鄧小明 麻醉并發(fā)癥 術(shù)后譫妄課件

術(shù)后譫妄PostoperativeDelirium,POD近年大量研究集中在：術(shù)后譫妄(POD)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)原因：麻醉安全性顯著提高老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展概述概述術(shù)后譫妄（POD）譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%~24%，外科手術(shù)患者中約37%~46%，而ICU中可高達(dá)87%術(shù)后譫妄（POD）發(fā)病率報(bào)道不一，9%~87%，取決于患者年齡與手術(shù)類(lèi)型發(fā)生于麻醉手術(shù)后，術(shù)后1~3天達(dá)高峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%~20%，多為年青人概述死亡率癡呆再次入院JAMA,2010，304(4):443概述Delirium最早在拉丁語(yǔ)中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂”《羅馬百科全書(shū)》作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學(xué)語(yǔ)言寫(xiě)入其著作“Nowitisuselesstoadoptremedieswhenthedeliriumisatitsheight……”AulusCorneliusCelsus(25B.C~50A.D)概述Delirium定義DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對(duì)于外界識(shí)別能力下降為特征國(guó)際疾病分類(lèi)（第10版）（ICD-10）：精神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙概述Delirium美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4版）(DSM-Ⅳ)將精神疾病分為16類(lèi)，其中“譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認(rèn)知疾患”為一類(lèi)；按病因?qū)⒆d妄分為五類(lèi)：常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄中毒導(dǎo)致的譫妄戒斷導(dǎo)致的譫妄其它多種病因?qū)е碌淖d妄非特異性（NOS）病因膽堿能缺失假說(shuō)盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）病因Mini-MentalStateExamination(MMSE)評(píng)分與(SAA)分組ArchGenPsychiatry.2003;60:198-203病因多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在覺(jué)醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān)ApoE4蛋白通過(guò)β-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)ApoE-ε4蛋白的等位基因與譫妄的持續(xù)時(shí)間相關(guān)；而其可能是通過(guò)下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（ChAT）而起作用CritCareMed.2007;35(1):112-7病因 CritCareMed.2007;35(1):112-7.CritCareMed.2007;35(1):112-7.病因圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動(dòng)或興奮、急性譫妄見(jiàn)所有年齡人群，小兒最受關(guān)注術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄

老年患者多見(jiàn)常發(fā)生于術(shù)后24~72h中間有明顯清醒期診斷診斷術(shù)后譫妄的分類(lèi)：高活動(dòng)性（hyperactive）：占25%，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等低活動(dòng)性（hypoactive）：占50%，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反應(yīng)，通常被認(rèn)為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜”型譫妄相關(guān)的死亡率更高混合性：占25%診斷目前對(duì)譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氣管插管或ICU患者，精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）是很好的改良法需要鑒別譫妄與慢性癡呆DSM-IV在診斷譫妄時(shí)需要滿(mǎn)足以下4個(gè)條件意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標(biāo)能力的降低認(rèn)知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語(yǔ)言障礙），或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，且不能用已有的癡呆解釋短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動(dòng)病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果診斷CAM-ICU專(zhuān)為評(píng)估ICU患者，尤其是為評(píng)估氣管插管不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具CAM-ICU陽(yáng)性的判斷同CAM：有①和②存在，加上③或④，表示存在譫妄覺(jué)醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查具有快速、方便、正確等特點(diǎn)靈敏度和特異度為85%~100%診斷對(duì)POD目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等診斷POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患者多為Alzheimer病患者術(shù)后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存鑒別診斷AdvAnesth.2010;28(1):269–284圍術(shù)期干預(yù)術(shù)中預(yù)防術(shù)后預(yù)防治療ICU鎮(zhèn)靜有益/推薦藥物促醒行為治療抗精神病藥行為治療有害/不推薦苯二氮卓類(lèi)藥抗膽堿酯酶藥苯二氮卓類(lèi)藥不明確小劑量氯胺酮誘導(dǎo)伴/不伴鎮(zhèn)靜的區(qū)域麻醉抗精神病藥膽堿酯酶藥抑制藥他汀類(lèi)藥POD的預(yù)防行為治療包括鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽(tīng)器等30%~40%的POD可預(yù)防術(shù)前查找可能引起POD的原因并盡量糾正術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物避免剝奪患者睡眠多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流POD的預(yù)防預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)POD的預(yù)防作用在ICU鎮(zhèn)靜時(shí)，除非患者是苯二氮卓類(lèi)藥或酒精戒斷引起的譫妄，一般不給予苯二氮卓類(lèi)藥鎮(zhèn)靜POD的預(yù)防α2激動(dòng)藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認(rèn)為其對(duì)譫妄并無(wú)特殊有益作用也有認(rèn)為α2激動(dòng)藥可樂(lè)定可減少I(mǎi)CU中譫妄發(fā)生POD的預(yù)防InteractCardiovascThoracSurg.2010;10:58-62IntensiveCareMed.2010;36:926-939

一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療POD治療AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非藥物治療監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，給氧治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂保持吸痰準(zhǔn)備措施治療常見(jiàn)感染，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療貧血、低氧、低血壓避免擾亂患者睡眠必要時(shí)，安排專(zhuān)人陪護(hù)，最好有家人陪護(hù)POD治療盡量避免身體約束工作人員或陪護(hù)與患者適當(dāng)交流溝通，如談話，對(duì)視和經(jīng)常觸摸協(xié)助活動(dòng)和物理治療幫助進(jìn)食減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間）給予充足光線；輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽(tīng)器每天至少3次給予時(shí)間、地點(diǎn)和人物的再定向適應(yīng)POD治療藥物治療單中心研究認(rèn)為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在