營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件

營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)1痛風(fēng)(Gout)定義

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組代謝性疾病。高尿酸血癥者有10%-20%發(fā)生痛風(fēng)痛風(fēng)(Gout)定義2尿酸在體液中處于過(guò)飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風(fēng)石、腎病此時(shí)稱(chēng)之為痛風(fēng)尿酸鹽針狀結(jié)晶白細(xì)胞吞食結(jié)晶釋放炎癥因子關(guān)節(jié)炎尿酸在體液中處于過(guò)飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（3表現(xiàn)高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)?、畸形或殘疾痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變（腎結(jié)石、腎炎）綜合征表現(xiàn)4錯(cuò)！尿酸，是指尿液比較酸嗎？錯(cuò)！尿酸，是指尿液比較酸嗎？5尿酸到底怎么來(lái)的？是——的終產(chǎn)物_____、______是尿酸的直接前體尿酸到底怎么來(lái)的？6尿酸的產(chǎn)生及排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸每天產(chǎn)生750mg尿酸池（1200mg）腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/380%20%進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500~1000mg尿酸的產(chǎn)生及排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸每天產(chǎn)生750mg尿酸池7高尿酸血癥與VLDL的關(guān)系LDL實(shí)質(zhì)：與脂肪的關(guān)系高尿酸血癥與VLDL的關(guān)系8高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制生成增多在原發(fā)性痛風(fēng)中不足20%。內(nèi)源性嘌呤代謝過(guò)程中，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸的增多或減少。排泄減少原發(fā)性痛風(fēng)中占80%-90%腎小管對(duì)尿酸鹽的分泌↓，重吸收↑血清尿酸高于飽和濃度時(shí)即為高尿酸血癥高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制生成增多9高尿酸血癥高尿酸血癥是指體內(nèi)尿酸的值超過(guò)正常值。身體可以完全沒(méi)有癥狀。高嘌呤飲食體內(nèi)核酸大量分解腎疾病嘌呤核苷酸代謝酶缺陷血中尿酸超過(guò)飽和濃度高尿酸血癥高尿酸血癥是指體內(nèi)尿酸的值超過(guò)正常值。身體可以完全10高尿酸血癥男性>417μmol/L(70mg/L)女性>357μmol/L(60mg/L)不是一種獨(dú)立的疾病隨著血尿酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風(fēng)的趨勢(shì)越高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作后，無(wú)癥狀高尿酸血癥即告結(jié)束高尿酸血癥男性>417μmol/L(70mg/L)11高尿酸血癥男性血尿酸（μmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（%）血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595發(fā)病率0.80.94.18.443.270.2高尿酸血癥男性血尿酸（μmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（12新觀點(diǎn)過(guò)去尿酸是嘌呤分解代謝的廢物近期尿酸是內(nèi)源性的抗氧化劑

尿酸與動(dòng)脈硬化：法國(guó)人冠心病發(fā)病率低可能與經(jīng)常喝葡萄酒有關(guān)，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制動(dòng)脈硬化的作用。

新觀點(diǎn)過(guò)去13尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時(shí)，尿酸可替代它們進(jìn)行抗氧化作用。例：囊性纖維瘤患者尿酸偏低，是由于這類(lèi)病氧化刺激亢進(jìn)，尿酸在處理活性氧時(shí)消耗過(guò)多所致。

尿酸與癌癥：尿酸具有抗氧化、防止細(xì)胞突變的作用。有人認(rèn)為尿酸可抑制機(jī)體癌細(xì)胞的發(fā)生。尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時(shí)，尿酸可14痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素高血脂糖尿病高血壓動(dòng)脈硬化嘌呤痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素高血脂糖尿病高血壓動(dòng)脈硬化嘌呤15流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病率差異顯著歐美地區(qū)高尿酸血癥2%-18%，痛風(fēng)0.2%-1.7%南太平洋的土著人群Nauru高尿酸血癥64%

美國(guó)痛風(fēng)0.275%（80年代）0.925%（2004年）英國(guó)痛風(fēng)1.19%（1990年）1.4%（1999年）亞洲地區(qū)日本高尿酸血癥3.5%（1991年）4.5%（2002年）我國(guó)發(fā)病率

1948年首次報(bào)告2例痛風(fēng)

高尿酸血癥1.4%（1980年）10%（2005年）痛風(fēng)0.2%（1992年）0.34%（1997年）0.9%（2005年）流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病率差異顯著16流行病學(xué)性別與年齡大部分在30-70歲之間，最高發(fā)病年齡組男性在50-59歲，女性在50歲以后?！爸啬休p女”男女比例為20：1，女性絕經(jīng)后發(fā)病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且能促進(jìn)尿酸排泄）流行病學(xué)性別與年齡17種族與遺傳我國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率低于西方人黑人高尿酸血癥發(fā)病率高于白種人。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳，高尿酸血癥可能是多基因型的。種族與遺傳18流行病學(xué)飲食高嘌呤飲食（酒，海產(chǎn)品，動(dòng)物內(nèi)臟等）→尿酸合成↑→血尿酸濃度↑饑餓誘發(fā)血漿乙酰乙酸和β羥丁酸↑，影響腎臟對(duì)尿酸的排泄豆制品的誤解：我國(guó)和日本學(xué)者測(cè)試豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛風(fēng)，故無(wú)需禁食豆類(lèi)，可少量食用。流行病學(xué)飲食19流行病學(xué)體重

呈明顯相關(guān)。男性病人肥胖發(fā)生率為9.1%-16.3%。高尿酸血癥中消瘦者僅占2.6%。肥胖→雄激素和ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）↓→抑制尿酸排泄流行病學(xué)體重20流行病學(xué)職業(yè)

常見(jiàn)于腦力勞動(dòng)者易感疾病高尿酸血癥患者高血壓發(fā)生率8.1%-13.6%DM發(fā)生率5.1%-15.74%高脂血癥32%-66.5%冠心病3.2%-6.3%腦梗塞0.46%流行病學(xué)職業(yè)常見(jiàn)于腦力勞動(dòng)者21痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%，DM及IGT22.1%高脂血癥27.5%冠心病22.1%腦梗塞0.68%肥胖16.1%痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%，2270年代以前較少見(jiàn)，80年代逐年上升，90年代直線上升青壯年患者劇增，痛風(fēng)不再是老年人專(zhuān)利70年代以前較少見(jiàn)，80年代逐年上升，90年代直線上升青壯年23分類(lèi)原發(fā)性繼發(fā)性尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少10~20%80~90%腎臟疾??；蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、乙醇攝入量增加其它疾病溫度部位年齡PH分類(lèi)原發(fā)性繼發(fā)性尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少10~24一、原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)（一）尿酸清除減少（二）尿酸產(chǎn)生過(guò)多二、繼發(fā)性痛風(fēng)（一）尿酸清除減少（二）尿酸產(chǎn)生過(guò)多一、原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)25痛風(fēng)的診斷血、尿的尿酸測(cè)定：有高尿酸血癥。血尿酸男性417μmol/L(70mg/L)；女性>357μmol/L(60mg/L)滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶。X線、關(guān)節(jié)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變。典型發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端）關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀。用秋水仙堿治療，48小時(shí)內(nèi)緩解痛風(fēng)的診斷血、尿的尿酸測(cè)定：有高尿酸血癥。26痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)自然病程經(jīng)歷四階段無(wú)癥狀高尿酸血癥急性期間歇期慢性期痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)自然病程經(jīng)歷四階段27(一)無(wú)癥狀期僅有尿酸增高(一)無(wú)癥狀期28急性期以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)者占60%。幾小時(shí)內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛疼痛高峰在24-48小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日急性期以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)者29有自限性。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗急性發(fā)作若治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)炎可遷延不愈或轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)85%患者能找到促發(fā)因素，如飲食過(guò)度、局部外傷、體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度、受冷潮濕、過(guò)度激動(dòng)、感染、外科手術(shù)及某些藥物應(yīng)用有自限性。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗30急性期急性期31營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件32急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎趾紅腫破潰急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎趾紅腫破潰33間歇期兩次發(fā)作之間的一段靜止期叫間歇期。大多數(shù)第二次發(fā)作在6個(gè)月到2年之間，少數(shù)患者間隔時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5～10年。未經(jīng)有效治療，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加間歇期兩次發(fā)作之間的一段靜止期叫間歇期。34慢性期痛風(fēng)石痛風(fēng)石的沉積與高尿酸血癥的程度或時(shí)間正相關(guān)為黃白色贅生物，形態(tài)無(wú)規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄、破潰長(zhǎng)期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶核心為尿酸鈉，周?chē)鸀槁匝装Y反應(yīng)典型部位在耳輪、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心臟慢性期痛風(fēng)石35慢性關(guān)節(jié)炎侵犯關(guān)節(jié)和肌腱，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，造成肢體畸形和功能障礙尿路結(jié)石痛風(fēng)性腎炎

慢性關(guān)節(jié)炎36營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件37營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件38痛風(fēng)的腎臟病變高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變20%的痛風(fēng)患者有慢性進(jìn)展緩慢的腎臟病與病程長(zhǎng)短及治療好壞有直接關(guān)系臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥可逆性，早期診斷并治療恰當(dāng)可使病變減輕或停止發(fā)展痛風(fēng)的腎臟病變高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變39腎結(jié)石尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)中約有20%有尿酸結(jié)石男性多于女性表現(xiàn)為疼痛，腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛常伴有肉眼或鏡下血尿、尿路感染腎結(jié)石尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石40營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件41食物、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防食物、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防42營(yíng)養(yǎng)預(yù)防采用限（低）嘌呤膳食，以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。營(yíng)養(yǎng)預(yù)防采用限（低）嘌呤膳食，以降低血清尿酸水平并增加尿43營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（一）嘌呤過(guò)去主張用無(wú)嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白質(zhì)的進(jìn)量，長(zhǎng)期服用對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入帶來(lái)不良影響。目前主張僅禁用含嘌呤高的食物，并根據(jù)不同的病情，決定膳食中嘌呤的含量。痛風(fēng)病人：嘌呤<15mg/d，蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg，脂肪<50g/d，主要以碳水化合物為能量營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（一）嘌呤44第一類(lèi)：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）

類(lèi)別品種肉類(lèi)及內(nèi)臟牛肝233mg、牛腎200mg、胰臟825mg、腦195mg、鳳尾魚(yú)363mg、沙丁魚(yú)295mg

肉湯各種肉、禽制的濃湯和清湯160~400mg

第一類(lèi)：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~100045第二類(lèi)：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）

類(lèi)別品種魚(yú)類(lèi)鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、鯖魚(yú)、大比目魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、白魚(yú)、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)

禽類(lèi)鵝、鴿、鴨、野雞、火雞

肉類(lèi)兔肉、鹿肉、豬肉、牛舌

豆類(lèi)扁豆

第二類(lèi)：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150m46第三類(lèi)：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）

類(lèi)別品種魚(yú)類(lèi)青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣

肉類(lèi)雞、火腿、羊肉、牛肉

谷類(lèi)麥麩、面包、麥片

蔬菜類(lèi)蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

第三類(lèi)：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）47第四類(lèi)：嘌呤含量很少的食物

類(lèi)別品種乳類(lèi)鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、牛奶、適量奶油、冰淇淋蛋類(lèi)雞蛋、鴨蛋谷類(lèi)精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面粉、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、蛋糕蔬菜類(lèi)卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、西紅柿、西葫蘆、南瓜、倭瓜、蘿卜、洋蔥、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果類(lèi)梨、杏、蘋(píng)果、葡萄、橙等各種水果干果類(lèi)花生、杏仁、核桃、糖及糖果飲料汽水、茶、咖啡、可可等第四類(lèi)：嘌呤含量很少的食物類(lèi)別品種乳類(lèi)鮮奶、煉乳、奶酪、酸48營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（二）保持適宜體重避免超重或肥胖，最好能低于理想體重10～15%肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素美國(guó)麻省的研究資料表明男子體重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（二）保持適宜體重避免超重或肥胖，最好能低于49注意減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過(guò)快，否則機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排除，使血尿酸↑↑熱能供給20-25kcal/kgd與當(dāng)前實(shí)際攝入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每階段減少500kcal

注意50（三）蛋白質(zhì)的攝入要適量，每公斤體重給予0.8～1.0g，或每日50～70g。選用牛奶、乾酪、雞蛋、谷類(lèi)和蔬菜作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源避免吃含脂肪高的食物，<50g/d血酮濃度升高可阻礙尿酸的排泄禁食肥肉、油炸食品、奶油蛋糕等盡量采用蒸、煮、汆、燴、燉等（三）蛋白質(zhì)的攝入要適量，每公斤體重給予0.8～1.0g，或51采用碳水化合物作為熱量的主要來(lái)源可防止組織分解代謝并產(chǎn)生酮體增加尿酸排除果糖能增加尿酸的生成，故果糖在碳水化合物中所占比例不要太大。主食以精白米、面為主采用碳水化合物作為熱量的主要來(lái)源52多喝白開(kāi)水每日保持2000—3000ml（四）多飲水有利于組織中的尿酸鹽溶解，可以促進(jìn)尿酸排出體外，防止結(jié)石形成多喝白開(kāi)水（四）多飲水53避免飲酒

乙醇血乳酸↑啤酒中含有大量嘌呤血尿酸↑酗酒與饑餓同時(shí)存在痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因腎小管排泌尿酸↓避免飲酒乙醇血乳酸↑啤酒中含有大量嘌呤血尿酸↑酗酒與54（五）多食堿性食物

尿液PH與尿酸鹽溶解度PH=5溶解60mg/min；PH=6溶解220mg/min

堿性食物：

含較多Na+、K+、Ca2+、Mg2+體內(nèi)氧化堿性離子蛋白質(zhì)含量甚微蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜含有豐富的維生素C，也可促進(jìn)組織中尿酸鹽溶解

（五）多食堿性食物55（六）建立良好的飲食習(xí)慣

切忌暴飲暴食(脂肪、蛋白質(zhì)攝入↑↑

)

切忌隨意漏食(饑餓、酮體↑↑)

（六）建立良好的飲食習(xí)慣56痛風(fēng)治療----急性期在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤在150mg以下，以免增加外源性嘌呤的攝入可選用含嘌呤低的食物蛋白質(zhì)按0.8～1.0g·kg/d供給，以牛奶、雞蛋（特別是蛋白）、谷類(lèi)為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源脂肪不超過(guò)每日50g，以碳水化物補(bǔ)足熱量的需要。禁用含嘌呤高的肝、腰、胰、鯖魚(yú)、鳀魚(yú)、沙丁魚(yú)、小蝦、肉汁、肉湯、扁豆、乾豆類(lèi)（因含腺嘌呤高）液體進(jìn)量不少于每日3000ml，此外，可用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等藥物使尿液堿性化。痛風(fēng)治療----急性期在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤在150mg以下57痛風(fēng)治療----緩解期膳食配合藥物達(dá)到尿酸負(fù)平衡，控制尿酸鹽沉積和血清尿酸水平。膳食要求是給以正常平衡膳食，以維持理想體重。高蛋白質(zhì)攝入能加速痛風(fēng)患者生物合成尿酸，故蛋白質(zhì)每日仍以不超過(guò)80g為宜。禁用含嘌呤高的第一類(lèi)食物；有限量地選用含嘌呤中等量的第二類(lèi)食物，其中的肉、魚(yú)、禽類(lèi)每日（或每周五次，視病情而定）用60～90g，還可用煮過(guò)湯的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能選用1小份；另外可自由選用含嘌呤低的食物。

無(wú)論急或緩解期，均應(yīng)避免進(jìn)食第一類(lèi)食物痛風(fēng)治療----緩解期膳食配合藥物達(dá)到尿酸負(fù)平衡，控制尿酸鹽58注意藥物與營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用不宜應(yīng)用降低尿酸排泄的藥物，可用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等藥物使尿液堿性化。多食蔬菜水果，既是堿性食物，又能充分補(bǔ)充維生素，尤其是水溶性維生素，可促進(jìn)組織內(nèi)的尿酸鹽溶解注意藥物與營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用不宜應(yīng)用降低尿酸排泄的藥物，可用碳酸59營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件60營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)61痛風(fēng)(Gout)定義

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組代謝性疾病。高尿酸血癥者有10%-20%發(fā)生痛風(fēng)痛風(fēng)(Gout)定義62尿酸在體液中處于過(guò)飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風(fēng)石、腎病此時(shí)稱(chēng)之為痛風(fēng)尿酸鹽針狀結(jié)晶白細(xì)胞吞食結(jié)晶釋放炎癥因子關(guān)節(jié)炎尿酸在體液中處于過(guò)飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（63表現(xiàn)高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)?、畸形或殘疾痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變（腎結(jié)石、腎炎）綜合征表現(xiàn)64錯(cuò)！尿酸，是指尿液比較酸嗎？錯(cuò)！尿酸，是指尿液比較酸嗎？65尿酸到底怎么來(lái)的？是——的終產(chǎn)物_____、______是尿酸的直接前體尿酸到底怎么來(lái)的？66尿酸的產(chǎn)生及排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸每天產(chǎn)生750mg尿酸池（1200mg）腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/380%20%進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500~1000mg尿酸的產(chǎn)生及排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸每天產(chǎn)生750mg尿酸池67高尿酸血癥與VLDL的關(guān)系LDL實(shí)質(zhì)：與脂肪的關(guān)系高尿酸血癥與VLDL的關(guān)系68高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制生成增多在原發(fā)性痛風(fēng)中不足20%。內(nèi)源性嘌呤代謝過(guò)程中，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸的增多或減少。排泄減少原發(fā)性痛風(fēng)中占80%-90%腎小管對(duì)尿酸鹽的分泌↓，重吸收↑血清尿酸高于飽和濃度時(shí)即為高尿酸血癥高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制生成增多69高尿酸血癥高尿酸血癥是指體內(nèi)尿酸的值超過(guò)正常值。身體可以完全沒(méi)有癥狀。高嘌呤飲食體內(nèi)核酸大量分解腎疾病嘌呤核苷酸代謝酶缺陷血中尿酸超過(guò)飽和濃度高尿酸血癥高尿酸血癥是指體內(nèi)尿酸的值超過(guò)正常值。身體可以完全70高尿酸血癥男性>417μmol/L(70mg/L)女性>357μmol/L(60mg/L)不是一種獨(dú)立的疾病隨著血尿酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風(fēng)的趨勢(shì)越高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作后，無(wú)癥狀高尿酸血癥即告結(jié)束高尿酸血癥男性>417μmol/L(70mg/L)71高尿酸血癥男性血尿酸（μmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（%）血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595發(fā)病率0.80.94.18.443.270.2高尿酸血癥男性血尿酸（μmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（72新觀點(diǎn)過(guò)去尿酸是嘌呤分解代謝的廢物近期尿酸是內(nèi)源性的抗氧化劑

尿酸與動(dòng)脈硬化：法國(guó)人冠心病發(fā)病率低可能與經(jīng)常喝葡萄酒有關(guān)，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制動(dòng)脈硬化的作用。

新觀點(diǎn)過(guò)去73尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時(shí)，尿酸可替代它們進(jìn)行抗氧化作用。例：囊性纖維瘤患者尿酸偏低，是由于這類(lèi)病氧化刺激亢進(jìn)，尿酸在處理活性氧時(shí)消耗過(guò)多所致。

尿酸與癌癥：尿酸具有抗氧化、防止細(xì)胞突變的作用。有人認(rèn)為尿酸可抑制機(jī)體癌細(xì)胞的發(fā)生。尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時(shí)，尿酸可74痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素高血脂糖尿病高血壓動(dòng)脈硬化嘌呤痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素高血脂糖尿病高血壓動(dòng)脈硬化嘌呤75流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病率差異顯著歐美地區(qū)高尿酸血癥2%-18%，痛風(fēng)0.2%-1.7%南太平洋的土著人群Nauru高尿酸血癥64%

美國(guó)痛風(fēng)0.275%（80年代）0.925%（2004年）英國(guó)痛風(fēng)1.19%（1990年）1.4%（1999年）亞洲地區(qū)日本高尿酸血癥3.5%（1991年）4.5%（2002年）我國(guó)發(fā)病率

1948年首次報(bào)告2例痛風(fēng)

高尿酸血癥1.4%（1980年）10%（2005年）痛風(fēng)0.2%（1992年）0.34%（1997年）0.9%（2005年）流行病學(xué)世界各國(guó)發(fā)病率差異顯著76流行病學(xué)性別與年齡大部分在30-70歲之間，最高發(fā)病年齡組男性在50-59歲，女性在50歲以后?！爸啬休p女”男女比例為20：1，女性絕經(jīng)后發(fā)病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且能促進(jìn)尿酸排泄）流行病學(xué)性別與年齡77種族與遺傳我國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率低于西方人黑人高尿酸血癥發(fā)病率高于白種人。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳，高尿酸血癥可能是多基因型的。種族與遺傳78流行病學(xué)飲食高嘌呤飲食（酒，海產(chǎn)品，動(dòng)物內(nèi)臟等）→尿酸合成↑→血尿酸濃度↑饑餓誘發(fā)血漿乙酰乙酸和β羥丁酸↑，影響腎臟對(duì)尿酸的排泄豆制品的誤解：我國(guó)和日本學(xué)者測(cè)試豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛風(fēng)，故無(wú)需禁食豆類(lèi)，可少量食用。流行病學(xué)飲食79流行病學(xué)體重

呈明顯相關(guān)。男性病人肥胖發(fā)生率為9.1%-16.3%。高尿酸血癥中消瘦者僅占2.6%。肥胖→雄激素和ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）↓→抑制尿酸排泄流行病學(xué)體重80流行病學(xué)職業(yè)

常見(jiàn)于腦力勞動(dòng)者易感疾病高尿酸血癥患者高血壓發(fā)生率8.1%-13.6%DM發(fā)生率5.1%-15.74%高脂血癥32%-66.5%冠心病3.2%-6.3%腦梗塞0.46%流行病學(xué)職業(yè)常見(jiàn)于腦力勞動(dòng)者81痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%，DM及IGT22.1%高脂血癥27.5%冠心病22.1%腦梗塞0.68%肥胖16.1%痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%，8270年代以前較少見(jiàn)，80年代逐年上升，90年代直線上升青壯年患者劇增，痛風(fēng)不再是老年人專(zhuān)利70年代以前較少見(jiàn)，80年代逐年上升，90年代直線上升青壯年83分類(lèi)原發(fā)性繼發(fā)性尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少10~20%80~90%腎臟疾病；蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、乙醇攝入量增加其它疾病溫度部位年齡PH分類(lèi)原發(fā)性繼發(fā)性尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少10~84一、原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)（一）尿酸清除減少（二）尿酸產(chǎn)生過(guò)多二、繼發(fā)性痛風(fēng)（一）尿酸清除減少（二）尿酸產(chǎn)生過(guò)多一、原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)85痛風(fēng)的診斷血、尿的尿酸測(cè)定：有高尿酸血癥。血尿酸男性417μmol/L(70mg/L)；女性>357μmol/L(60mg/L)滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶。X線、關(guān)節(jié)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變。典型發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端）關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛癥狀。用秋水仙堿治療，48小時(shí)內(nèi)緩解痛風(fēng)的診斷血、尿的尿酸測(cè)定：有高尿酸血癥。86痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)自然病程經(jīng)歷四階段無(wú)癥狀高尿酸血癥急性期間歇期慢性期痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)自然病程經(jīng)歷四階段87(一)無(wú)癥狀期僅有尿酸增高(一)無(wú)癥狀期88急性期以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)者占60%。幾小時(shí)內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛疼痛高峰在24-48小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日急性期以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)者89有自限性。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗急性發(fā)作若治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)炎可遷延不愈或轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)85%患者能找到促發(fā)因素，如飲食過(guò)度、局部外傷、體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度、受冷潮濕、過(guò)度激動(dòng)、感染、外科手術(shù)及某些藥物應(yīng)用有自限性。消退時(shí)關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗90急性期急性期91營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件92急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎趾紅腫破潰急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎趾紅腫破潰93間歇期兩次發(fā)作之間的一段靜止期叫間歇期。大多數(shù)第二次發(fā)作在6個(gè)月到2年之間，少數(shù)患者間隔時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5～10年。未經(jīng)有效治療，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加間歇期兩次發(fā)作之間的一段靜止期叫間歇期。94慢性期痛風(fēng)石痛風(fēng)石的沉積與高尿酸血癥的程度或時(shí)間正相關(guān)為黃白色贅生物，形態(tài)無(wú)規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄、破潰長(zhǎng)期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶核心為尿酸鈉，周?chē)鸀槁匝装Y反應(yīng)典型部位在耳輪、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心臟慢性期痛風(fēng)石95慢性關(guān)節(jié)炎侵犯關(guān)節(jié)和肌腱，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，造成肢體畸形和功能障礙尿路結(jié)石痛風(fēng)性腎炎

慢性關(guān)節(jié)炎96營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件97營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件98痛風(fēng)的腎臟病變高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變20%的痛風(fēng)患者有慢性進(jìn)展緩慢的腎臟病與病程長(zhǎng)短及治療好壞有直接關(guān)系臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥可逆性，早期診斷并治療恰當(dāng)可使病變減輕或停止發(fā)展痛風(fēng)的腎臟病變高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變99腎結(jié)石尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)中約有20%有尿酸結(jié)石男性多于女性表現(xiàn)為疼痛，腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛常伴有肉眼或鏡下血尿、尿路感染腎結(jié)石尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石100營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)課件101食物、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防食物、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防102營(yíng)養(yǎng)預(yù)防采用限（低）嘌呤膳食，以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。營(yíng)養(yǎng)預(yù)防采用限（低）嘌呤膳食，以降低血清尿酸水平并增加尿103營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（一）嘌呤過(guò)去主張用無(wú)嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白質(zhì)的進(jìn)量，長(zhǎng)期服用對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入帶來(lái)不良影響。目前主張僅禁用含嘌呤高的食物，并根據(jù)不同的病情，決定膳食中嘌呤的含量。痛風(fēng)病人：嘌呤<15mg/d，蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg，脂肪<50g/d，主要以碳水化合物為能量營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（一）嘌呤104第一類(lèi)：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）

類(lèi)別品種肉類(lèi)及內(nèi)臟牛肝233mg、牛腎200mg、胰臟825mg、腦195mg、鳳尾魚(yú)363mg、沙丁魚(yú)295mg

肉湯各種肉、禽制的濃湯和清湯160~400mg

第一類(lèi)：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000105第二類(lèi)：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）

類(lèi)別品種魚(yú)類(lèi)鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、鱸魚(yú)、鯖魚(yú)、大比目魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、白魚(yú)、鰻魚(yú)、鱔魚(yú)

禽類(lèi)鵝、鴿、鴨、野雞、火雞

肉類(lèi)兔肉、鹿肉、豬肉、牛舌

豆類(lèi)扁豆

第二類(lèi)：嘌呤含量較高的食物（每100g嘌呤含量75~150m106第三類(lèi)：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）

類(lèi)別品種魚(yú)類(lèi)青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣

肉類(lèi)雞、火腿、羊肉、牛肉

谷類(lèi)麥麩、面包、麥片

蔬菜類(lèi)蘆筍、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

第三類(lèi)：嘌呤含量較少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）107第四類(lèi)：嘌呤含量很少的食物

類(lèi)別品種乳類(lèi)鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、牛奶、適量奶油、冰淇淋蛋類(lèi)雞蛋、鴨蛋谷類(lèi)精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面粉、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、蛋糕蔬菜類(lèi)卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、西紅柿、西葫蘆、南瓜、倭瓜、蘿卜、洋蔥、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果類(lèi)梨、杏、蘋(píng)果、葡萄、橙等各種水果干果類(lèi)花生、杏仁、核桃、糖及糖果飲料汽水、茶、咖啡、可可等第四類(lèi)：嘌呤含量很少的食物類(lèi)別品種乳類(lèi)鮮奶、煉乳、奶酪、酸108營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（二）保持適宜體重避免超重或肥胖，最好能低于理想體重10～15%肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素美國(guó)麻省的研究資料表明男子體重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L營(yíng)養(yǎng)預(yù)防（二）保持適宜體重避免超重或肥胖，最好能低于109注意減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過(guò)快，否則機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排除，使血尿酸↑↑熱能供給20-25kcal/kgd與當(dāng)前實(shí)際攝入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每階段減少500kcal

注意110（三）蛋白質(zhì)的攝入要適量，每公斤體重給予0.8～1.0g，或每日50～70g。選用