2020版本安徽省住院病案首頁及填寫說明

/30病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）與編碼對應的診斷名稱。（四十三）【入院診斷編碼及診斷名稱】患者入院時的疾病診斷編碼及名稱。采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）與編碼對應的診斷名稱。（四十四）【出院主要診斷編碼】米用疾病分類代碼國家臨床版2.0編碼（ICD-10）。（四十五）【出院主要診斷名稱】*指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）與編碼對應的診斷名稱。主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（四十六）【出院其他診斷編碼】最多收集40條，采用疾病分類代碼國家臨床版2.0編碼（ICD-10）。（四十七）【出院其他診斷名稱】除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）與編碼對應的診斷名稱。最多收集40條。（四十八）【入院病情】指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，按〈〈RC027入院病情代碼表》填寫：1?有；2?臨床未確定；3?情況不明；4?無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉗靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質(zhì)未確定出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。（四十九）【主要診斷出院情況】患者出院時的療效評價，按照?RC005出院情況代碼表》填寫：1.治愈，2.好轉，3.未愈，4.死亡，5.其他（五十）【其他診斷出院情況】與其他診斷逐一對應的出院情況，最多收集40條；值域范圍參考〈〈RC005出院情況代碼表》填寫：治愈，2.好轉，3.未愈，4.死亡，5.其他治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃畢I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。好轉：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉（無變化）或惡化。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉院、第二次化放療、正常分娩以及因其他原因而離院的病人。（五"一）【病理診斷編碼】△采用疾病分類代碼國家臨床版2.0版腫瘤形態(tài)學編碼（M碼）；主要診斷ICD編碼首字母為C或D00-D48時必填。最多收集兩條，可在系統(tǒng)中設置。（五十二）【病理診斷名稱】△指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。采用疾病分類代碼國家臨床版2.0版腫瘤形態(tài)學編碼（M碼）與編碼對應的病理名稱；主要診斷ICD編碼首字母為C或D00-D48時必填。最多收集兩條，可在系統(tǒng)中設置。（五十三）【病理診斷描述】指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理描述。（五十四）【病理號】△填寫病理標本編號。有病理診斷編碼或病理描述時必填。最多收集兩條，可在系統(tǒng)中設置。（五十五）【損傷、中毒外部原因名稱及編碼】△:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。米用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）編碼對應的外部原因名稱；主要診斷ICD編碼首字母為S或T時必填損傷、中毒外部原因?！?..一?（五十K）【有無藥物過敏】指患者在本次住院治療以及既彳王就診過程中，明確的藥物過敏史。按〈〈RC037有無藥物過敏表》填寫：1?無，2?有。（五十七）【過敏藥物名稱】△“有無藥物過敏”為“有”時必填過敏藥物名稱，如：青霉素。多種藥物用英文逗號進行分隔。（五十八）【死亡患者尸檢】按《RC016死亡患者尸檢代碼表》填寫：1.是，2.否。非死亡患者填寫英文“-”。（五十九）【ABO血型】*指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。按《RC030AB0血型代碼表》填寫代碼：1.A,2.B,3.0,4.AB,5.不詳，6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。（六十）【Rh血型】*《按RC031Rh血型代碼表》填寫代碼：陰性，2.陽性，3.不詳，4.未查。（六十一）【醫(yī)務人員簽名】*醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。.一*.■*一.【科主任】【主（副）任醫(yī)師】【主治醫(yī)師】【住院醫(yī)師】*??????三級醫(yī)師簽名必填?！踞t(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼】為必填項，系數(shù)據(jù)采集項，在電子病歷系統(tǒng)中，設置與首頁三級醫(yī)師姓名相關聯(lián)，保證國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)采集準確、完整證書編碼可以不顯示在紙質(zhì)病案首頁上?！矩熑巫o士】指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士?！咀o士執(zhí)業(yè)證書編碼】為必填項，系數(shù)據(jù)采集項，在電子病歷系統(tǒng)中，設置與責任護士姓名相關聯(lián)，保證國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)采集準確、完整，證書編碼可以不顯示在紙質(zhì)病案首頁上?！揪幋a員】*指負責病案編目的分類人員。（六十二）【病案質(zhì)雖】質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)病案實際質(zhì)檢情況，按?RC011病案質(zhì)雖代碼表》填寫：1.甲，2.乙，3.丙。1.【質(zhì)控醫(yī)師】指對病案終末質(zhì)雖進行檢查的醫(yī)師?！举|(zhì)控護士】指對病案終末質(zhì)雖進行檢查的護士。3.【質(zhì)控日期】由質(zhì)控醫(yī)師填寫。格式：yyyy-MM-dd。（六十三）【主要手術操作日期】.實施手術和操作的時間，格式：yyyy-MM-ddHH:mm:ss一一-、*一-、一?一一一（六十四）【主要手術操作編碼】手術操作名稱第一行為“主要手術操作”；采用手術操作分類代碼國家臨床版3.0編碼（ICD-9-CM-3）。-一-、.>■_*一-、.>>--一一-（六十五）【主要手術操作名稱】手術操作名稱第一行為“主要手術操作”；采用手術操作分類代碼國家臨床版3.0（ICD-9-CM-3）編碼對應的名稱。（六十六）【主要手術操作級別】△手術及操作編碼屬性為手術或介入治療代碼時必填；值域范圍參考〈〈RC029手術級別代碼表》填寫：RC029手術級別代碼表值名稱1一級手術：指風險較低、過程簡單、技術難度底的普通手術2二級手術：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術3二級手術：指風險較局、過程較復雜、難度較大的手術4四級手術：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術（六十七）【手術持續(xù)時間】填寫手術持續(xù)時間，單位：小時C程序中做好換算公式，比如：手術持續(xù)時間1小時20分鐘，換算成1.33小時。（六十八）【主要手術操作術者】L填寫手術操作者姓名，手術及操作編碼屬性為手術或介入治療代碼時必填。（六十九）【主要手術操作I、口助】△手術操作者I、口助姓名，手術及操作編碼屬性為手術或介入治療代碼時必填。（七十）【主要手術操作切口愈合等級】△:手術編碼屬性為手術時必填；值域范圍參考RC014切口愈合等級代碼表填寫：按RC014切口愈合等級代碼表切口分組切口類別/愈合等級內(nèi)涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口

I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況』、確定II類切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定m類切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳m/丙感染切口/切口化膿m/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（七十一）【主要手術操作麻醉方式】△指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法。手術編碼屬性為手術時必填；值域范圍參考〈〈RC013麻醉方式代碼表》：RC013麻醉方式代碼表值名稱01全身麻醉0101吸入麻醉（氣管內(nèi)插管、喉罩、面罩）

0102靜脈麻醉（全憑靜脈麻醉）0103靜吸復合麻醉0104創(chuàng)出麻醉（直腸注入、肌肉注射）02區(qū)域麻醉0201椎管內(nèi)麻醉020101蛛網(wǎng)膜下腔阻滯020102硬膜外間隙阻滯（含既管阻滯）020103蛛網(wǎng)膜下-硬膜外復合麻醉0202神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯020201頸叢阻滯020202臂叢阻滯及上肢神經(jīng)阻滯020203腰散神經(jīng)叢阻滯及下肢神經(jīng)阻滯020204軀干神經(jīng)阻滯：肋問神經(jīng)阻滯020205椎方神經(jīng)阻滯020206會陰神經(jīng)阻滯020207交感神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯020208胸腰交感神經(jīng)阻滯020209腦神經(jīng)阻滯：三義神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯03局部麻醉0301表面麻醉0302局部浸潤麻醉0303局部阻滯麻醉0304靜脈局部麻醉

04針刺鎮(zhèn)癰與麻醉05復合麻醉0501不同藥物的復合：普魯卡因靜脈復合全麻，神經(jīng)安定鎮(zhèn)癰麻醉等0502郴方法的復合：靜吸復合全麻，針藥復合麻醉，全身-硬膜外復合麻醉，脊髓-硬膜外復合麻醉等0503特殊方法的復合：全麻復合全身降溫（低溫麻醉），控制性降壓等99其他七十二）【麻醉分級】與手術逐一對應的麻醉分級，最多收集40條，值域范圍參考RC024麻醉分級代碼表:RC024麻醉分級代碼表值值含義說明1ASAP1級正常的患者2ASAP2級患者有輕微的臨床癥狀3ASAP3級患者有明顯的臨床癥狀4ASAP4級患者有明顯的臨床癥狀，且危及生命5ASAP5級如果不手術患者將不能存活6ASAP6級腦死亡患者（七十三）【主要手術操作麻醉醫(yī)師】乙實施手術操作的麻醉師姓名，手術及操作編碼屬性為手術時必填。（七十四）【離院萬式】指患者本次住院出院的萬式，按〈〈RC019離院方式代碼表》填寫相應的代碼。RC019離院方式代碼表值名稱1醫(yī)囑離院2醫(yī)囑轉院3醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4非醫(yī)囑離院5死亡9其他醫(yī)囑離院：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。醫(yī)囑轉院：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。死亡。指患者在住院期間死亡。其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（七十五）【是否有出院31天內(nèi)再住院計劃】指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。按《RC028出院31天內(nèi)再住院計劃代碼表》填寫，1.無，2.有，如填2有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。(七十K)【顱腦損傷患者昏迷時間】指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，無昏迷填0,其他患者填英文“-”(七十七)【入院后確診日期】格式：yyyy-MM-dd。(七十八)【是否日間手術】按照〈〈RC039判斷代碼表》填寫，1.是，2.否。日間手術為國家確定的日間手術目錄中的手術。(七十九)【住院費用】總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。實驗室診斷費：患者住院期間進彳丁各項實驗室檢驗費用。影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。(4)臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用包括有關內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。(1)西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。(2)抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所廣生的費用，包含于“西藥費”中。中藥類：包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。血液和血液制品類：(1)血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10.其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。三、安徽附頁填寫說明（一）【入院時情況】按〈（RCOO4入院時情況代碼表》填寫：1.危,2.急,3.一般。（二）【轉入方式】按轉入方式填寫：1.醫(yī)聯(lián)體轉入，2.社區(qū)醫(yī)院轉入，其他。填1或2時必填具體醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)院名稱。三）【轉出方式】按實際轉出方式填寫：1.轉出至醫(yī)聯(lián)體，2.轉出至社區(qū)醫(yī)院，填寫1或2時，應填寫具體醫(yī)聯(lián)體和社醫(yī)醫(yī)院名稱。（四）【日常生活能力評定雖表（入院）得分】根據(jù)本次入院時護士對患者進行的日常生活能力評分填寫。（五）【日常生活能力評定雖表（出院）得分】根據(jù)出院時護士對患者進行的日常生活能力評分填寫。（六）【臨床路徑】根據(jù)臨床路徑入路情況填寫（或系統(tǒng)自動生成）：0.未入路徑；1.完成，2.變異，3.退出。（七）【抗生素使用情況】分項填寫相應數(shù)字：使用：1.使用，2.無；目的：1.預防，2.治療；方案：1.單獨用藥，2.聯(lián)合用藥；使用天數(shù)天。（八）【傳染病報告】診斷為法定傳染病的病例，應嚴格按照國家法定傳染病報告制度完成法定傳染病報告，并在住院病案首頁傳染病報告情況選項中填寫1.有；2.無。（九）【特級護理天數(shù)】填寫特級護理天數(shù)，單位（天）。（十）【一級護理天數(shù)】一級護理天數(shù)，單位（天）（十一）【二級護理天數(shù)】二級護理天數(shù)，單位（天）（十二）【三級護理天數(shù)】三級護理天數(shù)，單位（天）（十四）【住院期間是否出現(xiàn)危重】1?是，2?否。（十五）【是否有非計劃一次手術】1.有，2.否。（十六）【有創(chuàng)呼吸機使用時間】大于等于0的整數(shù)，單位（小時）；指患者住院期間有創(chuàng)呼吸機累計使用時間，全麻期