抗菌藥物臨床應(yīng)用與規(guī)范化管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用

與規(guī)范化管理

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室抗菌藥物臨床應(yīng)用

與規(guī)范化管理

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室1

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抗菌藥物的規(guī)范化管理3抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物的概況內(nèi)容提綱12抗菌藥物的規(guī)范化管理3抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥2抗菌藥物的概況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年版84號(hào)文件）所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

1抗菌藥物的概況《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年32臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.12.32.22臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防4診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定:品種選擇;給藥劑量;給藥次數(shù);給藥途徑;療程;聯(lián)合應(yīng)用.臨床治療性用藥的基本原則2.1診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物臨床治療性用藥的基本原5給藥途徑:

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）給藥療程:

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。

但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全6抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指針病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制混合感染。單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)?？咕幬锏穆?lián)合治療凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，7

聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合8內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。臨床預(yù)防性用藥的基本原則2.2內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：臨床預(yù)防性用藥的基本原則2.9廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。殺菌劑劑量要足夠。根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。10Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。手術(shù)切口類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生11清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：12清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時(shí)可延長至術(shù)后48小時(shí)。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2-3天。污染的手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。清潔但易受污染的手術(shù)：13藥物品種的選擇

預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

藥物品種的選擇14Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定15手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部16

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.3腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.3腎17肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退18老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3-1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥19新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未發(fā)育完20妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響213抗菌藥物的規(guī)范化管理

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。3抗菌藥物的規(guī)范化管理二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健22一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，23抗菌藥物分級(jí)管理原則：（一）一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。（二）根據(jù)病情需用二線藥物治療時(shí)，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級(jí)及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診記錄?？咕幬锓旨?jí)管理原則：24------江西省抗菌藥物分線目錄

（三）根據(jù)病情需用三線藥物治療時(shí)，應(yīng)有致病菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，若無藥敏報(bào)告，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見。（四）根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。(五)門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，不得開具特殊使用類抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。------江西省抗菌藥物分線目錄（三）根據(jù)病情需用25二、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制26三、監(jiān)督管理

第四十三條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、降等、評(píng)價(jià)不合格處理。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。三、監(jiān)督管理27第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。抗菌藥物臨床應(yīng)用與規(guī)范化管理課件28使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40住院患者抗菌藥物使用率≤60%門診患者抗菌藥物使用率≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%四、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查內(nèi)容（部分）使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)29手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理

時(shí)間術(shù)前30min-2h（剖宮產(chǎn)除外）（病歷中無法體現(xiàn)或推算術(shù)前給藥時(shí)間的，認(rèn)為不合理）合理性判斷品種、療程I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30%、療程≤24h原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)（預(yù)防使用抗菌藥物≤5%）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)

顱骨腫物切除手術(shù)

經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理時(shí)間術(shù)前30min-2h（剖宮產(chǎn)除30眼科圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥預(yù)防性用藥以局部滴眼為主，有感染傾向者可全身使用抗菌藥外眼手術(shù)前一般局部用藥1～2天，術(shù)后一般局部用藥1～2周（急診手術(shù)除外），內(nèi)眼手術(shù)前一般局部用藥1～3天，術(shù)后一般局部用藥2～3周（急診手術(shù)除外）眼科局部使用抗菌藥的途徑包括滴眼，結(jié)膜下，球結(jié)膜下，玻璃體腔，球旁以及球后注射等。局部應(yīng)用抗菌藥首選高效廣譜低毒的抗菌藥，應(yīng)避免眼部長期應(yīng)用抗菌藥，以防止抗菌藥耐藥性的發(fā)生。眼科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥眼科圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥眼科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥31抗菌藥物臨床應(yīng)用與規(guī)范化管理課件32抗菌藥物臨床應(yīng)用

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萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室抗菌藥物臨床應(yīng)用

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抗菌藥物的規(guī)范化管理3抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物的概況內(nèi)容提綱12抗菌藥物的規(guī)范化管理3抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥34抗菌藥物的概況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年版84號(hào)文件）所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

1抗菌藥物的概況《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年352臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.12.32.22臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防36診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定:品種選擇;給藥劑量;給藥次數(shù);給藥途徑;療程;聯(lián)合應(yīng)用.臨床治療性用藥的基本原則2.1診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物臨床治療性用藥的基本原37給藥途徑:

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）給藥療程:

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。

但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全38抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指針病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制混合感染。單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)?？咕幬锏穆?lián)合治療凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，39

聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合40內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。臨床預(yù)防性用藥的基本原則2.2內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：臨床預(yù)防性用藥的基本原則2.41廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。殺菌劑劑量要足夠。根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。42Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。手術(shù)切口類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生43清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：44清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時(shí)可延長至術(shù)后48小時(shí)。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2-3天。污染的手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。清潔但易受污染的手術(shù)：45藥物品種的選擇

預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

藥物品種的選擇46Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定47手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部48

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.3腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.3腎49肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退50老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3-1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥51新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未發(fā)育完52妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響533抗菌藥物的規(guī)范化管理

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。3抗菌藥物的規(guī)范化管理二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健54一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，55抗菌藥物分級(jí)管理原則：（一）一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。（二）根據(jù)病情需用二線藥物治療時(shí)，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級(jí)及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診記錄?？咕幬锓旨?jí)管理原則：56------江西省抗菌藥物分線目錄

（三）根據(jù)病情需用三線藥物治療時(shí)，應(yīng)有致病菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，若無藥敏報(bào)告，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見。（四）根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。(五)門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，不得開具特殊使用類抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。------江西省抗菌藥物分線目錄（三）根據(jù)病情需用57二、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%