膝關(guān)節(jié)痛-任海波課件

膝關(guān)節(jié)痛診斷與治療目錄概述膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)的體格檢查：視、觸、按、聽及功能檢查常見膝痛疾病的診斷與治療：中藥：活血止痛、促進(jìn)軟骨修復(fù)、改善關(guān)節(jié)功能其他療法：針灸、埋線、注射、火針等必要的手法治療概述膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，對(duì)人體的正常支撐、活動(dòng)起到非常重要的作用。但隨著年齡的增長，由于膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的慢性勞損和外傷使其發(fā)生病理性改變，關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨贅形成、關(guān)節(jié)肌肉和韌帶變性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重者影響正常生活和工作。解剖

四、特殊檢查

1、浮髕試驗(yàn)：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者用左手按于髕骨上，使積液集中于髕骨下方，用右手食指和中指垂直方向按壓髕骨，一按一放，速度要快，當(dāng)有髕骨浮動(dòng)感時(shí)，為陽性，提示有積液存在。2、髕骨摩擦試驗(yàn)：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者用手按壓髕骨，使髕骨在股骨的髕骨關(guān)節(jié)面上做左右上下移動(dòng)，有摩擦音或疼痛為陽性。3、分離試驗(yàn)：仰臥位，放松，下肢伸直，檢查者一手握住踝部，一手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，兩手配合，反方向用力，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)半月板損傷。同理使外側(cè)副韌帶緊張，若疼痛，提示外側(cè)韌帶損傷或外側(cè)半月板損傷。五、肌肉檢查1、伸直伸直膝關(guān)節(jié)，為股四頭肌作用，由L2~4脊神經(jīng)（股神經(jīng)）支配。仰臥位，半屈膝，抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)。2、屈曲屈曲膝關(guān)節(jié)，為股二頭肌、半腱肌、半膜肌作用，由L4~5及S1~2脊神經(jīng)支配。俯臥位，抗阻力屈曲小腿。髕下脂肪墊損傷髕下脂肪墊損傷又稱髕下脂肪墊炎、髕下脂肪墊肥厚。是由損傷或勞損及膝部其它疾患引起的髕下脂肪墊的炎性疼痛。該病以緩慢發(fā)病為特點(diǎn)，膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙是其主要的臨床表現(xiàn)。多與膝關(guān)節(jié)滑膜炎并發(fā)，常被誤診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中，髕下脂肪墊起到襯墊、潤滑(附著在其上的滑膜可以分泌滑液)和緩沖關(guān)節(jié)軟骨面摩擦的作用，可以保證膝關(guān)節(jié)良好地完成各種功能活動(dòng)。臨床表現(xiàn)起病緩慢，初起膝部不適、酸、脹痛、多走乏力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、打軟腿、易跌跤、膝冷感。癥狀時(shí)發(fā)時(shí)好，逐漸變?yōu)闀r(shí)輕時(shí)重，最后變?yōu)槌掷m(xù)性膝前痛。個(gè)別急性突發(fā)者出現(xiàn)膝部軟組織輕度的紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。本病的突出特征為膝關(guān)節(jié)前部疼痛或深部酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝蓋周圍，活動(dòng)后加重，休息后減輕。膝關(guān)節(jié)接近伸直位時(shí)，疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)稍屈曲時(shí)，疼痛即可緩解。女性患者表現(xiàn)的較為突出，穿高跟鞋時(shí)，疼痛緩解，穿平底鞋時(shí)，則疼痛發(fā)作?；颊咦允鲇邢リP(guān)節(jié)被“卡住”的感覺。這是肥大的脂肪墊引起關(guān)節(jié)功能障礙的表現(xiàn)，并非真正的交鎖現(xiàn)象。膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下樓梯痛更突出。后者一般先有上樓梯痛，逐漸發(fā)展為下樓梯也痛，乃至需用手拉緊欄桿才能上下樓梯。多數(shù)患者感伸膝痛，因此膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，無法單腿負(fù)重。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)不能伸屈，靜息時(shí)也感疼痛，夜間更甚，影響睡眠。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要的軟組織，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定主要依靠內(nèi)側(cè)副韌帶的緊密連接來維持，具有防止膝外翻及旋外的作用直接暴力撞擊損傷、靜力長時(shí)間牽拉損傷，膝關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)而勞損診斷要點(diǎn)：損傷史、膝內(nèi)側(cè)痛、內(nèi)側(cè)副韌帶壓痛、分離試驗(yàn)陽性、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷：1．關(guān)節(jié)疼痛，常為持續(xù)性鈍痛。運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕。2．行走不便，伸屈不利，關(guān)節(jié)疼痛，下蹲困難。3．關(guān)節(jié)常有膠著現(xiàn)象．并伴有腿軟欲跌現(xiàn)象，即長時(shí)間停留在某一個(gè)位置上，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)有一種僵硬感，活動(dòng)后又好轉(zhuǎn)。4．關(guān)節(jié)功能輕度或中度受限。5．X線膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示，關(guān)節(jié)間隙變窄硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生。或有骨刺生成。6．有積液者，浮髕試驗(yàn)陽性?；已左x下滑囊炎又稱髕下粘液囊炎，是引起膝前痛的常見原因之一。多見于青壯年體力勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)員。因急、慢性損傷、勞損、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥引起滑囊炎性滲出、腫痛，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。病因病理多由于長期反復(fù)頻繁地做屈伸膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)滑囊產(chǎn)生了機(jī)械性的摩擦刺激，導(dǎo)致滑囊發(fā)生以炎性為主的病理變化。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈曲位時(shí)，滑囊所受的壓力最大，反復(fù)做跳躍動(dòng)作，或直接撞擊、摩擦均可導(dǎo)致髕下滑囊炎。周圍其它組織如髕下脂肪墊的炎癥蔓延，也能使滑囊發(fā)炎?；覔p傷后，囊壁出現(xiàn)充血、水腫、增生、肥厚等炎性反應(yīng)，并有繼發(fā)性的與周圍組織粘連等改變。慢性損傷者除有以上病理變化外，還有可能出現(xiàn)滑囊壁鈣化、囊液變稀且呈淡黃色或棕褐色的病理改變。臨床表現(xiàn)發(fā)病初期，膝部髕下酸脹不適，繼而發(fā)生疼痛，而且變成持續(xù)性鈍痛，一般活動(dòng)后減輕，且常與天氣變化有關(guān)，受涼時(shí)癥狀加重。特別是半蹲位時(shí)，疼痛較為明顯，所以上、下樓梯比較困難。與健側(cè)對(duì)比，髕韌帶止點(diǎn)附近略呈隆起。由于腫脹和疼痛，大多數(shù)患者可有程度不等的膝關(guān)節(jié)功能受限，個(gè)別患者可以出現(xiàn)跛行。1．多有髕下撞擊受傷史或有長期反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)的勞損史。2．髕下腫脹疼痛，常在上、下樓梯或爬山活動(dòng)時(shí)引起劇痛。3．髕韌帶下段有壓痛，特別是當(dāng)膝伸直、髕韌帶松弛時(shí)，壓痛明顯。慢性髕下皮下囊患者，可以觸到呈皮革樣變硬的囊壁，積液多而有腫脹者，按之有波動(dòng)感，可上下移動(dòng)。4．浮髕試驗(yàn)、伸膝抗阻力試驗(yàn)陽性。5．對(duì)滑液囊進(jìn)行穿刺，可以抽出變性的囊液。6．X線檢查，個(gè)別患者可以見到滑囊壁鈣化的陰影類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎是一種慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型，中樞型以侵犯脊柱和大關(guān)節(jié)為主；周邊型以侵犯手、足小關(guān)節(jié)為主，常呈對(duì)稱性，早期為受累關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)僵、功能障礙；晚期則關(guān)節(jié)變形。在中國患病率為0.3%，見于任何年齡，高發(fā)期20～40歲，女性在40～60歲，女：男=2-3：1。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)是骨關(guān)節(jié)滑膜受損，關(guān)節(jié)因炎細(xì)胞積聚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。炎癥嚴(yán)重時(shí)侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，破壞軟骨及骨，導(dǎo)致變形、僵硬、僵直而無法活動(dòng)?；顒?dòng)期的RA中有5～15%的患者會(huì)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。是由炎性侵潤所致成纖維組織，分布很廣。好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)、頭皮，如發(fā)生在肋膜、眼睛時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。診斷參閱1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態(tài)反應(yīng)。多見兒童和青年。以急性發(fā)病和關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)：膝、踝、腕、肘、肩等。表現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙。其特點(diǎn)為游走性，一處炎癥消退另一處關(guān)節(jié)起病。有些患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。血中抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽性，抗鏈激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清類風(fēng)濕因子（-）。X線片顯示骨質(zhì)無異常。炎癥消退后不留永久性損害，變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜可引起風(fēng)濕性心臟瓣膜病。感染性關(guān)節(jié)炎病原體直接侵犯細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物致病細(xì)菌金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌等其細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物、異種蛋白質(zhì)等的變態(tài)反應(yīng)性疾病并發(fā)癥敗血癥、寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙骨髓炎毒血癥無骨并發(fā)癥對(duì)稱性不對(duì)稱多對(duì)稱關(guān)節(jié)穿刺獲得膿性物并可培養(yǎng)出細(xì)菌陰性易侵犯部位直接侵害局部金黃色葡萄球菌毒血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜炎后關(guān)節(jié)炎、布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部鈣、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄不明顯結(jié)局留下永久性破壞不留永久性破壞（六）神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎（夏科氏關(guān)節(jié)）是指脊髓空洞癥、脊髓癆、半身不遂、截癱和周圍神經(jīng)損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可引起骨與關(guān)節(jié)軟骨的廣泛破壞。原發(fā)的神經(jīng)病變可以造成關(guān)節(jié)深部感覺障礙，從而對(duì)關(guān)節(jié)的磨損、震蕩、擠壓、勞損不能察覺因而也就不能自主地保護(hù)和避免。而神經(jīng)營養(yǎng)障礙使修復(fù)能力低下，使患者在無感覺下造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，易形成關(guān)節(jié)脫位和鏈枷關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹、無力、活動(dòng)過度、不穩(wěn)、無痛是本病的特征。X線可見游離體、骨贅、硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬、周圍軟骨組織鈣化等。治療辦法不多，以保護(hù)為主，針刀治療本病效果不佳。良性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛不都是關(guān)節(jié)炎有很多人在天氣變化前有不同程度的關(guān)節(jié)痛，一般無紅腫，幾小時(shí)或幾天后自行緩解，平時(shí)無任何不適。關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作，但多年后仍無異常，不留任何后遺癥，甚至組織、器官也不受累。與A組溶血性鏈球菌感染后引起的變態(tài)反應(yīng)或過敏反應(yīng)而導(dǎo)致的風(fēng)濕與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有本質(zhì)差別。各種檢查：化驗(yàn)、X光片、CT、MRI均無異常。因?qū)θ藳]什么最終損害，故名“良性關(guān)節(jié)痛”。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征由于膝關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)，滑膜皺襞常受損傷而出現(xiàn)炎癥，發(fā)生水腫、增厚、也可形成“弓弦”狀，使滑膜失去彈性，即可對(duì)股骨髁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，使股骨髁邊緣的滑膜出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥，甚至使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生侵蝕，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)彈響與不穩(wěn)，這一疾病稱為膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征臨床表現(xiàn)與診斷病史病人常有膝部鈍性創(chuàng)傷或膝關(guān)節(jié)扭傷史疼痛以髕股關(guān)節(jié)的上方及內(nèi)側(cè)間隙處最明顯。主要表現(xiàn)為下蹲痛和上下樓疼痛，尤其是跳躍時(shí)疼痛最重。彈響伸、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引起低沉的彈響。打軟腿與假“絞鎖”病人在行走過程中可有無力感，并在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中有突然“卡住”的感受，是為假“絞鎖”。關(guān)節(jié)腫脹可伴有關(guān)節(jié)積液。壓痛和條索髕骨內(nèi)側(cè)壓痛最明顯，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)可捫及條索和結(jié)節(jié)，并可在股骨內(nèi)上髁上滑動(dòng)。肌萎縮股四頭肌萎縮明顯。摩擦感向內(nèi)推動(dòng)髕骨可誘發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或摩擦感。特殊檢查膝關(guān)節(jié)屈曲20-60度時(shí)，病變部位有明顯疼痛，亦稱疼痛弧征。X線平片一般無診斷價(jià)值，而關(guān)節(jié)鏡較有價(jià)值。針刀治療1、體位仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲80度，足平穩(wěn)地放于治療臺(tái)上。2、體表標(biāo)志髕骨內(nèi)側(cè)緣股骨內(nèi)上髁內(nèi)膝眼3、定點(diǎn)髕內(nèi)側(cè)緣點(diǎn)①內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)②松解內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。股骨內(nèi)上髁上點(diǎn)③髕骨上內(nèi)側(cè)的股骨壓痛點(diǎn)上，松解髕上滑膜皺襞。內(nèi)膝眼點(diǎn)④松解髕滑膜皺。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉第一步：直腿抬高?；颊哐雠P，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相當(dāng)于健側(cè)的足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，同時(shí)數(shù)數(shù)記時(shí)，實(shí)在堅(jiān)持不住時(shí)，可放下休息同樣的時(shí)間，這為1次，每組10-15次．上下午及晚上各做一組．直到直腿抬高能連續(xù)堅(jiān)持1分鐘，再轉(zhuǎn)入下一步鍛煉。第二步：負(fù)重直腿抬高。動(dòng)作同上．只是在抬起的肢體足背上負(fù)擔(dān)一定重量，從1公斤開始，逐漸增加到5公斤，若也能連續(xù)堅(jiān)持1分鐘，再轉(zhuǎn)入下一步鍛煉。第三步：負(fù)重短弧練習(xí)?；颊咦诖采?，患膝下面墊一枕頭，使膝關(guān)節(jié)能屈曲30°，患足負(fù)重從5公斤開始，逐漸增加到10公斤，作抬腿伸直練習(xí)，能維持伸直1分鐘，再轉(zhuǎn)入最后一步。

第四步：負(fù)重長弧練習(xí)。患者坐在床邊，患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿下垂，足背負(fù)重從10公