震顫診治1課件

震顫診治內(nèi)容分二部分一、震顫的鑒別診斷二、張仲景如何治療震顫分類（一）靜止性震顫（二）動(dòng)作性震顫1意向性震顫2姿勢(shì)性震顫（三）混合性震顫

主要見于1.帕金森病2.老年性震顫3.肝豆?fàn)詈俗冃?.帕金森病震顫麻痹靜止性震顫常幅度較小，有節(jié)律（4～6次/秒）。震顫順序：先在一側(cè)上肢，其次同側(cè)下肢，再次另一側(cè)上肢及到下肢下頜、口唇、舌和頭部均最后受累。上肢震顫常比下肢重?！按晖铇觿?dòng)作”早期震顫僅于肢體的靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，睡眠時(shí)完全停止。情緒激動(dòng)時(shí)加重進(jìn)展期，靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)震顫，往往上午重，清晨輕，睡眠時(shí)消失。伴肌強(qiáng)直A鉛管樣B齒輪樣運(yùn)動(dòng)減少

姿勢(shì)步態(tài)異常：屈曲體姿2.老年性震顫發(fā)生于老年人震顫常見于靜止時(shí)，震顫細(xì)而快震顫以頭、下頜與唇部多見，呈點(diǎn)頭狀或左右側(cè)向震顫。無肌張力增強(qiáng)及運(yùn)動(dòng)減少。伴錐體外系癥狀角膜Kayser—Flelscher環(huán)血清銅藍(lán)蛋白顯著降低，尿銅增高肝病體征陽性家族史CT或MRI：雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱性改變主要見于A:小腦及其傳出通路的病變，如小腦腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、彌漫性軸周性腦炎、播散性腦脊髓炎等。B:藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癎藥C:Wilson病1.小腦疾患:震顫特點(diǎn)：小腦病變時(shí)主要為意向震顫系齒狀核或發(fā)自齒狀核通路病變所致靜止時(shí)不出現(xiàn)震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)震顫速度不快，但振幅粗大，不規(guī)則。如作鼻試驗(yàn)或舉杯時(shí)，震顫大為明顯。伴有運(yùn)動(dòng)障礙。小腦損害的癥狀共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、構(gòu)音障礙小腦蚓部：軀干共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，步幅加寬，左右搖擺，步態(tài)蹣跚。上蚓：向前傾倒；下蚓：向后傾倒小腦半球：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)準(zhǔn)，辨距不良，意向性震顫言語障礙：構(gòu)音不清，爆發(fā)性語言眼運(yùn)動(dòng)障礙：共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫肌張力降低2.多發(fā)性硬化以CNS白質(zhì)脫髓鞘為特點(diǎn)的自身免疫性疾病，常累部位腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦。震顫特點(diǎn)：以小腦性意向性震顫為多，常為意向性震顫和姿勢(shì)性震顫合并出現(xiàn)患者在靜止時(shí)不出現(xiàn)震顫，而當(dāng)坐位或立位時(shí)頭現(xiàn)軀干前后搖動(dòng)，振幅開始小，以后逐漸增大多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)肢體無力：無力、偏癱、截癱、四肢癱感覺異常：淺、深感覺障礙，Lhermittesign,眼部癥狀:視力下降，眼肌麻痹，復(fù)視，眼震共濟(jì)失調(diào):共濟(jì)失調(diào)及charcot三主征發(fā)作性癥狀：時(shí)間短特殊因素誘發(fā)運(yùn)感異常精神癥狀：抑郁、易怒、欣快、淡漠其他：膀胱功能及性功能障礙，伴風(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征，干燥綜合癥、重癥肌無力1特發(fā)性震顫起病早，病程良性，屬顯性遺傳病常有震顫家族史。姿勢(shì)性震顫為本病唯一癥狀。常見于手部，影響精細(xì)動(dòng)作、書寫和用匙筷進(jìn)食。其次為頭部，為細(xì)小的點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作?；颊咂脚e上肢時(shí)，可見雙側(cè)指部和腕部的震顫，振幅不定，精神緊張時(shí)加劇。無肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少，無肌張力低下、共濟(jì)失調(diào)、眼震和醉漢步態(tài)等癥狀易與震顫麻痹和小腦疾患相鑒別。少數(shù)或可演變成震顫麻痹。飲酒后消失、心得安治療有效。主要見于全身性代謝疾病如肝昏迷、尿毒癥、慢性肺功能不全、低血鉀、心力衰竭時(shí)的紅細(xì)胞增多癥、脂肪痢、Whipple病及低血鎂癥系中樞神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)抑制和興奮肌張力所致。3.中毒和感染性震顫:中毒病史各種藥物和酒精、鋰、鉛、磷、鎂、汞、一氧化碳等中毒以及各種感染（如傷寒、水痘、天花）均可發(fā)生姿勢(shì)性震顫。酒精中毒性震顫于靜止不明顯，當(dāng)上肢前伸手指分開并保持此姿勢(shì)時(shí)明顯，以姿勢(shì)性震顫為其特征。先發(fā)生于手指，進(jìn)而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和說話時(shí)可以見到細(xì)小的震顫。鑒別診斷（一）腦血管性震顫麻痹綜合征多發(fā)生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后有高血壓、動(dòng)脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等顱腦CT檢查有助診斷。（二）腦炎后震顫麻痹綜合征病前有腦炎歷史見于任何年齡常見動(dòng)眼危象:發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣皮脂溢出，流涎增多。（三）藥源性震顫麻痹綜合征吩噻嗪類等抗精神病藥蘿芙木類降壓藥其他抗抑郁藥物常見：利血平、胃復(fù)安、西比靈、氯丙嗪、氟哌啶醇、ā甲基多巴因有明顯的服藥史、于停藥后減輕可資鑒別。（五）Shy_Drager綜合征自主神經(jīng)功能障礙為主1排尿障礙2勃起功能障礙3直立性低血壓4頸肩周圍不適5便秘6手足發(fā)冷7出汗障礙(六)紋狀體黑質(zhì)變性帕金森樣癥狀為主，震顫缺如1行動(dòng)遲緩，動(dòng)作僵硬2臥位時(shí)難以翻身3行動(dòng)啟動(dòng)困難4小寫癥5左旋多巴治療無效(七)進(jìn)行性核上性麻痹：1核上性麻痹眼肌，突出的眼球凝視障礙2錐體外系癥狀，肌強(qiáng)直、震顫等。3肌強(qiáng)直以軀干為重、肢體肌肉受累輕4較好的保持了肢體的靈活性5頸部伸肌張力增高致頸項(xiàng)過伸與帕金森病頸項(xiàng)屈曲顯然不同。6姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、跌倒、構(gòu)音障礙（八）皮質(zhì)基底節(jié)變性皮質(zhì)和基底節(jié)的功能障礙為特點(diǎn)1基底節(jié)損害：肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、姿勢(shì)異常及肌張力障礙2皮質(zhì)損害：皮質(zhì)復(fù)合感覺消失、一側(cè)肢體失用、失語、癡呆3左旋多巴治療無效(九)甲狀腺功能亢進(jìn)。下列特點(diǎn)有助鑒別：（1）患者多為年輕人（2）震顫幅度小、頻率快（3）肌張力正常（4）有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征。(十)良性震顫指無腦器質(zhì)性病變的生理性震顫（肉眼不易覺察）和功能性震顫。功能性震顫包括：1.生理性震顫加強(qiáng)（肉眼可見），多呈姿勢(shì)性震顫，與腎上腺素能的調(diào)節(jié)反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)；也見于某些內(nèi)分泌疾病，如嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)；2可卡因和酒精中毒以及一些藥物的副反應(yīng)。3其它：情緒緊張時(shí)和做精細(xì)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的震顫。（十一）癔癥性震顫病前有精神因素，有心因性誘因震顫的形式、幅度及速度多變注意力集中時(shí)加重，分散注意力可緩解震顫癔癥的其它表現(xiàn)。震顫的評(píng)價(jià)Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分:I期：單側(cè)受影響II期雙側(cè)受影響但無姿勢(shì)平衡障礙III期出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期病人生活完全不能自理，必須臥床《傷寒雜病論》辨治震顫述要《重訂通俗傷寒論》“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”何秀山“病變無常，不出六經(jīng)之外?！秱摗分?jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨(dú)也?！爆F(xiàn)代對(duì)《傷寒論》的認(rèn)識(shí)廣義：一切外感熱病的總稱狹義：外感傷寒，感而即發(fā)《傷寒雜病論》關(guān)于震顫的含義既包括四肢的顫抖，又涵蓋了肌肉的跳動(dòng)簡而言之，其義有三一指頭部四肢搖動(dòng)、顫抖,如《傷寒論》82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！保欢讣∧w眼瞼跳動(dòng),如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條：“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣?！?；三指四肢筋脈拘急不適，如《傷寒論》388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?1條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”分四個(gè)部分一、虛證

二、五臟風(fēng)寒證

三、實(shí)證四、虛實(shí)夾雜一、虛證1陽氣虛弱，肌膚失溫主癥：肌膚跳動(dòng)不止，畏寒，面色青黃。如《傷寒論》153條：“因胸?zé)?，面色青黃，膚者，難治?！辈C(jī)：陽氣虛弱，肌膚失于溫煦。治法：溫陽益氣，方藥：四逆湯。2陽虛陰盛主癥：四肢拘攣強(qiáng)急，嘔吐下利，汗出，發(fā)熱惡寒，手足厥冷。如《傷寒論》388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?90條：“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者?！辈C(jī)：陽氣虛弱，陰盛格陽，筋脈失其溫養(yǎng)。治法溫經(jīng)回陽方藥：四逆湯或通脈四逆加豬膽汁湯。3津液不足，筋脈失養(yǎng)主癥：四肢筋脈拘急攣縮，活動(dòng)不便而不能伸展。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》5條：“夫風(fēng)病，下之則痙；復(fù)發(fā)汗，必拘急。”病機(jī)：津液受傷，筋脈失養(yǎng)，復(fù)感外邪。治法：益陰和筋方藥：栝樓桂枝湯加減。4陰陽兩虛主癥：腳攣急，小腿肚拘急攣縮，小便數(shù)，心煩，咽干。如《傷寒論》29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！辈C(jī)：陰陽俱不足，陽虛不能溫養(yǎng)、陰虛不能濡潤。治法：補(bǔ)益陰陽，柔筋緩急。方藥：芍藥甘草場合甘草干姜湯加味。二、五臟風(fēng)寒證1肝中寒證主癥：兩臂不舉，舌燥，喜嘆息，胸痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐，汗出。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》5條：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也?！辈C(jī)：寒邪客肝，筋脈拘急。治法：溫肝散寒，調(diào)理氣機(jī)方藥：吳茱萸湯加減。2肝中風(fēng)主癥：頭目肌膚跳動(dòng)，脅肋疼痛，曲背垂肩，嗜甘。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》４條：“肝中風(fēng)者，頭目，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘?！辈C(jī)：風(fēng)熱傷肝，消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)。治法：清肝泄熱，疏達(dá)肝氣，滋養(yǎng)筋脈。3肺中風(fēng)主癥：身體運(yùn)作動(dòng)搖，口燥而喘，四肢沉重，眩暈，腫脹。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》1條：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹?！辈C(jī)：風(fēng)燥傷肺，肺之宣降失職，不能敷布津液和通調(diào)水道。治法：宣肺潤燥，通調(diào)水道。4脾中風(fēng)主癥：肌膚眼瞼肌肉蠕動(dòng)或跳動(dòng)，發(fā)熱如醉，腹中煩滿重脹，短氣不足以息。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》13條：“脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣。”病機(jī)：風(fēng)熱傷脾，脾氣郁遏，阻遏氣機(jī)，水濕不化，治：清熱理脾，調(diào)暢氣機(jī)。

三、實(shí)證1下焦飲逆主癥：臍下悸動(dòng)，口吐涎沫，頭目眩暈，小便不利。如“《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》”31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之也?！辈C(jī)：飲停下焦，氣化不利，水飲逆動(dòng)。治法：溫化下焦，通利水道方藥：五苓散。2邪郁少陽，樞機(jī)不利主癥：頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿。如《傷寒論》99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！辈C(jī)：少陽膽氣內(nèi)郁，樞機(jī)不利，經(jīng)氣運(yùn)行受阻。治法：和解少陽方藥：小柴胡湯。3風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和主癥：項(xiàng)背拘緊固縮、轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，汗出，惡風(fēng)。如《傷寒論》14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出，惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”病機(jī)：風(fēng)寒外束，營衛(wèi)筋脈受邪，筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)氣虛弱。治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒經(jīng)方藥：桂枝加葛根湯。4風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不利如《傷寒論》31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！辈C(jī)：風(fēng)寒襲表，邪客太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行不暢。治法：解表散寒，升津舒經(jīng)方藥：葛根湯。5濕濁化熱，筋脈失養(yǎng)主癥：拘攣而強(qiáng)直，甚則筋脈痙攣，從兩足牽引少腹作痛，脈長直而上下行，微弦。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》3條：“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦。轉(zhuǎn)筋入腹者，雞屎白散主之?！辈C(jī)：濕熱浸淫筋脈，肝陰不足不能充盈滋澤于筋。治法：清熱利濕，緩解攣急，以雞屎白散。6陽明里實(shí)，熱傷津液主癥；腳攣急，齘齒，胸滿，口噤，臥不著席。如《金匱要略注·痙濕暍病脈證治》13條：“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！辈C(jī)：陽明里實(shí)，熱盛灼筋，耗灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)。治法：通腑泄熱，急下存陰方藥：大承氣湯。7胸膈伏飲主癥：身體肌肉振顫跳動(dòng)、咳喘脹滿，發(fā)熱惡寒，背痛腰疼，目泣自出。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》11條：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲?！辈C(jī)：痰飲久伏于胸膈，陽氣不得宣通。治法溫肺化飲，宣通陽氣方藥：小青龍湯化裁。8風(fēng)寒濕痹主癥：肩臂一側(cè)或雙側(cè)活動(dòng)不便，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，脈澀。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》1條：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！辈C(jī)：風(fēng)寒濕雜至，客于肌膚關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢。治法祛邪通經(jīng)，和暢氣血方藥：桂枝芍藥知母湯。9風(fēng)痰阻絡(luò)主癥：上肢和指關(guān)節(jié)腫脹、顫動(dòng)，身體也作震顫。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》2條：“病人常以手指臂腫動(dòng)，此人身體者，藜蘆甘草湯主之。”病機(jī)：風(fēng)痰搏結(jié)，阻滯筋脈肌膚，擾動(dòng)經(jīng)氣。治法及方藥：黎蘆甘草湯因勢(shì)利導(dǎo)，涌吐風(fēng)痰，風(fēng)痰除，經(jīng)絡(luò)通，諸證可愈。四、虛實(shí)夾雜1陽虛水泛主癥：肌膚動(dòng)，肢體顫動(dòng)欲撲倒于地，心下悸，頭眩暈，或身體水腫，或小便不利，苔白，脈沉。如《傷寒論》82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！辈C(jī)：陽虛失于溫養(yǎng)，水氣侵漬四肢經(jīng)脈。治法：溫陽利水方藥：真武湯。2中焦陽虛，水氣上沖主癥：臍上筑筑然跳動(dòng)。如《傷寒論》386條理中丸用法中言：“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩。”病機(jī)：中焦陽虛，下焦水氣上沖。治法：溫中降沖，通陽化氣方藥理中丸去白術(shù)加桂枝。3心陽不足，水氣上沖主癥：臍下悸動(dòng)，欲作奔豚，小便不利。見腎虛水氣上沖證，如《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！辈C(jī)：心陽不足，下焦寒飲欲逆。治法：溫通心陽，化氣利水方藥：茯苓桂枝甘草大棗湯。4陽虛寒凝如《婦人產(chǎn)后病脈證治》9條竹葉湯用法中言：“頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚，破之如豆大?！辈C(jī)：陽虛寒邪凝滯，經(jīng)氣不暢，頸