高血糖危象指南課件

糖尿病高血糖危象診治指南

糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA)定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理

胰島素不足升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）→血糖升高，F(xiàn)FA增加→細(xì)胞外液高滲，大量酮體產(chǎn)生→細(xì)胞內(nèi)脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒臨床癥狀急性發(fā)作，一般小于12小時(shí)，有時(shí)急驟發(fā)作煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（僅酮癥酸中毒）惡心、嘔吐（可能咖啡樣物，潛血陽性，胃鏡為出血胃炎）腿痙攣精神混亂以及嗜睡昏迷（發(fā)生率10％）（英文名稱）Kussmaul‘srespiration，有許多別稱，例如Kussmaul呼吸、酸中毒深大呼吸、深長呼吸、庫氏呼吸、庫斯毛爾氏呼吸等。它是指代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)規(guī)則的深長而快的呼吸。常見于見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。代謝性酸中毒時(shí)，由于H+濃度升高，刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性興奮延髓呼吸中樞，使呼吸的深度和頻率增加，結(jié)果CO2排出增多并使血漿HCO3-濃度降低，[HCO3與[H2CO3]的比值得以接近20：1，pH值可以維持在正常范圍內(nèi)。呼吸系統(tǒng)的代償功能是極其迅速的，一般數(shù)分鐘即可出現(xiàn)深大呼吸。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在13.9mmol/L以上)HCO3－下降（正常值23mmol/L,在失代償期可降 至15-10mmol/L以下）血PH下降（小于7.3）尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高， 可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂多數(shù)血清淀粉酶升高，可能來自腮腺白細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)10×109/L，中性粒細(xì)胞比例升高鑒別診斷

饑餓性酮癥和酒精性酮癥

病史和血糖濃度鑒別，兩者血糖降低或輕度升高，罕見大于13.9mmol/L糖尿病酮癥中毒治療指南

---水電解質(zhì)補(bǔ)液目的：擴(kuò)容，恢復(fù)腎臟有效灌注注意事項(xiàng)：防治液體超載，觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況，及早發(fā)現(xiàn)腦水腫。并經(jīng)常評(píng)估心臟、腎臟狀況估碳酸氫鈉需求PH>7.0：不用PH<6.9-7.0：碳酸氫鈉50mmol（80ml），注射用水稀釋為200ml，以200ml/H輸入，每2小時(shí)測(cè)PH值，直至PH升至7.0，必要時(shí)每2小時(shí)重復(fù)補(bǔ)堿PH<6.9：碳酸氫鈉100mmol（150－160ml），注射用水稀釋為400ml，以200ml/H輸入，每2小時(shí)測(cè)PH值，直至PH升至7.0，必要時(shí)每2小時(shí)重復(fù)補(bǔ)堿糖尿病酮癥酸中毒治療指南

----胰島素持續(xù)短效胰島素靜脈輸注成年患者：RI0.15U/kg.h沖擊（8-10U）→RI0.1U/kg.h維持→如第一小時(shí)血糖下降<2.8-3.9mmol/L，檢查容量情況，→RI加倍→直到每小時(shí)血糖下降2.8-3.9mmol/L。當(dāng)血糖達(dá)到13.9mmol/L時(shí)，改5%GS+0.45%鹽水，以150-250

ml/h速度輸入;或每2小時(shí)5-10U皮下，調(diào)整胰島素輸注速度（通常為2.5-6單位/小時(shí)）以維持血糖8.3-11.1

mmol/L，應(yīng)不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持上述水平，直到酸中毒緩解。青少年患者不用沖擊治療糖尿病酮癥酸中毒治療指南

----胰島素肌肉注射（少用，主要用于輕型DKA）：一般先給予“引爆”劑量正規(guī)胰島素，0.4-0.6U/Kg,半量靜推，半量皮下或肌肉。以后給予0.1U/kg.h

，皮下或肌肉,并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量糖尿病酮癥酸中毒治療指南

每2-4小時(shí)查電解質(zhì)、BUN、Cr、血糖、滲透壓、靜脈血pH(沒必要反復(fù)查動(dòng)脈血，靜脈血低0.03),直至病情穩(wěn)定。在DKA糾正后，病人仍不能進(jìn)食，繼續(xù)給予靜脈胰島素和補(bǔ)液，必要時(shí)加皮下胰島素；如血糖在8.3以上，每升高2.8mmol，增加胰島素5U。能進(jìn)食后，開始用短、中及長效胰島素混合使用，并根據(jù)病情調(diào)整。已確診患者用發(fā)病前劑量，根據(jù)病情調(diào)整，新病人按0.5-1.0U.kg.d，分2次。在開始用皮下胰島素后，繼續(xù)用靜脈胰島素1-2小時(shí)，以保證血漿適度胰島素水平。糖尿病酮癥酸中毒治療指南

----補(bǔ)鉀初始血鉀>5.0mmol/L,不給鉀，每2小時(shí)復(fù)查。治療過程中只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L，開始補(bǔ)鉀20－30mmol/L，保證血鉀在4-5mmol/L的正常水平，直到病情穩(wěn)定，可以口服若血鉀<3.3mmol/L,控制胰島素使用。每升液體加鉀40mmol/L，到血鉀>3.3mmol/L血鉀3.3–5.0mmol/L,每升液體給鉀20－30mmol/L監(jiān)測(cè)血鉀(通過心電圖,血鉀測(cè)定)必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀高滲性非酮癥

高血糖性昏迷綜合征特點(diǎn):1.老年及外科手術(shù)后多見2.嚴(yán)重脫水,出現(xiàn)眼球凹陷等休征3.嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)4.高血漿滲透壓≥350mmol/L5.血清鈉≥155mmol/L6.無明顯酮癥7.伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙

糖尿病非酮癥高滲性綜合征

----誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑、B受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病非酮癥高滲性綜合癥

----診斷顯著的高血糖（常大于33.3mmol/L）有效血漿滲透壓升高（>330mmol/L）無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿有效滲透壓=2×（血鈉mmol/L＋血鉀mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L

血漿滲透壓?jiǎn)挝唬簃osm/L表1DKA和HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目DKAHHS輕中重血糖（mmol/L)>13.9>13.9>13.9>33.3動(dòng)脈PH7.25~7.307.00~7.24<7.00>7.30血清HCO3(mmol/L)15~1810~<15<10>15尿酮體陽性陽性陽性微量血清酮體陽性陽性陽性微量有效滲透壓不定不定不定>330陰離子間隙(mmol/L>10>12>12不定意識(shí)改變清醒清醒/嗜睡昏睡/昏迷昏睡/昏迷治療----補(bǔ)液低容量休克→NS1升/小時(shí)和/或血漿擴(kuò)容輕度休克時(shí)血鈉升高、血鈉正?！鶕?jù)容量狀態(tài)給0.45%鹽水（4-14ml/kg.h)

血鈉降低→根據(jù)容量狀態(tài)給0.9%鹽水（4-14ml/kg.h）

當(dāng)血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+0.45%鹽水，加胰島素0.05-0.1U/kg.h，維持血糖

13.9-16.7mmol/L，直至滲透壓和神經(jīng)癥狀改善治療----胰島素應(yīng)用RI0.15U/kg.h沖擊→RI0.1U/kg.h維持→每小時(shí)查血糖，如第1小時(shí)血糖下降<2.8mmol/L→RI加倍→直到每小時(shí)血糖下降2.8-3.9mmol/L治療----胰島素應(yīng)用每2-4小時(shí)查電解質(zhì)、BUN、Cr、血糖直至病情穩(wěn)定。在HHS緩解后，病人仍不能進(jìn)食，繼續(xù)給予靜脈胰島素，必要時(shí)加皮下胰島素；能進(jìn)食后，給皮下胰島素或用病前治療方案。評(píng)估代謝異常是否糾正，繼續(xù)尋找病因治療---腦水腫腦水腫是DKA患者非常少見但常為致命的合并癥，HHS亦有致命性腦水腫。以下預(yù)防措施可能會(huì)降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)：高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分，滲透壓下降速度不得大于3mosm/L，當(dāng)血糖下降到16.7mmol/L，要增加葡萄糖靜點(diǎn)。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直到高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止

乳酸酸中毒乳酸酸中毒

----臨床癥狀

多有服用雙胍類藥物的歷史乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識(shí)障礙，嘔吐以及非特