特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)

特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)臨床診斷：您因失血性休克或嚴(yán)重貧血，不立即輸血將危及生命，但是在緊急輸血（備）血過(guò)程中，出現(xiàn)下列特殊情況，必須啟動(dòng)《特殊情況緊急搶救輸血程序》：您屬于A(yíng)BO疑難血型患者，在30分鐘內(nèi)無(wú)法確f定ABO血型；□ABO同型血液儲(chǔ)備無(wú)法滿(mǎn)足需求；□您屬于RhD陰性患者；□交叉配血不合或/和抗體篩查陽(yáng)性?！跷覀儗槟扇∫韵螺斞桨福狠斪⑿蚏hD紅細(xì)胞成分輸注型血漿、冷沉淀凝血因子輸注型單采血小板雖然我院使用的血液由中心血站統(tǒng)一提供，均已國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了檢測(cè)，但受當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有檢驗(yàn)手段不能完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期的問(wèn)題（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期；潛伏期是指病原侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期）。因此輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)的正常血液，仍有可能發(fā)生經(jīng)血傳播傳染性疾病，同時(shí)可能不良反應(yīng)。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)（如過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等）；感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及其它潛在感染；其它輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染。除上述情況外，采取特殊情況緊急搶救輸血尚可能發(fā)生其它并發(fā)癥或嚴(yán)重后果，提請(qǐng)患者及家屬特別注意：溶血性輸血反應(yīng)；產(chǎn)生不規(guī)則抗體，或無(wú)效輸注RhD陰性患者產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)后再輸血問(wèn)題：育齡期女性患者非同型輸血后可能產(chǎn)生新生兒溶血病的風(fēng)險(xiǎn)，例如RhD陰性育齡婦女輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞后，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病(女童患者成年后風(fēng)險(xiǎn)同上)等。輸注不同血型的單采血小板的風(fēng)險(xiǎn)：供者血漿中的血型抗體引起急性溶血反應(yīng)的可能，血小板輸注無(wú)效的可能，RhD陰性患者輸注RhD陽(yáng)性供者的血小板后可能被其中殘留的紅細(xì)胞免疫而產(chǎn)生抗-D，特別是育齡期婦女可能發(fā)生流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病(女童患者成年后風(fēng)險(xiǎn)同上)等。其它無(wú)法預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)或疾病。上述風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，則有可能出現(xiàn)不同程度甚至危及患者生命的不良后果，醫(yī)生將采取積極的應(yīng)對(duì)措施。請(qǐng)您及親屬充分理解上述內(nèi)容，并自主決定是否選擇特殊情況緊急搶救輸血，請(qǐng)?jiān)谙旅婧灻?。我已詳?xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的解釋已經(jīng)明白，經(jīng)慎重考慮，我（同意或不同意）接受特殊情況緊急搶救輸血治療并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。患者（親屬）簽名簽名時(shí)間：年月日時(shí)分和/或委托代理人/法定監(jiān)護(hù)人簽名簽名時(shí)間：年月日