昏迷-嚴重意識障礙課件

昏迷—

嚴重意識障礙

COMA北京朝陽醫(yī)院王佩燕昏迷—

嚴重意識障礙

COMA北京朝陽醫(yī)院意識定義:中樞神經系統(tǒng)對來自體內和環(huán)境的各種刺激的有意義的反應（應答）能力意識包括：1、意識內容2、意識開關意識定義:中樞神經系統(tǒng)對來自體內和環(huán)境的各種刺激的意識正常指有正常思維的清醒狀態(tài)包括：意識內容正常定向感知注意記憶思維情感行為等

高級神經活動正常意識開關正常各種傳入沖動激動大腦皮質使之維持一定興奮狀態(tài)從而

機體處于覺醒狀態(tài)意識正常指有正常思維的清醒狀態(tài)意識的結構基礎意識內容的結構基礎—大腦皮質意識開關的結構基礎—

上行性投射系統(tǒng)

(特異性和非特異性上行性投射系統(tǒng))特異性上行投射系統(tǒng):

經典意義上的各種感覺通路非特異性上行投射系統(tǒng):上行性網狀激動系統(tǒng)

上行性抑制系統(tǒng)意識的結構基礎意識內容的結構基礎—特異性上行投射系統(tǒng):非特異覺醒狀態(tài)的維持沖動非特異性性上行激動系統(tǒng)

特異性上行投射系之側枝

上行性網狀激活系統(tǒng)

丘腦中繼核

彌散

非特異區(qū)

大腦皮質

大腦覺醒狀態(tài)（一定水平緊張）同時大腦發(fā)出沖動到網狀結構以調節(jié)傳入訊息覺醒狀態(tài)的維持上行激動系統(tǒng)位于

間腦和上腦干中央的核心部位包括

腦橋中1/3至間腦中央部中線兩側腦室系統(tǒng)腹側

其中包括

腦干網狀結構丘腦非特異性核團緊張性激活驅動系統(tǒng)結構特點

具有多突觸聯(lián)系和依傍式突觸聯(lián)系

接受軀體內臟及視聽感覺

沖動上行激動系統(tǒng)位于接受意識障礙原因意識內容異常—

大腦皮質結構或功能異常意識開關異?！?/p>

上行激動系統(tǒng)結構或功能及其與大腦相互作用異常意識障礙原因

意識障礙程度分類

嗜睡呼之可答話準確昏睡呼之可醒語言含混不清昏迷呼之不醒輕度—生命體征平穩(wěn)生理反射存在

中度—呼吸異常循環(huán)平穩(wěn)反射低下有病理反射

重度—生理反射消失病理反射存在或消失生命體征不穩(wěn)

意識障礙程度分類

嗜睡呼之可昏迷發(fā)病一般機理機械（疝）非特異性因素致生物（介質）上行網狀激活系統(tǒng)化學（中毒）完整性結構和功能受損物理（電）

抑制神經介質合成或降低突觸后膜受體敏感性沖動形成&/or傳導阻斷—

昏迷發(fā)生昏迷發(fā)病一般機理機械（疝）非特異性因素致昏迷病因一.全身性疾病所致腦彌散性損害腦病中毒藥物反應環(huán)境原因營養(yǎng)缺乏二.中樞神經系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷直接腦損傷腦血管病中樞感染新生物癲癇后狀態(tài)非痙攣癲癇狀態(tài)昏迷病因一.全身性疾病所致腦彌散性損害腦病

Encephalopathies低氧血癥代謝紊亂低血糖糖尿病酮癥酸中毒高糖高滲綜合征電解質紊亂器官功能衰竭

肝功能衰竭腎功能衰竭內分泌腺功能衰竭（垂體、甲狀腺、腎上限…)高血壓腦病腦病

Encephalopathies低氧血癥環(huán)境因素所致彌漫性腦損害低溫—嚴寒環(huán)境工作高溫—中暑

高溫通風不良環(huán)境工作生活環(huán)境因素所致彌漫性腦損害低溫—中毒和藥物反應

中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物酒精CO

H2S等吸入性氣體精神抑制藥惡病綜合征中毒和藥物反應

中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物營養(yǎng)缺乏狀態(tài)

重癥靜脈營養(yǎng)治療而忽略VitB1重癥甲亢長期透析酗酒癖胃大部切除術后

Wernicke`sencephalopathy眼肌癱瘓軀干性共濟失調遺忘重者木僵或昏迷營養(yǎng)缺乏狀態(tài)

重癥靜脈營養(yǎng)治療而忽略VitB1Wernick中樞神經系統(tǒng)疾病及腦損傷

腦血管病

腦梗死

腦干半球腦出血

腦干小腦基底節(jié)半球蛛網膜下隙出血中樞神經系統(tǒng)感染腦炎腦膜炎新生物癲癇發(fā)作后狀態(tài)非痙攣發(fā)作創(chuàng)傷

中樞神經系統(tǒng)疾病及腦損傷

腦血管病腦損害致昏迷機制幕上病變

半球廣泛嚴重損害致小腦幕切跡疝幕下病變

直接壓迫或損傷腦干網狀激活系統(tǒng)電活動異常癲癇腦損害致昏迷機制幕上病變昏迷診斷問題1、確保病情穩(wěn)定

A、B、C正常情況下獲取病史和進行檢查（插管、頸托）2、盡快發(fā)現可逆性全身疾病并考慮季節(jié)?。?/p>

血糖血氣血壓心衰中暑乙腦流腦3、從親密接觸和所有知情人中詢問藥物毒物有毒氣體（CO）接觸史外傷史往史起病速度（中毒感染卒中或臟器衰竭代謝病各不同）昏迷診斷問題1、確保病情穩(wěn)定重點詢問1、先驅癥狀—

頭疼提示腦膜炎腦炎腦內或蛛網膜下隙出血2、

先驅表現—意識模糊譫妄提示有擴散過程—腦膜炎內源或外源性中毒3、

卒中樣發(fā)作—影響到腦干的缺血或出血性卒中蛛網膜下腔出血破入腦室之腦出血4、

失語或偏側癥狀在先—半球腫物5、既往史—糖尿病心臟病類似發(fā)作重點詢問1、先驅癥狀—體檢中啟示發(fā)熱—中暑感染低體溫—粘液性水腫阿狄森氏病席漢氏病呼吸—快而深腦出血代酸緩而弱嗎啡氣息有機磷酮癥氰化物皮色—肝昏迷尿毒癥亞硝酸鹽中毒低血糖瞳孔—大莨菪缺氧小嗎啡腦橋出血

不等大忽大忽小腦疝早期頸—強流腦、蛛網膜下隙出血偏癱—腦出血體檢中啟示發(fā)熱—中暑感染體檢應得出三個結論：1、有否腦膜炎—治療窗口窄2、有否嚴重損害的體征—呼衰、癱瘓3、是內源或外源性毒代謝性綜合征體檢應得出三個結論：1、有否腦膜炎—治療窗口窄檢出腦膜炎程序只要無禁忌（頭頸損傷）1、立即Brudzinski`s征2、布氏征陽性→

CSF檢查：

常規(guī)生化涂片G染色培養(yǎng)檢出腦膜炎程序只要無禁忌（頭頸損傷）昏迷之Glasgow評分眼動作語言睜眼自動4

語言3

疼痛2

無反應1

語言

服從5

回縮

4

異?；乜s3

伸展

2

無反應1

正確回答5

答非所問4

用詞不當3

發(fā)音難辨2

不回答1

總計3~15分不適用:3歲以下小兒聾啞人語言不通昏迷之Glasgow評分眼動作語言睜眼語言服從5疑似昏迷鑒別閉鎖綜合征：

緣于雙側皮質脊髓束（三叉以下）或雙側皮質延髓束受損

表現

四肢癱語言喪失可睜眼意識清眼球上下運動示意去皮質狀態(tài)：緣于雙側皮質彌漫性嚴重損害

表現凝視眼球可動無意識反應失語二便失禁多汗多脂心律不齊上屈下伸睜眼昏迷、植物人狀態(tài)

Vegetativestate疑似昏迷鑒別閉鎖綜合征：預后判斷1、眼球運動—眼-前庭反射

最有價值此反射消失1-3日97%-100%死亡2、瞳孔對光反射—

BVD腦病消失

2-3h：劣

腦外傷消失3日：劣3、昏迷時限—

CPR后1h肢體有反應

良

24h肢體有反應10%存活

〉24h

劣

4、腦電圖持續(xù)監(jiān)測—可靠顱內壓穩(wěn)步下降—良預后判斷1、眼球運動—眼-前庭反射幾種昏迷的特征腦外傷病史局部體征CT陽性腦干缺血突發(fā)腦干功能障礙面癱等局灶體征CT陽性

（CT陰性可腰穿）癲癇發(fā)作史舌咬傷伴抽搐尿失禁糖尿病酮癥酸中毒

發(fā)病漸起酮氣息脫水征糖尿病病史高血糖酮體陽性代酸高滲高糖非酮綜合征老年腦血管病史漸起輕或無糖尿病低血糖突發(fā)蒼白抽搐多汗巴氏征低血糖有或無糖尿病藥物

多見占原因不明昏迷病人中70%以上

幾種昏迷的特征腦外傷病史局部體征CT正常的昏迷癲癇高/低溫腦干缺血—基底動脈卒中腦干/小腦出血其它-DIC敗血癥胰腺炎血管炎TTP脂肪栓塞高血壓腦病癌彌漫性微轉移腦膜病變—腦膜炎（腦炎）蛛網膜下隙出血中毒—各類藥物中毒毒物代謝異?！毖?缺血低糖高鈣滲透壓異常—高糖低鈉高鈉器官功能衰竭—肝性腦病尿毒癥腦病CO2麻痹CT正常的昏迷癲癇昏迷處理程序

獲取病史判斷意識喪失/頸托保證ABC

氧療開放靜脈（采血Vit-B1;GS

Naloxone)心電圖血壓指脈氧飽和度體檢神經檢查（病因Glasgow評分）常規(guī)（血、生化、血氣）定向（CO、T3、T4、肝功、CSF、毒物）影像頸椎X胸X頭CT心血管B超治療支持病因脫水（地塞米松、甘露醇、利尿)

會診昏迷處理程序獲取病史判斷意識喪失/治療注意點1、VitB1—營養(yǎng)不良（Wernicke腦?。┚凭卸?、納洛酮—嗎啡酒精中毒3、激素—腦瘤所致顱壓高4、脫水（甘露醇）僅適于高顱壓者5、迅速處理低血糖治療注意點1、VitB1—營養(yǎng)不良（Wernicke腦?。?/p>

謝謝Thankseveryone謝謝Thanks昏迷—

嚴重意識障礙

COMA北京朝陽醫(yī)院王佩燕昏迷—

嚴重意識障礙

COMA北京朝陽醫(yī)院意識定義:中樞神經系統(tǒng)對來自體內和環(huán)境的各種刺激的有意義的反應（應答）能力意識包括：1、意識內容2、意識開關意識定義:中樞神經系統(tǒng)對來自體內和環(huán)境的各種刺激的意識正常指有正常思維的清醒狀態(tài)包括：意識內容正常定向感知注意記憶思維情感行為等

高級神經活動正常意識開關正常各種傳入沖動激動大腦皮質使之維持一定興奮狀態(tài)從而

機體處于覺醒狀態(tài)意識正常指有正常思維的清醒狀態(tài)意識的結構基礎意識內容的結構基礎—大腦皮質意識開關的結構基礎—

上行性投射系統(tǒng)

(特異性和非特異性上行性投射系統(tǒng))特異性上行投射系統(tǒng):

經典意義上的各種感覺通路非特異性上行投射系統(tǒng):上行性網狀激動系統(tǒng)

上行性抑制系統(tǒng)意識的結構基礎意識內容的結構基礎—特異性上行投射系統(tǒng):非特異覺醒狀態(tài)的維持沖動非特異性性上行激動系統(tǒng)

特異性上行投射系之側枝

上行性網狀激活系統(tǒng)

丘腦中繼核

彌散

非特異區(qū)

大腦皮質

大腦覺醒狀態(tài)（一定水平緊張）同時大腦發(fā)出沖動到網狀結構以調節(jié)傳入訊息覺醒狀態(tài)的維持上行激動系統(tǒng)位于

間腦和上腦干中央的核心部位包括

腦橋中1/3至間腦中央部中線兩側腦室系統(tǒng)腹側

其中包括

腦干網狀結構丘腦非特異性核團緊張性激活驅動系統(tǒng)結構特點

具有多突觸聯(lián)系和依傍式突觸聯(lián)系

接受軀體內臟及視聽感覺

沖動上行激動系統(tǒng)位于接受意識障礙原因意識內容異?！?/p>

大腦皮質結構或功能異常意識開關異常—

上行激動系統(tǒng)結構或功能及其與大腦相互作用異常意識障礙原因

意識障礙程度分類

嗜睡呼之可答話準確昏睡呼之可醒語言含混不清昏迷呼之不醒輕度—生命體征平穩(wěn)生理反射存在

中度—呼吸異常循環(huán)平穩(wěn)反射低下有病理反射

重度—生理反射消失病理反射存在或消失生命體征不穩(wěn)

意識障礙程度分類

嗜睡呼之可昏迷發(fā)病一般機理機械（疝）非特異性因素致生物（介質）上行網狀激活系統(tǒng)化學（中毒）完整性結構和功能受損物理（電）

抑制神經介質合成或降低突觸后膜受體敏感性沖動形成&/or傳導阻斷—

昏迷發(fā)生昏迷發(fā)病一般機理機械（疝）非特異性因素致昏迷病因一.全身性疾病所致腦彌散性損害腦病中毒藥物反應環(huán)境原因營養(yǎng)缺乏二.中樞神經系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷直接腦損傷腦血管病中樞感染新生物癲癇后狀態(tài)非痙攣癲癇狀態(tài)昏迷病因一.全身性疾病所致腦彌散性損害腦病

Encephalopathies低氧血癥代謝紊亂低血糖糖尿病酮癥酸中毒高糖高滲綜合征電解質紊亂器官功能衰竭

肝功能衰竭腎功能衰竭內分泌腺功能衰竭（垂體、甲狀腺、腎上限…)高血壓腦病腦病

Encephalopathies低氧血癥環(huán)境因素所致彌漫性腦損害低溫—嚴寒環(huán)境工作高溫—中暑

高溫通風不良環(huán)境工作生活環(huán)境因素所致彌漫性腦損害低溫—中毒和藥物反應

中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物酒精CO

H2S等吸入性氣體精神抑制藥惡病綜合征中毒和藥物反應

中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物營養(yǎng)缺乏狀態(tài)

重癥靜脈營養(yǎng)治療而忽略VitB1重癥甲亢長期透析酗酒癖胃大部切除術后

Wernicke`sencephalopathy眼肌癱瘓軀干性共濟失調遺忘重者木僵或昏迷營養(yǎng)缺乏狀態(tài)

重癥靜脈營養(yǎng)治療而忽略VitB1Wernick中樞神經系統(tǒng)疾病及腦損傷

腦血管病

腦梗死

腦干半球腦出血

腦干小腦基底節(jié)半球蛛網膜下隙出血中樞神經系統(tǒng)感染腦炎腦膜炎新生物癲癇發(fā)作后狀態(tài)非痙攣發(fā)作創(chuàng)傷

中樞神經系統(tǒng)疾病及腦損傷

腦血管病腦損害致昏迷機制幕上病變

半球廣泛嚴重損害致小腦幕切跡疝幕下病變

直接壓迫或損傷腦干網狀激活系統(tǒng)電活動異常癲癇腦損害致昏迷機制幕上病變昏迷診斷問題1、確保病情穩(wěn)定

A、B、C正常情況下獲取病史和進行檢查（插管、頸托）2、盡快發(fā)現可逆性全身疾病并考慮季節(jié)?。?/p>

血糖血氣血壓心衰中暑乙腦流腦3、從親密接觸和所有知情人中詢問藥物毒物有毒氣體（CO）接觸史外傷史往史起病速度（中毒感染卒中或臟器衰竭代謝病各不同）昏迷診斷問題1、確保病情穩(wěn)定重點詢問1、先驅癥狀—

頭疼提示腦膜炎腦炎腦內或蛛網膜下隙出血2、

先驅表現—意識模糊譫妄提示有擴散過程—腦膜炎內源或外源性中毒3、

卒中樣發(fā)作—影響到腦干的缺血或出血性卒中蛛網膜下腔出血破入腦室之腦出血4、

失語或偏側癥狀在先—半球腫物5、既往史—糖尿病心臟病類似發(fā)作重點詢問1、先驅癥狀—體檢中啟示發(fā)熱—中暑感染低體溫—粘液性水腫阿狄森氏病席漢氏病呼吸—快而深腦出血代酸緩而弱嗎啡氣息有機磷酮癥氰化物皮色—肝昏迷尿毒癥亞硝酸鹽中毒低血糖瞳孔—大莨菪缺氧小嗎啡腦橋出血

不等大忽大忽小腦疝早期頸—強流腦、蛛網膜下隙出血偏癱—腦出血體檢中啟示發(fā)熱—中暑感染體檢應得出三個結論：1、有否腦膜炎—治療窗口窄2、有否嚴重損害的體征—呼衰、癱瘓3、是內源或外源性毒代謝性綜合征體檢應得出三個結論：1、有否腦膜炎—治療窗口窄檢出腦膜炎程序只要無禁忌（頭頸損傷）1、立即Brudzinski`s征2、布氏征陽性→

CSF檢查：

常規(guī)生化涂片G染色培養(yǎng)檢出腦膜炎程序只要無禁忌（頭頸損傷）昏迷之Glasgow評分眼動作語言睜眼自動4

語言3

疼痛2

無反應1

語言

服從5

回縮

4

異常回縮3

伸展

2

無反應1

正確回答5

答非所問4

用詞不當3

發(fā)音難辨2

不回答1

總計3~15分不適用:3歲以下小兒聾啞人語言不通昏迷之Glasgow評分眼動作語言睜眼語言服從5疑似昏迷鑒別閉鎖綜合征：

緣于雙側皮質脊髓束（三叉以下）或雙側皮質延髓束受損

表現

四肢癱語言喪失可睜眼意識清眼球上下運動示意去皮質狀態(tài)：緣于雙側皮質彌漫性嚴重損害

表現凝視眼球可動無意識反應失語二便失禁多汗多脂心律不齊上屈下伸睜眼昏迷、植物人狀態(tài)

Vegetativestate疑似昏迷鑒別閉鎖綜合征：預后判斷1、眼球運動—眼-前庭反射

最有價值此反射消失1-3日97%-100%死亡2、瞳孔對光反射—

BVD腦病消失

2-3h：劣

腦外傷消失3日：劣3、昏迷時限—

CPR后1h肢體有反應

良

24h肢體有反應10%存活

〉24h

劣

4、腦電圖持續(xù)監(jiān)測—可靠顱內壓穩(wěn)步下降—良預后判斷1、眼球運動—眼-前庭反射幾種昏迷的特征腦外傷