透析趙版本課件

血液透析了解：血液透析的定義熟悉：血液透析的適應(yīng)癥、禁忌癥掌握：血液透析的護(hù)理、常見并發(fā)癥的處理重點(diǎn)：血液透析的護(hù)理、常見并發(fā)癥的處理難點(diǎn)：血液透析的定義、操作課時(shí)要求Hemodialysis

血液透析（Hemodialysis，HD），簡稱

血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法，主要是利用透析器內(nèi)半透膜將血液與透析液隔開，通過物質(zhì)交換清除體內(nèi)的代謝廢物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡?；驹硎峭ㄟ^彌散、對流、吸附清除血液內(nèi)各種內(nèi)源性和外源性“毒素”，通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，使透析患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。

注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質(zhì)?！鞍胪改ぁ蓖肝鍪侵溉苜|(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示:

當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于薄膜的特性。

擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)清除透析液里的電解質(zhì)

理想的透析液電解質(zhì)成份必須跟血液的電解質(zhì)成份相近。由于透析期間需要大量補(bǔ)充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3-碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較高。

正離子

15

新陳代謝所產(chǎn)生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和的，以維持體內(nèi)的酸堿平衡。所產(chǎn)生的二氧化碳會(huì)經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎臟會(huì)再生碳酸氫鹽來補(bǔ)充已消耗的份量。

酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)

16醋酸鹽比對碳酸氫鹽

透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來調(diào)整酸堿平衡。

細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽透析醋酸鹽透析Indications&Contraindications1.適應(yīng)癥①ARF②CRF③Poisoning（Acute&Chronic）AndSoon……2.禁忌癥

無絕對禁忌癥！Vascularaccess臨時(shí)性直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺★★★★★永久性右心導(dǎo)管VascularaccessVascularaccess永久性血管通路：

血管通路有好幾種，最常見的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及動(dòng)靜脈外瘺(人工血管)。

(一)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長，范圍最廣的血管通路。是連接皮膚下的靜脈及動(dòng)脈作成。它們一旦連接，流經(jīng)靜脈的血液增加，靜脈就會(huì)擴(kuò)大

由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺Vascularaccess置入方向(二)人造血管瘺：是在皮膚下使用

合成材料連接動(dòng)脈和靜脈形成，借人工血管作為動(dòng)脈與靜脈之間的橋梁。

VascularaccessVascularaccess

血管通路的保護(hù)

保護(hù)雙上肢血管禁穿刺保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)上肢禁測血壓保護(hù)透析用雙腔導(dǎo)管禁抽血補(bǔ)液瘺側(cè)上肢避免負(fù)重，受壓定期檢查內(nèi)瘺是否通暢，是否有出血、感染、動(dòng)脈瘤等血管硬化者可于血透24小時(shí)后熱敷，使血管軟化便于穿刺透析結(jié)束按壓穿刺點(diǎn)15~30分鐘，以防出血，力度以能觸到

搏動(dòng)為宜用藥1、透析液：碳酸氫鹽，成分：反滲水、鈉、鉀、鈣、鎂、氯、堿基、葡萄糖。2、肝素：抗凝作用

目標(biāo)：一、盡量減輕透析膜和管道對凝血系統(tǒng)的激活作用，維持通暢。二、盡量減少全身出血的發(fā)生。使用方法：1全身肝素化2小劑量肝素化3局部肝素化4無肝素透析5低分子肝素HemodialysisHemodialysis

1.術(shù)前準(zhǔn)備

①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。

2.術(shù)中配合①協(xié)助患者采取坐位或平臥位。②穿刺血管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。③嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。④密切注意有無并發(fā)癥發(fā)生。⑤妥善處理患者的血液及污染物。(一)失衡綜合征：常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。其護(hù)理措施主要是在透析中給予高滲性溶液，葡萄糖、右旋糖酐、白蛋白；必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療；嚴(yán)重者停止透析。(二)低血壓：血透最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失，可能與超濾水分過多、過快、血容量不足、過敏反應(yīng)、醋酸鹽對心肌及外周血管張力的抑制等有關(guān)。治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。Complication（三）致熱原反應(yīng)由于內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)所致，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多在透析一小時(shí)左右發(fā)生，操作者嚴(yán)格無菌操作，做好透析管道和透析器的消毒與沖洗，透析用水裝置定期處理。一旦發(fā)生立即停止透析，給予地塞米松2~5毫克靜脈注射。（四）出血由于肝素應(yīng)用、血小板功能不良所致，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、消化道出血、甚至顱內(nèi)出血，透析過程中重視病人主訴，細(xì)心觀察患者情況，一旦發(fā)生立即協(xié)助醫(yī)生處理，必要時(shí)停止透析。Complication(五)透析中肌肉痙攣較為常見，主要部位為腓腸肌、足部和腹壁。治療：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水或高滲糖水及高滲鹽水。（六）其他過敏反應(yīng)、心血管并發(fā)癥、貧血、營養(yǎng)不良、低氧血癥等。ComplicationDiet

飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，

要嚴(yán)格按飲食療法要求進(jìn)食1、熱量：147-167KJ/(kg.d),以碳水化合物為主2、蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/(kg.d),優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主3、控制液體攝入：病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以兩次透析間每天體重增加０．５千克為宜。4、限制鈉、鉀、磷的攝入：無尿時(shí)鹽1-2g/d5、維生素、礦物質(zhì):補(bǔ)充Hemodialysis

血液透析療法的適應(yīng)證包括有

A:急性腎衰竭

B:慢性腎衰竭

C:急性藥物中毒

D:急性毒物中毒

E:中毒性休克

答案：ABCDHemodialysis

血液透析病人最常見的并發(fā)癥是

A:心衰

B:低血壓

C:出血

D:腹痛

E:感染

答案：B

Hemodialysis血液透析主要利用

彌散

、

對流、吸附

的原理來清除血液中的毒性物質(zhì)。

Hemodialysis

簡述血液透析病人出現(xiàn)癥狀性低血壓的主要原因及其處理。

答：血液透析出現(xiàn)癥狀性低血壓的原因可能與脫水過多、過快、血容量不足、過敏反應(yīng)、醋酸鹽對心肌及外周血管張力的抑制等有關(guān)。處理措施包括：

①立即減慢血流速度，