內分泌急癥課件

內分泌急癥的診治（簡介）內分泌急癥的診治（簡介）1內容簡介糖尿病急癥甲亢危象垂體危象腎上腺危象高鉀血癥的緊急處理內容簡介糖尿病急癥2糖尿病----診斷標準

1.癥狀+隨機血糖

≥11.1mmol/L2.或FBS≥7.0mmol/L

3.OGTT中2小時糖≥11.1mmol/L

注：無癥狀者，上述血糖需另一天再次證實

糖尿病----診斷標準1.癥狀+隨機血3糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥4診斷中應注意的幾個問題病史詢問1.了解既往糖尿病病史；2.了解平時降糖治療情況；3.詢問近期有無急性感染、腹瀉、創(chuàng)傷、精神刺激等情況；4.詢問近日飲食情況：有無飲食失調、食糖過多（以往未發(fā)現糖尿病而誤用糖過多）；5.詢問近日降糖藥物應用情況：口服藥和胰島素有無停用或減量、有無大量服用雙胍類降糖藥等情況；6.詢問近日有無監(jiān)測血糖。診斷中應注意的幾個問題5體檢：1.注意失水程度；2.有無呼吸深快；3.呼氣有無酮味；4.有無周圍循環(huán)衰竭；5.有無意識障礙體檢：6急需檢查的項目立即查血糖、離子、腎功能、血氣分析、血酮體、乳酸、、尿常規(guī)及酮體，并計算血漿滲透壓，臨床多計算血漿有效滲透壓。酌情行心電圖檢查、胸部X線、頭部CT及血常規(guī)心肌酶、淀粉酶等檢查以鑒別相關疾病。急需檢查的項目立即查血糖、離子、腎功能、血氣分析、血酮體、乳7附：血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）]血漿有效滲透壓的計算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范圍280～300mOsm/L，超過320mOsm/L為高滲。附：血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（8糖尿病急癥的診斷要點①血糖明顯增高，血酮體增高，血二氧化碳結合力及PH值下降，尿酮陽性為糖尿病酮癥酸中毒昏迷(DKA)。

DKA主要診斷指標：血糖高；尿糖定性強陽性，血酮體高或尿酮體陽性；酸血癥或酸中毒的臨床表現。如血PH和碳酸氫根尚正常，無酸中毒臨床表現者診斷為“糖尿病酮癥”。

糖尿病急癥的診斷要點①血糖明顯增高，血酮體增高，血二氧化碳結9糖尿病急癥診斷要點②血糖極高，高血鈉，高血漿滲透壓，無明顯酮癥酸中毒者，為高滲性非酮癥性昏迷；常見于老年患者。既往糖尿病較輕，或否認糖尿病史，多有失水、脫水的因素；或高糖攝入或輸入史；或感染、手術、外傷的應激史。

診斷要點：血糖極高（一般大于33.3mmol/L）；血漿滲透壓增高（有效滲透壓大于320mOsm/L）；尿糖強陽性但尿酮體陰性或弱陽性；有重度脫水和神經系統(tǒng)癥狀。

糖尿病急癥診斷要點②血糖極高，高血鈉，高血漿滲透壓，無明顯酮10糖尿病急癥診斷要點③有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克，一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。診斷要點：血乳酸增高〉5mmol/L，血HCO3－〈20mmol/L，血PH<7.35陰離子間隙〉18mmol/L，（8－16）皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。糖尿病急癥診斷要點③有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒11糖尿病病急癥與腹痛糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)急性腹痛者腹痛的原因與高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂等多種因素有關。如何避免誤診1.詳細詢問有無糖尿病史。2.查血糖、離子、尿常規(guī)。3.了解DKA腹痛特點：有口渴多飲多尿，往往先惡心嘔吐后腹痛，癥狀重于體征。4.注意與其他急腹癥相鑒別。糖尿病病急癥與腹痛糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)急性腹痛者12[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（1）大量補液（2）小劑量胰島素持續(xù)靜脈應用：開始鹽加胰島素，當血糖降至13.9mmol/L時改為糖加胰島素（3）積極補鉀：除病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補鉀。[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（1）大量補液13[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（4）謹慎補堿

一般輕、中度酸中毒在予以補液、胰島素治療后隨著代謝紊亂的糾正而恢復，只是對嚴重酸中毒（PH〈7.1或CO2CP<10mmol/L、HCO3－<10mmol/L時才給堿性藥;一般用5%NaHCO3而不宜用乳酸鈉;當pH≥7.2或CO2CP>15mmol/L時停止補堿。（給堿性藥應慎重，因補堿不當可引起低鉀、高鈉和反應性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離）。（5）加強監(jiān)測血糖、離子、腎功能、血氣、尿酮體、尿量及生命體征（6）消除誘因（主要是感染）和積極防治各種合并癥（特別要注意腎功能、心臟功能）。

[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（4）謹慎補堿14[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（1）立即送監(jiān)護室按危重癥救治。（2）立即開放靜脈通道并進行以下檢查：血糖；電解質；血肌酐、BUN、血氣分析；血培養(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖及酮體；心電圖。（3）老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。（4）立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補液與心腎功能的關系）[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（1）立即送監(jiān)護室按危重癥救治。151）凡血壓正常或偏低、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選低滲液（0.45%NaCl）。2）若病人收縮血壓〈80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。3）輸液量可簡單按體重的12%計算。4）輸液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4小時輸入應補總液量的1/3，頭8小時補總液量的1/2（含頭4小時輸入量）加上當日尿量，余量在24小時內補足。5）若經輸液4～6小時仍無尿者可予速尿40mg。6）老年人和心功能不良者必須監(jiān)護中心靜脈壓。1）凡血壓正?；蚱?、血Na＋〈150mmol/L者，首先用16[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（5）胰島素治療胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時下降4.0-6.0mmol/L為宜，逐漸將血糖維持在11.1mmol/L左右，以防滲透壓及血糖過低下降過快引起繼發(fā)性腦水腫。（6）補鉀原則上經補液有尿后開始靜脈補鉀，劑量同DKA。（7）積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開始即應用有效的抗菌藥物。[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（5）胰島素治療胰島素劑量用17糖尿病高滲性昏迷預后與預防早期約29%糖尿病高滲性昏迷病人48小時內死于高滲昏迷。后期約2/3病人死于感染等并發(fā)癥。及時診斷，盡早糾正高滲昏迷和控制感染等并發(fā)癥是降低死亡率的關鍵。但盡管診斷、治療及時死亡率仍高達15%～20%，因此重要的是針對前述各種可引起糖尿病高滲性昏迷的誘因采取措施，以避免本癥的發(fā)生。糖尿病高滲性昏迷預后與預防早期約29%糖尿病高滲性昏迷病人418[糖尿病乳酸酸中毒處理要點]1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖、離子、肝腎功能、血氣分析，尚應做血乳酸測定（PH、乳酸和電解質每2小時復查一次）。2.補液擴容糾正低血容量和低血壓（在中心靜脈壓監(jiān)護下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升血壓）。3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯合靜滴，安全有效。[糖尿病乳酸酸中毒處理要點]1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測19糖尿病乳酸酸中毒的預防糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點：（1）對需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。（2）對有嚴重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。糖尿病乳酸酸中毒的預防糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點：20[低血糖癥]經典的糖尿病急性并發(fā)癥為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。實際上嚴重的低血糖癥和低血糖昏迷也是糖尿病的急性并發(fā)癥，若不能及時診斷和處理，后果很嚴重。[低血糖癥]經典的糖尿病急性并發(fā)癥為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿21低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為〈2.8mmol/L；而對糖尿病患者，只要血糖值（靜脈血漿血糖）≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇；糖尿病人是不耐受低血糖的低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為〈2.8mmol22[低血糖癥的處理]1.懷疑低血糖時，立即測定血糖（指尖血糖與靜脈血糖同時檢查）以明確有無低血糖。2.確診低血糖后，意識清楚者，口服15－20g含糖食品；意識障礙者給予50%葡萄糖20ml靜推，或胰升糖素0.5－1mg肌注3.15分鐘后再次監(jiān)測血糖。4.若血糖仍≤3.0mm/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml，繼之以5%－10%葡萄糖靜滴，或加用糖皮質激素。[低血糖癥的處理]1.懷疑低血糖時，立即測定血糖（指尖血糖與23注意

1.長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需長時間葡萄糖輸注。2.意識恢復后至少監(jiān)測血糖24－48h。3.注意排查低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病。4了解低血糖發(fā)生的原因，調整用藥。注意1.長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需24內分泌急癥課件25甲亢危象甲亢危象26[診斷要點](一)甲亢病史患者原有甲亢病史，往往未獲有效控制。近日有精神刺激、感染、手術、創(chuàng)傷等誘因，原甲亢癥狀和體征顯著加劇。（二）臨床表現體溫升高，先中度熱后高熱，可達40℃或更高。體重銳減，惡心，心動過速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷，直至死亡。死因常為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫或嚴重水電解質代謝紊亂等。（三）實驗室檢查1.血中甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）極度升高，超敏TSH測定值極低。2.各種原發(fā)誘因所具有的實驗室檢查結果。[診斷要點](一)甲亢病史27[防治]去除誘因、積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的關鍵，尤其要積極防治感染和做好充分的術前準備。一旦發(fā)生，則需積極搶救。（一）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成。一旦確診，應盡快進行。首先PTU，因其可同時阻斷T4在外周組織中向T3轉化。首次劑量600mg，口服或經胃管注入。如無PTU時，可用等量MTU或MMI（tapazol）60mg。繼用PTU（或MTU）200mg或MMI20mg，3次/日，口服。待癥狀減輕后改用一般治療劑量。[防治]去除誘因、積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的28（二）復方碘溶液抑制甲狀腺激素的釋放。在服首劑PTU后，1～2h再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8h，5～10滴?；蛴玫饣c0.5～1.0g加入10%葡萄糖鹽水中，靜滴12～24h，以后視病情逐漸減量，一般3～7天后停藥。如患者對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.0g/d，分3次口服，連服3～7天。（三）β受體阻斷劑和糖皮質激素兩者均可抑制外周組織中的T4向T3轉化和明顯緩解癥狀?？捎闷蛰谅鍫?0～50mg，每6～8h口服一次，或1mg經稀釋后緩慢靜脈注射，視需要可間歇給藥3～5次（禁用于伴哮喘或心功能不全的患者），氫化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴，每6～8h一次，氫化可的松除可抑制T4轉化為T3外，尚可阻滯T4釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，增強機體的應激能力。（二）復方碘溶液29（四）血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素的濃度。（五）支持療法應全程監(jiān)護心、腎、腦功能，迅速糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（六）對癥治療包括供氧，防治感染，高熱者給予物理降溫，必要時可用中樞性解熱藥，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）等。但應注意：避免應用乙酰水楊酸類退熱藥（因可使FT3、FT4升高）。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。待危象控制后，應根據病情選擇適當的甲亢治療方案，防止危象再次發(fā)生。（四）血液透析、腹膜透析或血漿置換30[垂體危象處理]此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感染、外傷、手術、過多飲水、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象?？煞譃榈脱切汀⒀h(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型.[垂體危象處理]此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥31危象搶救50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；氫化可的松300～400mg/d,5～7d內減為維持量；必要時補充左旋甲狀腺素、血管活性藥物等；低血容量者可補充血漿、白蛋白或全血；給氧，保溫，抗感染；禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。危象搶救50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄32[腎上腺危象處理]不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，在嚴重應激狀態(tài)下（如高熱、外傷、手術、嚴重精神創(chuàng)傷），都可能出現腎上腺危象可危及病人生命。臨床主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。[腎上腺危象處理]不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，33[腎上腺危象處理]1．急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血糖，有條件時應做血氣分析。腎上腺危象患者可有低血鈉、高血鉀、代謝性堿中毒，BUN可有輕度升高。2．急送血皮質醇（F）檢查，腎上腺危象患者血F應≤20ug/dl。由于血F結果出來慢，處理主要根據臨床表現。3．腎上腺危象時，先靜脈注射琥珀酸氫化可的松100mg，頭24小時內靜脈滴注氫化可的松300～400mg。在危象基本控制后，3～7天內將激素劑量逐漸減至平時的替代量。同時應補充足夠的液體，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，給予有效的抗生素治療，盡快消除引起危象的誘發(fā)因素。[腎上腺危象處理]1．急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血34[高鉀血癥的處理]高鉀血癥的主要危害是心臟抑制，當血鉀超過6.0~6.5mmol/L，心電圖表現為ＱＲＳ波增寬等明顯的變化時，應以緊急處理。[高鉀血癥的處理]高鉀血癥的主要危害是心臟抑制，當血鉀超過35高鉀血癥的緊急處理措施1.補堿：11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ｍｌ靜滴，以糾正酸中毒并同時促進鉀離子向細胞內轉移；2.補鈣：10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后緩慢（5分鐘）注射；3.高滲糖加胰島素：50％葡萄糖溶液50～100ｍｌ加普通胰島素6～12Ｕ緩慢地靜脈注射，可促使糖原合成，促使鉀離子向細胞內移動；4.口服離子交換（降鉀）樹脂（15～30ｇ，每日3次）；5.袢利尿劑：對利尿劑有反應的患者，可用袢利尿劑（速尿40～80mg）靜脈注射。6.透析：以上措施無效、或為高分解代謝型急性腎小管壞死的高鉀血癥患者，透析是最好的治療。

高鉀血癥的緊急處理措施1.補堿：11.2％乳酸鈉或5％碳酸36測試題1.對于有意識障礙的患者，為排除糖尿病急性并發(fā)癥和低血糖昏迷，應立即進行-------------。2.對于非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為小于-----------mmol/L,糖尿病患者只要血糖值≦------------mmol/L,就屬低血糖范疇。3.糖尿病的急性并發(fā)癥有--------------------------------，-------------------------------，--------------------------------。4.寫出糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點和處理原則。5.寫出高鉀血癥的緊急處理措施。測試題1.對于有意識障礙的患者，為排除糖尿病急性并發(fā)癥和低血37參考答案1.檢查血糖2.2.8；3.9。3.糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病高滲綜合征；糖尿病乳酸性酸中毒；4.診斷要點：血糖明顯升高；尿糖強陽性；血酮體或尿酮體陽性；酸血癥或酸中毒的臨床表現。處理原則:大量補液；小劑量胰島素持續(xù)靜脈應用；積極補鉀；謹慎補堿；加強監(jiān)測；治療誘因，防治并發(fā)癥。5.補堿；補鈣；高滲糖加胰島素；口服離子交換樹脂；袢利尿劑；血液透析。參考答案1.檢查血糖38內分泌急癥的診治（簡介）內分泌急癥的診治（簡介）39內容簡介糖尿病急癥甲亢危象垂體危象腎上腺危象高鉀血癥的緊急處理內容簡介糖尿病急癥40糖尿病----診斷標準

1.癥狀+隨機血糖

≥11.1mmol/L2.或FBS≥7.0mmol/L

3.OGTT中2小時糖≥11.1mmol/L

注：無癥狀者，上述血糖需另一天再次證實

糖尿病----診斷標準1.癥狀+隨機血41糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥42診斷中應注意的幾個問題病史詢問1.了解既往糖尿病病史；2.了解平時降糖治療情況；3.詢問近期有無急性感染、腹瀉、創(chuàng)傷、精神刺激等情況；4.詢問近日飲食情況：有無飲食失調、食糖過多（以往未發(fā)現糖尿病而誤用糖過多）；5.詢問近日降糖藥物應用情況：口服藥和胰島素有無停用或減量、有無大量服用雙胍類降糖藥等情況；6.詢問近日有無監(jiān)測血糖。診斷中應注意的幾個問題43體檢：1.注意失水程度；2.有無呼吸深快；3.呼氣有無酮味；4.有無周圍循環(huán)衰竭；5.有無意識障礙體檢：44急需檢查的項目立即查血糖、離子、腎功能、血氣分析、血酮體、乳酸、、尿常規(guī)及酮體，并計算血漿滲透壓，臨床多計算血漿有效滲透壓。酌情行心電圖檢查、胸部X線、頭部CT及血常規(guī)心肌酶、淀粉酶等檢查以鑒別相關疾病。急需檢查的項目立即查血糖、離子、腎功能、血氣分析、血酮體、乳45附：血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）]血漿有效滲透壓的計算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范圍280～300mOsm/L，超過320mOsm/L為高滲。附：血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（46糖尿病急癥的診斷要點①血糖明顯增高，血酮體增高，血二氧化碳結合力及PH值下降，尿酮陽性為糖尿病酮癥酸中毒昏迷(DKA)。

DKA主要診斷指標：血糖高；尿糖定性強陽性，血酮體高或尿酮體陽性；酸血癥或酸中毒的臨床表現。如血PH和碳酸氫根尚正常，無酸中毒臨床表現者診斷為“糖尿病酮癥”。

糖尿病急癥的診斷要點①血糖明顯增高，血酮體增高，血二氧化碳結47糖尿病急癥診斷要點②血糖極高，高血鈉，高血漿滲透壓，無明顯酮癥酸中毒者，為高滲性非酮癥性昏迷；常見于老年患者。既往糖尿病較輕，或否認糖尿病史，多有失水、脫水的因素；或高糖攝入或輸入史；或感染、手術、外傷的應激史。

診斷要點：血糖極高（一般大于33.3mmol/L）；血漿滲透壓增高（有效滲透壓大于320mOsm/L）；尿糖強陽性但尿酮體陰性或弱陽性；有重度脫水和神經系統(tǒng)癥狀。

糖尿病急癥診斷要點②血糖極高，高血鈉，高血漿滲透壓，無明顯酮48糖尿病急癥診斷要點③有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克，一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。診斷要點：血乳酸增高〉5mmol/L，血HCO3－〈20mmol/L，血PH<7.35陰離子間隙〉18mmol/L，（8－16）皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。糖尿病急癥診斷要點③有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒49糖尿病病急癥與腹痛糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)急性腹痛者腹痛的原因與高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂等多種因素有關。如何避免誤診1.詳細詢問有無糖尿病史。2.查血糖、離子、尿常規(guī)。3.了解DKA腹痛特點：有口渴多飲多尿，往往先惡心嘔吐后腹痛，癥狀重于體征。4.注意與其他急腹癥相鑒別。糖尿病病急癥與腹痛糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)急性腹痛者50[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（1）大量補液（2）小劑量胰島素持續(xù)靜脈應用：開始鹽加胰島素，當血糖降至13.9mmol/L時改為糖加胰島素（3）積極補鉀：除病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補鉀。[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（1）大量補液51[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（4）謹慎補堿

一般輕、中度酸中毒在予以補液、胰島素治療后隨著代謝紊亂的糾正而恢復，只是對嚴重酸中毒（PH〈7.1或CO2CP<10mmol/L、HCO3－<10mmol/L時才給堿性藥;一般用5%NaHCO3而不宜用乳酸鈉;當pH≥7.2或CO2CP>15mmol/L時停止補堿。（給堿性藥應慎重，因補堿不當可引起低鉀、高鈉和反應性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離）。（5）加強監(jiān)測血糖、離子、腎功能、血氣、尿酮體、尿量及生命體征（6）消除誘因（主要是感染）和積極防治各種合并癥（特別要注意腎功能、心臟功能）。

[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（4）謹慎補堿52[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（1）立即送監(jiān)護室按危重癥救治。（2）立即開放靜脈通道并進行以下檢查：血糖；電解質；血肌酐、BUN、血氣分析；血培養(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖及酮體；心電圖。（3）老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。（4）立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補液與心腎功能的關系）[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（1）立即送監(jiān)護室按危重癥救治。531）凡血壓正?；蚱?、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選低滲液（0.45%NaCl）。2）若病人收縮血壓〈80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。3）輸液量可簡單按體重的12%計算。4）輸液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4小時輸入應補總液量的1/3，頭8小時補總液量的1/2（含頭4小時輸入量）加上當日尿量，余量在24小時內補足。5）若經輸液4～6小時仍無尿者可予速尿40mg。6）老年人和心功能不良者必須監(jiān)護中心靜脈壓。1）凡血壓正?；蚱汀⒀狽a＋〈150mmol/L者，首先用54[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（5）胰島素治療胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時下降4.0-6.0mmol/L為宜，逐漸將血糖維持在11.1mmol/L左右，以防滲透壓及血糖過低下降過快引起繼發(fā)性腦水腫。（6）補鉀原則上經補液有尿后開始靜脈補鉀，劑量同DKA。（7）積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開始即應用有效的抗菌藥物。[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（5）胰島素治療胰島素劑量用55糖尿病高滲性昏迷預后與預防早期約29%糖尿病高滲性昏迷病人48小時內死于高滲昏迷。后期約2/3病人死于感染等并發(fā)癥。及時診斷，盡早糾正高滲昏迷和控制感染等并發(fā)癥是降低死亡率的關鍵。但盡管診斷、治療及時死亡率仍高達15%～20%，因此重要的是針對前述各種可引起糖尿病高滲性昏迷的誘因采取措施，以避免本癥的發(fā)生。糖尿病高滲性昏迷預后與預防早期約29%糖尿病高滲性昏迷病人456[糖尿病乳酸酸中毒處理要點]1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖、離子、肝腎功能、血氣分析，尚應做血乳酸測定（PH、乳酸和電解質每2小時復查一次）。2.補液擴容糾正低血容量和低血壓（在中心靜脈壓監(jiān)護下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升血壓）。3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯合靜滴，安全有效。[糖尿病乳酸酸中毒處理要點]1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測57糖尿病乳酸酸中毒的預防糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點：（1）對需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。（2）對有嚴重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。糖尿病乳酸酸中毒的預防糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點：58[低血糖癥]經典的糖尿病急性并發(fā)癥為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。實際上嚴重的低血糖癥和低血糖昏迷也是糖尿病的急性并發(fā)癥，若不能及時診斷和處理，后果很嚴重。[低血糖癥]經典的糖尿病急性并發(fā)癥為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿59低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為〈2.8mmol/L；而對糖尿病患者，只要血糖值（靜脈血漿血糖）≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇；糖尿病人是不耐受低血糖的低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為〈2.8mmol60[低血糖癥的處理]1.懷疑低血糖時，立即測定血糖（指尖血糖與靜脈血糖同時檢查）以明確有無低血糖。2.確診低血糖后，意識清楚者，口服15－20g含糖食品；意識障礙者給予50%葡萄糖20ml靜推，或胰升糖素0.5－1mg肌注3.15分鐘后再次監(jiān)測血糖。4.若血糖仍≤3.0mm/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml，繼之以5%－10%葡萄糖靜滴，或加用糖皮質激素。[低血糖癥的處理]1.懷疑低血糖時，立即測定血糖（指尖血糖與61注意

1.長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需長時間葡萄糖輸注。2.意識恢復后至少監(jiān)測血糖24－48h。3.注意排查低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病。4了解低血糖發(fā)生的原因，調整用藥。注意1.長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需62內分泌急癥課件63甲亢危象甲亢危象64[診斷要點](一)甲亢病史患者原有甲亢病史，往往未獲有效控制。近日有精神刺激、感染、手術、創(chuàng)傷等誘因，原甲亢癥狀和體征顯著加劇。（二）臨床表現體溫升高，先中度熱后高熱，可達40℃或更高。體重銳減，惡心，心動過速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷，直至死亡。死因常為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫或嚴重水電解質代謝紊亂等。（三）實驗室檢查1.血中甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）極度升高，超敏TSH測定值極低。2.各種原發(fā)誘因所具有的實驗室檢查結果。[診斷要點](一)甲亢病史65[防治]去除誘因、積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的關鍵，尤其要積極防治感染和做好充分的術前準備。一旦發(fā)生，則需積極搶救。（一）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成。一旦確診，應盡快進行。首先PTU，因其可同時阻斷T4在外周組織中向T3轉化。首次劑量600mg，口服或經胃管注入。如無PTU時，可用等量MTU或MMI（tapazol）60mg。繼用PTU（或MTU）200mg或MMI20mg，3次/日，口服。待癥狀減輕后改用一般治療劑量。[防治]去除誘因、積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的66（二）復方碘溶液抑制甲狀腺激素的釋放。在服首劑PTU后，1～2h再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8h，5～10滴?；蛴玫饣c0.5～1.0g加入10%葡萄糖鹽水中，靜滴12～24h，以后視病情逐漸減量，一般3～7天后停藥。如患者對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.0g/d，分3次口服，連服3～7天。（三）β受體阻斷劑和糖皮質激素兩者均可抑制外周組織中的T4向T3轉化和明顯緩解癥狀?？捎闷蛰谅鍫?0～50mg，每6～8h口服一次，或1mg經稀釋后緩慢靜脈注射，視需要可間歇給藥3～5次（禁用于伴哮喘或心功能不全的患者），氫化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴，每6～8h一次，氫化可的松除可抑制T4轉化為T3外，尚可阻滯T4釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，增強機體的應激能力。（二）復方碘溶液67（四）血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素的濃度。（五）支持療法應全程監(jiān)護心、腎、腦功能，迅速糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（六）對癥治療包括供氧，防治感染，高熱者給予物理降溫，必要時可用中樞性解熱藥，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）等。但應注意：避免應用乙酰水楊酸類退熱藥（因可使FT3、FT4升高）。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。待危象控制后，應根據病情選擇適當的甲亢治療方案，防止危象再次發(fā)生。（四）血液透析、腹膜透析或血漿置換68[垂體危象處理]此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感染、外傷、手術、過多飲水、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象。可分為低血糖型、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型.[垂體危象處理]此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥69危象搶救50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；氫化可的松300～400mg/d,5～7d內減為維持量；必要時補充左旋甲狀腺素、血管活性藥物等；低血容量者可補充血漿、白蛋白或全血；給氧，保溫，抗感染；禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比