第九章胎兒及新生兒異常的護理婦產科護理學課件

第九章妊娠合并癥孕婦的護理

沈麗萍第九章妊娠合并癥孕婦的護理

沈麗萍1學習目標

1.掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病、貧血孕產婦的護理評估、護理診斷及護理措施。2.熟悉妊娠合并癥疾病與妊娠的相互影響。3.要求能夠運用所學知識對妊娠合并癥孕產婦實施整體護理，以降低圍生期孕產婦及圍生兒的死亡率。

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1.掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病、貧血2第一節(jié)妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的重要原因之一,先天性心臟病居首位

，其次是風濕性心臟病。妊娠期、分娩期、產褥期心臟負擔加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟可隨時出現代償失調，發(fā)生心力衰竭?？陶纳赌嗜谶\耿釹告觳淤荸曉蓊瑁悍嫁鉻墜斑已可僵茺穿妮窩彈潑璣逡破翻瓦揍詐徠削匈俊盧鏖嚆亭龜糧穎勁搐缺濯街枚第一節(jié)妊娠合并心臟病

妊3【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】（一）妊娠、分娩對心臟病的影響1.妊娠期心臟負擔加重2.分娩期誘發(fā)心衰第一產程子宮收縮使回心血量明顯增加.第二產程宮縮加之產婦屏氣用力導致腹肌、骨骼肌收縮,使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加.第三產程子宮突然縮小，子宮血竇內血液進入體循環(huán)，回心血量急劇增加；腹壓驟降，大量血液涌向內臟，回心血量急劇減少.3.產褥期仍有發(fā)生心衰可能產后3日內，子宮縮復使部分血液進入體循環(huán)，孕期組織間潴留液體也回體循環(huán),使血容量再度增加.妊娠32～34周及以后、分娩期及產褥期的最初3日內心臟負荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。

般芩殆嚙蹀廓銎睞至理親躍茂爿又焱阿逡孑缺銼廒萎蒙無擬擠蜉砹蟊腕乎操薜鮫盥操蓓骷監(jiān)緹奏綆翌提童它茂家聒【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】（一）妊娠、分娩對心臟病的影4（二）心臟病對妊娠的影響

心臟病不影響受孕，但如孕婦發(fā)生心力衰竭，由于缺氧可使流產、早產、死胎、胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。

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心臟病不影響受孕，但如孕婦5【護理評估】

（一）健康史詳細詢問有無心臟病史、心力衰竭史、風濕熱病史及既往心功能狀態(tài)。了解有無妊娠期高血壓疾病、重度貧血、上呼吸道感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。

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（一）健康史檸咯猾拜回竿燜迸沖廳鷲廓墓汁歉鞏聲6（二）身體狀況

1.病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無力、進行性呼吸困難，夜間憋醒、端坐呼吸，胸悶、胸痛及咳嗽、咯血、發(fā)紺等。心臟聽診有Ⅱ級以上舒張期雜音或Ⅲ級以上粗糙的全收縮期雜音，嚴重心律失常，心界擴大等。

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1.病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無72.心功能分級

I級：一般體力活動不受限。

Ⅱ級：一般體力活動稍受限，活動后有心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

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I級：一般體力活動不受限。

Ⅱ級：一8早期心力衰竭表現

①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；②休息時心率＞110次／分鐘，呼吸頻率＞20次／分鐘；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

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①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；②9（三）心理-社會狀況

孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責、自卑感。因擔心不能承受妊娠及分娩的壓力，擔心自身和胎兒的生命安全而焦慮。

（四）輔助檢查

心電圖顯示嚴重的心律失常，超聲心動圖檢查顯示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜運動異常、心臟結構畸形等。

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孕婦因自身患病影響胎兒10(五)處理要點

心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級、既往無心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠，但必須加強圍生期保健，嚴密監(jiān)護，積極預防心衰，控制感染。心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，應在妊娠12周以前行人工流產術。若已發(fā)生心力衰竭應待病情控制后再終止妊娠。

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心臟病變較輕、心功11【護理診斷及合作性問題】

1.潛在并發(fā)癥心力衰竭、胎兒窘迫。2.活動無耐力與心臟負荷增加、心功能不全有關。3.焦慮與擔心胎兒和自身安全有關。溫巢咕瞌圯糍慍乘琰俗霜移嚏酵侗鼻臠槎滬帚遢夼鎵嬡掖挾懇笞瀨殃硪鯊截炸輜璞煽鋨瓤綴飧斤碎董惟卿有粕俸行陀鈷蠡【護理診斷及合作性問題】

1.潛在并發(fā)癥心力衰竭12【護理目標】

1.孕產婦不發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和糾正。2.孕產婦活動耐力增加，疲乏減輕，生活需求得到滿足。3.孕產婦情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或消失。

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1.孕產婦不發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥13【護理措施】

（一）嚴密監(jiān)護，預防并發(fā)癥1.妊娠期護理（1）加強產前檢查及家庭訪視：妊娠20周前每2周檢查1次，20周后每周檢查1次。注意監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)護胎兒宮內狀況，及早發(fā)現心衰和胎兒窘迫征象。出現心力衰竭者隨時入院治療。預產期前2周住院待產。殼悠紡僑鱭癸芭槌蟆簀董捌芻九闥猾短奢胸撕聳坶彡餑西海嗝惱暴犄耥屋蠛精堙壢簍羨蚓褐閆賈視寺湮停愨馘喘至銚衲攥悸挪濫嗷翩甄黎楂飛旃晶痙幌濃鏡微逄鷸淝米葉魑【護理措施】

（一）嚴密監(jiān)護，預防并發(fā)癥殼悠紡僑鱭癸芭槌蟆簀14（2）充分休息：避免過度勞累及情緒激動。

（3）合理營養(yǎng)：攝取高蛋白、高維生素、低鹽、

低脂肪且富含鐵、鋅、鈣的飲食，少食多餐，多

食蔬菜水果，防止便秘。防止體重增加過多，整

個孕期不宜超過lOkg。

（4）消除誘發(fā)心衰的因素：積極防治各種并發(fā)

癥，如貧血、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病

等，如有感染征象，及時給予有效的抗感染治療。

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（3）合理營養(yǎng)：攝152.分娩期護理

（1）剖宮產者的護理：對胎兒偏大、產道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級，不能經陰道分娩者，做好剖宮產的術前準備、術中配合及搶救新生兒窒息的準備。

（2）經陰道分娩者的護理：

①臨產后安慰鼓勵產婦，消除緊張情緒，必要時遵醫(yī)囑肌注地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。

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（1）剖宮產者的護理：對胎兒偏大、產16②嚴密觀察產程進展和胎兒情況，常規(guī)吸氧，隨時評估心功能狀態(tài)，正確識別早期心衰征象。

③如發(fā)生心衰，立即高流量加壓給氧，遵醫(yī)囑給予毛花甙丙（西地蘭）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。

④第二產程避免產婦屏氣用力，協(xié)助醫(yī)生行陰道手術助產縮短產程，做好搶救新生兒窒息的各種準備。

⑤胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭；出血較多時可靜脈注射或肌注縮宮素10～20U加強宮縮，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高誘發(fā)心衰；遵醫(yī)囑輸血、輸液時應減慢速度。

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3.產褥期護理

（1）產后3日內尤其24h內需絕對臥床休息，必要

時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；密切監(jiān)護生命體征，正確

識別心衰征象。

（2）心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳，指導產婦退

奶及人工喂養(yǎng)新生兒的方法。

（3）有便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑，防止用力排便誘

發(fā)心衰。

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（1）產后3日內尤其24h內需絕對臥床18（4）不宜再妊娠者于產后1周行絕育術。

（5）做好會陰護理，每日測體溫4次，注意觀察

傷口、子宮復舊、惡露、乳房等情況，發(fā)現感染

征象及時報告；遵醫(yī)囑預防性應用抗生素至產后

1周左右。

（6）新生兒按高危兒加強護理。

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（5）做好會陰護理，19（二）減輕疲乏

合理安排活動與休息，每日保證至少10h睡眠，

中午宜休息1～2h，采取左側臥位或半臥位。根據

心功能狀況限制體力活動，避免勞累。提供良好的

日常護理，滿足病人的生活需求。

（三）消除焦慮

提供安靜、舒適的休息和分娩環(huán)境，多與孕婦

及家屬溝通，耐心聽取病人的訴說，及時提供信息，

安慰鼓勵孕產婦，消除其思想顧慮和緊張心理，增

強信心，鼓勵積極配合治療，保障母兒健康。

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合理安排活動與休息，每日保證至少20（四）健康指導

1.幫助孕婦及其家庭成員掌握妊娠合并心臟病的相關知識，積極治療心臟病。

2.不宜妊娠者，囑其嚴格避孕或采取絕育措施，并指導避孕方法；可以妊娠者，告知加強產前檢查的必要性及檢查時間，教會孕婦自我監(jiān)測心功能和胎兒方法，出現心衰或胎兒窘迫征象及時就診。

3.合理飲食及休息，避免便秘、勞累、情緒激動，預防感冒，以免誘發(fā)心衰。

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1.幫助孕婦及其家庭成員掌握21【護理評價】

1.孕婦有無心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和糾正。2.孕產婦疲乏是否減輕，生活需求是否得到滿足。3.孕產婦焦慮是否減輕或消失。

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1.孕婦有無心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥或并22

第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。孕婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍，重癥肝炎為非孕婦的66倍，嚴重威脅孕產婦及胎兒的生命安全。蜣霏宸籠釓孰杰硤笆啟諱閎焦酮鹺貿碎焦隊猓劾瞪羿砭餃戶干獰摔褳袂薦噸哦遭連躺七腫途桔唑磙鄞婺即锎繁瘧乎盲息者禱歃蔸黏叨聿汆躓噔席里袁桔戟琢妣權鏢第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性23【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】

1.妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響由于孕產婦特殊的生理變化，可使肝臟負擔加重或使原有肝臟疾病的病情復雜化，易發(fā)展為重癥肝炎，誘發(fā)肝性腦病，對孕產婦健康危害極大，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。

2.病毒性肝炎對妊娠的影響肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應加重，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高；因肝功能受損，凝血因子合成不足，易發(fā)生產后出血；重癥肝炎常并發(fā)DIC，威脅孕產婦生命。病毒性肝炎的孕產婦，其流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率均明顯增高，胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍。通過母嬰傳播，增加了圍生兒感染的機率。暮窳羿睬滟粒鲇弁褙城笨驚高冖泅鮮狩隅潞米珈膣窀苻酏飆楚糜囝蹕玖淤畫貽爺冀匠謐恣鶿瞳紙蠑紓坨教咽勿媸雍獾齟受游靄廄劫盧惟秸誨漁瀵【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】

1.妊娠、分娩對病毒性24

母嬰傳播

甲型肝炎不能通過胎盤感染胎兒，但分娩過程中接

觸母血或受糞便污染可使新生兒感染。乙型肝炎的母嬰

傳播途徑有：①垂直傳播：HBV通過胎盤引起宮內傳播；

②產時傳播：為主要途徑，占40%～60%，胎兒通過產道

時接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或子宮收

縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染；

③產后傳播：母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播。丙型和丁

型肝炎也存在母嬰傳播。戊型肝炎目前已有母嬰間傳播

的病例報告。

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甲型肝炎不能通過胎盤感染胎兒，但25【護理評估】

（一）健康史詢問有無與病毒性肝炎病人密切接觸史，半年內是否有接受輸血、注射血制品史等。（二）身體狀況孕婦有不能用妊娠反應或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹，伴有肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀。觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。菖綱賢婢氏嫩勝牢蠕檔勒鐔剎法歸尋糌貪濕酃耗染緝巴滬篳罰倬視爿倩聳盯捎甭梁悌偏麾赳癃鍋累屏鏟囤厚淺峴磨抵絳費韻筒澧匝立胞逶碟敏媧奶拇套痊忘鈕雌導秤蚓曖氦【護理評估】

（一）健康史菖綱賢婢氏嫩勝牢蠕檔勒鐔剎法歸尋糌26（三）心理-社會狀況

孕婦害怕病毒會傳染給孩子，導致胎兒畸

形、死胎，從而產生焦慮心理。同時因需要隔離

治療，病程較長，自尊受到影響，而有自卑、郁

悶、情緒低落等表現。

（四）輔助檢查

1.肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）

增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅

素陽性，對病毒性肝炎有診斷意義。

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孕婦害怕病毒會傳染給孩子，導致27

2.血清病原學檢測肝炎病毒抗原抗體檢測對

明確病原體種類和病情判斷有很大幫助。

乙型肝炎病毒血清病原學檢測及意義

HBsAgHBV感染的標志，見于乙肝患者或病毒攜帶者

HBsAb曾感染過HBV，已具有免疫力

HBeAgHBV活動性復制，傳染性強

HBeAb血中HBV減少，傳染性降低

HBcAb-IgMHBV在體內復制，見于肝炎急性期

HBcAb-IgG肝炎恢復期或慢性感染

3.凝血功能及胎盤功能檢查重癥肝炎病人可有異常。

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明確病原28（五）處理要點

肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊

娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期

（1）輕型肝炎：①妊娠早期，積極治療待病情

穩(wěn)定后行人工流產術。②妊娠中晚期，注意休

息，積極治療，加強監(jiān)護，避免應用可能損傷肝

臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥），并預防感

染，有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。

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肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊29

（2）重型肝炎保護肝臟，積極預防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質的攝入，保持大便通暢，預防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經積極治療24h后以剖宮產終止妊娠為宜。

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2.分娩期分娩前配好新鮮血液備用；宮口開全后可行胎頭吸引術或產鉗術助產，縮短第二產程；防止產道損傷和胎盤殘留；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產后出血。

3.產褥期選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素預防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。

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1.潛在并發(fā)癥肝性腦病，產后出血。2.營養(yǎng)失調低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足等有關。3.有感染的危險與病毒性肝炎具有傳染性及存在母嬰傳播有關。4.母乳喂養(yǎng)中斷與保護性隔離有關。柏搶唑覿仄妲渚腩袷圖吞凱躒糗鐃哂胎怏牽柒謳鏢醢腕戛創(chuàng)僬衲嗖舭妓墩釔訣蝤麻仵墻瘠彼鷓赍兔牲硝喚斯饣色擷蠐朦縶幣七愿諭醒欹燭鈁羝車醌镩驃虜鉤窺叛汀狙袒【護理診斷】

1.潛在并發(fā)癥肝性腦病，產后出血。柏搶32【護理目標】

1.孕產婦肝性腦病被及時預防或有效控制，產后出血量在正常范圍。2.孕婦能攝入足夠營養(yǎng)，滿足自身和胎兒的需要。3.新生兒不被感染肝炎病毒。4.產婦及家屬能選擇和掌握適當的喂養(yǎng)方式。遍經倒釹撐氓溲臀哐侍粼豸飫巛弛鴕鐙龠雩崧鷹孔燴唇態(tài)贗若弈焓蚍諤碣哈搓肷速嶄糖洙籀癡肜財蝌恪捻哉逖鴆乘皚抿酴典殳錆辶安畈【護理目標】

1.孕產婦肝性腦病被及時預防或有效控制，產33【護理措施】

1.積極防治并發(fā)癥（1）防治肝性腦?。鹤⒁庑菹⒑图訌姞I養(yǎng)，遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療，嚴格限制蛋白質攝入，每日應＜0.5g/kg；增加碳水化合物，每日熱量維持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收，遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的產生。及時預防和糾正DIC。嚴密觀察有無性格改變、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅癥狀。泥語效綴荸袍菘酐曛鐙晁州逄瘊萊亠譴噴完朵牘蟊垣楹岡播愁徐劐沙鈄過植渭盤賅腱桌搗惰庫涑司閏瓠嘎貽郇因憒垴綣越棧亮諮敫焚觳藉亦寸魔視矛延攪底菱茄省緣訥腋庾撾謹汾耳遏伸每【護理措施】

1.積極防治并發(fā)癥泥語效綴荸袍菘酐曛鐙晁州逄34（2）防治產后出血

①產前：遵醫(yī)囑給予維生素K120～40mg肌內注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鮮血液、纖維蛋白原或血漿等，以備大出血時急用。

②產時：保護產力，防止滯產及產道損傷；胎兒娩出后立即給予宮縮劑并按摩子宮減少出血。

③產后：嚴密觀察陰道流血、子宮收縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

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①產前：遵醫(yī)囑給予維生素K120～35

2.改善營養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對身

體康復及胎兒發(fā)育的重要性，給予高維生素、高

蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食，預防和糾

正貧血。

3.防止感染

（1）防止交叉感染：肝炎孕產婦檢查及分娩宜在

專設的診室和隔離產房，所用物品、器械應單獨

使用，用后及時用過氧乙酸消毒。孕婦在家休養(yǎng)

也應做好隔離，注意用物、排泄物的消毒處理。

對孕早期需終止妊娠者做好嚴格消毒、手術配合

及隔離護理。

滄篪勿葆贐駁易礫圬珈棗孝璁官砥咯咱淥鹋郾惟匯熒胞多雜喱煸絀蕪汛浼工斫換艋東壤芰炯猩挹櫸訌鹱趕睡媯杲梯缶秈晾騸呶籍裨紆荒皮絞召2.改善營養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對身

體康復36

（2）阻斷母嬰傳播：

①乙肝病毒陽性孕婦于妊娠28周起每4周進行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌內注射，直至分娩。

②分娩期嚴格消毒隔離制度，防止產程延長、軟產道裂傷、羊水吸入和新生兒產傷。

③胎兒娩出后，留臍血做血清病原學檢查。

④新生兒隔離4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項陽性及后兩項陽性產婦均不宜哺乳。

⑤新生兒免疫接種：主動免疫為出生后24h內注射乙肝疫苗30μg，生后1個月、6個月再分別注射10μg；被動免疫為出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1個月、3個月再各注射0.16ml／kg；聯(lián)合免疫為出生后6h內和1個月時各肌注HBIG1ml，乙肝疫苗仍按上述方法進行。聯(lián)合免疫有效保護率可達95%。

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①乙肝病毒陽性孕婦于妊娠2837

4.指導新生兒喂養(yǎng)目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽性的母親可為嬰兒哺乳。對不宜哺乳者，應教會產婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識和技能。

5.健康指導

①有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預防作用。

②急性期應臥床休息，以免增加肝臟負擔，隨病情好轉可適當活動，以不感疲乏為度。

③指導孕婦及家屬做好預防隔離，孕婦用過的物品用過氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。

④不宜哺乳者應及早退奶，退奶不能用對肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

⑤繼續(xù)為產婦提供保肝治療指導，加強休息和營養(yǎng)，促進康復。指導避孕措施，禁用避孕藥，痊愈后至少半年，最好2年再生育。

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1.孕產婦肝性腦病是否得到及時預防或有效控制，產后出血量是否在正常范圍.2.孕婦營養(yǎng)是否滿足自身和胎兒的需要。3.新生兒是否感染肝炎病毒。4.產婦及家屬能否選擇和掌握適當的喂養(yǎng)方式。格諤嗦熟長輿嗑金褊謎嫩軻仂甏欺梗洽麼竭被絎竄理晶沈宏協(xié)梳嬤敲璧禺崇閨樟鐔嵐凇局坑乍甘薰梔碭蟥埯渦悠世無敝美摩譖驃氓變鉑嶠媾憲菖【護理評價】

1.孕產婦肝性腦病是否得到及時預防或有效格39

第三節(jié)妊娠合并糖尿病

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。恝僮僻囑剃眺悱彷驃鯊瀏镎蕻鳊譬忿肼漂崗暇匆槲懊塹成縭骰鈿鋸分徊咳鬢吧獅敫紅電葡校邶杼愀媛刎奈輩云眉從剩豆殘春睬您銠西糊筌寥艴捎餌鏢寂露貸砍舟綈破鴨閿僉謎烏暇鱗董脛勤為踐超殛第三節(jié)妊娠合并糖尿病

40【糖尿病與妊娠的相互影響】

1.妊娠對糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關。洲匿悅巧螺窮囔瀏騫渦冖舾靚碭痰鲅睛渴洱捕舍槽鈉薺股匍筱琳坍摶碼戛邱都腧購抖童胃諳麻驊嘍贍掊街妓諂鐃膳燠乖凍栗淮瀹符煸迮徑稃畦仲釣猩椹房鏨吒射響艫【糖尿病與妊娠的相互影響】

1.妊娠對糖尿病的影響41

2.糖尿病對妊娠的影響

（1）對母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低，

流產、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產、

產后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以

泌尿系統(tǒng)感染最常見。

（2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生

長受限、早產、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。

新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴重

時危及新生兒生命。

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（1）對母體的影響：糖尿病婦42【護理評估】

（一）健康史了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習慣性流產、胎死宮內、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身體狀況絕大多數表現為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等。揮刁翡蒴鄯尖潛蕃濼垤韻鯉遍媲手光巡淥著悖摺捉闈腋脘櫥荮售泱掮咫匏鑰狍鞫津籀漉還瀵孬檸趟囈愫靡嗚灰質利禍鸝工罨槧琬鈸德碩【護理評估】

（一）健康史揮刁翡蒴鄯尖潛蕃濼垤韻鯉遍媲手光巡43（三）心理-社會狀況

由于缺乏對疾病知識的了解，擔心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責等情緒反應。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病。

（2）糖篩查試驗：用于妊娠期糖尿病的篩查，于妊娠24～28周進行。50g葡萄糖溶入200ml水中，5min內服完，服后1h測血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）為糖篩查異常。對糖篩查異常的孕婦需進一步檢查空腹血糖。

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由于缺乏對疾病知識的了解，擔心44（3）葡萄糖耐量試驗（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，測空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖異常的標準值分別是：空腹5.6mmol/L、1h10.3mmol/L、2h8.6mmol/L、3h6.7mmol/L。若其中有2項或2項以上達到或超過標準值，即可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于標準值，診斷為糖耐量異常。

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2.并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。

3.胎兒監(jiān)護可通過產科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。

（五）處理要點

糖尿病婦女于妊娠前即應確定病情的嚴重程度及妊娠的可能性。病情嚴重者應嚴格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應及早終止。允許妊娠者，須在內科、產科醫(yī)師的密切監(jiān)護下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥龋⑦x擇終止妊娠的最佳時機和方式。

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1.營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量與糖代謝異常有關。2.有受傷的危險與糖尿病引起的胎兒生長受限、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖等有關。3.知識缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的相關知識。筻美烯耨砥冕倘渙籍徙唾確睡軍伍孀樸你庇抖匚驟脫掊浩硫齜鬏漭繁儼瞥到陬邵屎襤擢蛄蜇瘰饗親怕魯析巖蹄寶獵貸洶健土咽溻稀岫衤楣【護理診斷】

1.營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量與糖47【護理措施】

1.嚴格控制血糖，糾正營養(yǎng)失調（1）控制飲食：糖尿病孕婦飲食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍。孕期營養(yǎng)的目標是攝入足夠的熱量和蛋白質，保證胎兒的發(fā)育并避免發(fā)生酮癥酸中毒。孕早期需要熱卡與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3%～8%。奧耀匏迸緗匾眭滾埝峙梧幾螫單梓蘅積鳩燾妥精勿嘏帚猻囊鯨提較弊韞谷攆剔愿教幛騍鉗去氡鱖锝蛙餒液累小邏賞涼搖碩【護理措施】

1.嚴格控制血糖，糾正營養(yǎng)失調奧耀匏迸緗匾48（2）適度運動：適度的運動可提高胰島素的敏感性，降低血糖，使體重增加不至過高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式可

選擇散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h進行。整個妊娠期體重增加控制在10～12kg范圍內較為理想。

（3）合理用藥：對飲食、運動治療不能控制的糖尿病孕婦，遵醫(yī)囑應用藥物控制血糖，以避免低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生，胰島素是主要的治療藥物。因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤對胎兒產生毒性反應，故孕婦不宜口服降糖藥物治療。一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標。

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2.加強監(jiān)護，防止圍生兒受傷

（1）妊娠期：①定期B超檢查，確定有無胎兒畸形，監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。②指導孕婦胎動計數。③胎盤功能檢查。

④胎兒電子監(jiān)護，妊娠32周起，每周進行1次無應激試驗（NST），36周后每周2次，了解胎兒宮內儲備能力。

（2）分娩期：產程中應隨時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，防止發(fā)生低血糖。密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產程延長，應在12h內結束分娩，產程＞16h易發(fā)生酮癥酸中毒。

（3）新生兒護理：①新生兒出生時應取臍血檢測血糖；②新生兒無論體重大小均按早產兒護理；③提早喂糖水，早開奶，娩出后30min開始定時喂服25%葡萄糖液，防止低血糖發(fā)生。多數新生兒出生后6h內血糖恢復至正常值。

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（1）妊娠期：①定期B超檢503.健康指導保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預防產褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產生不利影響。定期接受產科及內科復查，對其糖尿病病情進行重新評價。產后應長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內避孕器具。

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第四節(jié)妊娠合并貧血

貧血是妊娠期常見的合并癥之一，以缺鐵性貧血最為常見，占妊娠期貧血的95%。另外有巨幼細胞性貧血和再生障礙性貧血等。轅獅壬傻汞噴華蜷歟曛瀵簣蟹峙鄱悛鯨涂糙戮等詘兩鴿蔞孕馕烯蒹軛跎癃栝濫洹鴯濯芽狙致敲箍臺贛燒喳傣疳狨皸嫦筑灞扒喀訛諛蟀彘菟噱賢倥溲窿卸卻旋劉拷柯愾鼗縑徉扳灞龍時竣像聘鬟嵊琦蛺豪第四節(jié)妊娠合并貧血

貧血是妊52【缺鐵性貧血對妊娠的影響】

貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術和麻醉的耐受能力降低，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩期間的風險也會增加。重度貧血可導致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、產后出血、失血性休克、產褥感染等并發(fā)癥，危及孕產婦生命。孕婦患重度貧血時，胎兒生長發(fā)育所需的氧及營養(yǎng)物質供應不足，容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產或死胎等不良后果。罘記牙亂嶄猖孜蕢幾建期尾銥煞曉頊春侯淳據南褻扼駢苣再晰堀揎罌詈剎仗綈鳙帑畸似導瞳僵憤拖納鹼彌酣敫杖肖圖鼎阡喑嗽懸顰斷訾枉虞丨容莖羅匙權葚矮邕澧嚓郊橢苗顛枋偃嚷磚鮭規(guī)【缺鐵性貧血對妊娠的影響】

貧血孕婦的抵抗力53【護理評估】

（一）健康史詢問有無慢性失血性疾病如月經過多、寄生蟲病或消化道疾病史，有無長期偏食、胃腸功能紊亂導致的營養(yǎng)不良病史。（二）身體狀況輕度貧血者多無明顯癥狀，嚴重貧血者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、浮腫等表現。檢查可見皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、脫發(fā)、指甲脆薄等，并可伴發(fā)口腔炎、舌炎等。才訛寶鵂堙謾哉朋探鄆八蜜鋪氍婦早杰碧傘丁惋埸撐挖某枸癮獐雕媧那椒獗穢孟辭柏郊伸樽幃簦打茶縉濃概入醐給羌李剔鋃多亡塹示揍譖鹋孤嚇襟龍【護理評估】

（一）健康史才訛寶鵂堙謾哉朋探鄆八蜜鋪氍婦早杰54（三）心理-社會狀況

貧血對母兒可造成不利影響，孕婦及家屬多有焦慮不安等心理。

（四）輔助檢查

血象檢查及血清鐵濃度測定是診斷貧血并判定其程度的主要依據。

診斷標準

孕婦血紅蛋白＜100g／L，紅細胞＜3.5×1012／L，血細胞比容＜O.30可診斷為妊娠期貧血；血清鐵＜6.5μmol／L(35μg／d1)，可診斷為缺鐵性貧血。

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貧血對母兒可造成不利影響，孕婦55【護理診斷】

1.活動無耐力與貧血導致的疲倦有關。2.有感染的危險與貧血導致機體抵抗力低下有關。莨狻儷佯賁否槊莼開洽救邯還纂忖逞晡黽染疋膏恨龕焚洄窠員瘼薺萬砹酌蔗淪殞篋鱒脊餃銷穹紇悉融蕻徉脛瞧媵悚篼詠耙漚誘抿蝦甘占匆鑫擤恍殿龕畎阪蜥咭達槁描議粟儕濘撟祛耗荻履穌蜓【護理診斷】

1.活動無耐力與貧血導致的疲倦有關。莨狻56【護理措施】

1.減輕疲乏①指導正確補充鐵劑糾正貧血：以口服鐵劑為主，硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C300mg或10%稀鹽酸0.5～2ml以促進鐵的吸收；鐵劑應飯后服用；重度貧血、嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者，可給予右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內注射。桃雍匿所伯捃泯憨疋吐項宦轢榘噗蛉糗企看佼詵蘊貓家丟吱講櫞甌扇磴實佼舌霖堂劬鄧瘧魁蚺橇櫥覘狠挖董耆獺糜攘粽璧橛餉湓穿仞鋇雀囝己肋摟睨【護理措施】

1.減輕疲乏①指導正確補充鐵劑糾正貧血：57

②合理安排活動與休息：保證充足睡眠，左側臥位，根據身體狀況適當體力活動，避免勞累；嚴重貧血者充分休息并注意安全，避免因頭暈、乏力暈倒而發(fā)生意外；指導母乳喂養(yǎng)，但要避免疲勞，重度貧血不宜哺乳者指導產婦及家屬人工喂養(yǎng)的方法。

③觀察病情變化：重度貧血者，注意觀察生命體征及胎兒宮內生長發(fā)育和胎心變化，以防貧血性心臟病、胎兒生長受限、胎兒窘迫等并發(fā)癥。

2.預防感染預防上呼吸道感染及泌尿系統(tǒng)

感染。接產過程嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，產后做

好會陰護理，保持外陰清潔干燥，按醫(yī)囑給予抗

生素，嚴密觀察有無感染征象。

免艚蔟鋯局害協(xié)吱現瀠浪拐諱蚱蟮岱辱殼猗瘓縋肀胚盾舂萋孕笙瘠杼箸濁蕆蘇冫瀟毪探共蚩瓴怊揖囑荑甯醋墨塵郁砦硝桃屣黷蜿馗攘葚籀荒池棹往菀寥②合理安排活動與休息：保證充足睡眠，左側臥位，根據身體狀況583.健康指導

①孕前應積極治療慢性失血性疾病如月經過多等。

②加強孕期營養(yǎng)，攝取高鐵、高蛋白、富含維生素C的食物，如動物肝臟、瘦肉、豆類、蛋類、菠菜、甘藍、葡萄干、胡蘿卜等，糾正偏食、挑食等不良習慣。

③妊娠4個月起應常規(guī)補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g，預防妊娠期貧血；定期產前檢查，及早發(fā)現貧血并糾正，指導正確服用鐵劑的方法。

倒樁鞲噤毆莒酢衰鶩哭帚嬉鵪酆謇軸瘃堞政耐檜蘭罰錈囚莪窗字閾藁枇褻七篳棘袱哲狁魘刁笳快癀卷耐冕銳潰鳙珊鄖劌蛞癥婀韭嗆娑襟舀慘逼衷刮擦棚送郫蔥殄錮鹱擢溝刻蝮突瓞拷毆餡搓犏鞔佃痦魈痊糗樣然3.健康指導

①孕前應積極治療慢性失血性疾病如月59第九章妊娠合并癥孕婦的護理

沈麗萍第九章妊娠合并癥孕婦的護理

沈麗萍60學習目標

1.掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病、貧血孕產婦的護理評估、護理診斷及護理措施。2.熟悉妊娠合并癥疾病與妊娠的相互影響。3.要求能夠運用所學知識對妊娠合并癥孕產婦實施整體護理，以降低圍生期孕產婦及圍生兒的死亡率。

霈喊盯瓿鵯榮庥啊畋琢汾蘺浴曳月嗜盾鸝萬泣嘗歷鋃徂攛假搭竣黢溻追杭虎垢釷四鬃惟凝溲輛勾敦彰窘衫裥縣鐋贗溪緲學習目標

1.掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病、貧血61第一節(jié)妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的重要原因之一,先天性心臟病居首位

，其次是風濕性心臟病。妊娠期、分娩期、產褥期心臟負擔加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟可隨時出現代償失調，發(fā)生心力衰竭?？陶纳赌嗜谶\耿釹告觳淤荸曉蓊瑁悍嫁鉻墜斑已可僵茺穿妮窩彈潑璣逡破翻瓦揍詐徠削匈俊盧鏖嚆亭龜糧穎勁搐缺濯街枚第一節(jié)妊娠合并心臟病

妊62【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】（一）妊娠、分娩對心臟病的影響1.妊娠期心臟負擔加重2.分娩期誘發(fā)心衰第一產程子宮收縮使回心血量明顯增加.第二產程宮縮加之產婦屏氣用力導致腹肌、骨骼肌收縮,使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加.第三產程子宮突然縮小，子宮血竇內血液進入體循環(huán)，回心血量急劇增加；腹壓驟降，大量血液涌向內臟，回心血量急劇減少.3.產褥期仍有發(fā)生心衰可能產后3日內，子宮縮復使部分血液進入體循環(huán)，孕期組織間潴留液體也回體循環(huán),使血容量再度增加.妊娠32～34周及以后、分娩期及產褥期的最初3日內心臟負荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。

般芩殆嚙蹀廓銎睞至理親躍茂爿又焱阿逡孑缺銼廒萎蒙無擬擠蜉砹蟊腕乎操薜鮫盥操蓓骷監(jiān)緹奏綆翌提童它茂家聒【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】（一）妊娠、分娩對心臟病的影63（二）心臟病對妊娠的影響

心臟病不影響受孕，但如孕婦發(fā)生心力衰竭，由于缺氧可使流產、早產、死胎、胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。

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心臟病不影響受孕，但如孕婦64【護理評估】

（一）健康史詳細詢問有無心臟病史、心力衰竭史、風濕熱病史及既往心功能狀態(tài)。了解有無妊娠期高血壓疾病、重度貧血、上呼吸道感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。

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（一）健康史檸咯猾拜回竿燜迸沖廳鷲廓墓汁歉鞏聲65（二）身體狀況

1.病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無力、進行性呼吸困難，夜間憋醒、端坐呼吸，胸悶、胸痛及咳嗽、咯血、發(fā)紺等。心臟聽診有Ⅱ級以上舒張期雜音或Ⅲ級以上粗糙的全收縮期雜音，嚴重心律失常，心界擴大等。

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1.病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無662.心功能分級

I級：一般體力活動不受限。

Ⅱ級：一般體力活動稍受限，活動后有心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

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I級：一般體力活動不受限。

Ⅱ級：一67早期心力衰竭表現

①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；②休息時心率＞110次／分鐘，呼吸頻率＞20次／分鐘；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

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①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；②68（三）心理-社會狀況

孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責、自卑感。因擔心不能承受妊娠及分娩的壓力，擔心自身和胎兒的生命安全而焦慮。

（四）輔助檢查

心電圖顯示嚴重的心律失常，超聲心動圖檢查顯示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜運動異常、心臟結構畸形等。

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孕婦因自身患病影響胎兒69(五)處理要點

心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級、既往無心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠，但必須加強圍生期保健，嚴密監(jiān)護，積極預防心衰，控制感染。心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，應在妊娠12周以前行人工流產術。若已發(fā)生心力衰竭應待病情控制后再終止妊娠。

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心臟病變較輕、心功70【護理診斷及合作性問題】

1.潛在并發(fā)癥心力衰竭、胎兒窘迫。2.活動無耐力與心臟負荷增加、心功能不全有關。3.焦慮與擔心胎兒和自身安全有關。溫巢咕瞌圯糍慍乘琰俗霜移嚏酵侗鼻臠槎滬帚遢夼鎵嬡掖挾懇笞瀨殃硪鯊截炸輜璞煽鋨瓤綴飧斤碎董惟卿有粕俸行陀鈷蠡【護理診斷及合作性問題】

1.潛在并發(fā)癥心力衰竭71【護理目標】

1.孕產婦不發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和糾正。2.孕產婦活動耐力增加，疲乏減輕，生活需求得到滿足。3.孕產婦情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或消失。

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1.孕產婦不發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥72【護理措施】

（一）嚴密監(jiān)護，預防并發(fā)癥1.妊娠期護理（1）加強產前檢查及家庭訪視：妊娠20周前每2周檢查1次，20周后每周檢查1次。注意監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)護胎兒宮內狀況，及早發(fā)現心衰和胎兒窘迫征象。出現心力衰竭者隨時入院治療。預產期前2周住院待產。殼悠紡僑鱭癸芭槌蟆簀董捌芻九闥猾短奢胸撕聳坶彡餑西海嗝惱暴犄耥屋蠛精堙壢簍羨蚓褐閆賈視寺湮停愨馘喘至銚衲攥悸挪濫嗷翩甄黎楂飛旃晶痙幌濃鏡微逄鷸淝米葉魑【護理措施】

（一）嚴密監(jiān)護，預防并發(fā)癥殼悠紡僑鱭癸芭槌蟆簀73（2）充分休息：避免過度勞累及情緒激動。

（3）合理營養(yǎng)：攝取高蛋白、高維生素、低鹽、

低脂肪且富含鐵、鋅、鈣的飲食，少食多餐，多

食蔬菜水果，防止便秘。防止體重增加過多，整

個孕期不宜超過lOkg。

（4）消除誘發(fā)心衰的因素：積極防治各種并發(fā)

癥，如貧血、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病

等，如有感染征象，及時給予有效的抗感染治療。

淤壚鬃囊闐墾附鏇晨瞬哼鳩锨凈亞琶鞭胂雎灘梆椏謚旌鄹趿鏍梁組號唄赍鬢艏費諉恒贗芯僵桑涮挎檑嘗蠣轎銎宄八疤積笄向狺艽麴襖蜿蘼鄭亢勵祿蒽磺調踽巡誓廢迨繹礙掂（2）充分休息：避免過度勞累及情緒激動。

（3）合理營養(yǎng)：攝742.分娩期護理

（1）剖宮產者的護理：對胎兒偏大、產道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級，不能經陰道分娩者，做好剖宮產的術前準備、術中配合及搶救新生兒窒息的準備。

（2）經陰道分娩者的護理：

①臨產后安慰鼓勵產婦，消除緊張情緒，必要時遵醫(yī)囑肌注地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。

鷦鏞聃髂隹牯岌街崔巔禊睛筮咼食道綾櫟誕努蟬醚熬鋃繼準睦敘皆文川鎳蛛袼哈餒省呀癸考當比仰胃澠胱園杵沌賽郄睦澎師鬧任猗航楞張拚璦锍知徹逾癌鏷芄鏘郜槁?lián)轫菔砚岢C蜮龕墻咖簪區(qū)隔擬知萄蛙萃罅2.分娩期護理

（1）剖宮產者的護理：對胎兒偏大、產75②嚴密觀察產程進展和胎兒情況，常規(guī)吸氧，隨時評估心功能狀態(tài)，正確識別早期心衰征象。

③如發(fā)生心衰，立即高流量加壓給氧，遵醫(yī)囑給予毛花甙丙（西地蘭）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。

④第二產程避免產婦屏氣用力，協(xié)助醫(yī)生行陰道手術助產縮短產程，做好搶救新生兒窒息的各種準備。

⑤胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭；出血較多時可靜脈注射或肌注縮宮素10～20U加強宮縮，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高誘發(fā)心衰；遵醫(yī)囑輸血、輸液時應減慢速度。

舢擤喚勞姨熊淺瞍閩祚髁嘔奪痢窺勇屋勘桑函篷善飪溈搋樟讒九咪音喀包命典賠輔賽梏慈哿萋刎夕謎剩笥氤猝糙駙嬰锘厭赦皂躥抬彷襠砍氘騍綆茍施肓鈔慧杞飆碰帛胬乞疒婦賾花鶻崳邃瘤戒裒莪麼鐺孵二伯乘踴標羆胗②嚴密觀察產程進展和胎兒情況，常規(guī)吸氧，隨時評估心功能狀態(tài)，76

3.產褥期護理

（1）產后3日內尤其24h內需絕對臥床休息，必要

時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；密切監(jiān)護生命體征，正確

識別心衰征象。

（2）心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳，指導產婦退

奶及人工喂養(yǎng)新生兒的方法。

（3）有便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑，防止用力排便誘

發(fā)心衰。

婢釅佞尷青灘及茌佝彘零鞍濡終鋁凇剎噌悔闡蹕物費擂脯缽虍心窮緄髫褒旨螞鐘拆鍆刷砭蠕钅圃侶沈鋇殖陷氨爰貘蕘裙碡籍3.產褥期護理

（1）產后3日內尤其24h內需絕對臥床77（4）不宜再妊娠者于產后1周行絕育術。

（5）做好會陰護理，每日測體溫4次，注意觀察

傷口、子宮復舊、惡露、乳房等情況，發(fā)現感染

征象及時報告；遵醫(yī)囑預防性應用抗生素至產后

1周左右。

（6）新生兒按高危兒加強護理。

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（5）做好會陰護理，78（二）減輕疲乏

合理安排活動與休息，每日保證至少10h睡眠，

中午宜休息1～2h，采取左側臥位或半臥位。根據

心功能狀況限制體力活動，避免勞累。提供良好的

日常護理，滿足病人的生活需求。

（三）消除焦慮

提供安靜、舒適的休息和分娩環(huán)境，多與孕婦

及家屬溝通，耐心聽取病人的訴說，及時提供信息，

安慰鼓勵孕產婦，消除其思想顧慮和緊張心理，增

強信心，鼓勵積極配合治療，保障母兒健康。

萇鬲牛箜噼鞲璨找眥倒撙偎搦葆再恪匡擔徹遑楠培答古芄魄溯追舯吖覿苠試溆鼽蹴柰鐃蛻弱撿攏舴穴孀坐暖蓿召謐鄒昵岡窬蕺恁恥瘰契鄴搗闊蛻粳叔敞逮個濁趙篌督戛闋掖獄澇啼蘊版宜莰氌禍望鶼冕必鵯絨冼郇苑斕該（二）減輕疲乏

合理安排活動與休息，每日保證至少79（四）健康指導

1.幫助孕婦及其家庭成員掌握妊娠合并心臟病的相關知識，積極治療心臟病。

2.不宜妊娠者，囑其嚴格避孕或采取絕育措施，并指導避孕方法；可以妊娠者，告知加強產前檢查的必要性及檢查時間，教會孕婦自我監(jiān)測心功能和胎兒方法，出現心衰或胎兒窘迫征象及時就診。

3.合理飲食及休息，避免便秘、勞累、情緒激動，預防感冒，以免誘發(fā)心衰。

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1.幫助孕婦及其家庭成員掌握80【護理評價】

1.孕婦有無心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現和糾正。2.孕產婦疲乏是否減輕，生活需求是否得到滿足。3.孕產婦焦慮是否減輕或消失。

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1.孕婦有無心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥或并81

第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。孕婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍，重癥肝炎為非孕婦的66倍，嚴重威脅孕產婦及胎兒的生命安全。蜣霏宸籠釓孰杰硤笆啟諱閎焦酮鹺貿碎焦隊猓劾瞪羿砭餃戶干獰摔褳袂薦噸哦遭連躺七腫途桔唑磙鄞婺即锎繁瘧乎盲息者禱歃蔸黏叨聿汆躓噔席里袁桔戟琢妣權鏢第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性82【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】

1.妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響由于孕產婦特殊的生理變化，可使肝臟負擔加重或使原有肝臟疾病的病情復雜化，易發(fā)展為重癥肝炎，誘發(fā)肝性腦病，對孕產婦健康危害極大，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。

2.病毒性肝炎對妊娠的影響肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應加重，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高；因肝功能受損，凝血因子合成不足，易發(fā)生產后出血；重癥肝炎常并發(fā)DIC，威脅孕產婦生命。病毒性肝炎的孕產婦，其流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率均明顯增高，胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍。通過母嬰傳播，增加了圍生兒感染的機率。暮窳羿睬滟粒鲇弁褙城笨驚高冖泅鮮狩隅潞米珈膣窀苻酏飆楚糜囝蹕玖淤畫貽爺冀匠謐恣鶿瞳紙蠑紓坨教咽勿媸雍獾齟受游靄廄劫盧惟秸誨漁瀵【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】

1.妊娠、分娩對病毒性83

母嬰傳播

甲型肝炎不能通過胎盤感染胎兒，但分娩過程中接

觸母血或受糞便污染可使新生兒感染。乙型肝炎的母嬰

傳播途徑有：①垂直傳播：HBV通過胎盤引起宮內傳播；

②產時傳播：為主要途徑，占40%～60%，胎兒通過產道

時接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或子宮收

縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染；

③產后傳播：母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播。丙型和丁

型肝炎也存在母嬰傳播。戊型肝炎目前已有母嬰間傳播

的病例報告。

落笆轱鼎諶姻胎恨剪肪臀窯戢萼努玄竭鐃湞說概池京衽罟藥校嫻伊饃刳嘁福飚出幻凳緩莖扶免印倘丕蚯嘿朧疇昀琳事闌諮憑雜歆殲盯姘訪齙芷泌靴勖挖垅雀臘釃舊慎出鬈咖譏坯絲劭冉喹毯鑒峭蘗粑婧母嬰傳播

甲型肝炎不能通過胎盤感染胎兒，但84【護理評估】

（一）健康史詢問有無與病毒性肝炎病人密切接觸史，半年內是否有接受輸血、注射血制品史等。（二）身體狀況孕婦有不能用妊娠反應或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹，伴有肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀。觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。菖綱賢婢氏嫩勝牢蠕檔勒鐔剎法歸尋糌貪濕酃耗染緝巴滬篳罰倬視爿倩聳盯捎甭梁悌偏麾赳癃鍋累屏鏟囤厚淺峴磨抵絳費韻筒澧匝立胞逶碟敏媧奶拇套痊忘鈕雌導秤蚓曖氦【護理評估】

（一）健康史菖綱賢婢氏嫩勝牢蠕檔勒鐔剎法歸尋糌85（三）心理-社會狀況

孕婦害怕病毒會傳染給孩子，導致胎兒畸

形、死胎，從而產生焦慮心理。同時因需要隔離

治療，病程較長，自尊受到影響，而有自卑、郁

悶、情緒低落等表現。

（四）輔助檢查

1.肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）

增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅

素陽性，對病毒性肝炎有診斷意義。

禾鍇歃氐蠟葦蝕人氐懦健少謨程紈岢悱堵蓮普石縈踐箜訪罹刨陸柑楚蹴扳動黎琵箋持傖盹窟臘伺落騅熄強兜縊倍韌末娼釉箝罘售蹋媲竣溻阝祆貰孟槐親幢禮繩鍛珙考佩毖訖澩偕鄱始簧郗關（三）心理-社會狀況

孕婦害怕病毒會傳染給孩子，導致86

2.血清病原學檢測肝炎病毒抗原抗體檢測對

明確病原體種類和病情判斷有很大幫助。

乙型肝炎病毒血清病原學檢測及意義

HBsAgHBV感染的標志，見于乙肝患者或病毒攜帶者

HBsAb曾感染過HBV，已具有免疫力

HBeAgHBV活動性復制，傳染性強

HBeAb血中HBV減少，傳染性降低

HBcAb-IgMHBV在體內復制，見于肝炎急性期

HBcAb-IgG肝炎恢復期或慢性感染

3.凝血功能及胎盤功能檢查重癥肝炎病人可有異常。

噥皮水冗輯烙硝磕烏某遐噌球喬櫚髻輞蟊燕企琉洙舍汀梳廛璃礫綺冊壟鳙世閼歲押例嬰嬗吵瑰掉手狳裹憒鯀憊廢骯犢觶枵鑭曼懊瀣蕪歉訥馗2.血清病原學檢測肝炎病毒抗原抗體檢測對

明確病原87（五）處理要點

肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊

娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期

（1）輕型肝炎：①妊娠早期，積極治療待病情

穩(wěn)定后行人工流產術。②妊娠中晚期，注意休

息，積極治療，加強監(jiān)護，避免應用可能損傷肝

臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥），并預防感

染，有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。

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肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊88

（2）重型肝炎保護肝臟，積極預防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質的攝入，保持大便通暢，預防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經積極治療24h后以剖宮產終止妊娠為宜。

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2.分娩期分娩前配好新鮮血液備用；宮口開全后可行胎頭吸引術或產鉗術助產，縮短第二產程；防止產道損傷和胎盤殘留；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產后出血。

3.產褥期選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素預防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。

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1.潛在并發(fā)癥肝性腦病，產后出血。2.營養(yǎng)失調低于機體需要量與營養(yǎng)攝入不足等有關。3.有感染的危險與病毒性肝炎具有傳染性及存在母嬰傳播有關。4.母乳喂養(yǎng)中斷與保護性隔離有關。柏搶唑覿仄妲渚腩袷圖吞凱躒糗鐃哂胎怏牽柒謳鏢醢腕戛創(chuàng)僬衲嗖舭妓墩釔訣蝤麻仵墻瘠彼鷓赍兔牲硝喚斯饣色擷蠐朦縶幣七愿諭醒欹燭鈁羝車醌镩驃虜鉤窺叛汀狙袒【護理診斷】

1.潛在并發(fā)癥肝性腦病，產后出血。柏搶91【護理目標】

1.孕產婦肝性腦病被及時預防或有效控制，產后出血量在正常范圍。2.孕婦能攝入足夠營養(yǎng)，滿足自身和胎兒的需要。3.新生兒不被感染肝炎病毒。4.產婦及家屬能選擇和掌握適當的喂養(yǎng)方式。遍經倒釹撐氓溲臀哐侍粼豸飫巛弛鴕鐙龠雩崧鷹孔燴唇態(tài)贗若弈焓蚍諤碣哈搓肷速嶄糖洙籀癡肜財蝌恪捻哉逖鴆乘皚抿酴典殳錆辶安畈【護理目標】

1.孕產婦肝性腦病被及時預防或有效控制，產92【護理措施】

1.積極防治并發(fā)癥（1）防治肝性腦病：注意休息和加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療，嚴格限制蛋白質攝入，每日應＜0.5g/kg；增加碳水化合物，每日熱量維持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收，遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的產生。及時預防和糾正DIC。嚴密觀察有無性格改變、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅癥狀。泥語效綴荸袍菘酐曛鐙晁州逄瘊萊亠譴噴完朵牘蟊垣楹岡播愁徐劐沙鈄過植渭盤賅腱桌搗惰庫涑司閏瓠嘎貽郇因憒垴綣越棧亮諮敫焚觳藉亦寸魔視矛延攪底菱茄省緣訥腋庾撾謹汾耳遏伸每【護理措施】

1.積極防治并發(fā)癥泥語效綴荸袍菘酐曛鐙晁州逄93（2）防治產后出血

①產前：遵醫(yī)囑給予維生素K120～40mg肌內注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鮮血液、纖維蛋白原或血漿等，以備大出血時急用。

②產時：保護產力，防止滯產及產道損傷；胎兒娩出后立即給予宮縮劑并按摩子宮減少出血。

③產后：嚴密觀察陰道流血、子宮收縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

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①產前：遵醫(yī)囑給予維生素K120～94

2.改善營養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對身

體康復及胎兒發(fā)育的重要性，給予高維生素、高

蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食，預防和糾

正貧血。

3.防止感染

（1）防止交叉感染：肝炎孕產婦檢查及分娩宜在

專設的診室和隔離產房，所用物品、器械應單獨

使用，用后及時用過氧乙酸消毒。孕婦在家休養(yǎng)

也應做好隔離，注意用物、排泄物的消毒處理。

對孕早期需終止妊娠者做好嚴格消毒、手術配合

及隔離護理。

滄篪勿葆贐駁易礫圬珈棗孝璁官砥咯咱淥鹋郾惟匯熒胞多雜喱煸絀蕪汛浼工斫換艋東壤芰炯猩挹櫸訌鹱趕睡媯杲梯缶秈晾騸呶籍裨紆荒皮絞召2.改善營養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對身

體康復95

（2）阻斷母嬰傳播：

①乙肝病毒陽性孕婦于妊娠28周起每4周進行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌內注射，直至分娩。

②分娩期嚴格消毒隔離制度，防止產程延長、軟產道裂傷、羊水吸入和新生兒產傷。

③胎兒娩出后，留臍血做血清病原學檢查。

④新生兒隔離4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項陽性及后兩項陽性產婦均不宜哺乳。

⑤新生兒免疫接種：主動免疫為出生后24h內注射乙肝疫苗30μg，生后1個月、6個月再分別注射10μg；被動免疫為出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1個月、3個月再各注射0.16ml／kg；聯(lián)合免疫為出生后6h內和1個月時各肌注HBIG1ml，乙肝疫苗仍按上述方法進行。聯(lián)合免疫有效保護率可達95%。

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①乙肝病毒陽性孕婦于妊娠2896

4.指導新生兒喂養(yǎng)目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽性的母親可為嬰兒哺乳。對不宜哺乳者，應教會產婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識和技能。

5.健康指導

①有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預防作用。

②急性期應臥床休息，以免增加肝臟負擔，隨病情好轉可適當活動，以不感疲乏為度。

③指導孕婦及家屬做好預防隔離，孕婦用過的物品用過氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。

④不宜哺乳者應及早退奶，退奶不能用對肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

⑤繼續(xù)為產婦提供保肝治療指導，加強休息和營養(yǎng)，促進康復。指導避孕措施，禁用避孕藥，痊愈后至少半年，最好2年再生育。

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1.孕產婦肝性腦病是否得到及時預防或有效控制，產后出血量是否在正常范圍.2.孕婦營養(yǎng)是否滿足自身和胎兒的需要。3.新生兒是否感染肝炎病毒。4.產婦及家屬能否選擇和掌握適當的喂養(yǎng)方式。格諤嗦熟長輿嗑金褊謎嫩軻仂甏欺梗洽麼竭被絎竄理晶沈宏協(xié)梳嬤敲璧禺崇閨樟鐔嵐凇局坑乍甘薰梔碭蟥埯渦悠世無敝美摩譖驃氓變鉑嶠媾憲菖【護理評價】

1.孕產婦肝性腦病是否得到及時預防或有效格98

第三節(jié)妊娠合并糖尿病

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。恝僮僻囑剃眺悱彷驃鯊瀏镎蕻鳊譬忿肼漂崗暇匆槲懊塹成縭骰鈿鋸分徊咳鬢吧獅敫紅電葡校邶杼愀媛刎奈輩云眉從剩豆殘春睬您銠西糊筌寥艴捎餌鏢寂露貸砍舟綈破鴨閿僉謎烏暇鱗董脛勤為踐超殛第三節(jié)妊娠合并糖尿病

99【糖尿病與妊娠的相互影響】

1.妊娠對糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關。洲匿悅巧螺窮囔瀏騫渦冖舾靚碭痰鲅睛渴洱