餐后血糖的重要性和胰島素強(qiáng)化治療課件

餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題意大利糖尿病門診3284名2型糖尿病患者在一周內(nèi)9次SMBG中出現(xiàn)餐后高血糖的頻率*全血中(~>10mmol/L血漿）絕對餐后血糖水平>8.89mmol/L(160mg/dL)iBonoraE,etal.Diabetologia.2006;49(5):846.

餐后血糖升高的次數(shù)*

患者比例

(%)

HbA1c<7%

HbA1c≧7%

0/9

28.3

8.4

1-3/9

33.3

19.2

4-6/9

23.9

28.1

7-9/9

14.5

44.2

2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的參與者在同一周內(nèi)的3天出現(xiàn)9次監(jiān)測中有1次以上餐后讀數(shù)*偏高;HbA1C<7%的患者：多達(dá)38.4%的患者報(bào)告了9次測量中至少4次發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高HbA1C≧7%的患者：72.3%的患者9次測量中至少4次發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高38.4%72.3%意大利糖尿病門診3284名2型糖尿病患者在一周內(nèi)9次SMBG餐后高血糖及與之相關(guān)的并發(fā)癥*在這一點(diǎn)上尚存爭議，流行病學(xué)研究表明，餐后高血糖與大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān);然而幾項(xiàng)干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PPG的降低與大血管事件的減少之間無必然聯(lián)系101.DECODEstudygroup.ArchInternMed.2001;161(3):397-405.2.HanefeldM,etal.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.EspositoK,etal.JClinEndorcrinolMetab.2008;93(4):1345-1350.4.ScognamiglioR,etal.Circulation.2005;112(2):179-184.5.BibraH,etal.HormMetabRes.2009;41(2):109-115.6.MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.NeriS,etal.EurJNutr.2010;49(7):409-416.8.ShiraiwaT,etal.DiabetesCare.2005;28(11):2806-2807.9.GapsturSM,etal.JAMA.2000;283(19):2552-2558.10.ClementS.CurrDiabRep.2009;9(5):355-9.餐后高血糖大血管疾病*1,2頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加3心肌血流量/容量降低4早期舒張功能障礙5氧化應(yīng)激增加6炎性標(biāo)志物增加7視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加8增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)9餐后高血糖及與之相關(guān)的并發(fā)癥*在這一點(diǎn)上尚存爭議，流行病學(xué)研餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881–885PPG水平是全面血糖控制的重要組成部分，良好的PPG控制是HbA1c達(dá)標(biāo)的必要條件甚至HbA1c處于較高水平（>10.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c水平<7.3%的患者影響接近70%），表示PPG水平是獲得中等到良好血糖控制的重要組成部分100806040200<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1cFPGPPGppg對高血糖的影響（%）餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素MonnierLe控制餐后血糖更有助于實(shí)現(xiàn)HbA1c

達(dá)標(biāo)空腹為期12周的治療前一天的時(shí)間*早餐前血糖(mmol/L)13.911.18.35.6HbA1c≤7%HbA1c>7%

血糖(mmol/L)為期12周的治療后

13.911.18.35.6*三次餐前檢測分別在7:00,13:00,和19:00;三次餐后檢測在每頓飯結(jié)束后90分鐘，睡前檢測在23:00

WoerleH,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-285.早飯后午飯前午飯后晚餐前晚餐后睡時(shí)空腹一天的時(shí)間*早餐前早飯后午飯前午飯后晚飯前晚飯后睡時(shí)和HbA1c>7%的患者相比，達(dá)到HbA1c≤7%的患者餐后血糖顯著較低164例患者，基線HbA1c~8.7%，治療3個(gè)月后結(jié)果比較控制餐后血糖更有助于實(shí)現(xiàn)HbA1c達(dá)標(biāo)空腹為期12周的治療餐后血糖達(dá)標(biāo)明顯提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1C達(dá)標(biāo)率*(%)WoerleHJ,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280*HbA1c<7.0%為達(dá)標(biāo)餐后血糖達(dá)標(biāo)明顯提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1C達(dá)標(biāo)率*(%)W甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*2型糖尿病胰島素治療途徑PolonskyKSetal.餐后高血糖的患病率和危害DiabetesResClinPract.肥胖正常人(n=15)DiabetesCare2008;31:20-25在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題Basal/Bolus+未因糖尿病酮癥酸中毒入院非糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌量大約是全天胰島素總量的50%EspositoK,etal.隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c水平<7.IDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必須受到關(guān)注甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*ID餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好比較內(nèi)容預(yù)混胰島素類似物或預(yù)混人胰島素證據(jù)強(qiáng)度*FBG水平PPG水平HbA1c

水平低血糖體重全因死亡率,CVD死亡率,CVD發(fā)病率效果相似效果相似效果相似效果相似傾向于預(yù)混胰島素類似物尚無結(jié)論高高高中中低CVD=心血管疾病*證據(jù)強(qiáng)度定義:高=未來的研究很難改變我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心；中=未來的研究可能會(huì)對我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果；低=未來的研究可能會(huì)對我們對這一估計(jì)結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且非常有可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果QayyumR,etal.AnnInternMed.2008;149(8):549-559.預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好比較內(nèi)容預(yù)非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌量大約是全天胰島素總量的50%推測的基礎(chǔ)胰島素占全天胰島素分泌比例：健康正常人：50.1±3.1%肥胖正常人：45.2±2.2%PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-4824小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)健康正常人(n=14)肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰島素水平（μU/ml）時(shí)間（hours）非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者BonoraE,etal.餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題CurrDiabRep.餐后高血糖的患病率和危害肥胖正常人(n=15)EspositoK,etal.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare2008;31:20-25在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)Dataonfile,2006EliLilly&Company2008;149(8):549-559.預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好優(yōu)泌樂50：符合生理配比的預(yù)混胰島素優(yōu)泌樂50＝50%賴脯胰島素+50%精蛋白鋅賴脯胰島素BonoraE,etal.優(yōu)泌樂50：符合生理配比的預(yù)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524時(shí)間（周）甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*

PPT組：優(yōu)泌樂MIX50TIDn=187隨機(jī)分組BBT組：甘精胰島素QD+優(yōu)泌樂TID

n=187240*血糖控制不佳定義為HbA1c≥7.5%但≤12%所有患者至少注射甘精胰島素90天(≥30IU/天)研究設(shè)計(jì)優(yōu)泌樂50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）和甘精胰島素/優(yōu)泌樂(BasalBolusTherapy,BBT)RosenstockJ,etal.Diabetes15*p<0.05(PPT終點(diǎn)vsBBT終點(diǎn))研究結(jié)果：8點(diǎn)血糖譜RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2515*p<0.05(PPT終點(diǎn)vsBBT終點(diǎn))研究結(jié)Dataonfile,2006EliLilly&Company06121824*優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMs

Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50時(shí)間（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究結(jié)果：HbA1C變化基線水平研究終點(diǎn)HbA1C（%）Dataonfile,2006EliLilly&甚至HbA1c處于較高水平（>10.餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMsDataonfile,2006EliLilly&CompanyJClinInvest1988;81:442-48Diabetologia.2000;283(19):2552-2558.餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題RosenstockJ,etal.研究結(jié)果：HbA1C變化和甘精胰島素/優(yōu)泌樂(BasalBolusTherapy,BBT)中=未來的研究可能會(huì)對我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果；24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)胰島素水平（μU/ml）甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*17日總胰島素用量（Unit）P＝0.002123±69u146±85u52±24u55±28uPPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)時(shí)BBT組胰島素用量顯著高于PPT組RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25甚至HbA1c處于較高水平（>10.17日總胰島素用量（UnDataderivedfromRosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25<2.8mmol/L(50mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<4mmol/L(72mg/dL)5.97.388.288.280.279.145.046.561.555.619.320.80204060801000204060801005.9發(fā)作次數(shù)/每年/每人88.280.279.146.555.620.8基礎(chǔ)/餐時(shí)+OAMs優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMs88.261.545.019.3PPTVSBBT方案：

證實(shí)的低血糖發(fā)生率相同24周的研究中發(fā)生過一次以上證實(shí)的低血糖的患者比例(%)<4mmol/L(72mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<2.8mmol/L(50mg/dL)DataderivedfromRosenstockJ19PPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)兩組患者的體重增加相似研究終點(diǎn)時(shí)的體重增加（Kg）4.0±4.2kg4.5±4.4kgP=0.224RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2519PPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)兩組患者的體重增DiabetesCare31:415–419,2008DiabetesCare2008;31:20-25血糖(mmol/L)2010;49(7):409-416.BBT組：甘精胰島素QD+優(yōu)泌樂TIDn=187DiabetesCare.DiabetesCare.給藥次數(shù)越少患者依從性越高未因糖尿病酮癥酸中毒入院餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)2008;93(4):1345-1350.餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素未因糖尿病酮癥酸中毒入院餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案DiabetesCare31:415–419,2008給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare31:415–419,2008平均劑量服藥依從性(%)79696551020406080100QDBIDTIDQID給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare31:患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;350:1505–10依從性指數(shù)(胰島素劑量/年)因糖尿病酮癥酸中毒入院患者未因糖尿病酮癥酸中毒入院0200400600800100012004567891011121314R2=0.39P<0.001HbA1c患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare31:415–419,2008患者生存率%1.000.750.500.250.00051015依從性差組HR＝3.2胰島素正常使用胰島素使用少于處方劑量隨訪年隨訪11年依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare三針預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療方案被正式推薦2007版《中國2型糖尿病防治指南》：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)2010、2013版《中國2型糖尿病防治指南》：每日多次皮下注射可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療三針預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療方案被正式推薦2007版《中國2型糖尿2型糖尿病胰島素治療途徑2型糖尿病胰島素治療途徑謝謝！謝謝！JClinEndorcrinolMetab.優(yōu)泌樂50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）DiabetesCare2008;31:20-25HbA1C≧7%的患者：72.胰島素水平（μU/ml）2005;112(2):179-184.餐后高血糖的患病率和危害甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*Dataonfile,2006EliLilly&Company餐后高血糖及與之相關(guān)的并發(fā)癥CurrDiabRep.BibraH,etal.Dataonfile,2006EliLilly&Company和HbA1c>7%的患者相比，達(dá)到HbA1c≤7%的患者餐后血糖顯著較低餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案JClinEndorcrinolMetab.餐后高血糖非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌量大約是全天胰島素總量的50%推測的基礎(chǔ)胰島素占全天胰島素分泌比例：健康正常人：50.1±3.1%肥胖正常人：45.2±2.2%PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-4824小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)健康正常人(n=14)肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰島素水平（μU/ml）時(shí)間（hours）非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524時(shí)間（周）甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*

PPT組：優(yōu)泌樂MIX50TIDn=187隨機(jī)分組BBT組：甘精胰島素QD+優(yōu)泌樂TID

n=187240*血糖控制不佳定義為HbA1c≥7.5%但≤12%所有患者至少注射甘精胰島素90天(≥30IU/天)研究設(shè)計(jì)優(yōu)泌樂50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）和甘精胰島素/優(yōu)泌樂(BasalBolusTherapy,BBT)RosenstockJ,etal.DiabetesDataonfile,2006EliLilly&Company06121824*優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMs

Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50時(shí)間（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究結(jié)果：HbA1C變化基線水平研究終點(diǎn)HbA1C（%）Dataonfile,2006EliLilly&患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;350:1505–10依從性指數(shù)(胰島素劑量/年)因糖尿病酮癥酸中毒入院患者未因糖尿病酮癥酸中毒入院0200400600800100012004567891011121314R2=0.39P<0.001HbA1c患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare31:415–419,2008患者生存率%1.000.750.500.250.00051015依從性差組HR＝3.2胰島素正常使用胰島素使用少于處方劑量隨訪年隨訪11年依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題意大利糖尿病門診3284名2型糖尿病患者在一周內(nèi)9次SMBG中出現(xiàn)餐后高血糖的頻率*全血中(~>10mmol/L血漿）絕對餐后血糖水平>8.89mmol/L(160mg/dL)iBonoraE,etal.Diabetologia.2006;49(5):846.

餐后血糖升高的次數(shù)*

患者比例

(%)

HbA1c<7%

HbA1c≧7%

0/9

28.3

8.4

1-3/9

33.3

19.2

4-6/9

23.9

28.1

7-9/9

14.5

44.2

2型糖尿病患者的餐后高血糖患病率很高84%的參與者在同一周內(nèi)的3天出現(xiàn)9次監(jiān)測中有1次以上餐后讀數(shù)*偏高;HbA1C<7%的患者：多達(dá)38.4%的患者報(bào)告了9次測量中至少4次發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高HbA1C≧7%的患者：72.3%的患者9次測量中至少4次發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高38.4%72.3%意大利糖尿病門診3284名2型糖尿病患者在一周內(nèi)9次SMBG餐后高血糖及與之相關(guān)的并發(fā)癥*在這一點(diǎn)上尚存爭議，流行病學(xué)研究表明，餐后高血糖與大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān);然而幾項(xiàng)干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PPG的降低與大血管事件的減少之間無必然聯(lián)系101.DECODEstudygroup.ArchInternMed.2001;161(3):397-405.2.HanefeldM,etal.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.EspositoK,etal.JClinEndorcrinolMetab.2008;93(4):1345-1350.4.ScognamiglioR,etal.Circulation.2005;112(2):179-184.5.BibraH,etal.HormMetabRes.2009;41(2):109-115.6.MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.NeriS,etal.EurJNutr.2010;49(7):409-416.8.ShiraiwaT,etal.DiabetesCare.2005;28(11):2806-2807.9.GapsturSM,etal.JAMA.2000;283(19):2552-2558.10.ClementS.CurrDiabRep.2009;9(5):355-9.餐后高血糖大血管疾病*1,2頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加3心肌血流量/容量降低4早期舒張功能障礙5氧化應(yīng)激增加6炎性標(biāo)志物增加7視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加8增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)9餐后高血糖及與之相關(guān)的并發(fā)癥*在這一點(diǎn)上尚存爭議，流行病學(xué)研餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881–885PPG水平是全面血糖控制的重要組成部分，良好的PPG控制是HbA1c達(dá)標(biāo)的必要條件甚至HbA1c處于較高水平（>10.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c水平<7.3%的患者影響接近70%），表示PPG水平是獲得中等到良好血糖控制的重要組成部分100806040200<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1cFPGPPGppg對高血糖的影響（%）餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素MonnierLe控制餐后血糖更有助于實(shí)現(xiàn)HbA1c

達(dá)標(biāo)空腹為期12周的治療前一天的時(shí)間*早餐前血糖(mmol/L)13.911.18.35.6HbA1c≤7%HbA1c>7%

血糖(mmol/L)為期12周的治療后

13.911.18.35.6*三次餐前檢測分別在7:00,13:00,和19:00;三次餐后檢測在每頓飯結(jié)束后90分鐘，睡前檢測在23:00

WoerleH,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-285.早飯后午飯前午飯后晚餐前晚餐后睡時(shí)空腹一天的時(shí)間*早餐前早飯后午飯前午飯后晚飯前晚飯后睡時(shí)和HbA1c>7%的患者相比，達(dá)到HbA1c≤7%的患者餐后血糖顯著較低164例患者，基線HbA1c~8.7%，治療3個(gè)月后結(jié)果比較控制餐后血糖更有助于實(shí)現(xiàn)HbA1c達(dá)標(biāo)空腹為期12周的治療餐后血糖達(dá)標(biāo)明顯提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1C達(dá)標(biāo)率*(%)WoerleHJ,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280*HbA1c<7.0%為達(dá)標(biāo)餐后血糖達(dá)標(biāo)明顯提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1C達(dá)標(biāo)率*(%)W甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*2型糖尿病胰島素治療途徑PolonskyKSetal.餐后高血糖的患病率和危害DiabetesResClinPract.肥胖正常人(n=15)DiabetesCare2008;31:20-25在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題Basal/Bolus+未因糖尿病酮癥酸中毒入院非糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌量大約是全天胰島素總量的50%EspositoK,etal.隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c水平<7.IDF2014版餐后血糖管理指南：

餐后血糖有害，必須受到關(guān)注甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*ID餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好比較內(nèi)容預(yù)混胰島素類似物或預(yù)混人胰島素證據(jù)強(qiáng)度*FBG水平PPG水平HbA1c

水平低血糖體重全因死亡率,CVD死亡率,CVD發(fā)病率效果相似效果相似效果相似效果相似傾向于預(yù)混胰島素類似物尚無結(jié)論高高高中中低CVD=心血管疾病*證據(jù)強(qiáng)度定義:高=未來的研究很難改變我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心；中=未來的研究可能會(huì)對我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果；低=未來的研究可能會(huì)對我們對這一估計(jì)結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且非常有可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果QayyumR,etal.AnnInternMed.2008;149(8):549-559.預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好比較內(nèi)容預(yù)非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素分泌量大約是全天胰島素總量的50%推測的基礎(chǔ)胰島素占全天胰島素分泌比例：健康正常人：50.1±3.1%肥胖正常人：45.2±2.2%PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-4824小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)健康正常人(n=14)肥胖正常人(n=15)204060801001201401600080012001600200024000400胰島素水平（μU/ml）時(shí)間（hours）非糖尿病患者

餐時(shí)/基礎(chǔ)生理性分泌比例約為1:1非糖尿病患者BonoraE,etal.餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題CurrDiabRep.餐后高血糖的患病率和危害肥胖正常人(n=15)EspositoK,etal.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare2008;31:20-25在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)Dataonfile,2006EliLilly&Company2008;149(8):549-559.預(yù)混胰島素類似物較預(yù)混人胰島素對控制PPG效果更好優(yōu)泌樂50：符合生理配比的預(yù)混胰島素優(yōu)泌樂50＝50%賴脯胰島素+50%精蛋白鋅賴脯胰島素BonoraE,etal.優(yōu)泌樂50：符合生理配比的預(yù)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524時(shí)間（周）甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*

PPT組：優(yōu)泌樂MIX50TIDn=187隨機(jī)分組BBT組：甘精胰島素QD+優(yōu)泌樂TID

n=187240*血糖控制不佳定義為HbA1c≥7.5%但≤12%所有患者至少注射甘精胰島素90天(≥30IU/天)研究設(shè)計(jì)優(yōu)泌樂50TID（PrandialPremixedTherapy,PPT）和甘精胰島素/優(yōu)泌樂(BasalBolusTherapy,BBT)RosenstockJ,etal.Diabetes47*p<0.05(PPT終點(diǎn)vsBBT終點(diǎn))研究結(jié)果：8點(diǎn)血糖譜RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2515*p<0.05(PPT終點(diǎn)vsBBT終點(diǎn))研究結(jié)Dataonfile,2006EliLilly&Company06121824*優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMs

Basal/Bolus+OAMs*p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50時(shí)間（周）6.78%*6.95%*p=0.02研究結(jié)果：HbA1C變化基線水平研究終點(diǎn)HbA1C（%）Dataonfile,2006EliLilly&甚至HbA1c處于較高水平（>10.餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMsDataonfile,2006EliLilly&CompanyJClinInvest1988;81:442-48Diabetologia.2000;283(19):2552-2558.餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題RosenstockJ,etal.研究結(jié)果：HbA1C變化和甘精胰島素/優(yōu)泌樂(BasalBolusTherapy,BBT)中=未來的研究可能會(huì)對我們對這一預(yù)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響且可能會(huì)改變原先的預(yù)估結(jié)果；24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)胰島素水平（μU/ml）甘精胰島素＋口服降糖藥物

血糖控制不佳的2型糖尿病患者*49日總胰島素用量（Unit）P＝0.002123±69u146±85u52±24u55±28uPPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)時(shí)BBT組胰島素用量顯著高于PPT組RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25甚至HbA1c處于較高水平（>10.17日總胰島素用量（UnDataderivedfromRosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25<2.8mmol/L(50mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<4mmol/L(72mg/dL)5.97.388.288.280.279.145.046.561.555.619.320.80204060801000204060801005.9發(fā)作次數(shù)/每年/每人88.280.279.146.555.620.8基礎(chǔ)/餐時(shí)+OAMs優(yōu)泌樂MIX50TID+OAMs88.261.545.019.3PPTVSBBT方案：

證實(shí)的低血糖發(fā)生率相同24周的研究中發(fā)生過一次以上證實(shí)的低血糖的患者比例(%)<4mmol/L(72mg/dL)<3.3mmol/L(60mg/dL)<2.8mmol/L(50mg/dL)DataderivedfromRosenstockJ51PPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)兩組患者的體重增加相似研究終點(diǎn)時(shí)的體重增加（Kg）4.0±4.2kg4.5±4.4kgP=0.224RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2519PPTVSBBT方案：

研究終點(diǎn)兩組患者的體重增DiabetesCare31:415–419,2008DiabetesCare2008;31:20-25血糖(mmol/L)2010;49(7):409-416.BBT組：甘精胰島素QD+優(yōu)泌樂TIDn=187DiabetesCare.DiabetesCare.給藥次數(shù)越少患者依從性越高未因糖尿病酮癥酸中毒入院餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)2008;93(4):1345-1350.餐后血糖是確保HbA1c達(dá)標(biāo)的重要因素未因糖尿病酮癥酸中毒入院餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題24小時(shí)胰島素分泌曲線(每隔15-30分鐘采血一次)餐后高血糖：一個(gè)越來越重要的問題餐后高血糖的患病率和危害餐后高血糖的重要性：對HbA1c的貢獻(xiàn)胰島素強(qiáng)化方案符合生理配比有效安全降糖簡約強(qiáng)化方案DiabetesCare31:415–419,2008給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare31:415–419,2008平均劑量服藥依從性(%)79696551020406080100QDBIDTIDQID給藥次數(shù)越少患者依從性越高DiabetesCare31:患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;350:1505–10依從性指數(shù)(胰島素劑量/年)因糖尿病酮癥酸中毒入院患者未因糖尿病酮癥酸中毒入院0200400600800100012004567891011121314R2=0.39P<0.001HbA1c患者依從性差導(dǎo)致HbA1c控制不佳Lancet1997;依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare31:415–419,2008患者生存率%1.000.750.500.250.00051015依從性差組HR＝3.2胰島素正常使用胰島素使用少于處方劑量隨訪年隨訪11年依從性差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍DiabetesCare三針預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療方案被正式推薦2007版《中國2型糖尿病防治指南》：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射(餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素)2010、2013版《中國2型糖尿病防治指南》：每日多次皮下注射可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療三針預(yù)混胰島素強(qiáng)