妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥課件

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥浙江江山妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥浙江江山1概述

ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現(xiàn)和病理上膽汁淤積為特征，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)兒病死率增高。ICP發(fā)病率0.1%-15.6%，有明顯的地域和種族差異。概述2病因1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細胞膜流動性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物腎移植后服用硫唑嘌呤時易發(fā)生ICP。病因1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加3

高危因素孕婦年齡大于35歲具有慢性肝臟疾病家族中有ICP者前次妊娠中有ICP史本次妊娠為雙胎或人工受精

高危因素孕婦年齡大于35歲4臨床表現(xiàn)一、癥狀1、以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴重時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。臨床表現(xiàn)一、癥狀5臨床表現(xiàn)2.黃疸10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重，ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。3.皮膚抓痕四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕4.消化道癥狀一般無明顯癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪?。ǜ篂a，脂肪便）臨床表現(xiàn)2.黃疸10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕6臨床表現(xiàn)二、體征

四肢皮膚可見抓痕；20％～50％患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。臨床表現(xiàn)二、體征7輔助檢查膽汁酸系列包括總膽汁酸和甘膽酸，甘膽酸敏感性高，一般作為篩查和隨訪ICP的指標，總膽汁酸顯著升高，可作為膽汁淤積癥的嚴重程度肝酶系列ALT,AST,膽紅素系列直接膽紅素升高為主肝炎病毒系列單純ICP者，肝炎病毒系列為陰性B超無特征性改變，意義不大輔助檢查膽汁酸系列包括總膽汁酸和甘膽酸，甘膽酸敏感性高8輔助檢查肝臟病理有創(chuàng)性操作，僅在病情嚴重，診斷不明時應(yīng)用胎盤病理檢查尚無證據(jù)證明胎盤重量.體積.厚度與健康孕婦存在差異輔助檢查肝臟病理有創(chuàng)性操作，僅在病情嚴重，診斷不明時應(yīng)用9對母兒影響產(chǎn)后出血率增加導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥對母兒影響產(chǎn)后出血率增加10診斷妊娠期篩查1.ICP高危者測血甘膽酸，正常者3-4周復(fù)查2.一般孕婦32-34周常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸3.有瘙癢者常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸4.發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶、及膽紅素升高即測血甘膽酸及總膽汁酸診斷要點大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，極少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，有皮膚瘙癢，伴肝功能異常，分娩后瘙癢和黃疸迅速消退，肝功能迅速好轉(zhuǎn)診斷妊娠期篩查1.ICP高危者測血甘膽酸，正常者3-4周11診斷確診要點血甘膽酸及總膽汁酸升高，總膽汁酸特異性強而敏感性弱，甘膽酸特異性弱而敏感性強，一般總膽汁酸大于10umol/l,甘膽酸大于4.96mg/l即可診斷疾病嚴重程度判斷輕度：1)TBA<40umol/l，CG<20mg/l，ALT<200u/l,AST<200u/l。2)臨床癥狀：有瘙癢，無其他明顯癥狀。重度：TBA>40umol/l，CG>20mg/l，ALT>200u/l,AST>200u/l。2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，<34周伴多胎妊娠或妊娠期高血壓病診斷確診要點血甘膽酸及總膽汁酸升高，總膽汁酸特異性強而12治療胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強調(diào)發(fā)生胎兒缺氧并采取措施與治療一樣重要。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測有1）胎動2）胎兒電子監(jiān)護>34周每周一次3）臍動脈血流分析4）產(chǎn)科B超檢查（生物物理評分）5）羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查門診管理無癥狀或癥狀輕微，TBG<20umol/l，CG<10mg/l,ALT<100u/l且無規(guī)律宮縮者.口服降膽酸藥物，7-10天為一療程，監(jiān)測血膽酸和總膽汁酸及NST,藥物口服至血膽酸和總膽汁酸接近正常。治療胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強調(diào)發(fā)生胎兒缺氧并采取措施與治13治療住院治療患者管理1）TBG>20umol/l，CG>10mg/l,ALT>100u/l和(或)出現(xiàn)黃疸2）門診治療無效者3）瘙癢嚴重者4）規(guī)律宮縮治療住院治療患者管理1）TBG>20umol14治療一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標和圍生兒預(yù)后。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)—首選藥物SAMe對ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)治療一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量15治療藥物治療2.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）治療藥物治療16藥物治療茵梔黃口服液有清熱利濕，疏肝利膽，止癢安胎作用。一般一次20ml，一天3次藥物治療茵梔黃口服液有清熱利濕，疏肝利膽，止癢安胎作用。17產(chǎn)科處理終止妊娠需考慮因素1、孕周主要指標2、病情程度總膽汁酸>40umol/l是病情嚴重的標準，胎死宮內(nèi)幾乎都發(fā)生在重型。3、胎兒指標總之，需結(jié)合孕周、病程、病情嚴重程度、治療后趨勢、本單位圍產(chǎn)實力，遵循個體化原則評估產(chǎn)科處理終止妊娠需考慮因素18產(chǎn)科處理ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠1）TBG<30umol/l，CG<10mg/l或肝酶正常，盡量等待自然分娩，自然臨產(chǎn)2）<34周，盡量延長孕齡ICP產(chǎn)科處理參考意見——盡早終止妊娠1）>37周TBG>30umol/l，CG>20mg/l伴有黃疸，總膽紅素>20umol/l.2）34-37周a)TBG>30umol/l，CG>30mg/l伴有黃疸，總膽紅素>20umol/l.b)既往有ICP致圍產(chǎn)兒死亡，此次又診為ICP者產(chǎn)科處理ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠1）TBG<319產(chǎn)科處理3）32-34周重癥ICP者，宮縮>4次/h,宮縮強度>30mmhg,經(jīng)保胎治療無效者4）>28周高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠1.孕周34-37周TBG30-40umol/l，CG20-30mg/l2.孕周<34周TBG>40umol/l，CG>30mg/l3.合并其他產(chǎn)科合并癥，如雙胎妊娠，子癇前期產(chǎn)科處理3）32-34周重癥ICP者，宮縮>4次/h,宮20產(chǎn)科處理陰道分娩指針1、輕度ICP2)肝酶輕度升高或正常，無黃疸3）無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指針引產(chǎn)和產(chǎn)程中管理引產(chǎn)有多數(shù)學(xué)者建議ICP妊娠37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠，產(chǎn)時加強監(jiān)護，產(chǎn)程中密切注意胎心，宮縮，避免產(chǎn)程長，做好新生兒復(fù)蘇。如存在胎兒宮內(nèi)窘迫，放寬剖宮產(chǎn)指針剖宮產(chǎn)指針1）重度ICP2）既往有死胎死產(chǎn)史，新生兒窒息及死亡史3）胎盤功能嚴重下降或高度懷疑存在胎兒宮內(nèi)窘迫4）合并雙胎或子癇前期5）存在其他陰道分娩禁忌癥產(chǎn)科處理陰道分娩指針1、輕度ICP2)肝酶輕度升高或21

謝謝

22妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥浙江江山妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥浙江江山23概述

ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現(xiàn)和病理上膽汁淤積為特征，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)兒病死率增高。ICP發(fā)病率0.1%-15.6%，有明顯的地域和種族差異。概述24病因1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素使肝細胞膜流動性降低，膽汁流出受阻；雌激素改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2.遺傳與環(huán)境因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率明顯增加；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。3.藥物腎移植后服用硫唑嘌呤時易發(fā)生ICP。病因1.雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加25

高危因素孕婦年齡大于35歲具有慢性肝臟疾病家族中有ICP者前次妊娠中有ICP史本次妊娠為雙胎或人工受精

高危因素孕婦年齡大于35歲26臨床表現(xiàn)一、癥狀1、以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，80%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，逐漸向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部，日間輕，夜間重。瘙癢嚴重時，可引起惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞。分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)迅速消失。臨床表現(xiàn)一、癥狀27臨床表現(xiàn)2.黃疸10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重，ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。3.皮膚抓痕四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕4.消化道癥狀一般無明顯癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪?。ǜ篂a，脂肪便）臨床表現(xiàn)2.黃疸10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕28臨床表現(xiàn)二、體征

四肢皮膚可見抓痕；20％～50％患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩數(shù)日后消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。臨床表現(xiàn)二、體征29輔助檢查膽汁酸系列包括總膽汁酸和甘膽酸，甘膽酸敏感性高，一般作為篩查和隨訪ICP的指標，總膽汁酸顯著升高，可作為膽汁淤積癥的嚴重程度肝酶系列ALT,AST,膽紅素系列直接膽紅素升高為主肝炎病毒系列單純ICP者，肝炎病毒系列為陰性B超無特征性改變，意義不大輔助檢查膽汁酸系列包括總膽汁酸和甘膽酸，甘膽酸敏感性高30輔助檢查肝臟病理有創(chuàng)性操作，僅在病情嚴重，診斷不明時應(yīng)用胎盤病理檢查尚無證據(jù)證明胎盤重量.體積.厚度與健康孕婦存在差異輔助檢查肝臟病理有創(chuàng)性操作，僅在病情嚴重，診斷不明時應(yīng)用31對母兒影響產(chǎn)后出血率增加導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥對母兒影響產(chǎn)后出血率增加32診斷妊娠期篩查1.ICP高危者測血甘膽酸，正常者3-4周復(fù)查2.一般孕婦32-34周常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸3.有瘙癢者常規(guī)測血甘膽酸及總膽汁酸4.發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶、及膽紅素升高即測血甘膽酸及總膽汁酸診斷要點大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，極少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，有皮膚瘙癢，伴肝功能異常，分娩后瘙癢和黃疸迅速消退，肝功能迅速好轉(zhuǎn)診斷妊娠期篩查1.ICP高危者測血甘膽酸，正常者3-4周33診斷確診要點血甘膽酸及總膽汁酸升高，總膽汁酸特異性強而敏感性弱，甘膽酸特異性弱而敏感性強，一般總膽汁酸大于10umol/l,甘膽酸大于4.96mg/l即可診斷疾病嚴重程度判斷輕度：1)TBA<40umol/l，CG<20mg/l，ALT<200u/l,AST<200u/l。2)臨床癥狀：有瘙癢，無其他明顯癥狀。重度：TBA>40umol/l，CG>20mg/l，ALT>200u/l,AST>200u/l。2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，<34周伴多胎妊娠或妊娠期高血壓病診斷確診要點血甘膽酸及總膽汁酸升高，總膽汁酸特異性強而34治療胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強調(diào)發(fā)生胎兒缺氧并采取措施與治療一樣重要。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測有1）胎動2）胎兒電子監(jiān)護>34周每周一次3）臍動脈血流分析4）產(chǎn)科B超檢查（生物物理評分）5）羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查門診管理無癥狀或癥狀輕微，TBG<20umol/l，CG<10mg/l,ALT<100u/l且無規(guī)律宮縮者.口服降膽酸藥物，7-10天為一療程，監(jiān)測血膽酸和總膽汁酸及NST,藥物口服至血膽酸和總膽汁酸接近正常。治療胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測強調(diào)發(fā)生胎兒缺氧并采取措施與治35治療住院治療患者管理1）TBG>20umol/l，CG>10mg/l,ALT>100u/l和(或)出現(xiàn)黃疸2）門診治療無效者3）瘙癢嚴重者4）規(guī)律宮縮治療住院治療患者管理1）TBG>20umol36治療一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標和圍生兒預(yù)后。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)—首選藥物SAMe對ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)治療一般處理適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量37治療藥物治療2.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))3.熊去氧膽酸(優(yōu)思弗,UDCA)4.地塞米松(DM)5.考來烯胺(消膽胺)6.苯巴比妥(魯米那）治療藥物治療38藥物治療茵梔黃口服液有清熱利濕，疏肝利膽，止癢安胎作用。一般一次20ml，一天3次藥物治療茵梔黃口服液有清熱利濕，疏肝利膽，止癢安胎作用。39產(chǎn)科處理終止妊娠需考慮因素1、孕周主要指標2、病情程度總膽汁酸>40umol/l是病情嚴重的標準，胎死宮內(nèi)幾乎都發(fā)生在重型。3、胎兒指標總之，需結(jié)合孕周、病程、病情嚴重程度、治療后趨勢、本單位圍產(chǎn)實力，遵循個體化原則評估產(chǎn)科處理終止妊娠需考慮因素40產(chǎn)科處理ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠1）TBG<30umol/l，CG<10mg/l或肝酶正常，盡量等待自然分娩，自然臨產(chǎn)2）<34周