醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(征求意見稿)

醫(yī)院感染管理手冊#########人民醫(yī)院科室：年份：填寫說明1.本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認(rèn)真記錄和填寫。2.有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3.本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?.如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5.對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進。6.科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對性，具體內(nèi)容可另附頁備查。7.科室組織的考試要有試卷和成績登記。8.醫(yī)院感染管理會議、培訓(xùn)及考試每季度至少進行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。目錄醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度醫(yī)院感染報告流程醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度醫(yī)療廢物管理工作流程醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護措施各科室醫(yī)院感染管理工作自查報告制度職業(yè)暴露處理程序醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表科室醫(yī)院感染管理自查登記表（每月自查、詳細(xì)記錄）醫(yī)院感染管理會議記錄（每季度要有感染管理小組會議，詳細(xì)記錄）醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每季度）院感考試成績一覽表新上崗人員院感考試成績一覽表醫(yī)院感染病例登記一覽表職業(yè)暴露登記表醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)院感辦計劃、監(jiān)督、監(jiān)測、培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查重點科室醫(yī)院感染制度的建立醫(yī)院感染知識培訓(xùn)消毒藥械（劑）及一次性醫(yī)療用品管理抗生素的管理醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)護人員職業(yè)暴露防護醫(yī)療廢物管理感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評估持續(xù)改進降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1.臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。2.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3.對監(jiān)測的各項指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染做好登記，按相關(guān)規(guī)定及時上報院感辦。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查。5.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。7.督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。8.做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1.在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2.負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4.及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和院感辦，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5.監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)：1.在科主任護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關(guān)信息。2.在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。3.指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配制。4.監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各種登記記錄。5.負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護知識培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2.掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。3.認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。4.積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。5.掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實際制定本制度。1.各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2.醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報告科主任并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，立即進行調(diào)查、核實。對明確診斷的病例應(yīng)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定；特殊情況應(yīng)及時匯報與處理。3.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應(yīng)采取有效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應(yīng)立即報告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施。4.感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高?？剖覍嵤┠繕?biāo)性監(jiān)測。5.臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有3例以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)立即啟動《#########人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告，并同時向市疾控中心報告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6.如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。醫(yī)院感染報告流程臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）報告科主任報告科主任同時于24小時內(nèi)填表上報院感科院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）采取有效院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）采取有效控制措施效果評價，反饋效果評價，反饋醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例報告院感科報告院感科報告院感委員會及分管院長報告院感委員會及分管院長病例進行確診核實流行或暴發(fā)病例進行確診核實流行或暴發(fā)立即啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進行隔離立即啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”初步對感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進行隔離進行病原學(xué)檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)任人及科室進行處理總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進行結(jié)果反饋，對相關(guān)責(zé)任人及科室進行處理醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度為規(guī)范醫(yī)療廢物管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)和文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本管理制度。一、監(jiān)督管理：（1）各科要有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類、收集、存放、運輸工作。（2）院感辦對醫(yī)療廢物管理工作不定期進行監(jiān)督檢查。（3）醫(yī)療廢物暫存處貯存時間不得超過2天。二、醫(yī)療廢物管理措施：（1）醫(yī)院總務(wù)科委派專人對醫(yī)療廢物暫存處進行管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離制度。（2）各科室要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求分類處置產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4時，必須及時更換。（3）嚴(yán)格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。一旦發(fā)生醫(yī)療廢物溢出、散落時，立即進行收集、消毒處理。（4）產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物袋的扎口和標(biāo)識，損傷性醫(yī)療廢物放入利器盒。醫(yī)療廢物要與生活垃圾分開收集、暫存、密閉運輸。（5）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基和菌種、毒種保存液等高危險廢物集中處置前必須就地進行壓力蒸汽滅菌。（6）產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室必須實行交接制度，每天有醫(yī)療廢物登記，與醫(yī)療廢物專管人員有交接記錄，雙人簽字，資料保存至少3年。（7）工作人員在產(chǎn)生、收集、貯存、運輸醫(yī)療廢物時要戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。防護用品在每天工作結(jié)束后要用250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，每次收集或轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物后立即進行手清洗和消毒。在處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等意外事故時，按暴露后處理流程進行處理。（8）對暫時貯存室及區(qū)域周圍，每周用2000mg/L含氯消毒劑對墻壁、地面及物體表面進行噴灑或拖地消毒二次。定時噴灑農(nóng)藥，以防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等。（9）將分類分裝的醫(yī)療廢物按指定路線運送到醫(yī)院的暫存場所。統(tǒng)一移交廊坊市醫(yī)療廢物處置中心處理。（10）對用后的醫(yī)療廢物運送工具應(yīng)及時清潔和消毒。（11）禁止任何科室、個人轉(zhuǎn)讓和買賣醫(yī)療廢物。（12）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移出去后對其區(qū)域及用品用2000mg/L含氯消毒液進行擦拭、拖地消毒。（13）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散等意外事故時按《醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案》進行處理。（14）醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)保存最少三年。醫(yī)療廢物管理工作流程有資質(zhì)的回收部門輸液瓶（袋）等不屬于醫(yī)療廢物的有資質(zhì)的回收部門輸液瓶（袋）等不屬于醫(yī)療廢物的感染性廢物感染性廢物潛在污染區(qū)辦公垃圾環(huán)境垃圾病人生活垃圾潛在污染區(qū)辦公垃圾環(huán)境垃圾病人生活垃圾一次性醫(yī)療器械防護用品損傷性廢物病理性廢物損傷性廢物病理性廢物壓力蒸汽滅菌利器盒壓力蒸汽滅菌利器盒雙層黃色垃圾袋雙層黃色垃圾袋醫(yī)療廢物暫存處醫(yī)療廢物暫存處藥物性廢物化學(xué)性廢物專門機構(gòu)藥物性廢物化學(xué)性廢物專門機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護措施一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個人防護是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。1.將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。2.認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。3.在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時或預(yù)計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人防護設(shè)備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4.及時、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類，防止微生物污染其他患者和環(huán)境。5.小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定的容器內(nèi)。6.注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔與衛(wèi)生出置。7.正確處理醫(yī)療廢物。任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先用稀釋的含有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認(rèn)真清洗雙手。9.應(yīng)記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護知識的培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報告流程。2.認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動水清洗。3.各科室應(yīng)根據(jù)科室特點準(zhǔn)備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應(yīng)將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4.醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處置等重點科室每年應(yīng)進行健康體檢一次，根據(jù)情況進行疫苗接種。5.醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6.掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1.皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2.血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3.被血液、體液污染的針頭刺傷后，應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4.意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防措施并在48小時內(nèi)填表上報醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進行調(diào)査與分析，提出防止措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗檢查、疫苗接種等處理。5.可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內(nèi)注射抗乙肝病毒高價抗體。6.可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應(yīng)在2小時內(nèi)上報院感科，并在上級醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，并做出相應(yīng)處置。7.跟蹤期間特別是最初的0—12周內(nèi)，不應(yīng)獻血和母乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。各科室醫(yī)院感染管理工作自查報告制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2011年《三級醫(yī)院評審細(xì)則》的要求，醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，各科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)院感制度的落實情況，完善我院的醫(yī)院感染三級監(jiān)測，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。各科室醫(yī)院感染管理工作應(yīng)建立自查報告制度。1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定并定期修定各科室自查內(nèi)容。2.

醫(yī)院感染管理科定期對科室自查情況進行監(jiān)督。3.

各科室應(yīng)指定醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員中的專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染自查報告。4.

各科室上報的自查內(nèi)容應(yīng)包括：（1)

科室定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，院感手冊按時完成。（2)科室無菌原則及隔離制度的工作流程。（3)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理和手衛(wèi)生執(zhí)行情況（包括手快消季消耗量）。（4)落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。（5)

醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院感染暴發(fā)流程和處理預(yù)案（醫(yī)院感染暴發(fā)是同類同源病原體≥3例以上）；本月有無感染疑似暴發(fā)事件，有醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室是否均采取隔離措施并討論；院內(nèi)感染病例上報情況。（6)

醫(yī)療垃圾分類、交接登記及處置流程。（7)

及時評價本季醫(yī)院感染管理科各種途徑（書面、電話）反饋存在問題的整改情況。職業(yè)暴露處理程序醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室：年度：科室醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容科室醫(yī)院感染管理自查登記表科室：年月自查內(nèi)容整改措施效果評估每月檢查詳細(xì)記錄檢查人：醫(yī)院感染管理會議記錄時間：地點：主持：參加人員：記錄者：會議內(nèi)容：