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文檔簡介
麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞1醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理疼痛治療藥物2管理依據(jù)相關文件《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005年8月3日國務院令442號,11月1日實施《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部2005年11月14日頒布實施《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部2005年11月2日頒布實施《處方管理辦法》衛(wèi)生部2007年2月14日頒布,5月1日實施《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》衛(wèi)生部組織編寫,2007年1月發(fā)布施行一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17管理依據(jù)相關文件一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/13機構資質《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品,應當取得《印鑒卡》,并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?!堵樽硭幤?、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》申請《印鑒卡》的條件有相關的診療科目具有經(jīng)過培訓的、專職從事管理的藥學專業(yè)技術人員有獲得處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證安全儲存的設施和管理制度一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17機構資質《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》一、醫(yī)療機4人員資質—執(zhí)業(yè)人員資格醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,但不得為自己開具該類藥品處方。二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關知識培訓和考核,其他醫(yī)療機構可以由省級衛(wèi)生行政部門結合當?shù)貙嶋H情況作出規(guī)定?!堵樽硭幤泛途袼幤饭芾項l例》
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17人員資質—執(zhí)業(yè)人員資格醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)5
藥品采購醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?!堵樽硭幤?、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》第2條
根據(jù)本單位醫(yī)療需要,按照有關規(guī)定購進,保持合理庫存。購買藥品付款應當采取銀行轉帳方式?!夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第9條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17藥品采購醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)6
出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗,至少雙人開箱驗收,清點驗收到最小包裝,驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄,內(nèi)容包括日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。-《管理規(guī)定》第10條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨7在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記,報醫(yī)療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。-《管理規(guī)定》第11條對進出專庫(柜)的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊,進出逐筆記錄,內(nèi)容包括日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用人簽字,做到帳、物、批號相符。-《管理規(guī)定》第12條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理出入庫管理2022/12/17在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清8一、醫(yī)療機構麻精藥品管理儲存管理
儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行
專人負責
專庫(柜)加鎖
雙人雙鎖2022/12/17一、醫(yī)療機構麻精藥品管理儲存管理
儲存麻醉藥品、第一類9
銷毀醫(yī)療機構對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時,應當向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請,在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀,并對銷毀情況進行登記。
-《管理規(guī)定》第13條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17銷毀一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/1510考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿片《麻醉藥品和精神藥品管理條例》改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則遵循三階梯止痛原則2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南嗎啡30-60mg/d,一般不需減量停藥二、麻精藥品的臨床應用管理-《管理規(guī)定》第27條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理一、醫(yī)療機構麻精藥品管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權?!夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物二、麻精藥品的臨床應用管理2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)人員限定:由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負責麻醉藥品的
調(diào)配、核發(fā)。審核處方:醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權、醫(yī)師簽名與藥房備樣是否相符、處方內(nèi)容是否書寫完整、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數(shù)、用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥:藥品數(shù)量、批號,已備案的癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑,核對其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號。注射劑使用:門(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內(nèi)注射。一、醫(yī)療機構麻精藥品管理調(diào)配管理2022/12/17考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿片11安全管理安全設施醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜,門、窗有防盜設施。有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫(柜)的,應當配備保險柜。
-《管理規(guī)定》第23條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理安全設施醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜,12
安全管理-病區(qū)各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。
-《管理規(guī)定》第23條麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應當指定專人負責,明確責任,交接班應當有記錄。
-《管理規(guī)定》第24條醫(yī)療機構內(nèi)各病區(qū)、手術室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿,核對批號和數(shù)量,并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。
-《管理規(guī)定》第28條定期檢查病區(qū)、手術室基數(shù)藥品管理情況一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理-病區(qū)各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品13安全管理批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤,必要時可以及時查找或者追回。
-《管理規(guī)定》第25條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入14安全管理安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的,再次調(diào)配時,應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回,并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。-《管理規(guī)定》第27條
收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀,并作記錄。-《管理規(guī)定》第29條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注15安全管理剩余藥品回收
患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時,醫(yī)療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機構,由醫(yī)院按照規(guī)定銷毀處理。
-《管理規(guī)定》第30條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理剩余藥品回收患者不再使用麻醉藥品、第一165g/m2/次,1次/46小時;一、醫(yī)療機構麻精藥品管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗,70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記,報醫(yī)療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。復方制劑使用需非常小心或根本不要使用有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。可配合使用第二階梯藥物(弱/強阿片類藥物)——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病終末期患者也應充分止痛弱阿片藥在癌痛治療日漸減少-《管理規(guī)定》第11條疼痛>34,或有戒斷癥狀,應緩減量麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視,醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議,決定將10月11日17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“終末期患者也應充分止痛專人負責:確定麻醉、精神藥品管理負責人。專柜加鎖:藥品存放專用密碼保險柜中,實行雙人雙鎖。專用帳冊:記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤點表”。專冊登記:消耗量登記(日期、患者姓名、用藥數(shù)量)。專用處方:專用麻精藥品處方,保存于專柜中加鎖保管。嚴格參照麻醉藥品管理“五專”標準一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/175g/m2/次,1次/46小時;專人負責:確定麻醉、精神藥17醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥18麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:“麻、一精”藥品處方為淡紅色,處方右上角分別標注“麻”、“精一”;第二類精神藥品處方為白色,右上角注“精二”。
麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證號,家庭住址,代辦人姓名、身份證號。
處方標準二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:處方標準二、麻精藥品的臨床19門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的,首診醫(yī)師應親自診查患者,建立相應病歷,要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;為患者代辦人員身份證明文件。-《處方管理辦法》第21條二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉20要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個月復診或者隨診一次。
-《處方管理辦法》27條除需長期使用麻醉和一精藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。
-《處方管理辦法》22條二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重21麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用22
一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當延長,醫(yī)師應當注明理由。第二類精神藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些23藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序號。
-《處方管理辦法》第39條麻醉藥品處方至少保存3年,精神藥品處方至少保存2年。
-《條例》第41條
-《處方管理辦法》第50條
二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序24麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞申請《印鑒卡》的條件一、醫(yī)療機構麻精藥品管理癌痛的治療原則進一步嘗試患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的,再次調(diào)配時,應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回,并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。遵循三階梯止痛原則SeetheFDAwebsite雙人發(fā)藥:藥品數(shù)量、批號,已備案的癌痛患者再次使用麻一、醫(yī)療機構麻精藥品管理患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;2010成人癌痛指南(中國版)提出增強二、三階藥物的效果,有封頂效應即時和延時兩種肝損害,延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4克/日或原有肝功能損害者《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定-《管理規(guī)定》第30條Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》一、醫(yī)療機構麻精藥品管理一、醫(yī)療機構麻精藥品管理輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞醫(yī)療機構麻精藥品管25全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬,癌癥疼痛人數(shù)達500多萬,癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治;癌癥患者中73%有疼痛癥狀,其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中,>=每日一次我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬,癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示,癌痛發(fā)生率為61.6%三、癌痛治療藥物的合理選擇EPIC:歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2022/12/17全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1026慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展(影響睡眠、食欲下降、免疫力下降)癌痛對癌癥患者的影響三、癌痛治療藥物的合理選擇2022/12/17慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病癌27癌痛與生活質量的關系生理上軀體的殘疾疼痛記憶的產(chǎn)生認知和行為的改變心理上頹廢衰弱逃避情緒變化(抑郁、焦慮、易激惹、挫折感)2022/12/17癌痛與生活質量的關系生理上2022/12/1528對于腫瘤患者,我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質量并存!2022/12/17對于腫瘤患者,我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質量并29疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準20002010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視,醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議,決定將10月11日17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“2022/12/17疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準200030疼痛治療的現(xiàn)代觀念慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一,必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺,常伴有內(nèi)分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國際疼痛大會達成共識疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制疼痛,以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛2022/12/17疼痛治療的現(xiàn)代觀念慢性疼痛是一種疾病2022/12/1531理想化的癌痛治療
癌痛治療的目標:有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應提高患者的生活質量2022/12/17理想化的癌痛治療癌痛治療的目標:2022/12/1532WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2022/12/17WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無創(chuàng)途徑給藥Adapted33
遵循三階梯止痛原則按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物第一階梯非阿片類藥物,多指NSAID藥物,對輕度疼痛療效肯定,并可以增強二、三階藥物的效果,有封頂效應第二階梯弱阿片類藥物,有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑,有封頂效應第三階梯強阿片類,以嗎啡為代表,無封頂效應強阿片類藥物劑量無極限藥效不佳時,可增加劑量而不是增加另一個同類藥物2022/12/17遵循三階梯止痛原則按階梯給藥2022342022/12/172022/12/1535
遵循三階梯治療原則首選無創(chuàng)途徑給藥能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展,不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇2022/12/17遵循三階梯治療原則首選無創(chuàng)362022/12/17WHO三梯階治療原則
口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服原則:盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號
口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑,癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物;NCCN不推薦首選芬太尼貼劑,為二線用藥!2022/12/172022/12/15WHO三梯階治療原則口服是癌痛治療的37
遵循三階梯止痛原則按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間,定時給藥目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑,也要有即刻醫(yī)囑過量
鎮(zhèn)痛
疼痛2022/12/17遵循三階梯止痛原則按時38
遵循三階梯止痛原則用藥個體化藥物的選擇必須考慮主要用藥,輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質,對生活質量的影響,對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力,個體化的選擇藥物,確定劑量2022/12/17遵循三階梯止痛原則用藥39遵循三階梯止痛原則注意具體細節(jié)使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時,不良反應最小,從而提高患者的生活質量密切觀察,認真評估,耐心滴定,及時恰當?shù)仡A防、處理不良反應2022/12/17遵循三階梯止痛原則注意具體細節(jié)2022/140WHO階梯事實1986年WHO發(fā)布“緩解癌痛”,是WHO發(fā)布的第一版關于緩解癌痛的方法2011年WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里,WHO關于緩解癌痛的方法,即眾所周知的“三階梯止痛原則”簡單清晰,應用廣泛,具體臨床操作中的不足也在不斷完善2022/12/17WHO階梯事實1986年WHO發(fā)布“緩解癌痛”,是WHO發(fā)布41三個指南
癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南2022/12/17三個指南
癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成422012年歐洲姑息治療學會(EAPC)
阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物…作為替代治療,可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮),而非選擇可待因或曲馬多2022/12/172012年歐洲姑息治療學會(EAPC)
阿片類藥物癌痛治療指43WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南
按階梯給藥,二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節(jié)有效不換藥PK是一般與特殊,整體與個體,簡單與復雜的關系
WHO三階梯VSNCCN指南二階梯弱化2022/12/17WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊,整體與個體,簡單44不良反應!!!---1-《處方管理辦法》第39條有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。對于腫瘤患者,我們需要做得更多弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮(zhèn)痛效果遠不如嗎啡,且有“天花板效應”。癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨既要有長期醫(yī)囑,也要有即刻醫(yī)囑警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳讓腫瘤患者——生命與生活質量并存!全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳-《管理規(guī)定》第13條Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.麻精藥品的臨床應用管理疼痛>34,或有戒斷癥狀,應緩減量第二階梯弱阿片類藥物,有很多弱阿片類NSAID藥物的2022/12/172010成人癌痛指南(中國版)提出推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案,在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者,可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥,在此基礎上備用短效阿片類藥物,用于滴定劑量。2022/12/17不良反應!!!---12022/12/152010成人45癌痛的治療原則進一步嘗試
改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則2022/12/17癌痛的治療原則進一步嘗試改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則2046第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)可配合使用第二階梯藥物(弱/強阿片類藥物)——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮低劑量強阿片類藥物
WHY2022/12/17第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗47
使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告20%患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人不良反應!!!---12022/12/17使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個48
非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風)的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應用,嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs,尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應提出警告,并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告不良反應!!!---22022/12/17非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血492000年到2003年,美國的毒品控制中心收到250,000個關于對乙酰氨基酚不良反應的電話2003年780,324例藥物相關中毒事件中66,224例(8.5%)與對乙酰氨基酚相關,且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒應關注對乙酰氨基酚的不良反應關注警示2022/12/172000年到2003年,美國的毒品控制中心收到250,00050
對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害,延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4克/日或原有肝功能損害者建議處方劑量限制退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量:口服按體重1015mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次,1次/46小時;12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超過5天癌癥患者的肝!!!2022/12/17對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕51
考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新,對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出:對復方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsite2022/12/17考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿52“第二階梯”用藥適宜人群輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)不增加副作用的基礎上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強阿片類藥物前移2022/12/17“第二階梯”用藥適宜人群強阿片類藥物前移2022/12/1553指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物2022/12/17指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物202254弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因(甲基嗎啡)在體內(nèi)10%15%需轉換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中129%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型,不便長期給藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意,未見重要毒副作用和流弊形成2022/12/17弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥255
第二階梯藥物:曲馬多的局限曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮(zhèn)痛效果遠不如嗎啡,且有“天花板效應”。只推薦肝腎功能正常的成年患者。最大劑量400mg/日。慎用者:為避免癲癇發(fā)生,老年患者(≧75歲)或有肝腎功能障礙跡象的患者,降低每日最大用藥劑量。2022/12/17第二階梯藥物:曲馬多的局限曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT56
慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長體內(nèi)代謝半衰期13~18小時作用時間短2.5—3.5小時。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長(約1318小時),代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱,毒性增強了1倍,主要為輕者煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者癲癇大發(fā)作正性頻率心率加快負性肌力心肌收縮減弱,體位性低血壓長期使用對人危害嚴重,不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴防流弊2022/12/17慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/1057NEWFebruary2012第二階梯弱阿片類藥物,有很多弱阿片類NSAID藥物的各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇第一階梯非阿片類藥物,多指NSAID藥物,對輕度疼痛療效肯定,并可以注射?!毒袼幤放R床應用指導原則》遵循三階梯止痛原則輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳-《管理規(guī)定》第10條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)不增加副作用的基礎上提高鎮(zhèn)痛效果。數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到02010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人輕者煩躁、焦慮、肌顫、抽搐剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。藥物的選擇必須考慮主要用藥,輔助用藥和突發(fā)痛的處理注射劑使用:門(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內(nèi)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.癌痛的治療原則進一步嘗試EAPC第三階梯用藥“阿片類藥物無“好壞”之分,但有適宜之別;嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比,并無特別過人之處”;口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異,均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等),已研制了許多新劑型,在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善。2022/12/17NEWFebruary2012EAPC第三階梯用藥“阿片58調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度疼痛程度劑量增加≥750%-100%5-6
25%-50%≤4
25%2022/12/17調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度2022/12/1559阿片類藥物劑量換算2022/12/17阿片類藥物劑量換算2022/12/1560嗎啡30-60mg/d,一般不需減量停藥長期大劑量,突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征阿片類藥停藥問題2022/12/17嗎啡30-60mg/d,一般不需減量停藥阿片類藥停藥問題2061初兩天內(nèi)減量25%50%繼后每兩天減量25%直至日用量減至3060mg時停藥疼痛>34,或有戒斷癥狀,應緩減量緩控釋劑半衰期長(多瑞吉1322h),停藥后需觀察阿片類藥停藥建議2022/12/17初兩天內(nèi)減量25%50%阿片類藥停藥建議2022/12/1562阿片類藥物的最佳劑量不存在最大劑量和最佳劑量就每個個體而言最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應之間的平衡決定的2022/12/17阿片類藥物的最佳劑量不存在最大劑量和最佳劑量2022/12/63
控制疼痛的標準
數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi),最好23天睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛2022/12/17控制疼痛的標準
數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到0睡眠不受疼64
2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)
終末期患者癌痛治療指南“鑒于終末期患者的難治性癌痛治療,在制定止痛方案時常規(guī)處理對疼痛難以奏效,甚至可能還會導致難以承受的副作用,建議給予鎮(zhèn)靜治療,如使用低劑量氯胺酮和鎮(zhèn)靜劑;阿片類藥物也常與苯二氮卓類、巴比妥類藥物聯(lián)用?!?/p>
2022/12/172010年歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)
65終末期患者也應充分止痛持續(xù)鎮(zhèn)痛不因血壓、呼吸或意識下降減少嗎啡用量,維持止痛治療劑量滴定,使患者處于舒適狀態(tài);逐漸減量如欲減少嗎啡用量,每24小時減少≤50%,避免戒斷癥狀或疼痛危象,不使用阿片拮抗劑;尊重患者尊重其意愿和選擇,使止痛治療和避免意識障礙之間維持“傾向患者意愿的平衡”;改變途經(jīng)p.o、iv、sc、舌下、經(jīng)皮均可選擇;鎮(zhèn)靜治療對難治性疼痛可考慮使用,與“安樂死”無關,沒有證據(jù)證明鎮(zhèn)靜治療可促進死亡。2022/12/17終末期患者也應充分止痛持續(xù)鎮(zhèn)痛不因血壓、呼吸或意識下降減少嗎66多于50%的患者正處于疼痛中,>=每日一次2000年到2003年,美國的毒品控制中心收到250,000個關于對乙酰氨基酚不良反應的電話輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳一、醫(yī)療機構麻精藥品管理遵循三階梯止痛原則-《管理規(guī)定》第28條慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則第一階梯非阿片類藥物,多指NSAID藥物,對輕度疼痛療效肯定,并可以使用NSAIDs的胃腸道副作用需轉換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中129%指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物兒童常用量:口服按體重1015mg/kg/次或按體表面積1.2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)初兩天內(nèi)減量25%50%謝謝觀看!多于50%的患者正處于疼痛中,>=每日一次謝謝觀看!67麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞68醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理疼痛治療藥物69管理依據(jù)相關文件《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005年8月3日國務院令442號,11月1日實施《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部2005年11月14日頒布實施《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部2005年11月2日頒布實施《處方管理辦法》衛(wèi)生部2007年2月14日頒布,5月1日實施《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》衛(wèi)生部組織編寫,2007年1月發(fā)布施行一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17管理依據(jù)相關文件一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/170機構資質《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品,應當取得《印鑒卡》,并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》申請《印鑒卡》的條件有相關的診療科目具有經(jīng)過培訓的、專職從事管理的藥學專業(yè)技術人員有獲得處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證安全儲存的設施和管理制度一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17機構資質《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》一、醫(yī)療機71人員資質—執(zhí)業(yè)人員資格醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,但不得為自己開具該類藥品處方。二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關知識培訓和考核,其他醫(yī)療機構可以由省級衛(wèi)生行政部門結合當?shù)貙嶋H情況作出規(guī)定。《麻醉藥品和精神藥品管理條例》
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17人員資質—執(zhí)業(yè)人員資格醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)72
藥品采購醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?!堵樽硭幤?、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》第2條
根據(jù)本單位醫(yī)療需要,按照有關規(guī)定購進,保持合理庫存。購買藥品付款應當采取銀行轉帳方式?!夺t(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第9條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17藥品采購醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)73
出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗,至少雙人開箱驗收,清點驗收到最小包裝,驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄,內(nèi)容包括日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。-《管理規(guī)定》第10條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨74在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記,報醫(yī)療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。-《管理規(guī)定》第11條對進出專庫(柜)的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊,進出逐筆記錄,內(nèi)容包括日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用人簽字,做到帳、物、批號相符。-《管理規(guī)定》第12條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理出入庫管理2022/12/17在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清75一、醫(yī)療機構麻精藥品管理儲存管理
儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行
專人負責
專庫(柜)加鎖
雙人雙鎖2022/12/17一、醫(yī)療機構麻精藥品管理儲存管理
儲存麻醉藥品、第一類76
銷毀醫(yī)療機構對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時,應當向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請,在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀,并對銷毀情況進行登記。
-《管理規(guī)定》第13條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17銷毀一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/1577考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿片《麻醉藥品和精神藥品管理條例》改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則遵循三階梯止痛原則2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南嗎啡30-60mg/d,一般不需減量停藥二、麻精藥品的臨床應用管理-《管理規(guī)定》第27條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理一、醫(yī)療機構麻精藥品管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物二、麻精藥品的臨床應用管理2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)人員限定:由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負責麻醉藥品的
調(diào)配、核發(fā)。審核處方:醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權、醫(yī)師簽名與藥房備樣是否相符、處方內(nèi)容是否書寫完整、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數(shù)、用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥:藥品數(shù)量、批號,已備案的癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑,核對其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號。注射劑使用:門(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內(nèi)注射。一、醫(yī)療機構麻精藥品管理調(diào)配管理2022/12/17考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性,為防止過量,對乙酰氨基酚-阿片78安全管理安全設施醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜,門、窗有防盜設施。有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫(柜)的,應當配備保險柜。
-《管理規(guī)定》第23條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理安全設施醫(yī)療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜,79
安全管理-病區(qū)各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。
-《管理規(guī)定》第23條麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應當指定專人負責,明確責任,交接班應當有記錄。
-《管理規(guī)定》第24條醫(yī)療機構內(nèi)各病區(qū)、手術室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿,核對批號和數(shù)量,并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。
-《管理規(guī)定》第28條定期檢查病區(qū)、手術室基數(shù)藥品管理情況一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理-病區(qū)各病區(qū)、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品80安全管理批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤,必要時可以及時查找或者追回。
-《管理規(guī)定》第25條一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入81安全管理安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的,再次調(diào)配時,應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回,并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。-《管理規(guī)定》第27條
收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀,并作記錄。-《管理規(guī)定》第29條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注82安全管理剩余藥品回收
患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時,醫(yī)療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機構,由醫(yī)院按照規(guī)定銷毀處理。
-《管理規(guī)定》第30條
一、醫(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/17安全管理剩余藥品回收患者不再使用麻醉藥品、第一835g/m2/次,1次/46小時;一、醫(yī)療機構麻精藥品管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗,70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記,報醫(yī)療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定,對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。復方制劑使用需非常小心或根本不要使用有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置??膳浜鲜褂玫诙A梯藥物(弱/強阿片類藥物)——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病終末期患者也應充分止痛弱阿片藥在癌痛治療日漸減少-《管理規(guī)定》第11條疼痛>34,或有戒斷癥狀,應緩減量麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視,醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議,決定將10月11日17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“終末期患者也應充分止痛專人負責:確定麻醉、精神藥品管理負責人。專柜加鎖:藥品存放專用密碼保險柜中,實行雙人雙鎖。專用帳冊:記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤點表”。專冊登記:消耗量登記(日期、患者姓名、用藥數(shù)量)。專用處方:專用麻精藥品處方,保存于專柜中加鎖保管。嚴格參照麻醉藥品管理“五?!睒藴室弧⑨t(yī)療機構麻精藥品管理2022/12/175g/m2/次,1次/46小時;專人負責:確定麻醉、精神藥84醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥85麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:“麻、一精”藥品處方為淡紅色,處方右上角分別標注“麻”、“精一”;第二類精神藥品處方為白色,右上角注“精二”。
麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證號,家庭住址,代辦人姓名、身份證號。
處方標準二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17麻醉藥品、精神藥品使用專用處方:處方標準二、麻精藥品的臨床86門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的,首診醫(yī)師應親自診查患者,建立相應病歷,要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;為患者代辦人員身份證明文件。-《處方管理辦法》第21條二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉87要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個月復診或者隨診一次。
-《處方管理辦法》27條除需長期使用麻醉和一精藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。
-《處方管理辦法》22條二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重88麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用89
一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當延長,醫(yī)師應當注明理由。第二類精神藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些90藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序號。
-《處方管理辦法》第39條麻醉藥品處方至少保存3年,精神藥品處方至少保存2年。
-《條例》第41條
-《處方管理辦法》第50條
二、麻精藥品的臨床應用管理2022/12/17藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序91麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞申請《印鑒卡》的條件一、醫(yī)療機構麻精藥品管理癌痛的治療原則進一步嘗試患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的,再次調(diào)配時,應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回,并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。遵循三階梯止痛原則SeetheFDAwebsite雙人發(fā)藥:藥品數(shù)量、批號,已備案的癌痛患者再次使用麻一、醫(yī)療機構麻精藥品管理患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件;2010成人癌痛指南(中國版)提出增強二、三階藥物的效果,有封頂效應即時和延時兩種肝損害,延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于2-4克/日或原有肝功能損害者《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定-《管理規(guī)定》第30條Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》一、醫(yī)療機構麻精藥品管理一、醫(yī)療機構麻精藥品管理輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍醫(yī)療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2022/12/17麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應用張俊貞醫(yī)療機構麻精藥品管92全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬,癌癥疼痛人數(shù)達500多萬,癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治;癌癥患者中73%有疼痛癥狀,其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中,>=每日一次我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬,癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示,癌痛發(fā)生率為61.6%三、癌痛治療藥物的合理選擇EPIC:歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2022/12/17全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1093慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展(影響睡眠、食欲下降、免疫力下降)癌痛對癌癥患者的影響三、癌痛治療藥物的合理選擇2022/12/17慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病癌94癌痛與生活質量的關系生理上軀體的殘疾疼痛記憶的產(chǎn)生認知和行為的改變心理上頹廢衰弱逃避情緒變化(抑郁、焦慮、易激惹、挫折感)2022/12/17癌痛與生活質量的關系生理上2022/12/1595對于腫瘤患者,我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質量并存!2022/12/17對于腫瘤患者,我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質量并96疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準20002010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視,醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議,決定將10月11日17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“2022/12/17疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準200097疼痛治療的現(xiàn)代觀念慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一,必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺,常伴有內(nèi)分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國際疼痛大會達成共識疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制疼痛,以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛2022/12/17疼痛治療的現(xiàn)代觀念慢性疼痛是一種疾病2022/12/1598理想化的癌痛治療
癌痛治療的目標:有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應提高患者的生活質量2022/12/17理想化的癌痛治療癌痛治療的目標:2022/12/1599WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2022/12/17WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無創(chuàng)途徑給藥Adapted100
遵循三階梯止痛原則按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物第一階梯非阿片類藥物,多指NSAID藥物,對輕度疼痛療效肯定,并可以增強二、三階藥物的效果,有封頂效應第二階梯弱阿片類藥物,有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑,有封頂效應第三階梯強阿片類,以嗎啡為代表,無封頂效應強阿片類藥物劑量無極限藥效不佳時,可增加劑量而不是增加另一個同類藥物2022/12/17遵循三階梯止痛原則按階梯給藥20221012022/12/172022/12/15102
遵循三階梯治療原則首選無創(chuàng)途徑給藥能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展,不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇2022/12/17遵循三階梯治療原則首選無創(chuàng)1032022/12/17WHO三梯階治療原則
口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服原則:盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號
口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑,癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物;NCCN不推薦首選芬太尼貼劑,為二線用藥!2022/12/172022/12/15WHO三梯階治療原則口服是癌痛治療的104
遵循三階梯止痛原則按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間,定時給藥目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑,也要有即刻醫(yī)囑過量
鎮(zhèn)痛
疼痛2022/12/17遵循三階梯止痛原則按時105
遵循三階梯止痛原則用藥個體化藥物的選擇必須考慮主要用藥,輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質,對生活質量的影響,對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力,個體化的選擇藥物,確定劑量2022/12/17遵循三階梯止痛原則用藥106遵循三階梯止痛原則注意具體細節(jié)使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時,不良反應最小,從而提高患者的生活質量密切觀察,認真評估,耐心滴定,及時恰當?shù)仡A防、處理不良反應2022/12/17遵循三階梯止痛原則注意具體細節(jié)2022/1107WHO階梯事實1986年WHO發(fā)布“緩解癌痛”,是WHO發(fā)布的第一版關于緩解癌痛的方法2011年WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里,WHO關于緩解癌痛的方法,即眾所周知的“三階梯止痛原則”簡單清晰,應用廣泛,具體臨床操作中的不足也在不斷完善2022/12/17WHO階梯事實1986年WHO發(fā)布“緩解癌痛”,是WHO發(fā)布108三個指南
癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南2022/12/17三個指南
癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成1092012年歐洲姑息治療學會(EAPC)
阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物…作為替代治療,可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮),而非選擇可待因或曲馬多2022/12/172012年歐洲姑息治療學會(EAPC)
阿片類藥物癌痛治療指110WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南
按階梯給藥,二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節(jié)有效不換藥PK是一般與特殊,整體與個體,簡單與復雜的關系
WHO三階梯VSNCCN指南二階梯弱化2022/12/17WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊,整體與個體,簡單111不良反應!!!---1-《處方管理辦法》第39條有條件的醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。對于腫瘤患者,我們需要做得更多弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮(zhèn)痛效果遠不如嗎啡,且有“天花板效應”。癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨既要有長期醫(yī)囑,也要有即刻醫(yī)囑警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳讓腫瘤患者——生命與生活質量并存!全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥(NSAID)疼痛仍控制不佳-《管理規(guī)定》第13條Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.麻精藥品的臨床應用管理疼痛>34,或有戒斷癥狀,應緩減量第二階梯弱阿片類藥物,有很多弱阿片類NSAID藥物的2022/12/172010成人癌痛指南(中國版)提出推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案,在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者,可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥,在此基礎上備用短效阿片類藥物,用于滴定劑量。2022/12/17不良反應!!!---12022/12/152
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