兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件

兇險性前置胎盤麻醉處理王芳兇險性前置胎盤麻醉處理王芳病例一患者白某，28歲，2012年9月18日入院。入院診斷：孕37+6周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎盤植入可能。術前患者及家屬拒絕放置骼內動脈球囊，拒絕互助獻血。2012-09-2114:35入室左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管7FrX2，外周靜脈16G套管針，即刻擴容1500ml（賀斯1000ml），術前輸紅細胞1200ml；L3-4腰硬聯合麻醉0.5%布吡2ml。15:36娩出活嬰時，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣管插管，繼續(xù)輸紅細胞3000ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u，纖維蛋白原4g；間斷推注去氧腎上腺素維持SAP＞60mmHg，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。病例一患者白某，28歲，2012年9月18日入院。2012-病例一

17：50

患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素3mg分次推注，電擊除顫三次，17分鐘后竇性心律恢復；繼續(xù)輸紅細胞2700ml，血漿900ml，靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg靜推。2012-09-2120:30手術結束，瞳孔左＝右＝4mm，對光反射存送入ICU治療。手術中失血9500ml，尿量2700ml。輸紅細胞6900ml、血漿1800ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原4g,輸液3750ml（賀斯2500ml）。2012-09-23患者轉回病房，10月9日母子平安出院。病例一17：50患者心跳驟停，立即胸外心臟按病例二

患者候某某，28歲，2013年5月27日20:00急診由120轉入我院，診斷：孕34+3周，疤痕子宮，兇險性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克；術前Hb84g/L，紅細胞壓積26%，白細胞29.62X109/L。2013-05-2721:00入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指數1.47；左橈動脈和右頸內靜脈穿刺7FrX2，快速輸入賀斯2000ml，晶體500ml。21:30全麻插管下手術，3分鐘娩出活嬰，此時胎盤剝離面嚴重滲血，失血＞3000ml。病例二患者候某某，28歲，2013年5月27日20:病例二

2013-5-30

轉回產科，6月12日母子平安出院。23:40

再次輸注紅細胞2100ml，此時患者心跳驟停，立即胸外按壓，腎上腺素4mg分次推注，電擊除顫3次，1分鐘后心跳恢復竇性；繼續(xù)輸紅細胞900ml，纖維蛋白原9g，新鮮冰凍血漿600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3350ml。2013-5-281:55手術結束，送入ICU治療；術中失血6800ml，尿量2400ml。輸紅細胞4500ml、新鮮冰凍血漿1500ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質9g，輸液3250ml（賀斯2000ml）。

21:40輸注紅細胞1500ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u病例二2013-5-30轉回產科，6月12日母子平

兇險性前置胎盤的命名剖宮產史，本次為子宮切口妊娠定義：由Chattopadhyay于1993年首次報道，指胎盤覆蓋在前次剖宮產切口疤痕上，伴或不伴有胎盤粘連、植入。剖宮產史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者前次為剖宮產，此次為前置胎盤者四種定義：兇險性前置胎盤的命名剖宮產史，本次為子宮兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率

胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢

有剖宮產史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產史的35倍

前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5%1次剖宮產術史發(fā)生率14%-24%2次剖宮產術史發(fā)生率23%-48%3次剖宮產術史發(fā)生率35%-50%胎盤植入的子宮切除風險顯著增高，報道母體死亡率達7%兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據臨床表現和術中所見。對于無產前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。臨床表現術中發(fā)現胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應及時作出判斷?！肚爸锰ケP的臨床診斷與處理指南（2013）》如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。超聲診斷經腹彩超產前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%，特異性為98.4%。——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。MRI診斷——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對診斷胎盤植入有很大幫助兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產前確診率30%—40%，國內＜10%。孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。MRI診斷胎盤植入準確率高，價格昂貴，有局限。

彩色多普勒超聲結合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產前確診率30%—40%，國兇險性前置胎盤的危害產前、產時、產后出血胎盤植入羊水栓塞、子宮切除DIC休克、死亡兇險性前置胎盤的危害產前、產時、產后出血胎盤植入前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機無癥狀患者推薦妊娠36周后進行手術伴有反復出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠?！肚爸锰ケP的臨床診斷與處理指南（2013）》前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機無癥狀患者推薦妊娠3優(yōu)化轉診流程剖宮產史前置胎盤終止妊娠應安排在有足夠資源、綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊高水平的醫(yī)療中心。值得注意的是，基層醫(yī)院在手術中發(fā)現兇險性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫藍色，血管怒張），切忌強行繼續(xù)手術，可以及時停止手術，請求上級醫(yī)院協助或轉診。優(yōu)化轉診流程剖宮產史前置胎盤終止妊娠應安排在有足夠資源、綜時刻準備著病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，我院共收治兇險性前置胎盤32例，無一例患者死亡。我們總結成功十個字：團隊協作評估決策速度時刻準備著病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，介入干預：子宮/骼內動脈栓塞優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)！缺點：手術需要耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早考慮以準備。適應癥：經保守治療無效的各種難治性出血。禁忌癥：合并有其他臟器出血的DIC；生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬動的患者。介入干預：子宮/骼內動脈栓塞優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)產科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步急救小組3分鐘內完成評估急救指揮1-2人，負責決策、全面指揮檢測組：2-3人，負責監(jiān)測各種生命指標、病情變化治療反應，向指揮匯報、詳細記錄行動組：3-4人，負責各項決策實施，包括復蘇措施、外科處理成立高效協作的急救小組多科合作：產科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員搶救原則——“行動、評價、決策”不斷進行產科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步急救小組3分評估一血色素：下降1g約失血400-500ml紅細胞：下降100萬，血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%約失血500ml試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量：（1）6-11min

200-400mg（2）11-15min＞150mg（3）16-30min100-150mg（4）＞30min<100mg方法：靜脈血5ml置15ml試管內，一般于6分鐘內凝集。出血量估計方法評估一血色素：下降1g約失血400-500ml紅細胞：下降評估二休克指數=脈搏/收縮壓

0.5正常

0.5—1.0失血＜20%<800ml1-2

失血20-40%800-1600ml

≥2失血≥40%以上＞1600ml出血量估計方法評估二休克指數=脈搏/收縮壓出血量估計方法評估三生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管充盈尿量中樞神經癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測不到低缺失，表淺靜脈塌陷無尿嗜睡昏迷評估三生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管充評估四出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥包括：失血速度＞150ml/min

3小時內出血＞全身血容量的50%3.24小時出血超過全身血容量評估四出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥包括：評估五過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力血壓不夠低就沒有問題了嗎？超聲檢查沒有發(fā)現內出血就沒有問題了嗎？補充血容量：多少算夠?臨床要求達到兩個“100”，兩個“30”

-收縮壓＞100mmHg，心律＜100/min，

-尿量＞30ml/hr，HCT＞30%評估五過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力評估六出血性休克“30法則

出血30%＞中度休克

心律增加＞30bpm呼吸＞30/min收縮壓下降30mmHg尿量＜30ml/hour血球積壓下降＞30%評估六出血性休克“30法則出血30%成分血規(guī)格血液成分中國制備1uRBC200ml全血120ml1u血漿200ml全血100ml1u濃縮血小板200ml全血2.5x101o1u冷沉淀200ml全血20ml成分血規(guī)格血液成分中國制備1uRBC200ml全血120ml成分血輸注療效

250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血漿蛋白為6~8g%；其他凝血因子0.7~1單位/ml2u濃縮紅細胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L10u濃縮血小板可升高血小板36x109/L冷沉淀1u：含有VⅢ因子80~100單位；纖維蛋白原250mg；血漿20ml纖維蛋白原：按0.04~0.08g/kg計算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度＞1mg/ml的正常止血需要，或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g，常用量3~6g成分血輸注療效250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原10麻醉前準備生命線建立第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選橈動脈、肱動脈，股動脈，足背動脈等。建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G（流量345ml/min）或16G套針管（流量225ml/min）;雙腔中心靜脈通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫檢測；備齊所有搶救藥品，靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。麻醉前準備生命線建立第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選麻醉方法及管理兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。急性大出血前至少進行一定的容量預充，至少2000ml以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴容時膠體為佳。在出血沒有得到控制前，實施損傷控制復蘇。大出血爆發(fā)時，擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時，我們經驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP＞60mmHg，如血壓仍不能維持可加大去氧腎量，或者推注去甲腎（2mg/250ml）。麻醉方法及管理兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插麻醉術中管理 注意保護重要器官功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注強心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙胃粘膜保護：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml靜滴定期（間隔30min~1h）進行血氣分析、DIC全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情麻醉術中管理 注意保護重要器官功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障礙低體溫——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙多輸血綜合癥——血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變——酸中毒注：成分輸血導致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障MTP方案（MassiveTransfusionProtocol）產科出血量大、速度快，在及時補充RBC的同時，有預見性地補充血漿，凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入DIC惡性循環(huán)。MTP方案的實施對產科大出血是一個重要的治療手段。MTP方案（MassiveTransfusionProtMTP方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產科出血。但是只有當病人的血小板大于20x109/L和纖維蛋白原大于1g/L時才建議使用rFVlla建議劑量90μg/kg，效果不佳可于15-30分鐘后重復使用。體重在50~60Kg的產婦大致用量3~4支，7432元/支。μMTP方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗MTP方案批次紅細胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√※3√※√√√√√※4√※√√√※5√※√√√√√※√6√※√√√※7√※√√√√√※8√※√√√※9√※√√√√√※10√※√√√※√全成分血液制品輸血科在15分鐘~30分鐘送到手術室MTP方案批次紅細胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀MTP方案啟動時機1、預計總需求RBC≥10U（如Hb≤40g/L）；2、輸入RBC＞5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據；3、急性失血＞4000ml，致命性的出血原因還沒有解除；4、√※：配合有自體輸血時，紅細胞量改為5U。5、√*：根據血氣電解質中血離子鈣測定結果決定輸注！6、白蛋白輸注：存在嚴重低蛋白血癥的依據（血生化蛋白＜25g/L），或出血量接近全身血容量，但血漿輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀；當合并妊高癥等存在毛細血管通透性增加產婦慎用。MTP方案啟動時機1、預計總需求RBC≥10U（如Hb≤40MTP目標值MAP≥65mmHg（早期復蘇SBP80~100mmHg，腦外傷顱內高壓患者MAP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl（保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl），Fib≥2g/L，Plt≥50x109/L，維持血氣電解質等內環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度0-15歲1.18-1.35mmol/I，16歲以上1.13-1.3mmol/I，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分）應維持正常水平。MTP目標值MAP≥65mmHg（早期復蘇SBP80~100MTP方案麻醉科MTP搶救藥物儲備白蛋白纖維蛋白原氯化鈣氨甲環(huán)酸洛賽克總量100g10g20g5g40mg劑型5g/瓶0.5g/瓶1g/10ml1g/10ml40mg/瓶輸血科紅細胞日貯血量A(U)B(U)O(U)AB(U)總量2015203劑型121012＜3MTP方案麻醉科MTP搶救藥物儲備白蛋白纖維蛋白原氯化鈣氨甲未來血液保護/貯存式自體輸血滿足條件：心功能正常體重45KG血壓、心率、體溫正常產科超聲及胎心監(jiān)護正常Hb大于110g/L，HCT大于0.33同意接受自體輸血禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細菌感染、嚴重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等未來血液保護/貯存式自體輸血滿足條件：禁忌癥：貧血、凝歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內外人[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機械動力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機先后出現。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進

的電訊工具，有線電報、電話、無線電

報先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進步，推

動了經濟與社會的發(fā)展。關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應圖說歷關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國，頒布了《中華民國臨時約法》；辛亥革命是中國近代化進程的里程碑。(2)1924年國民黨“一大”召開，標志著第

一次國共

合作正式實現，國民大革命興起。(3)1926年國民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時圖說關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)20世紀初，孫中山提出“民族、民權、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個不徹

底的資產階級革命綱領。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國共合作的政治基礎和國民大革

命的旗幟。關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時圖說兇險性前置胎盤麻醉處理王芳兇險性前置胎盤麻醉處理王芳病例一患者白某，28歲，2012年9月18日入院。入院診斷：孕37+6周，疤痕子宮，中央性前置胎盤，胎盤植入可能。術前患者及家屬拒絕放置骼內動脈球囊，拒絕互助獻血。2012-09-2114:35入室左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管7FrX2，外周靜脈16G套管針，即刻擴容1500ml（賀斯1000ml），術前輸紅細胞1200ml；L3-4腰硬聯合麻醉0.5%布吡2ml。15:36娩出活嬰時，子宮出血呈洶涌樣，立即全麻氣管插管，繼續(xù)輸紅細胞3000ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u，纖維蛋白原4g；間斷推注去氧腎上腺素維持SAP＞60mmHg，靜脈泵注去甲腎、去氧腎、垂體后葉素等藥。病例一患者白某，28歲，2012年9月18日入院。2012-病例一

17：50

患者心跳驟停，立即胸外心臟按壓，腎上腺素3mg分次推注，電擊除顫三次，17分鐘后竇性心律恢復；繼續(xù)輸紅細胞2700ml，血漿900ml，靜脈泵注腎上腺素、多巴酚丁胺、納絡酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg靜推。2012-09-2120:30手術結束，瞳孔左＝右＝4mm，對光反射存送入ICU治療。手術中失血9500ml，尿量2700ml。輸紅細胞6900ml、血漿1800ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白原4g,輸液3750ml（賀斯2500ml）。2012-09-23患者轉回病房，10月9日母子平安出院。病例一17：50患者心跳驟停，立即胸外心臟按病例二

患者候某某，28歲，2013年5月27日20:00急診由120轉入我院，診斷：孕34+3周，疤痕子宮，兇險性前置胎盤，胎盤植入，失血性休克；術前Hb84g/L，紅細胞壓積26%，白細胞29.62X109/L。2013-05-2721:00入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指數1.47；左橈動脈和右頸內靜脈穿刺7FrX2，快速輸入賀斯2000ml，晶體500ml。21:30全麻插管下手術，3分鐘娩出活嬰，此時胎盤剝離面嚴重滲血，失血＞3000ml。病例二患者候某某，28歲，2013年5月27日20:病例二

2013-5-30

轉回產科，6月12日母子平安出院。23:40

再次輸注紅細胞2100ml，此時患者心跳驟停，立即胸外按壓，腎上腺素4mg分次推注，電擊除顫3次，1分鐘后心跳恢復竇性；繼續(xù)輸紅細胞900ml，纖維蛋白原9g，新鮮冰凍血漿600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3350ml。2013-5-281:55手術結束，送入ICU治療；術中失血6800ml，尿量2400ml。輸紅細胞4500ml、新鮮冰凍血漿1500ml、冷沉淀10.5u、纖維蛋白質9g，輸液3250ml（賀斯2000ml）。

21:40輸注紅細胞1500ml，新鮮冰凍血漿900ml，冷沉淀10.5u病例二2013-5-30轉回產科，6月12日母子平

兇險性前置胎盤的命名剖宮產史，本次為子宮切口妊娠定義：由Chattopadhyay于1993年首次報道，指胎盤覆蓋在前次剖宮產切口疤痕上，伴或不伴有胎盤粘連、植入。剖宮產史，本次妊娠前置胎盤附著于子宮切口前置胎盤伴隨胎盤粘連或植入者前次為剖宮產，此次為前置胎盤者四種定義：兇險性前置胎盤的命名剖宮產史，本次為子宮兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率

胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢

有剖宮產史孕婦發(fā)生胎盤植入幾率是無剖宮產史的35倍

前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1%-5%1次剖宮產術史發(fā)生率14%-24%2次剖宮產術史發(fā)生率23%-48%3次剖宮產術史發(fā)生率35%-50%胎盤植入的子宮切除風險顯著增高，報道母體死亡率達7%兇險性前置胎盤胎盤植入發(fā)生率胎盤植入發(fā)生率逐年增加趨勢如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據臨床表現和術中所見。對于無產前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。臨床表現術中發(fā)現胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應及時作出判斷?！肚爸锰ケP的臨床診斷與處理指南（2013）》如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強烈提示胎盤植入可能。超聲診斷經腹彩超產前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%，特異性為98.4%?！肚爸锰ケP的臨床診斷與處理指南（2013）》其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對診斷胎盤植入有很大幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。MRI診斷——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》如何診斷前置胎盤合并胎盤植入?MRI對診斷胎盤植入有很大幫助兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產前確診率30%—40%，國內＜10%。孕婦血AFP檢查無創(chuàng)性，但缺乏特異性。MRI診斷胎盤植入準確率高，價格昂貴，有局限。

彩色多普勒超聲結合灰階檢查是診斷胎盤植入的一種可行、簡便方法。兇險性前置胎盤胎盤植入的診斷國外產前確診率30%—40%，國兇險性前置胎盤的危害產前、產時、產后出血胎盤植入羊水栓塞、子宮切除DIC休克、死亡兇險性前置胎盤的危害產前、產時、產后出血胎盤植入前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機無癥狀患者推薦妊娠36周后進行手術伴有反復出血癥狀的患者促胎肺成熟后提前終止妊娠。——《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》前置胎盤合并胎盤植入終止妊娠的時機無癥狀患者推薦妊娠3優(yōu)化轉診流程剖宮產史前置胎盤終止妊娠應安排在有足夠資源、綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊高水平的醫(yī)療中心。值得注意的是，基層醫(yī)院在手術中發(fā)現兇險性前置胎盤合并胎盤植入（子宮下段呈紫藍色，血管怒張），切忌強行繼續(xù)手術，可以及時停止手術，請求上級醫(yī)院協助或轉診。優(yōu)化轉診流程剖宮產史前置胎盤終止妊娠應安排在有足夠資源、綜時刻準備著病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，我院共收治兇險性前置胎盤32例，無一例患者死亡。我們總結成功十個字：團隊協作評估決策速度時刻準備著病例一、病例二生死時速的大搶救是何等的驚心動魄，介入干預：子宮/骼內動脈栓塞優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少的特點，大大減少了浴血奮戰(zhàn)的遭遇戰(zhàn)！缺點：手術需要耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，并非所有醫(yī)療中心都能施行，需及早考慮以準備。適應癥：經保守治療無效的各種難治性出血。禁忌癥：合并有其他臟器出血的DIC；生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬動的患者。介入干預：子宮/骼內動脈栓塞優(yōu)點：保存了生育能力，具有微創(chuàng)產科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步急救小組3分鐘內完成評估急救指揮1-2人，負責決策、全面指揮檢測組：2-3人，負責監(jiān)測各種生命指標、病情變化治療反應，向指揮匯報、詳細記錄行動組：3-4人，負責各項決策實施，包括復蘇措施、外科處理成立高效協作的急救小組多科合作：產科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科、檢驗科、ICU醫(yī)師、介入科、輔助人員搶救原則——“行動、評價、決策”不斷進行產科和麻醉科成功的金科玉律：永遠要提早一步急救小組3分評估一血色素：下降1g約失血400-500ml紅細胞：下降100萬，血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%約失血500ml試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量：（1）6-11min

200-400mg（2）11-15min＞150mg（3）16-30min100-150mg（4）＞30min<100mg方法：靜脈血5ml置15ml試管內，一般于6分鐘內凝集。出血量估計方法評估一血色素：下降1g約失血400-500ml紅細胞：下降評估二休克指數=脈搏/收縮壓

0.5正常

0.5—1.0失血＜20%<800ml1-2

失血20-40%800-1600ml

≥2失血≥40%以上＞1600ml出血量估計方法評估二休克指數=脈搏/收縮壓出血量估計方法評估三生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管充盈尿量中樞神經癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測不到低缺失，表淺靜脈塌陷無尿嗜睡昏迷評估三生命體征與出血量血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管充評估四出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥包括：失血速度＞150ml/min

3小時內出血＞全身血容量的50%3.24小時出血超過全身血容量評估四出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥包括：評估五過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力血壓不夠低就沒有問題了嗎？超聲檢查沒有發(fā)現內出血就沒有問題了嗎？補充血容量：多少算夠?臨床要求達到兩個“100”，兩個“30”

-收縮壓＞100mmHg，心律＜100/min，

-尿量＞30ml/hr，HCT＞30%評估五過于依賴化驗和檢查使我們喪失了正常判斷的能力評估六出血性休克“30法則

出血30%＞中度休克

心律增加＞30bpm呼吸＞30/min收縮壓下降30mmHg尿量＜30ml/hour血球積壓下降＞30%評估六出血性休克“30法則出血30%成分血規(guī)格血液成分中國制備1uRBC200ml全血120ml1u血漿200ml全血100ml1u濃縮血小板200ml全血2.5x101o1u冷沉淀200ml全血20ml成分血規(guī)格血液成分中國制備1uRBC200ml全血120ml成分血輸注療效

250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血漿蛋白為6~8g%；其他凝血因子0.7~1單位/ml2u濃縮紅細胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L10u濃縮血小板可升高血小板36x109/L冷沉淀1u：含有VⅢ因子80~100單位；纖維蛋白原250mg；血漿20ml纖維蛋白原：按0.04~0.08g/kg計算劑量就能滿足血漿中纖維蛋白原濃度＞1mg/ml的正常止血需要，或4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g，常用量3~6g成分血輸注療效250ml新鮮冰凍血漿，可升高纖維蛋白原10麻醉前準備生命線建立第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選橈動脈、肱動脈，股動脈，足背動脈等。建立兩條以上大口徑外周靜脈通路14G（流量345ml/min）或16G套針管（流量225ml/min）;雙腔中心靜脈通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫檢測；備齊所有搶救藥品，靜脈用及泵用去氧腎、去甲腎、腎上腺素、垂體后葉素等；除顫儀，加壓輸液袋、新生兒搶救藥品和物品。麻醉前準備生命線建立第一重要的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，首選麻醉方法及管理兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。急性大出血前至少進行一定的容量預充，至少2000ml以上，急性失血循環(huán)不穩(wěn)定時使用加壓輸注或注射器推注（以外周靜脈為宜），擴容時膠體為佳。在出血沒有得到控制前，實施損傷控制復蘇。大出血爆發(fā)時，擴容輸血還不能維持循環(huán)穩(wěn)定時，我們經驗是從中心靜脈推注去氧腎上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP＞60mmHg，如血壓仍不能維持可加大去氧腎量，或者推注去甲腎（2mg/250ml）。麻醉方法及管理兇險性前置胎盤短時間大量失血，麻醉選擇以氣管插麻醉術中管理 注意保護重要器官功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動脈血壓以保證重要器官的血流灌注強心、利尿，防治腦水腫、肺水腫、心功能不全及急性腎功能不全等。尿量：以腎臟代表各組織器官灌注及功能患者保溫與輸血加溫：避免低灌注和凝血障礙胃粘膜保護：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml靜滴定期（間隔30min~1h）進行血氣分析、DIC全套、血常規(guī)、肝腎功能檢查綜合判斷病情麻醉術中管理 注意保護重要器官功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定穩(wěn)定平均動大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障礙低體溫——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障礙多輸血綜合癥——血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變——酸中毒注：成分輸血導致死亡三角：低體溫、酸中毒、凝血功能障礙大量無法控制出血的原因消耗性凝血障礙過度纖溶稀釋性凝血功能障MTP方案（MassiveTransfusionProtocol）產科出血量大、速度快，在及時補充RBC的同時，有預見性地補充血漿，凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入DIC惡性循環(huán)。MTP方案的實施對產科大出血是一個重要的治療手段。MTP方案（MassiveTransfusionProtMTP方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產科出血。但是只有當病人的血小板大于20x109/L和纖維蛋白原大于1g/L時才建議使用rFVlla建議劑量90μg/kg，效果不佳可于15-30分鐘后重復使用。體重在50~60Kg的產婦大致用量3~4支，7432元/支。μMTP方案VII（rFVIIa）原來用于治療血友病，后來被嘗MTP方案批次紅細胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纖維蛋白原3g氯化鈣1g（元素鈣273mg）氨甲環(huán)酸1g1√※√√√（10min）√（10min）2√※√√√※3√※√√√√√※4√※√√√※5√※√√√√√※√6√※√√√※7√※√√√√√※8√※√√√※9√※√√√√√※10√※√√√※√全成分血液制品輸血科在15分鐘~30分鐘送到手術室MTP方案批次紅細胞10u血漿1000ml血小板10u冷沉淀MTP方案啟動時機1、預計總需求RBC≥10U（如Hb≤40g/L）；2、輸入RBC＞5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據；3、急性失血＞4000ml，致命性的出血原因還沒有解除；4、√※：配合有自體輸血時，紅細胞量改為5U。5、√*：根據血氣電解質中血離子鈣測定結果決定輸注！6、白蛋白輸注：存在嚴重低蛋白血癥的依據（血生化蛋白＜25g/L），或出血量接近全身血容量，但血漿輸注因為普通血漿不穩(wěn)定凝血因子缺乏而輸注大量冷沉淀；當合并妊高癥等存在毛細血管通透性增加產婦慎用。MTP方案啟動時機1、預計總需求RBC≥10U（如Hb≤40MTP目標值MAP≥65mmHg（早期復蘇SBP80~100mmHg，腦外傷顱內高壓患者MAP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl（保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl），Fib≥2g/L，Plt≥50x109/L，維持血氣電解質等內環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣（離子鈣濃度0-15歲1.18-1.35mmol/I，16歲以上1.13-1.3mmol/I，注意與生化檢查中的總鈣區(qū)分）應維持正常水平。MTP目標值MAP≥65mmHg（早期復蘇SBP80~100MTP方案麻醉科MTP搶救藥物儲備白蛋白纖維蛋白原氯化鈣氨甲環(huán)酸洛賽克總量100g10g20g5g40mg劑型5g/瓶0.5g/瓶1g/10ml1g/10ml40mg/瓶輸血科紅細胞日貯血量A(U)B(U)O(U)AB(U)總量2015203劑型121012＜3MTP方案麻醉科MTP搶救藥物儲備白蛋白纖維蛋白原氯化鈣氨甲未來血液保護/貯存式自體輸血滿足條件：心功能正常體重45KG血壓、心率、體溫正常產科超聲及胎心監(jiān)護正常Hb大于110g/L，HCT大于0.33同意接受自體輸血禁忌癥：貧血、凝血異常、發(fā)熱、細菌感染、嚴重高血壓、心腦血管疾病、心臟病、子癇前期、胎兒生長受限等未來血液保護/貯存式自體輸血滿足條件：禁忌癥：貧血、凝歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]兇險性前置胎盤麻醉處理王芳課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想