異常分娩婦女的護(hù)理【共享】課件

9.異常分娩婦女的護(hù)理

Chapter9

Nursingofabnormaldelivery

9.1產(chǎn)力異常

9.1Abnormalityof

power上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院桑未心19.異常分娩婦女的護(hù)理

Chapter9

N一、識記1.能正確寫出：異常分娩、產(chǎn)力異常的定義，潛伏期、活躍期定義，宮縮乏力、宮縮過強的病因，8種產(chǎn)程異常的名稱，兩種宮縮乏力的處理原則，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力恢復(fù)宮縮前禁用的藥物種類；病理縮復(fù)環(huán)的并發(fā)癥教學(xué)目標(biāo)2一、識記教學(xué)目標(biāo)2二、理解1.能用自己的語言解釋：難產(chǎn)與順產(chǎn)的關(guān)系；宮縮乏力、宮縮過強對母兒的影響；臨產(chǎn)后仍需堅持正常飲食對保持宮縮的機理2.歸納：兩種宮縮乏力不同的臨床表現(xiàn)；病理縮復(fù)環(huán)（見P.159先兆子宮破裂體征）與痙攣性狹窄環(huán)的不同點；經(jīng)過認(rèn)真觀察護(hù)理能避免的宮縮乏力的病因教學(xué)目標(biāo)3二、理解教學(xué)目標(biāo)3三、應(yīng)用1.用所學(xué)知識，制訂靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)的專人護(hù)理措施、破膜護(hù)理措施;宮縮乏力、宮縮過強的護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)4三、應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)41.復(fù)習(xí)：產(chǎn)力構(gòu)成，病理性縮復(fù)環(huán)2.難點：8種產(chǎn)程異常用異常產(chǎn)程圖講解3.重點：避免難產(chǎn)的護(hù)理措施4.補充：縮宮素引產(chǎn)專人護(hù)理5.小結(jié)：教學(xué)安排51.復(fù)習(xí)：產(chǎn)力構(gòu)成，病理性縮復(fù)環(huán)教學(xué)安排5產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理決定分娩的四大因素

任一因素不適應(yīng)難產(chǎn)(dystocia)異常分娩的定義識記相互影響6產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理決定分娩的四大因素任一因素不適應(yīng)難產(chǎn)(d四個因素互不適應(yīng)分娩受阻護(hù)理醫(yī)療家屬朋友轉(zhuǎn)為順產(chǎn)難產(chǎn)--順產(chǎn)的關(guān)系理解7四個因素互不適應(yīng)分娩受阻護(hù)理醫(yī)療家屬朋友轉(zhuǎn)為順產(chǎn)產(chǎn)力子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力節(jié)律性對稱性極性子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）復(fù)習(xí)8產(chǎn)力子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力節(jié)律性子宮收縮力異第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）兩側(cè)宮角發(fā)起宮縮，左右對稱，向?qū)m底中線集中宮縮再由宮底向下傳遞，收縮力逐減弱宮縮間歇宮縮，周而復(fù)始對稱性極性節(jié)律性9第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityofpower）產(chǎn)力異常定義子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和極性不協(xié)調(diào)子宮收縮力異常宮縮乏力宮縮過強協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性宮縮乏力識記第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）10產(chǎn)力異常定義子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因1.精神因素因?qū)Ψ置渲R不了解而產(chǎn)生恐懼心理，過度緊張，最終干擾正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)影響宮縮2.產(chǎn)道與胎兒因素骨盆偏小、胎兒偏大，胎頭下降受阻，不能有效地引起宮縮；理解11第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因1.精神因素因?qū)Ψ置渲谝还?jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因3.子宮因素膨脹過度，肌纖維過度伸展，失去彈性；炎癥史致肌纖維變性；畸形子宮、子宮肌瘤等均影響收縮4.內(nèi)分泌失調(diào)雌H、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿不足，使子宮敏感性下降，宮縮減弱；電解質(zhì)異常致肌纖維收縮力下降理解12第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因3.子宮因素膨脹過度，第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因5.藥物影響鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)直接抑制宮縮6.其他不能正常進(jìn)食、睡眠，水、電解質(zhì)紊亂，過度疲勞，致宮縮乏力；膀胱過度充盈等影響胎頭下降，產(chǎn)程延長，最終出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

理解13第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因5.藥物影響鎮(zhèn)靜劑使一、子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)1.宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收縮力差2.繼發(fā)性骨盆或胎兒異常1.宮縮節(jié)律不協(xié)調(diào)，極性倒置，間歇期放松不佳協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力無效宮縮理解14一、子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)1.宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程產(chǎn)程曲線圖一、子宮收縮乏力識記15臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常013579宮頸擴張(cm)814臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常8種類型一、子宮收縮乏力潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯產(chǎn)識記16臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常8種類型一、子宮收縮乏力潛伏期延臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426潛伏期超過16小時正常異常+一、子宮收縮乏力17臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（2）活躍期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426活躍期超過8小時正常異常+一、子宮收縮乏力18臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（2）活躍期延長013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（3）活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異?；钴S期內(nèi)2H宮口不擴張一、子宮收縮乏力19臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（3）活躍期停滯013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（4）第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超過2小時一、子宮收縮乏力20臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（4）第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（5）第二產(chǎn)程停滯一、子宮收縮乏力21臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（6）胎頭下降緩慢一、子宮收縮乏力22臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（7）胎頭下降停滯一、子宮收縮乏力23臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖（8）滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時一、子宮收縮乏力24臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖（8）滯產(chǎn)一、子宮收縮乏力24對母兒影響對產(chǎn)婦的影響1.體力消耗2.產(chǎn)傷3.產(chǎn)后出血4.產(chǎn)后感染對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.死胎3.新生兒窒息4.新生兒死亡5.新生兒顱內(nèi)出血一、子宮收縮乏力理解25對母兒影響對產(chǎn)婦的影響1.體力消耗對胎兒、新生兒影響1.胎兒處理原則1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力找原因，對因處理2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力禁用縮宮素，恢復(fù)宮縮極性和對稱性，再按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理。一、子宮收縮乏力識記26處理原則1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力找原因，對因一、子宮收縮護(hù)理措施一、子宮收縮乏力1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力明確頭盆不稱剖宮產(chǎn)單純的協(xié)調(diào)性宮縮乏力試產(chǎn)加強護(hù)理27護(hù)理措施一、子宮收縮乏力1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力明確頭盆不護(hù)理措施1）保證休息必要時鎮(zhèn)靜劑2）補充營養(yǎng)補液，少量5％S.B3）排空大小便有指證者灌腸第一產(chǎn)程護(hù)理一、子宮收縮乏力（1）改善全身情況1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力應(yīng)用28護(hù)理措施1）保證休息必要時鎮(zhèn)靜劑第一產(chǎn)程護(hù)理一、子宮收縮護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮素靜脈滴注（慢速）

*專人護(hù)理先滴速8～10滴/分，后加縮宮素2.5～5IU，15`觀察一次，調(diào)節(jié)宮縮為持續(xù)40～

60``，間隔2～

4`，最快≯40滴/分

*破膜護(hù)理：每班會陰消毒，置消毒會陰墊，觀察顏色；時間＞12h，抗感染第一產(chǎn)程護(hù)理應(yīng)用補充筆記29護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮第一產(chǎn)程護(hù)理護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮素靜脈滴注（慢速）

無效剖宮產(chǎn)有效第二產(chǎn)程助產(chǎn)第三產(chǎn)程防產(chǎn)后出血、抗感染一、子宮收縮乏力第一產(chǎn)程護(hù)理1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力30護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮無剖宮產(chǎn)有第護(hù)理措施2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴一、子宮收縮乏力應(yīng)用31護(hù)理措施2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴一、子護(hù)理措施（2）鎮(zhèn)靜劑充分休息后恢復(fù)宮縮的對稱性和極性（3）充分休息，補充營養(yǎng)加強宮縮恢復(fù)前禁用宮縮劑2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴有效無效剖宮產(chǎn)一、子宮收縮乏力應(yīng)用32護(hù)理措施（2）鎮(zhèn)靜劑充分休息后恢復(fù)前禁用2.不協(xié)調(diào)第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和極性不協(xié)調(diào)子宮收縮力異常宮縮乏力宮縮過強協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性宮縮乏力宮縮過強33第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強病因1.經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道松馳2.宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)3.過度緊張、疲勞，粗暴操作識記34第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強病因1.經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道松馳識記3二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強第一節(jié)產(chǎn)力異常理解宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收縮力過強，無間隔強直性宮縮子宮痙攣性狹窄環(huán)35二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮

宮縮無間歇、持續(xù)腹痛拒按，胎方位、胎心音不清病理性縮復(fù)環(huán)2.不協(xié)調(diào)性宮縮過強36二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)先兆子宮破裂c.血尿a.壓痛識記理解b.逐漸上升補充筆記37二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)臨床表現(xiàn)（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)不隨宮縮上升可發(fā)生任何部位胎頸部位的狹窄環(huán)二、子宮收縮過強38臨床表現(xiàn)（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)不隨宮縮上升可發(fā)生任何部位對母兒影響對產(chǎn)婦影響1.產(chǎn)傷2.子宮破裂3.產(chǎn)后出血4.產(chǎn)后感染對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.死胎3.新生兒窒息4.新生兒顱內(nèi)出血5.新生兒骨折二、子宮收縮過強理解39對母兒影響對產(chǎn)婦影響1.產(chǎn)傷對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘處理原則1.提前入院待產(chǎn)2.強直性宮縮宮縮抑制劑剖宮產(chǎn)3.痙攣性狹窄環(huán)鎮(zhèn)靜劑，禁陰道內(nèi)操作，停用縮宮素剖宮產(chǎn)4.及時縫合，抗感染5.新生兒抗顱內(nèi)出血、抗破傷風(fēng)、抗感染二、子宮收縮過強40處理原則1.提前入院待產(chǎn)二、子宮收縮過強40護(hù)理措施二、子宮收縮過強1.預(yù)防宮縮過強對母兒的損傷提前入院。不灌腸，臥床，產(chǎn)婦要求排泄，先查宮口，避免急產(chǎn)41護(hù)理措施二、子宮收縮過強1.預(yù)防宮縮過強對母兒的損傷41護(hù)理措施二、子宮收縮過強2.臨產(chǎn)期放松：深呼吸、按摩、分散注意力宮縮抑制劑：肌肉松馳劑、鎮(zhèn)靜劑死胎乙醚麻醉劑有效無效手術(shù)結(jié)束妊娠恢復(fù)正常宮縮42護(hù)理措施二、子宮收縮過強2.臨產(chǎn)期有效無效手術(shù)結(jié)束妊娠恢復(fù)正護(hù)理措施二、子宮收縮過強3.分娩期會陰側(cè)切術(shù)，及時縫合傷口，新生兒VitK1肌注預(yù)防顱內(nèi)出血4.產(chǎn)褥期觀察軟產(chǎn)道撕裂、血腫；喪子產(chǎn)婦、家屬的心理支持，指導(dǎo)避孕43護(hù)理措施二、子宮收縮過強3.分娩期4.產(chǎn)褥期43小結(jié)1.產(chǎn)力異常的定義及分類2.以認(rèn)真觀察護(hù)理能避免宮縮乏力的病因3.潛伏期、活躍期的定義4.8種產(chǎn)程異常的名稱5.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未恢復(fù)正常宮縮時嚴(yán)禁的藥物各類6.病理性縮復(fù)環(huán)的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥7.縮宮素引產(chǎn)的專人護(hù)理措施44小結(jié)1.產(chǎn)力異常的定義及分類444545GQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIR!09jsBLU%3clvENX(5irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#+9irBKT%2bluDNW*5hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7jsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvER#09isBKU%2cluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQZ+8hrAJT*5enxGPZ-7hqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-7hqzJS*4dnwFPY)7gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX(9isBKU%2cluENW(5eoxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enw46GQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fp9.異常分娩婦女的護(hù)理

Chapter9

Nursingofabnormaldelivery

9.1產(chǎn)力異常

9.1Abnormalityof

power上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院桑未心479.異常分娩婦女的護(hù)理

Chapter9

N一、識記1.能正確寫出：異常分娩、產(chǎn)力異常的定義，潛伏期、活躍期定義，宮縮乏力、宮縮過強的病因，8種產(chǎn)程異常的名稱，兩種宮縮乏力的處理原則，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力恢復(fù)宮縮前禁用的藥物種類；病理縮復(fù)環(huán)的并發(fā)癥教學(xué)目標(biāo)48一、識記教學(xué)目標(biāo)2二、理解1.能用自己的語言解釋：難產(chǎn)與順產(chǎn)的關(guān)系；宮縮乏力、宮縮過強對母兒的影響；臨產(chǎn)后仍需堅持正常飲食對保持宮縮的機理2.歸納：兩種宮縮乏力不同的臨床表現(xiàn)；病理縮復(fù)環(huán)（見P.159先兆子宮破裂體征）與痙攣性狹窄環(huán)的不同點；經(jīng)過認(rèn)真觀察護(hù)理能避免的宮縮乏力的病因教學(xué)目標(biāo)49二、理解教學(xué)目標(biāo)3三、應(yīng)用1.用所學(xué)知識，制訂靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)的專人護(hù)理措施、破膜護(hù)理措施;宮縮乏力、宮縮過強的護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)50三、應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)41.復(fù)習(xí)：產(chǎn)力構(gòu)成，病理性縮復(fù)環(huán)2.難點：8種產(chǎn)程異常用異常產(chǎn)程圖講解3.重點：避免難產(chǎn)的護(hù)理措施4.補充：縮宮素引產(chǎn)專人護(hù)理5.小結(jié)：教學(xué)安排511.復(fù)習(xí)：產(chǎn)力構(gòu)成，病理性縮復(fù)環(huán)教學(xué)安排5產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理決定分娩的四大因素

任一因素不適應(yīng)難產(chǎn)(dystocia)異常分娩的定義識記相互影響52產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理決定分娩的四大因素任一因素不適應(yīng)難產(chǎn)(d四個因素互不適應(yīng)分娩受阻護(hù)理醫(yī)療家屬朋友轉(zhuǎn)為順產(chǎn)難產(chǎn)--順產(chǎn)的關(guān)系理解53四個因素互不適應(yīng)分娩受阻護(hù)理醫(yī)療家屬朋友轉(zhuǎn)為順產(chǎn)產(chǎn)力子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力節(jié)律性對稱性極性子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）復(fù)習(xí)54產(chǎn)力子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力節(jié)律性子宮收縮力異第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）兩側(cè)宮角發(fā)起宮縮，左右對稱，向?qū)m底中線集中宮縮再由宮底向下傳遞，收縮力逐減弱宮縮間歇宮縮，周而復(fù)始對稱性極性節(jié)律性55第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityofpower）產(chǎn)力異常定義子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和極性不協(xié)調(diào)子宮收縮力異常宮縮乏力宮縮過強協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性宮縮乏力識記第一節(jié)產(chǎn)力異常（Abnormalityof

power）56產(chǎn)力異常定義子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因1.精神因素因?qū)Ψ置渲R不了解而產(chǎn)生恐懼心理，過度緊張，最終干擾正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)影響宮縮2.產(chǎn)道與胎兒因素骨盆偏小、胎兒偏大，胎頭下降受阻，不能有效地引起宮縮；理解57第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因1.精神因素因?qū)Ψ置渲谝还?jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因3.子宮因素膨脹過度，肌纖維過度伸展，失去彈性；炎癥史致肌纖維變性；畸形子宮、子宮肌瘤等均影響收縮4.內(nèi)分泌失調(diào)雌H、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿不足，使子宮敏感性下降，宮縮減弱；電解質(zhì)異常致肌纖維收縮力下降理解58第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因3.子宮因素膨脹過度，第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因5.藥物影響鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)直接抑制宮縮6.其他不能正常進(jìn)食、睡眠，水、電解質(zhì)紊亂，過度疲勞，致宮縮乏力；膀胱過度充盈等影響胎頭下降，產(chǎn)程延長，最終出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

理解59第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力病因5.藥物影響鎮(zhèn)靜劑使一、子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)1.宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收縮力差2.繼發(fā)性骨盆或胎兒異常1.宮縮節(jié)律不協(xié)調(diào)，極性倒置，間歇期放松不佳協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力無效宮縮理解60一、子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)1.宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程產(chǎn)程曲線圖一、子宮收縮乏力識記61臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常013579宮頸擴張(cm)814臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常8種類型一、子宮收縮乏力潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯產(chǎn)識記62臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常8種類型一、子宮收縮乏力潛伏期延臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426潛伏期超過16小時正常異常+一、子宮收縮乏力63臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（2）活躍期延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426活躍期超過8小時正常異常+一、子宮收縮乏力64臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（2）活躍期延長013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（3）活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異?；钴S期內(nèi)2H宮口不擴張一、子宮收縮乏力65臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（3）活躍期停滯013579宮頸擴張臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（4）第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超過2小時一、子宮收縮乏力66臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線異常（4）第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（5）第二產(chǎn)程停滯一、子宮收縮乏力67臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（6）胎頭下降緩慢一、子宮收縮乏力68臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程（7）胎頭下降停滯一、子宮收縮乏力69臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖013579宮頸擴張(cm)8141臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖（8）滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時一、子宮收縮乏力70臨床表現(xiàn)3.產(chǎn)程曲線圖（8）滯產(chǎn)一、子宮收縮乏力24對母兒影響對產(chǎn)婦的影響1.體力消耗2.產(chǎn)傷3.產(chǎn)后出血4.產(chǎn)后感染對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.死胎3.新生兒窒息4.新生兒死亡5.新生兒顱內(nèi)出血一、子宮收縮乏力理解71對母兒影響對產(chǎn)婦的影響1.體力消耗對胎兒、新生兒影響1.胎兒處理原則1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力找原因，對因處理2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力禁用縮宮素，恢復(fù)宮縮極性和對稱性，再按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理。一、子宮收縮乏力識記72處理原則1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力找原因，對因一、子宮收縮護(hù)理措施一、子宮收縮乏力1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力明確頭盆不稱剖宮產(chǎn)單純的協(xié)調(diào)性宮縮乏力試產(chǎn)加強護(hù)理73護(hù)理措施一、子宮收縮乏力1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力明確頭盆不護(hù)理措施1）保證休息必要時鎮(zhèn)靜劑2）補充營養(yǎng)補液，少量5％S.B3）排空大小便有指證者灌腸第一產(chǎn)程護(hù)理一、子宮收縮乏力（1）改善全身情況1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力應(yīng)用74護(hù)理措施1）保證休息必要時鎮(zhèn)靜劑第一產(chǎn)程護(hù)理一、子宮收縮護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮素靜脈滴注（慢速）

*專人護(hù)理先滴速8～10滴/分，后加縮宮素2.5～5IU，15`觀察一次，調(diào)節(jié)宮縮為持續(xù)40～

60``，間隔2～

4`，最快≯40滴/分

*破膜護(hù)理：每班會陰消毒，置消毒會陰墊，觀察顏色；時間＞12h，抗感染第一產(chǎn)程護(hù)理應(yīng)用補充筆記75護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮第一產(chǎn)程護(hù)理護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮素靜脈滴注（慢速）

無效剖宮產(chǎn)有效第二產(chǎn)程助產(chǎn)第三產(chǎn)程防產(chǎn)后出血、抗感染一、子宮收縮乏力第一產(chǎn)程護(hù)理1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力76護(hù)理措施2）加強宮縮：有指證者人工破膜術(shù)+縮宮無剖宮產(chǎn)有第護(hù)理措施2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴一、子宮收縮乏力應(yīng)用77護(hù)理措施2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴一、子護(hù)理措施（2）鎮(zhèn)靜劑充分休息后恢復(fù)宮縮的對稱性和極性（3）充分休息，補充營養(yǎng)加強宮縮恢復(fù)前禁用宮縮劑2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）解釋指導(dǎo)陪伴有效無效剖宮產(chǎn)一、子宮收縮乏力應(yīng)用78護(hù)理措施（2）鎮(zhèn)靜劑充分休息后恢復(fù)前禁用2.不協(xié)調(diào)第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮的對稱性和極性不協(xié)調(diào)子宮收縮力異常宮縮乏力宮縮過強協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性宮縮乏力宮縮過強79第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常子宮收縮的節(jié)律性強度、頻率異常子宮收縮第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強病因1.經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道松馳2.宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)3.過度緊張、疲勞，粗暴操作識記80第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強病因1.經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道松馳識記3二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強第一節(jié)產(chǎn)力異常理解宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，收縮力過強，無間隔強直性宮縮子宮痙攣性狹窄環(huán)81二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮

宮縮無間歇、持續(xù)腹痛拒按，胎方位、胎心音不清病理性縮復(fù)環(huán)2.不協(xié)調(diào)性宮縮過強82二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)先兆子宮破裂c.血尿a.壓痛識記理解b.逐漸上升補充筆記83二、子宮收縮過強臨床表現(xiàn)（1）強直性子宮收縮病理性縮復(fù)環(huán)臨床表現(xiàn)（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)不隨宮縮上升可發(fā)生任何部位胎頸部位的狹窄環(huán)二、子宮收縮過強84臨床表現(xiàn)（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)不隨宮縮上升可發(fā)生任何部位對母兒影響對產(chǎn)婦影響1.產(chǎn)傷2.子宮破裂3.產(chǎn)后出血4.產(chǎn)后感染對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘迫2.死胎3.新生兒窒息4.新生兒顱內(nèi)出血5.新生兒骨折二、子宮收縮過強理解85對母兒影響對產(chǎn)婦影響1.產(chǎn)傷對胎兒、新生兒影響1.胎兒宮內(nèi)窘處理原則1.提前入院待產(chǎn)2.強直性宮縮宮縮抑制劑剖宮產(chǎn)3.痙攣性狹窄環(huán)鎮(zhèn)靜劑，禁陰道內(nèi)操作，停用縮宮素剖宮產(chǎn)4.及時縫合，抗感染5.新生兒抗顱內(nèi)出血、抗破傷風(fēng)、抗感染二、子宮收縮過強86處理原則1.提前入院待產(chǎn)二、子宮收縮過強40護(hù)理措施二、子宮收縮過強1.預(yù)防宮縮過強對母兒的損傷提前入院。不灌腸，臥床，產(chǎn)婦要求排泄，先查宮口，避免急產(chǎn)87護(hù)理措施二、子宮收縮過強1.預(yù)防宮縮過強對母兒的損傷41護(hù)理措施二、子宮收縮過強2.臨產(chǎn)期放松：深呼吸、按摩、分散注意力宮縮抑制劑：肌肉松馳劑、鎮(zhèn)靜劑死胎乙醚麻醉劑有效無效手術(shù)結(jié)束妊娠恢復(fù)正常宮縮88護(hù)理措施二、子宮收縮過強2.臨產(chǎn)期有效無效手術(shù)結(jié)束妊娠恢復(fù)正護(hù)理措施二、子宮收縮過強3.分娩期會陰側(cè)切術(shù)，及時縫合傷口，新生兒VitK1肌注預(yù)防顱內(nèi)出血4.產(chǎn)褥期觀察軟產(chǎn)道撕裂、血腫；喪子產(chǎn)婦、家屬的心理支持，指導(dǎo)避孕89護(hù)理措施二、子宮收縮過強3.分娩期4.產(chǎn)褥期43小結(jié)1.產(chǎn)力異常的定義及分類2.以認(rèn)真觀察護(hù)理能避免宮縮乏力的病因3.潛伏期、活躍期的定義4.8種產(chǎn)程異常的名稱5.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未恢復(fù)正常宮縮時嚴(yán)禁的藥物各類6.病理性縮復(fù)環(huán)的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥7.縮宮素引產(chǎn)的專人護(hù)理措施90小結(jié)1.產(chǎn)力異常的定義及分類449145GQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIR!09jsBLU%3clvENX(5irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#+9irBKT%2bluDNW*5hrAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8irAKT$2bkuDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09jsBLU%3clvENX(5eoxGQZ-8hqAJS$1aktCMV&4dmwFOY)6fpyHR#+9irBKT%2bluDNW*5enxGPZ-7gqzIS!0ajsCLU&3cmvEOX(6foyHQ#+8hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)7gpzIR!09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-8hqAJS$1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+9irBKT%2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!0ajsCLU&3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1bktDMV*4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5hrAJT$1bktDMV*4dnwFPY)6gpyIR#09isBKU%2cluENW(5eoxGQZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvFOX)6fpyHR#+8irAKT$2bkuDMW*4enwGPY-7gqzIS!09jsBLU%3clvENX(5foxHQZ+8hrAJT$1aktCMV&4dmwFOY)6gpyIR#09isBKU%2bluDNW*5enxGPZ-7hqzJS!1ajtCLV&3dmvEOX(6foyHQ#+