醫(yī)療事故的構(gòu)成與鑒定課件

第十四章醫(yī)療事故的構(gòu)成和鑒定本章要點本章闡述了醫(yī)療事故構(gòu)成的條件和醫(yī)療事故鑒定的程序及方法。對醫(yī)療事故與醫(yī)療損害的關(guān)系進行了分析討論。第一節(jié)醫(yī)療事故的構(gòu)成醫(yī)患糾紛進入司法程序以后，經(jīng)常會出現(xiàn)兩種情況。一種是屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院予以賠償；另一種是不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院因存在醫(yī)療損害也需要給予賠償。第一節(jié)醫(yī)療事故的構(gòu)成依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》確定醫(yī)療事故必須具備以下五個要件，缺一不可。否則就不屬于醫(yī)療事故。其三造成了患者人身損害后果，如死亡、殘廢、組織損傷、功能障礙等。其四錯誤的醫(yī)療行為與人身損害后果之間存在必然因果關(guān)系。其五責(zé)任人主觀上過錯的基本形態(tài)是過失，而不是故意。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故之后，如經(jīng)過醫(yī)患間交流溝通無法達成諒解，行政調(diào)解無效，就可能要運用司法程序解決。司法解決的前提是要先對其性質(zhì)進行認(rèn)定，以分清責(zé)任是非，根據(jù)事故的性質(zhì)后果及責(zé)任，追究當(dāng)事者責(zé)任。法律有醫(yī)療事故罪，判定的方法就是醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定一重大醫(yī)療過錯的鑒定醫(yī)患糾紛發(fā)生后，如果雙方對糾紛的性質(zhì)或解決結(jié)果不能通過協(xié)商達成一致，就需要由法定人員組成的機構(gòu)通過調(diào)查研究、討論分析、判定性質(zhì)，做出科學(xué)的、客觀的結(jié)論，這一過程稱為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其組織機構(gòu)稱為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定（一）鑒定機構(gòu)1機構(gòu)設(shè)置按照自2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，具體負責(zé)有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織和日常工作。

第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定2專家?guī)斓慕⑨t(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)依據(jù)學(xué)科專業(yè)組名錄設(shè)置學(xué)科專業(yè)組，并將其輸入專家?guī)?。根?jù)本地區(qū)的實際需要確定數(shù)量人員，一般任期每屆為4年。每次的鑒定，醫(yī)學(xué)會可以對本專家?guī)欤瑢W(xué)科專業(yè)組予以適當(dāng)增減和調(diào)整。有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，健康狀況能夠勝任醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的法醫(yī)也可以受聘進入專家?guī)臁＞邆渖鲜鰲l件，且受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，可以成為專家?guī)旌蜻x人。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定（二）鑒定的程序1鑒定的提起雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機構(gòu)所在地負責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定3鑒定前的準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療事故鑒定7日前，將鑒定的時間、地點、要求等書面通知雙方當(dāng)事人。專家鑒定組成員接到醫(yī)學(xué)會通知后認(rèn)為自己應(yīng)當(dāng)回避的，應(yīng)于接到通知時及時提出書面回避申請，并說明理由；因其他原因無法參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)于接到通知時及時書面告知醫(yī)學(xué)會。專家鑒定組成員因回避或因其他原因無法參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科專業(yè)組候補成員參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。如專家鑒定組成員因不可抗力因素未能及時告知醫(yī)學(xué)會不能參加鑒定或雖告知但醫(yī)學(xué)會無法按規(guī)定組成專家鑒定組的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可以延期進行。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定當(dāng)事人各方參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的人數(shù)均不得超過3人。任何一方當(dāng)事人無故缺席、自行退出或拒絕參加鑒定的，不影響鑒定的進行。醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自接到雙方當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定，并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定4鑒定書的內(nèi)容鑒定書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（1）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求。（2）當(dāng)事人提交的材料和醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料。（3）對鑒定過程的說明。（4）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）醫(yī)療過錯行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定鑒定書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（6）醫(yī)療過錯行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度。其中醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過錯行為造成的，為完全責(zé)任；醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過錯行為造成，其他因素起次要作用的，為主要責(zé)任；醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過錯行為起次要作用的，為次要責(zé)任；醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過錯行為起輕微作用的，為輕微責(zé)任。（7）醫(yī)療事故等級。（8）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)建議。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定5鑒定書的簽發(fā)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論做出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)，并加蓋醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章。醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)及時將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書送達移交鑒定的衛(wèi)生行政部門，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核，對符合規(guī)定做出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)及時送達雙方當(dāng)事人；由雙方當(dāng)事人共同委托的，直接送達雙方當(dāng)事人。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定（三）鑒定異議的提出按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，當(dāng)事人對鑒定結(jié)論有異議，既可以向同一鑒定委員會申請再次鑒定，也可以直接向上一級鑒定委員會申請再鑒定，但無論是哪一級申請再鑒定，都應(yīng)符合下列條件之一：（1）鑒定程序不符合規(guī)定。（2）鑒定結(jié)論依據(jù)不足或定性定級明顯欠缺準(zhǔn)確。（3）鑒定結(jié)論明顯錯誤。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定二一般醫(yī)療過錯的鑒定按照《醫(yī)療事故處理條例》組建的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會，只鑒定那些構(gòu)成嚴(yán)重醫(yī)療過錯的醫(yī)療事故。所以，對于那些尚不構(gòu)成醫(yī)療事故的一般醫(yī)療過錯可以申請司法鑒定。以往的實踐證明，由司法鑒定機構(gòu)對醫(yī)患糾紛進行過錯責(zé)任鑒定是有諸多有利因素的。這是一部分人的意見，但是實際證明，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會組織鑒定。因為多頭鑒定不利于問題的解決，結(jié)論只要未達到一方的目的，就可以再找其他機構(gòu)鑒定，這必然會導(dǎo)致雙重標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定主要有以下幾方面的理由：（1）司法鑒定機構(gòu)屬于第三方，地位比較超脫。（2）司法鑒定的個人簽名負責(zé)制度。（3）司法鑒定的專家請教制度。第二節(jié)醫(yī)療事故的鑒定2不信任因素首先，由司法鑒定機構(gòu)鑒定醫(yī)患糾紛可避免患方對鑒定的不信任問題。因為患方之所以不信任衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)學(xué)會組織的鑒定，是由于衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)學(xué)會與醫(yī)院存在直接關(guān)系。而從事司法鑒定工作的法醫(yī)是司法機關(guān)的工作人員，與醫(yī)院沒有直接關(guān)系，所以患方?jīng)]有理由對司法鑒定的公正性表示懷疑。其次，醫(yī)院也同樣沒有理由不信任司法鑒定。因為司法鑒定人和患方的關(guān)系與司法鑒定人和醫(yī)院的關(guān)系是相同的。由于司法鑒定人會站在公正的立場上，而不會側(cè)重于保護醫(yī)院，所以，從自己的利益出發(fā)，醫(yī)院可能更希望由衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會來組織醫(yī)患糾紛鑒定。第三節(jié)醫(yī)療損害醫(yī)患糾紛進入司法程序以后，經(jīng)常會出現(xiàn)兩種情況。一種是屬于醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)院給予賠償；另一種是不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院因存在醫(yī)療損害，法院會根據(jù)民法的有關(guān)條款，也需要醫(yī)院給予賠償。第三節(jié)醫(yī)療損害一醫(yī)療損害的含義醫(yī)療損害是根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)患糾紛民事案件的通知》第一條：“條例實施后發(fā)生的醫(yī)療事故，引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴訟到法院的，參照《條例》的有關(guān)規(guī)定辦理。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他賠償糾紛，適用于《民法通則》的規(guī)定?！钡谌?jié)醫(yī)療損害目前對于醫(yī)療損害，法學(xué)界和醫(yī)療界認(rèn)識不一，概括起來有以下幾種觀點。1認(rèn)為只要是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員造成患者損害的都可以定為醫(yī)療損害。2醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實施的醫(yī)療行為侵害患者人格權(quán)等的即為醫(yī)療損害。第三節(jié)醫(yī)療損害醫(yī)療損害應(yīng)該具備四個要件：一是錯誤的醫(yī)療行為，二是有損害的后果，三是錯誤行為與損害后果間存在因果關(guān)系，四是責(zé)任人主觀過錯。第三節(jié)醫(yī)療損害二醫(yī)療事故與醫(yī)療損害的關(guān)系醫(yī)療事故與醫(yī)療損害二者有共同之處，也有不同之處。共同之處是：都有錯誤的醫(yī)療行為對患者造成損害，行為與損害后果之間有因果關(guān)系，責(zé)任主觀有過錯。第三節(jié)醫(yī)療損害醫(yī)療事故與醫(yī)療損害的關(guān)系二者有如下不同點。1責(zé)任人不同：醫(yī)療事故必須是合法的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，而醫(yī)療損害可以是任何醫(yī)療單位或個人。2損害的后果不同：醫(yī)療事故損害的后果直接是生命健康權(quán)附帶財產(chǎn)權(quán)。3責(zé)任人主觀過錯的表現(xiàn)形態(tài)不同，醫(yī)療事故責(zé)任的主觀表現(xiàn)是過失，醫(yī)療損害的主觀表現(xiàn)形態(tài)可以是過失也可以是故意。第三節(jié)醫(yī)療損害三賠償?shù)姆梢罁?jù)《條例》作為行政法規(guī)，未涉及人民法院對醫(yī)療事故賠償?shù)膶徟泄ぷ?。但為了保證使用法律的統(tǒng)一性，最高人民法院于2003年2月21日印發(fā)了《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)患糾紛民事案件的通知》，是法院審理醫(yī)療賠償事件的依據(jù)。第三節(jié)醫(yī)療損害《條例》第四十九條規(guī)定：不是醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但司法實踐中，經(jīng)鑒定不是醫(yī)療事故的，法院常以醫(yī)療過錯為由，判定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)民事賠償。其理由是：《條例》是行政法規(guī)，在法律效力等級上低于《民法通則》，當(dāng)二者發(fā)生沖突時，只能按《民法通則》。所以，就會出現(xiàn)非醫(yī)療事故仍要賠償?shù)默F(xiàn)象。第三節(jié)醫(yī)療損害四非醫(yī)療事故賠償依據(jù)《條例》第四十九條規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。如果將此條款理解為是排除了醫(yī)療機構(gòu)對非醫(yī)療事故賠償責(zé)任的話，是一種片面的認(rèn)識。因為，《民法通則》第一百零六條第二款“公民、法人由于過錯……侵害他人財產(chǎn)、人身權(quán)的，應(yīng)該承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，是法制社會對人權(quán)提供的最基本的法律保障，《條例》不可能與民事基本法的基本原則相抵觸。第三節(jié)醫(yī)療損害同時，最高人民法院也認(rèn)為在處理因醫(yī)療事故引起的民事賠償糾紛時，應(yīng)該優(yōu)先適用《條例》的規(guī)定，確立賠償數(shù)額，由于人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)做了調(diào)整，賠償額高于《條例》的規(guī)定，所以患者可能會以一般的醫(yī)患糾紛向法院起訴，面對這種情況，對醫(yī)院來講最好的方法是抗訴，設(shè)法經(jīng)過鑒定能夠證明患者的損害確實是醫(yī)療事故造成的。迫使人民法院按照《條例》確定的賠償數(shù)額，而不按照醫(yī)療損害司法解釋賠償數(shù)額。另外，在這個過程中，最重要的是確定自身沒有過錯是事實。第十五章醫(yī)療風(fēng)險的管控本章要點本章闡述了對待醫(yī)療風(fēng)險的態(tài)度和具體防范措施以及如何控制風(fēng)險的危機轉(zhuǎn)變，并從三個方面探討了危機發(fā)展階段的管理方法。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和市場經(jīng)濟的深化，醫(yī)療風(fēng)險的因素正在迅速增加，成為醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生必須要面對的一個課題。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度醫(yī)療風(fēng)險是醫(yī)療過程中不愿看到的負面事件，又是難以避免的、隨時可能發(fā)生的不良事件。無論是對患方和醫(yī)方，對待這樣的事件重要的是樹立正確的態(tài)度。把重點放在預(yù)防上，研究其預(yù)防的方法策略及風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律。所以，正確地認(rèn)識風(fēng)險事件是十分重要的。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度一建立控制機制對管理者來講，重要的是建立一套風(fēng)險的預(yù)警和管理機制。預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生，而不是把重點放在風(fēng)險發(fā)生后去處分和處罰相關(guān)的人員。因為風(fēng)險隨時可能發(fā)生，有普遍性、偶然性、不可預(yù)見性的特點。同時，醫(yī)務(wù)人員存在著過失可以出現(xiàn)風(fēng)險，如果減少過失或掌握了預(yù)防的方法，落實了防范措施也可以避免風(fēng)險；相反，沒有過失仍然可以出現(xiàn)風(fēng)險，所以研究風(fēng)險的目的在于控制風(fēng)險，而不是處分和處罰。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立風(fēng)險的管理機制，主要包括如下幾個方面：1醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者要端正態(tài)度，正確認(rèn)識醫(yī)療風(fēng)險存在的客觀普遍性和復(fù)雜性的特點根據(jù)這些特點制定一套行之有效的醫(yī)療風(fēng)險管理政策，從醫(yī)療的規(guī)章制度和操作程序方面加以規(guī)范，力爭使風(fēng)險降低到最低限度。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立風(fēng)險的管理機制，主要包括如下幾個方面：2提高防范風(fēng)險意識對廣大醫(yī)務(wù)人員來講，要提高防范風(fēng)險的意識和對風(fēng)險的敏感性，要有及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險苗頭的能力，這是預(yù)防風(fēng)險的基礎(chǔ)。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立風(fēng)險的管理機制，主要包括如下幾個方面：3要從醫(yī)療的角度認(rèn)真細致地做好各種風(fēng)險的識別，提高識別能力，特別是要有見微知著的能力醫(yī)療風(fēng)險雖然十分復(fù)雜，但是如果把它歸類的話，從醫(yī)療角度講，主要見于并發(fā)癥、醫(yī)療意外、藥物的毒副作用、院內(nèi)感染、醫(yī)療差錯失誤、醫(yī)療設(shè)備、材料的質(zhì)量及經(jīng)濟因素。只要對這些因素做到心中有數(shù)，再制定出切實可行的防范措施，最大限度地減少風(fēng)險的發(fā)生是完全可能的。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立風(fēng)險的管理機制，主要包括如下幾個方面：4正確對待醫(yī)療風(fēng)險中的利益關(guān)系近年來，醫(yī)療風(fēng)險的一個較大特點就是醫(yī)患糾紛，而醫(yī)患糾紛的重要原因是經(jīng)濟因素。實際上醫(yī)院利用各種手段想增加收入，而患者無法承受日益增加的醫(yī)療費用，所以二者糾紛的本質(zhì)是一個利益關(guān)系問題，要防范因醫(yī)患糾紛引起的醫(yī)療風(fēng)險，主要的是正確對待和處理好醫(yī)患間的經(jīng)濟和利益關(guān)系問題。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度二建立健全防范措施良好的防范意識和正確的態(tài)度雖然十分重要，但是還需要有效的控制措施，才能有真正的防范效果。在措施方面主要有如下幾點。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立健全防范的措施1提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種先進的檢查設(shè)備、實驗室檢查充滿了臨床工作的全過程，明顯地沖擊了醫(yī)務(wù)人員最基本的臨床技能。臨床醫(yī)生人文素質(zhì)不可少，法治意識應(yīng)加強，望、聞、問、切不可丟，叩、觸、視、聽宜精湛，臨床思維要提高，這是針對目前的臨床實際提出來的。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立健全防范的措施2要建立健全制度和嚴(yán)格落實醫(yī)療常規(guī)長期的醫(yī)療實踐已經(jīng)證明，完整系統(tǒng)的規(guī)章制度使醫(yī)務(wù)人員樹立按制度辦事、按程序辦事的意識，并養(yǎng)成習(xí)慣，是減少風(fēng)險發(fā)生的要素，是落實醫(yī)療常規(guī)必備的條件。無論多么復(fù)雜的疾病，只要按照常規(guī)辦事，就完全可以把風(fēng)險降低到最低限度。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度建立健全防范的措施3加強科普宣傳對病人及其家屬進行預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險的教育。許多醫(yī)療風(fēng)險是由于病人對醫(yī)學(xué)的不了解，出于各種復(fù)雜的心理，在和醫(yī)生交流過程中掩蓋了真實的情況，誤導(dǎo)醫(yī)生造成的。所以要把對病人防范風(fēng)險的教育作為一項措施在臨床上落實，讓病人知曉如何就診，如何和醫(yī)務(wù)人員交流，如何提供病史，如何描述癥狀、體征，以及如何觀察和體驗藥物的毒副作用，并及時地向醫(yī)生提供有關(guān)的信息，這對及時發(fā)現(xiàn)和處理風(fēng)險的預(yù)兆有重要的作用。所以，得到病人的配合也是防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度三建立監(jiān)督機制任何良好的措施必須落到實處，才能發(fā)揮其作用，而要使措施真正地發(fā)揮作用，必須建立有效的監(jiān)督機制。無論是醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門，都應(yīng)該有這樣的預(yù)防、處理風(fēng)險的管理機制，才能保障措施落到實處。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度有了一定的監(jiān)督機制，就可以通過經(jīng)常不斷的檢查督促，把醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范到常規(guī)要求的軌道上。通過檢查和監(jiān)督，對風(fēng)險存在的因素做到心中有數(shù)，提出改進和提高的要求，并可以做到對潛在的風(fēng)險及時地克服，這樣可以有效地控制風(fēng)險。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度既然風(fēng)險無處不有，那么檢查、督促也必須隨時伴隨。首先是從思想認(rèn)識上不能麻痹大意，也不能逃避。應(yīng)該對臨床上各個環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險因素，重點地進行梳理，逐條地做出防范措施，并通過連續(xù)不斷地檢查督促來保證措施的落實。第一節(jié)對待風(fēng)險的態(tài)度四限制