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶232年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N0M0）2年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N0M0）24右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N0M0右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N252010年2011年2012年2013年2014年2010年2011年2012年2013年2014年262008-52009-122011-32014-9:高分化腺癌2012-32013-22014-62008-52009-122011-32014-9:高分化27國內(nèi)專家共識：?難定性的GGN：單發(fā)≤5mm的pGGN，2年單發(fā)＞5mm的pGGN，3月，1年多發(fā)≤5mm的pGGN，3月，1年，2年多發(fā)之一＞5mm的pGGN，3月，1年多發(fā)pGGN，有主病灶，3月，積極處理國內(nèi)專家共識：?難定性的GGN：單發(fā)≤5mm的pGGN，228左下葉結(jié)節(jié)10×10

mm抗炎后一個月（同前）不典型增生.左下葉結(jié)節(jié)10×10

mm抗炎后一個月（同前）不典型增生.2914×10

mm右中葉結(jié)節(jié)

3個月

16個月

5年后輕度增大腺癌14×10

mm右中葉結(jié)節(jié)

3個月

16個月

5年后30三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小31隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個月后復(fù)查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）。隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個月后復(fù)查CT病32密切觀察，長期隨訪。高度警惕，及時處理。密切觀察，長期隨訪。33肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導主任：劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕34肺結(jié)節(jié)=肺癌？？肺結(jié)節(jié)=肺癌？？35肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學表現(xiàn)密度增高的陰影。可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像36病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見！其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺、支氣管囊腫等病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫37肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度2、大小3、形態(tài)4、動態(tài)變化及倍增時間肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度38肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實性結(jié)節(jié)(solidnodule)：病灶完全掩蓋肺實質(zhì)部分實性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺實質(zhì)非實性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule)：病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可辨認非實性（磨玻璃）結(jié)節(jié)部分實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實性結(jié)節(jié)(solidnodu39肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項研究表明：盡管多數(shù)惡性腫瘤是實性的，但部分實性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實性成分，常常包含了浸潤性腺癌部分。部分實性結(jié)節(jié)，惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性18%。完全實性結(jié)節(jié)，惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一40結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性＜0.1％4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%＞30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie41形狀

左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖像。三維比值=（最大）長徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實，多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。三維比值=（最大）長徑/橫徑。大的三維比值說明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。形狀左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖42邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺）。邊緣光滑，多為良性。邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征-43具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象44分葉征分葉征45附：胸膜凹陷相關(guān)切跡附：胸膜凹陷相關(guān)切跡46血管集束征肺動脈血管集束征肺動脈47周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長方式為堆集式或膨脹性生長。周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤48周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜49周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表50惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時間直徑增加25%，則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天；部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天；純實性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天。對于純實性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時間直徑增加25%，則體積增加一倍。51識別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險因素？根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個月;如穩(wěn)定則無需隨訪12個月;如穩(wěn)定無需隨訪6-12個月;如穩(wěn)定，在18-24個月隨訪6-12個月;如穩(wěn)定，在18-24個月隨訪3-6個月，如穩(wěn)定，則9-12個月和24個月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險因素？52篩查人群及危險因素評估高危人群（High-risk）：目前主要取決年齡和吸煙量累計NCCN（Version1.2016）中放專家共識（2015）

50-75歲至少合并下列一項危險因素

55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限＜15年的曾經(jīng)吸煙者（1類）或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項危險因素（二手煙不作為獨立的危險因素）危險因素包括：吸煙史（包括正在吸煙或戒煙）、被動吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險因素評估高危人群（High-risk）：目前主53隨訪病灶擴大：AIS

原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴大：AIS

原位腺癌CT連54A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤性腺癌”。隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌55隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無增大，內(nèi)見實性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶562年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N