深靜脈穿刺置管術(shù)20141208課件

中心靜脈置管術(shù)2014.12.8急診創(chuàng)傷中心學(xué)術(shù)活動一、前言

1.自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVP）應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。穿刺置管進(jìn)路和方法不斷改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍不斷拓展：重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液透析和造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。

2.PCVC有一定的意外和并發(fā)癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停和死亡。因此，提高一次試穿成功率，提高安全性仍是需要不斷研究和實踐的問題。3.對PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進(jìn)從不間斷。如鎖骨下靜脈置管病人體位的研究，對外周靜脈置管術(shù)（PICC）的重視和技術(shù)改進(jìn)等?？戳藭o你信心的圖

二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺技巧監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點，標(biāo)記體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩？頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥頸內(nèi)靜脈穿刺定位(中路)胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭體位：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

1、消毒、鋪巾、局麻、定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度3、封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入4、固定縫合、敷貼注意事項

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸片確認(rèn)管的位置

主動脈弓水平三、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進(jìn)展頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)路近10年進(jìn)路無創(chuàng)新：高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進(jìn)路低位后路低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選進(jìn)路進(jìn)針定位進(jìn)針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°四、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺特點鎖骨下靜脈穿刺傳統(tǒng)方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下徑路(傳統(tǒng)方法)△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨。

五、鎖骨下靜脈置管術(shù)的進(jìn)展1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進(jìn)路Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀(jì)堅等（1993）：右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點譚冠先等：改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點外側(cè)0.5~2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨下進(jìn)路Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。Tofield(1969):改進(jìn)鎖骨下進(jìn)路鎖骨中點外側(cè)下緣。張海波，等（2002）：第2前肋與鎖骨中線交點。方機(jī)，等（2002）鎖骨中點外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。2.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進(jìn)展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響（尸解研究）▲肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊▲輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍▲抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū)

TanBK:JTrauma2000,48(1):82-63.鎖骨下進(jìn)路的技術(shù)改進(jìn)病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點：

正?；蚱菪停烘i骨中點，下1cm

肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1~2cm,下2cm進(jìn)針方向：

▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(推薦)▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機(jī))▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投影處。同時針尖斜坡朝向下方。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。置管深度：▲上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結(jié)部的水平?！┐厅c至胸鎖關(guān)節(jié)距離+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右側(cè)）▲方機(jī)等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm三中點法：鎖骨中點下緣為A點，胸壁和上臂形成的腋窩皺褶為B點，也可以用該處胸大肌肌腱定位。

進(jìn)針點：A點與B點的連線中點為穿刺進(jìn)針點(C點)。穿刺方向：與胸壁呈30°的角(有人15°角)，朝鎖骨中點方向進(jìn)針(或：針尖方向指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角)4.鎖骨下進(jìn)路的建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)六、PCVC的安全問題1.主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥置管并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)管錯位血腫

心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成功例（%）失敗例（%）誤穿動脈例（%）氣胸例（%）血胸例（%）插管困難例（%）鎖骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(nèi)(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5最擔(dān)心的----氣胸進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5--5%表現(xiàn)：

a.

局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診處理：

胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療最可怕的----氣栓100ml空氣即可致命表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別：

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)最擾心的---導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:

導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個腔取血在CRBSI，40%的CVC僅一個導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690最不想進(jìn)的----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：穿刺不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人